Bản dịch ASQ3 Bảng câu hỏi về độ tuổi và giai đoạn cho trẻ 54 tháng

ASQ-3
BẢNG CÂU HỎI VỀ ĐỘ TUỔI VÀ GIAI ĐOẠN
BẢNG CÂU HỎI CHO TRẺ 54 THÁNG
Dành cho trẻ từ 51 tháng 0 ngày đến 56 tháng 30 ngày
Vui lòng cung cấp thông tin theo dõi. Chỉ sử dụng mực đen hoặc xanh và in rõ ràng
khi hoàn thành mẫu này.
Ngày hoàn thành ASQ:
Thông tin về trẻ.
Họ và tên trẻ:
Ngày tháng năm sinh:
Nếu trẻ bị sinh sớm nhiều hơn 3 tuần , số tuần sinh sớm:
Giới tính của trẻ: ○Bé trai

○ Bé gái

Thông tin về người điền bảng câu hỏi.
Họ và tên:
Quan hệ với trẻ:

○ Bố/mẹ

○ Người giám hộ

○ Ông bà /người thân trong gia đình

○ Giáo viên

○ Người trông trẻ

○ Bố mẹ nuôi

○ Lựa chọn khác

Địa chỉ:
Số điện thoại nhà riêng:

Số điện thoại di động:

Địa chỉ E-mail:
Tên người giúp bạn hoàn thành bảng câu hỏi này:
Thông tin chương trình.
Tuổi của trẻ tính theo ngày và tháng:
Nếu sinh thiếu tháng, tuổi của trẻ tính theo ngày và tháng sau khi được điều chỉnh
là:

Tên chương trình:


ASQ-3
54 tháng
Dành cho trẻ từ 51 tháng 0 ngày đến 56 tháng 30 ngày
Trong những trang sau là câu hỏi trẻ về các hoạt động mà trẻ cần thực hiện. Trẻ có
thể chưa bắt đầu hoặc đã thực hiện được một số hoạt động như mô tả sau đây. Đối
với mỗi mục, vui lòng điền vào vòng tròn thể hiện mức độ trẻ thực hiện hoạt động.
Điều quan trọng cần ghi nhớ:
Cho trẻ thực hiện thử mỗi hoạt động trước khi bạn đánh dấu vào ô trống.
Hoàn thành bảng câu hỏi này như một trò chơi vui vẻ đối với bạn và trẻ.
Đảm bảo rằng trẻ được nghỉ ngơi và ăn uống đầy đủ.
Xin gửi bảng câu hỏi này lại cho:
Ghi chú:
GIAO TIẾP

1. Trẻ có nói với bạn ít nhất hai câu khi được
hỏi về các đồ vật quen thuộc hay không? Ví
dụ khi bạn hỏi “quả bóng của con như thế
nào” trẻ có thể trả lời được những câu như là
“nó tròn, con ném nó, nó rất to,..”
2. Trẻ có dùng tất cả các từ trong câu ( như thì,
là, một ,..) để tạo thành một câu hoàn chỉnh
hay không? Chẳng hạn như “ con đang đi
đến công viên”, “Có món đồ chơi nào chơi
không” hay “con sẽ đến”
3. Trẻ có thể sử dụng các từ trong câu để diễn tả
sự vật hiện tượng đã, đang và số lượng của
chúng hay không? Ví dụ như trẻ có nói
những câu như “ Con thấy hai con mèo”,
“con đang chơi” hoặc “con đã đá trái
bóng”,..hay không.
4. Bạn không giúp trẻ chỉ hoặc nói lập đi lập lại
các yêu cầu của mình. Quan sát xem trẻ có
thể làm 3 việc liên tục với nhau không? Đưa
ra yêu cầu trước khi trẻ thực hiện. Ví dụ
như : “vỗ tay, bước đến cửa và ngồi xuống
hay là cho tôi cây bút, mở cuốn sách và đứng
lên,..”
5. Trẻ có sử dụng câu bốn và năm từ không? Ví
dụ như trẻ nói “con muốn chiếc xe ?” Vui

Có

Thỉnh
thoản

g

Chưa

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_


lòng điền câu trả lời của trẻ vào bên dưới
mục này:

6. Trẻ nói được một sự vật, hiện tượng đã xảy
ra, trẻ có dùng các từ để nói về quá khứ như
là “đã đi”, “đã nhảy” hoặc “đã chạy”. Bạn có
thể đặt câu hỏi cho trẻ như “Chúng ta đã đi
đến cửa hàng bằng cách nào?” trẻ có thể trả
lời rằng (chúng ta đã đi bộ) hoặc “con đã làm
gì ở nhà của bạn…” (chúng con đã chơi đùa).
Bạn hãy vui lòng điền câu hỏi và câu trả lời
của trẻ ở bên dưới mục này:

○

○

○

_

_

Tổng điểm phần giao tiếp

VẬN ĐỘNG THÔ
1. Trẻ có nhảy lên xuống bằng chân phải hay chân
trái ít nhất một lần mà không mất thăng bằng
hay bị ngã không?
2. Trong khi đứng, trẻ có ném bóng xa bằng một
tay về phía một người đứng xa ít nhất 1.8m
không? Để ném bóng xa, trẻ phải giơ tay lên
cao và ném bóng về phía trước. (nếu trẻ thả
bóng hoặc ném bóng ở dưới thì coi như chưa
được)
3. Trẻ có thể nhảy xa về phía trước đạt khoảng
0.5m từ chỗ đứng và nhảy một lúc bằng cả 2
chân không?

Có

Thỉnh
thoảng

Chư

a

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_


4. Trẻ có thể bắt được quả bóng lớn bằng cả 2 tay
không? (Bạn nên đứng xa khoảng 1.5m và cho
trẻ thử 2-3 lần trước khi đánh dấu vào câu trả

lời)
5. Trẻ có thể không vịn bất cứ vật gì mà vẫn có
thể đứng 1 chân ít nhất 5 giây, không bị mất
thăng bằng và đặt chân xuống đất hay không?
(có thể cho trẻ thử trước 2-3 lần trươc khi đánh
dấu vào câu trả lời)
6. Trẻ có thể đi được bằng mũi chân trên đoạn
đường khoảng 4.5m (bằng chiều dài chiếc xe
buýt) hay không? (bạn có thể chỉ cho trẻ cách
đi và cho trẻ đi thử 1-2 lần trước khi đánh vào
câu trả lời)
Tổng điểm phần vận động thô

VẬN ĐỘNG TINH
1. Bạn hãy sử dụng các hình ảnh phía dưới cho trẻ
quan sát và xem trẻ có thể nhớ và vẽ lại những
hình đó trên tờ giấy lớn bằng bút chì, bút màu
hay bút mực (lưu ý trẻ có thể vẽ giống các hình
này nhưng có thể có kích thước khác nhau)

2. Trẻ có thể mở một hay niều cúc áo, quần hay
không? (có thể lấy quần áo của chính trẻ hoặc
quần áo búp bê để tháo mