Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kiểu gen của pneumocystis jirovecii gây viêm phổi trên bệnh nhân HIV AIDS tt

1


2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KIỂU GEN CỦA
PNEUMOCYSTIS JIROVECII GÂY VIÊM PHỔI TRÊN
BỆNH NHÂN HIV/AIDS

Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


3

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Đỗ Quyết
2. PGS.TS. Thái Khắc Châu

Phản biện 1: PGS.TS. Vũ Văn Giáp

Phản biện 2: PGS.TS. Trần Vân Khánh

Phản biện 3: GS.TS. Trần Viết Tiến

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Học
viện Quân y
Vào hồi..........ngày.........tháng.......năm 2020.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân y


4
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.

Nguyễn Tuấn Anh, Đỗ Quyết, Nguyễn Huy Lực (2019). Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do PCP ở bệnh nhân
HIV/AIDS tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương từ 2014-2017.

2.

Tạp chi Y học Việt Nam, 481(2): 64 - 68.
Nguyễn Tuấn Anh, Đỗ Quyết, Nguyễn Huy Lực (2019. Đặc điểm
phân tử và kiểu gen của pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân
HIV/AIDS mắc viêm phổi tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
từ 2014-2017. Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số 7: 28 - 34.

ĐẶT VẤN ĐỀ


5
Nhiễm HIV/AIDS thường kéo theo các bệnh nhiễm trùng cơ hội do
suy giảm hệ thống miễn dịch. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội hay gặp thường
là nhiễm trùng phổi, hệ thống thần kinh, tiêu hóa, da và niêm mạc. Phổi là
cơ quan dễ tổn thương nhất ở bệnh nhân HIV/AIDS, trong đó Pneumocytis
jirovecii (PJ) là một trong nhưng căn nguyên hàng đầu gây bệnh cơ hội bất
thường và là căn nguyên gây viêm phổi nặng với tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS. Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi do PJ là khởi phát từ
từ, âm ỉ kèm với ho khan, có sốt, mệt, sút cân, khó thở tăng dần, phổi có ran
khô, hình ảnh X-quang phổi và cắt lớp vi tính có hình ảnh thâm nhiễm không
thuần nhất, lấm tấm khắp hai phế trường, các trường hợp viêm phổi nặng có
thể thấy thâm nhiễm từng ổ, xét nghiệm thấy giảm cả hồng cầu, bạch cầu, tiểu
cầu, tế bào CD4 giảm nặng (<200 tế bào/ml).
Với sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS, PJ nổi lên như một căn
nguyên gây bệnh phổ biến ở đối tượng HIV/AIDS. Khi chưa có phác đồ thuốc
dự phòng đặc hiệu, căn nguyên này được tìm thấy ở hơn 60% người nhiễm
HIV và khoảng 80% người có số lượng CD4 < 200 tế bào/ml. Sau khi sử dụng
phác đồ thuốc dự phòng cho PJ thì tỷ lệ nhiễm đã giảm đáng kể, và tiếp tục
giảm mạnh khi áp dụng điều trị bằng ARV hoạt tính cao (HAART). Mặc dù

vậy, PJ vẫn tiếp tục là một trong những căn nguyên gây viêm phổi với tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong cao ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
Các kỹ thuật phân tích sinh học phân tử như khuếch đại gen (PCR) và
kỹ thuật giải trình tự chuỗi nucleotide (gene sequencing), đã được ứng
dụng để chẩn đoán chính xác căn nguyên PJ trong các mẫu bệnh phẩm
đường hô hấp và phân tích đặc điểm phân tử của chúng mà không cần sử
dụng các kỹ thuật xâm lấn khác. Qua đó giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán
và kiến thức về dịch tễ học phân tử của loài vi sinh vật này. Ở Việt Nam ít
có nghiên cứu về nhiễm trùng cơ hội do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS, đặc
biệt là chưa có nghiên cứu về đặc điểm phân tử của loài nấm này. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
kiểu gen của PJ gây viêm phổi trên bệnh nhân HIV/AIDS
1. Mục tiêu của đề tài
1.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do PJ ở
bệnh nhân HIV/AIDS.
1.2. Xác định kiểu gen của PJ và mối liên quan với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do PJ ở bệnh nhân
HIV/AIDS.
2. Những đóng góp mới của luận án


6
- Nghiên cứu này là một trong số ít nghiên cứu thực hiện về vấn đề
nhiễm trùng cơ hội do PJ ở đối tượng HIV/AIDS. Đặc biệt trong nghiên
cứu này đã thực hiện nội soi phế quản ống mềm được 309 bệnh nhân cũng
như tổng hợp được các thông tin quan trọng như đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng, hình ảnh tổn thương phổi của người nhiễm PJ, Ngoài ra, nghiên
cứu đã sử dụng thành công các kỹ thuật PCR, real-time PCR, giải trình tự
gen để phân tích đặc điểm sinh học phân tử của các chủng PJ. Số liệu này
cung cấp cho các nhà lâm sàng cũng như nghành Y tế bức tranh tổng thể về

đặc điểm nhiễm trùng cơ hội do PJ ở đối tượng HIV/AIDS để từ đó đưa ra
các giải pháp chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị phù hợp.
- Là công trình nghiên cứu đầu tiên sử dụng các kỹ thuật sinh học
phân tử để phân tích đặc điểm di truyền của PJ gây bệnh tại Việt Nam. Đây
là cơ sở để tiếp tục tiến hành các nghiên cứu chuyên sâu và quy mô lớn
hơn, qua đó giúp cho làm sáng tỏ hơn đặc điểm và cơ chế gây bệnh của PJ
ở đối tượng HIV/AIDS.
- Kỹ thuật PCR, real-time PCR, giải trình tự gen chẩn đoán và xác
định các biến thể di truyền của các chủng PJ gây bệnh tại Việt Nam rất có ý
nghĩa trong việc xác định nhanh căn nguyên gây bệnh cũng như nâng cao
hiểu biết về đặc điểm dịch tễ học phân tử của loài nấm gây bệnh này. Vì
vậy có thể áp dụng các kỹ thuật này trong thực tiễn để xác định sớm căn
nguyên, giúp cho việc điều trị và dự phòng hiệu quả hơn.
- Toàn bộ dữ liệu của nghiên cứu này là tài liệu tham khảo cho các
nghiên cứu chuyên sâu tiếp theo về viêm phổi do PJ nói riêng và nhiễm
trùng cơ hội nói chung ở đối tượng HIV/AIDS.
3. Bố cục của luận án
Luận án gồm 135 trang, với 4 chương: Đặt vấn đề 02 trang, Chương 1
– Tổng quan: 40 trang, Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
25 trang, Chương 3 – Kết quả nghiên cứu 35 trang, Chương 4 – Bàn luận
30 trang, Kết luận và kiến nghị 03 trang.
Luận án có 34 bảng, 05 biểu đồ, 3 hình, 124 tài liệu tham khảo trong đó có
13 tài liệu tiếng Việt và 111 tài liệu tiếng Anh.


7
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam
Số liệu từ Bộ Y tế ghi nhận 9 tháng năm 2017, cả nước xét nghiệm

phát hiện mới 6,883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai
đoạn AIDS là 3,484, số bệnh nhân tử vong 1,260 trường hợp. Số người
nhiễm mới HIV tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20-29 (30%) và 30-39 (40%).
Đường lây chủ yếu là quan hệ tình dục không an toàn (58%) và qua đường
máu (32%). Kết quả giám sát năm 2016 ghi nhận tỷ trọng nhiễm HIV bao
gồm 9,53% ở nhóm nghiện chích ma túy, 2,39 ở nhóm phụ nữ bán dâm, và
nhóm đồng giới nam (MSM) là 7,36%, trong đó tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm
MSM tăng từ 5,1% trong năm 2015 lên 7,36 vào năm 2016. Dịch
HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm nhưng vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ lây
nhiễm HIV cao trong cộng đồng.
1.2. Nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS
Nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân mắc HIV là loại nhiễm trùng do các
căn nguyên vốn thường không gây bệnh ở các vật chủ có hệ thống miễn
dịch khỏe mạnh bình thường mà chỉ gây bệnh khi hệ miễn dịch của vật chủ
bị suy yếu. Mức độ khỏe mạnh của hệ miễn dịch người được đánh giá qua
số lượng tế bào CD4, khi số lượng tế bào này càng thấp thì nguy cơ mắc
các bệnh nhiễm trùng cơ hội càng cao. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội
thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS tại Việt Nam bao gồm nấm họng (tưa
miệng), lao, bệnh do nấm Penicillium marneffei, viêm màng não do
Cryptococcus neoformans, nhiễm PJ, nhiễm Toxoplasma não, viêm võng
mạc do Cytomegalovirus, nhiễm phức hợp Mycobacterium avium, bệnh do
Cryptosporidium và bệnh do Isospora và Cyclospora
1.3. Lâm sàng của viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS
Bệnh viêm phổi do PJ thường khởi phát từ từ, sau đó tiến triển trong
vòng vài tuần, các trường hợp bệnh nặng có biểu hiện khó thở nhanh, nói
ngắt quãng, tím tái môi, đầu chỉ và niêm mạc. Ở bệnh nhân HIV/AIDS,
bệnh lý viêm phổi do PJ có xu hướng giảm cấp tính và biểu hiện bệnh lý
nhẹ hơn so với nhiễm PJ trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Số liệu các
nghiên cứu cho thấy thời gian ủ bệnh trung bình của các bệnh nhân
HIV/AIDS nhiễm PJ khoảng 28 ngày, trong khi đó thời gian ủ bệnh của

các bệnh nhân khác chỉ khoảng 5 ngày. Số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân HIV nhiễm PJ cao hơn nhiều so với các đối tượng
bệnh nhân khác. Chính vì vậy việc chẩn đoán, dự phòng, điều trị nhiễm PJ


8
ở đối tượng bệnh nhân bị HIV/AIDS là vô cùng cấp thiết và quan trọng
nhằm nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.4. Cận lâm sàng của viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS
Hình ảnh X-quang: Đối với nhiễm PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS, hình
ảnh kinh điển thường thấy trên phim X quang phổi là mờ kẽ lan tỏa hai
bên, thông thường là vùng cạnh rốn phổi, mờ tổ chức kẽ, có thể là dạng
lưới, mô hạt hoặc kính mờ. Nếu không được điều trị kịp thời, các tổn
thương này có thể tiến triển và gây đông đặc phế nang trong vòng 3 - 4
ngày, hiện tượng đông đặc phế nang làm cho bệnh nhân có biểu hiện khó
thở. Thâm nhiễm biểu hiện rõ trong vòng 2 tuần nhưng có một tỷ lệ nhiễm
PJ tiến triển thành tổn thương dạng lưới và xơ hóa mô phổi, đáng lưu ý là
có từ 5-30% số ca nhiễm PJ có hình ảnh X-quang phổi bình thường mà vẫn
có những biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do PJ.
Hình ảnh CT ngực: Chụp CT có thể phát hiện được dấu hiệu kính mờ
trên phần lớn số ca nhiễm PJ. Biểu hiện kính mờ trên hình ảnh CT liên
quan tới thâm nhiễm nhu mô phổi, tổn thương thường có sự phân bố hai
bên phổi, đối xứng, cạnh rốn phổi và hình thái ở dạng lan tỏa hoặc dạng
khảm. Hình ảnh nhân đông đặc và dày vách liên tiểu tùy thường quan sát
thấy ở giai đoạn bệnh bán cấp do bị thâm nhiễm viêm tổ chức hóa. Bệnh lý
kén phổi có biểu hiện khá phổ biến trong nhiễm trùng do PJ, thường có số
lượng nhiều và hai bên nhưng khác nhau về kích thước, hình dáng và mức
độ phân bố trên phổi, bệnh lý này có thể chiếm tới 1/3 số ca nhiễm PJ.
1.5. Đặc điểm di truyền học của PJ
Bộ gen của PJ có kích thước khoảng 8.1 Mb, mã hóa cho 3,878 gen và

mật độ gen là 480 gen/Mb (hoặc 1 gen/2,029 bp). Nghiên cứu cho thấy tính
đa dạng về biến thể kiểu gen của PJ, những biến đổi về mặt di truyền làm
thay đổi đến dịch tễ học, phương thức lây truyền và hiệu quả điều trị nhiễm
trùng do PJ. Sự đa dạng di truyền của PJ chủ yếu là do đột biến gen gây ra
do sự hiện diện của các SNP. Một số kiểu đa hình được cho là có mối liên
hệ cao với các biểu hiện bệnh lý lâm sàng và đặc điểm dịch tễ học. Do vậy
các kỹ thuật phân tử hiện nay cho phép phân tích mối liên hệ giữa kiểu gen
và đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng do PJ, qua đó tạo điều kiện thuận
lợi cho quyết định điều trị và dự phòng bệnh.
1.6. Các phương pháp chẩn đoán PJ
X-quang phổi: Hình ảnh chụp phim X-quang ngực, bệnh nhân viêm
phổi do PJ có biểu hiện kính mờ ở cả hai bên hoặc phân tán. Một số trường
hợp có các nốt phổi, thâm nhiễm thùy, hình ảnh X-quang phổi bình thường
cũng có thể gặp ở khoảng một phần ba số trường hợp viêm phổi do PJ. Khi
chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cũng được sử dụng để chẩn đoán viêm


9
phổi do PJ, thường thấy các kính mờ hoặc loang lổ trên bề mặt phổi, biểu
hiện này cho thấy sự tích tụ của các mảnh vỡ, các fibrin của phế nang và tế
bào nấm PJ.
Nhuộm soi: Phương pháp chẩn đoán cổ điển thường dựa vào hình thái
học của căn nguyên gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm đường hô hấp như
đờm, dịch phế quản hoặc mô phổi. Các phương pháp nhuộm tiêu chuẩn bao
gồm bạc methenamine, toluidine blue-O, nhuộm Giemsa hoặc Diff-Quik,
kháng thể đơn dòng cũng được sử dụng để phát hiện PJ bằng xét nghiệm
miễn dịch huỳnh quang nhanh, phương pháp này khá nhạy và dễ thực hiện
Phương pháp miễn dịch: Thành tế bào PJ chứa nhiều thành phần β-Dglucan, khi lây nhiễm và phát triển trong cơ thể người bệnh chất này
thường được giải phóng ra ngoài huyết thanh của bệnh nhân, nhưng lại
không đặc hiệu cho việc chẩn đoán nhiễm trùng PJ. Mặc dù vậy chúng vẫn

được sử dụng như là công cụ hữu ích trong chẩn đoán viêm phổi do PJ
hoặc ít nhất là trong sàng lọc bệnh. Tuy nhiên cần lưu ý tỷ lệ kết quả dương
tính giả có thể xuất hiện do một số yếu tố như: nhiễm khuẩn huyết, chạy
thận nhân tạo, sử dụng các loại thuốc điều trị, truyền immunoglobulin
Phương pháp sinh học phân tử: Sử dụng kỹ thuật PCR trong chẩn
đoán nhiễm trùng PJ đã được áp dụng để cải thiện độ nhạy trong chẩn đoán
bệnh phẩm dịch phế quản và đờm thu thập bằng các phương pháp không
không xâm lấn. Xét nghiệm này dựa trên nguyên lý phát hiện sự có mặt của
PJ-ADN bằng cách khuếch đại các đoạn gen đặc trưng của PJ trên các
locus khác nhau. Độ nhạy của kỹ thuật đã được tăng lên đáng kể bằng cách
chọn các gen mục tiêu đa hình (gen Msg hoặc gen mã hóa rARN ty thể tiểu
đơn vị lớn - mtLSU) hoặc bằng cách sử dụng kỹ thuật PCR lồng. Loại xét
nghiệm được sử dụng phổ biến nhất là PCR phát hiện gen mtLSU đa hình
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS >18 tuổi được chẩn đoán viêm
phổi nhập viện và điều trị nội trú tại khoa Vi rút Ký sinh trùng - Bệnh viện bệnh
Nhiệt đới Trung Ương từ 01/012014 đến 31/12/2017.
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Người nhiễm HIV/AIDS > 18 tuổi, xét nghiệm khẳng định HIV(+)
(theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của bộ Y tế 2017). Có
biểu hiện tổn thương hô hấp trên lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, có thể khó
thở hoặc phổi nghe có rales. Có phim X-quang phổi hoặc và phim cắt lớp
vi tính. Có nội soi phế quản và lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản để làm xét


10
nghiệm PCR xác định PJ. Có kết quả xét nghiệm PCR khẳng định có PJ
dương tính trong bệnh phẩm dịch rửa phế quản của bệnh nhân nghiên cứu.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS < 18 tuổi, xét nghiệm PCR âm tính với PJ,
bệnh nhân không chụp Xquang hoặc và cắt lớp vi tính. Bệnh nhân không làm
nội soi phế quản và không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân vào điều
trị tại khoa Vi rút Ký sinh trùng – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân như đã đề cập ở trên
2.4.3. Nội dung nghiên cứu và các bước tiến hành
2.4.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh
nhân HIV/AIDS
+ Thu thập thông tin: Thu thập các thông tin về người bệnh như tuổi, giới,
thời gian nhiễm HIV, đường lây nhiễm, điều trị ARV….
+ Đặc điểm lâm sàng:
 Toàn thân: Toàn trạng, điểm Glasgow, sốt, khó thở, tính chất…
 Hô hấp: Triệu chứng ho, khó thở, tím tái, đờm, ran phổi, SPO2…
 Tim mạch: Nhịp tim, huyết áp, đau ngực….
+ Đặc điểm cận lâm sàng:
 Công thức máu: Các chỉ số xét nghiệm gồm: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu
cầu, huyết sắc tố, prothrombin, fibrinogen…
 Sinh hóa máu: Các chỉ số xét nghiệm gồm: Na +, Cl-, K+, enzyme gan
AST – ALT, ure, creatinin, albumin, CRP..
 Nồng độ CD4: Thực hiện trên hệ thống máy BD FACSPresto™ của
hãng Biomerieux sử dụng 1ml máu bệnh nhân chống đông bằng
EDTA theo nguyên lý dòng chảy.
 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Các tiêu chí đánh giá: kính mờ,
viêm phế quản, đám mờ, khối mờ tam giác, thâm nhiễm nốt, tổn

thương thâm nhiễm dạng lưới, tổn thương hang, tổn thương khí-phế
quản
 Nội soi phế quản ống mềm: Các tiêu chí đánh giá: Khối lồi trong
lòng phế quản, trợt nông trong lòng phế quản, phù nề xung huyết, hẹp
các lỗ thùy đỉnh, mờ đục trong lòng phế quản, tăng tiết dịch bọt, hạch
phế quản, phù nề carina, dịch mủ, giả mạc thanh quản.


11
 Tải lượng HIV: Theo nguyên lý real-time RT PCR, nồng độ vi rút tính
bằng đơn vị copies/ml.
2.4.3.2. Đặc điểm phân tử của PJ và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm
sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS
+ Đặc điểm phân tử của PJ: Sử dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự gen 08
locus thuộc hệ gen ty thể của PJ để xác định tính đa hình về kiểu gen, các
locus bao gồm: mt26S, 26S rDNA, ITS1, β-TUB, SOD, CYB, DHPS,
DHFR. Các trình tự của 08 locus được so sánh với các trình tự gốc để tìm
đột biến, các trình tự gốc có mã Genbank: U07220 (ITS1), AF320344
(CYB), M58605 (mt26S), L13615 (26S), AF146753 (SOD), AF170964 (βTUB), AY628435 (DHPS), và AF090368 (DHFR).
+ Mối liên quan giữa đặc điểm phân tử của PJ với lâm sàng và cận lâm
sàng viêm phổi trên bệnh nhân HIV/AIDS:
- Các yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng: đặc điểm sốt, suy hô
hấp, tổn thương phổi.
- Các yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng: đặc điểm nồng độ CD4,
nồng độ CRP, điều trị ARV.
2.5. Nhập, quản lý và xử lý số liệu
Số liệu thu thập được nhập, quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1, và
xử lý bằng phần mềm chuyên dụng STATA 12, nhập và quản lý tài liệu
tham khảo bằng Endnote X7.
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân
HIV/AIDS
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
<30 tuổi
30 - 40 tuổi
Tuổi
>40 tuổi
P
Trung bình (SD)
Ít tuổi nhất
Nhiều tuổi nhất

Nam (n,%)
4(17,39)
13(56,52)
6(26,09)
38,1(10,43)
20
59

Nữ (n,%)
1(12,5)
5(62,5)
2(25,0)
0.938
37,3(9,0)
26

56

Tổng (n,%)
5(16,13)
18(58,06)
8(25,81)
37,9(9,94)
20
59


12
Số liệu cho thấy bệnh nhân ở nhóm tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ thấp nhất,
trong khi đó độ tuổi từ 30-40 chiếm tỷ lệ cao nhất, độ tuổi trên 40 có tỷ lệ
25,81%. Tuổi trung bình của giới nam là 38,1 tuổi (cao tuổi nhất là 59 và ít
tuổi nhất là 20), tuổi trung bình của giới nữ là 37,3 tuổi (tuổi cao nhất là 56
và thấp nhất là 26). Tuổi trung bình của cả hai giới là 37,9 tuổi.

Bảng 3.2. Đường lây truyền HIV của nhóm bệnh
nhân
Tổng
%
n
%
Tình dục
50,0
21
67,74
TCMT*
0,0

1
3,23
TD# + TCMT
0,0
2
6,46
Không rõ
50,0
7
22,58
p
0,162
*
TCMT: tiêm chích ma túy, # TD: tình dục
Lây truyền HIV trong nhóm bệnh nhân qua đường tình dục là phổ biến
nhất 67,74%, lây truyền qua đường tiêm chích ma túy 3,22%, Lây truyền
qua tình dục và tiêm chích ma túy 6,46%, không rõ đường lây 22,58%.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS
Bảng 3.3. Đặc điểm sốt của nhóm bệnh nhân
Đường lây

Nam

n
17
1
2
3

%

73,91
4,35
8,70
13,04

Đặc điểm sốt
Có
Sốt
Không
< 5 ngày
Thời gian sốt
5-10 ngày
trước nhập viện
>10 ngày
< 38 độ
>38 độ
Nhiệt độ sốt
Trung bình
Thấp nhất
Cao nhất
Thành cơn
Thành cơn, rét
Tính chất sốt
Liên tục
Sốt nóng
Sốt rét
≤ 7 ngày

Nữ

n
4
0
0
4

Số bn (n)
Tỷ lệ (%)
27
87,09
4
12,90
2
7,41
8
29,63
17
62.96
8
25,81
23
74,19
38,9 ± 0,9
37,5
41,0
7
25,92
2
7,41
4

14,82
10
37,04
4
14,81
6
22,22


13
Thời gian hết
sốt sau nhập
viện

8-21 ngày

14

51,85

> 21 ngày

7

25,92

Đa số bệnh nhân có biểu hiện sốt, trong đó hơn 62,96% ca sốt trên
10 ngày trước thời điểm nhập viện, 29,63% ca sốt từ 5-10 ngày và 7,41%
ca sốt dưới 5 ngày. Nhiệt độ sốt trung bình là 38,9 độ, nhiệt độ thấp nhất
là 37,5 độ và cao nhất là 41 độ. Có nhiều thể sốt khác nhau như sốt nóng,

sốt thành cơn, sốt liên tục, sốt rét và sốt thành cơn + rét. Thời gian hết sốt
khi nằm viện của bệnh nhân chủ yếu là từ 8-21 ngày, có ca sốt kéo dài
trên 21 ngày và số ít ca sốt dưới 7 ngày.
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng hô hấp của nhóm bệnh nhân

Toàn trạng
Glasgow
spO2
Nhịp thở

Loại ran

Vị trí ran

Đặc điểm
Hôn mê
Tỉnh táo
Tỉnh táo, mệt
Ý thức chậm
<15
>15
Bình thường (>95%)
Suy hô hấp độ I (90-95%)
Suy hô hấp độ II (< 90%)
<18
18-30
>30
Không
Nổ
Ẩm

Ẩm, nổ, ngáy
Ẩm + nổ
Không
Hai phổi
Phổi phải
Rải rác
Đáy phổi
Đáy phổi trái

Số bn (n)
1
27
2
1
2
29
4
15
12
0
28
3
17
5
3
1
5
18
9
1

1
1
1

Tỷ lệ (%)
3,23
87,09
6,45
3,23
6,45
93,55
12,90
48,38
38,71
0
90,32
9,68
54,84
16,13
9,68
3,23
16,13
58,06
29,03
3,22
3,22
3,22
3,22

Hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có chỉ số Glasgow > 15, trong khi đó nồng

độ spO2 trong máu của bệnh nhân có 12 (38,71%) trường hợp < 90%, 15


14
(48,38%) bệnh nhân 90-96% và chỉ có 4 (12,90%) bệnh nhân >95%. Các loại
ran bao gồm ran ẩm, ran nổ, ran ngáy. Vị trí ran phổi thường gặp nhất là ở hai
phổi 29,03%, tiếp đến là phổi phải, rải rác, rốn hai phổi và đáy phổi 3,22%.


15
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS
Bảng 3.5. Chỉ số xét nghiệm huyết học của nhóm bệnh

nhân
Chỉ số huyết học
≥ 10.000
Bạch cầu (10^6/L)
< 10.000
≥ 70%
Bạch cầu đa nhân
trung tính
< 70%
≥ 20%
Bạch cầu lympho
< 20%
> 110
Hemoglobin (g/L)
90 - 110
< 90
< 150

Tiểu cầu (10^9/L)
150 – 300
> 300

Số bn (n)
6
25
18
13
11
20
17
8
6
2
18
11

Tỷ lệ (%)
19,35
80,65
58,06
41,94
35,48
64,52
54,84
25,81
19,35
6,45
58,06

35,48

Đa số số bệnh nhân có chỉ số bạch cầu bình thường (< 10.000), số ít
ca biểu hiện tăng bạch cầu (≥ 10,000). Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (>
70%) chiếm 58,06 % và bạch cầu lympho tăng (> 20%) 35,48% . Có
54,84% bệnh nhân có huyết sắc tố > 110(g/L), chỉ có 19,35% <90 (g/L) và
25,81% ở mức 90-110 (g/L). Có 58,06% bệnh nhân có mức tiểu cầu bình
thường (150-300), có 35,48 % trên mức bình thường (> 300 (10^9/L)) và
6.45% dưới mức bình thường (<150(10^9/L)).
Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa cho thấy có 48,39% số bệnh nhân có
nồng độ Na+ bình thường và 51,61% ca biểu hiện hạ Na +, không có trường
hợp tăng Na+. Có 61,29% bệnh nhân ở ngưỡng K + bình thường, có 3,22%
trường hợp tăng và 35,48% ca giảm K+, trong khi đó ở chỉ số Cl - thì có
64,52% bệnh nhân giảm, 35,48% ca bình thường và không có bệnh nhân
nào tăng chỉ số Cl-. Bệnh nhân có tỷ lệ tăng enzyme gan cao, trong đó có
80,65% tăng AST và 61,29% tăng ALT, tuy nhiên 77,42% có chỉ số ure ở
mức bình thường. Có 93,55% và 74,19% số bệnh nhân mang chỉ số
creatinin và %PT ở mức bình thường, tuy nhiên có tới 64,52% bệnh nhân
có dấu hiệu tăng fibrinogen, chỉ có 32,26% trường hợp ở mức fibrinogen
bình thường. Chỉ có 41,94% số bệnh nhân có mức albumin bình thường từ


16
35-50 g/l trong khi đó 58,06 ca có biểu hiện hạ albumin (< 35g/l), không
thấy có bệnh nhân tăng albumin ở mức > 50g/l.


17
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương phổi trên phim cắt lớp vi tính
Loại tổn thương

Có
Tổn thương phổi
Không
Không
Lan tỏa
Thùy trên phổi P
Vị trí tổn thương
Thùy trên phổi T
phổi
Phổi phải
Phổi trái
Rải rác
Có
Nốt mờ
Đám mờ
Tính
không
chất
Có
tổn
Dạng lưới
Không
thương
Có
Kính mờ
không
Có
Đông đặc thùy phổi
Không

Số bn (n)
27
4
4
23
1
1
0
1
1
23
2
6
27
4
21
10
5
26

Tỷ lệ (%)
87,10
12,90
12,90
74,19
3,22
3,22
0
3,22
3,22

74,19
6,45
19,35
87,10
12,90
67,74
32,26
16,13
83,87

Chụp phim cắt lớp vi tính của bệnh nhân cho thấy có 87,10% bệnh
nhân biểu hiện tổn thương phổi và 12,90% bệnh nhân không có dấu hiệu
tổn thương phổi. Vị trí tổn thương phổi chủ yếu là dạng lan tỏa (74,19%),
tiếp đến là thùy trên phổi phải, thùy trên phổi trái, rải rác và phổi trái mỗi vị
trí có 1 (3,22%) bệnh nhân. Về tính chất tổn thương, có 74,19% số bệnh
nhân có nốt mờ, 6,45% số ca có đám mờ, trong đó 87,10% bệnh nhân có
tổn thương dạng lưới. Hình ảnh kính mờ xuất hiện ở 67,74% bệnh nhân và
chỉ có 16,13% ca biểu hiện đông đặc thùy phổi, trong khi đó có tới 83,87%
bệnh nhân không có dấu hiệu đông đặc thùy phổi.

Biểu đồ 3.1. Kết quả nội soi phế quản ống mềm của bệnh nhân nghiên cứu


18
Có 64,51% bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương phế quản, trong
đó có tới 16,12% bệnh nhân có phù nề xung huyết, các biểu hiện mờ đục,
tăng tiết dịch bọt, dịch mủ và phù nề carina mỗi loại có một bệnh nhân.
Trong số 9,67% bệnh nhân cho kết quả nội soi khác, gồm có 3,22% bệnh
nhân có nhiều khối lồi trong lòng phế quản, 3,22% bệnh nhân có nhiều trợt
nông trong lòng phế quản và 3,22% bệnh nhân có hạch phế quản gốc trái.

3.2. Đặc điểm phân tử của PJ và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm
sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS
3.2.1. Đặc điểm phân tử của PJ
Bảng 3.7. Kết quả xác định các kiểu gen của PJ dựa

vào sự biến đổi trình tự nucleotide trên 08
locus
Mẫu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23

Loại
mẫu mt26S 26S
DPQ
7
1
DPQ
7
1
DPQ
7
11
DPQ
7
1
DPQ
2
1
DPQ
2
1
DPQ
7
1
DPQ
2
12
DPQ
2

12
DPQ
15
13
DPQ
16
11
DPQ
17
1
DPQ
18
1
DPQ
19
1
DPQ
8
1
DPQ
8
11
DPQ
20
12
DPQ
17
12
DPQ
21

1
DPQ
11
12
DPQ
21
1
DPQ
7
1
DPQ
22
1

Genotype xác định ở từng locus
β-TUB ITS1 CYB SOD DHFR DHPS
β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A6 CYB1 SOD 1
Wt

Wt
β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 B7 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A5 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 B8 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 ND* CYB1 SOD 1
Wt

Wt
β-TUB 1 B9 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 B2 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1
B CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1
B CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 B1 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A4 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1
Wt
Wt


19

Mẫu
24
25
26
27
28
29
30
31

Loại
mẫu mt26S 26S
DPQ
23
1
DPQ
12
1
DPQ
21
1
DPQ
2
13
DPQ
22
1
DPQ
11
1

DPQ
11
1
DPQ
12
12

Genotype xác định ở từng locus
β-TUB ITS1 CYB SOD DHFR DHPS
β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 ND* CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 B10 CYB1 SOD 6
Wt
Wt
*
β-TUB 1 ND CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1
Wt
Wt
β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1
Wt

Wt
β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1
Wt
Wt

Ghi chú: DPQ: dịch phế quản
Qua phân tích sự biến đổi trình tự nucleotide trên 08 locus của 31 mẫu
PJ gây bệnh tại Việt Nam, ngoài xác định được các đột biến (kiểu gen) đã
biết (đã công bố trên các công trình nghiên cứu trước đây), còn xác định
được một số kiểu gen (dạng đột biến) mới đặc trưng cho các chủng PJ phân
bố tại Việt Nam. Qua kết quả này thấy rằng PJ có nhiều biến thể khác nhau
và do vậy sự đa dạng di truyền của chúng là rất lớn.
Bảng 3.8. Các kiểu gen mới tìm thấy ở các chủng PJ
Locus

Mt26S

ITS1

Genotype
15
16
17
18
19
20
21
22
23
A6

B7
B8
B9

Vị trí nucleotide thay đổi
CGAA/54-57, C/85, C/248, A/288
GAT/54-57, A/85, C/248, A/288
AAAA/54-57, A/85, T/248, A/288
AGTG/54-57, A/85, C/248, A/288
GAAA/54-57, C/85, C/248, A/288
GCG/54-57, T/85, C/248, A/288
GAA/54-57, A/85, C/248, A/288
GCAA/54-57, T/85,C /248, A/288
GAAA/54-57, A/85, T/248, A/288
T/2, TTT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47,
10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113
T/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47,
10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113
C/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47,
9T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113
C/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47,
10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113


20
B10
SOD

6

T/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47,
10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113
C/110, A/215

Phân tích biến thể trên locus mt26S tìm thấy có chín kiểu gen mới xuất
hiện ở các mẫu PJ trong nghiên cứu này bao gồm kiểu gen 15, 16, 17, 18,
19, 20, 21, 22 và 23. Phân tích trên locus ITS1 tìm thấy có năm kiểu gen
mới là A6, B7, B8, B9 và B10, trong khi đó phân tích locus SOD tìm thấy
một kiểu gen mới là SOD6.
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm phân tử của PJ với lâm sàng, cận
lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS
Bảng 3.9. Liên quan giữa kiểu gen PJ với đặc điểm sốt của bệnh nhân
Locus

ITS1

Mt26S

26S

SOD
β-TUB
DHPS
DHFR
CYB

Kiểu
gen
A
B

ND
2
7
Khác
1
11
12
13
SOD1
SOD6
Β-TUB
DHPSwt
DHFRw
t
CYB1

Sốt

14(56)
9(36)
2(8)
5(20)
3(12)
17(68)
15(60)
3(12)
5(20)
2(8)
24(96)
1(40)

25(100)
25(100)

Không
(%)
3(50)
2(33,33)
1(16,67)
0
3(50)
3(50)
5(83,33)
0
1(16,67)
0
6(100)
0(0)
6(100)
6(100)

25(100)

6(100)

25(100)

6(100)

Có (%)

OR

95%CI

p

1
0,96
0,43

0,13-6,95
0,03- 6,41

0,971
0,539

0,15-17,89

0,673

1
1
1,67
1


21
Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm kiểu gen của PJ với biểu hiện
sốt của bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ biểu hiện sốt
với nhiễm các kiểu gen ITS1 A và B. Do phân bố các kiểu gen trong locus

mt26S quá nhỏ, vì vậy không tính được nguy cơ của các kiểu gen này. Với
các kiểu gen trong locus 26S cho thấy nhiễm kiểu gen 12 có nguy cơ mắc
sốt cao gấp 1,67 lần so với nhiễm các kiểu gen 1, 11, và 13. Các locus
SOD, β-TUB, DHPS, DHFR, CYB do không có đột biến mà chủ yếu là
dạng hoang dã nên không tính được chỉ số OR và P.


22
Bảng 3.10. Liên quan giữa kiểu gen PJ với tổn thương phổi của bệnh
nhân HIV/AIDS
Tổn thương phổi
Có (n,%)

Không
(n,
%
)

OR

A

14(51,85)

3(75,0)

1

B

11(40,74

0

1

ND

2(7,41)

1(25)

0.43

2

5(18,52)

0

1

7

4(14,81)

2(50)

0.22

Khác

18(66,67)

2(50)

1

1

17(62,96)

3(75)

1

11

3(11,11)

0

1

12

5(18,52)

1(25)

0.88

13

2(7,41)

0

1

SOD1
SOD6

26(96,3)
1(3,7)

4(100)
0

Β-TUB

27(100)

4(100)

DHPS

DHPSwt

27(100)

4(100)

DHF
R

DHFRw
t

27(100)

4(100)

CYB

CYB1

27(100)

4(100)

Kiểu
gen

Locus

ITS1

Mt26S

26S

SOD
βT
U
B

95%CI

p

0.03-6.41

0.539

0.02-2.08

0.188

0.0710.4
6

0.921


23
Nguy cơ không mắc tổn thương phổi ở kiểu gen ITS1 không xác định
thấp hơn so với các kiểu gen A và B. Trong khi đó không mắc tổn thương
phổi khi nhiễm PJ mang kiểu gen mt26S 7 thấp hơn 0,22 lần so với các kiểu
gen khác. Nhiễm PJ mang kiểu gen 26S 12 cũng không có nguy cơ tổn

thương phổi thấp hơn so với các kiểu gen khác. Các locus còn lại chỉ có 1
kiểu gen vì vậy không so sánh được nguy cơ tổn thương phổi.


24
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa kiểu gen PJ với nồng độ CD4 của bệnh
nhân HIV/AIDS
Nồng độ CD4 (TB/ml)

< 100 (n,
%)

> 100
(
n
,
%
)

OR

A

14(53,85)

3(60)

1

B

9(34,62)

2(40)

1.03

ND

3(11,54)

0(0)

2

5(19,23)

0

1

7

4(15,38)

2(40)

2.83

Khác

17(65,38)

3(60)

1

1

16(61,54)

4(80)

1

11

3(11,54)

0

1

12

5(19,23)

1(20)

0.8

13

2(7,69)

0

1

Kiểu
gen

Locus

ITS1

Mt26S

26S

SOD

SOD1
SOD6

25(96,15)
1(3,85)

5(100)

β-TUB

Β-TUB

26(100)

5(100)

DHPS

DHPSwt

26(100)

5(100)

DHFR

DHFRw
t

26(100)

5(100)

CYB

CYB1

26(100)

5(100)

95%CI

p

0.14 -7.48

0.971

0.35-23.02 0.330

0.07-8.91

0.856


25
Cũng tương tự như trên, phân tích nguy cơ suy giảm số lượng tế bào
CD4 khi nhiễm các kiểu gen khác nhau cho thấy với locus ITS1 không thấy
có sự khác biệt giữa kiểu gen A và B. Trong locus mt26S thì kiểu gen 7 có
nguy cơ suy giảm tế bào CD < 100 TB/ml cao cấp 2,83 lần so với kiểu gen
2 và các kiểu gen khác. Trong khi đó locus 26S, kiểu gen 12 có nguy cơ
thấp nhất so với các kiểu gen 1, 11, và 13. Các locus còn lại không có sự
đột biến gen, hầu hết chúng đều là kiểu gen hoang dã vì vậy không có sự
khác biệt về nguy cơ giảm CD4 của chúng.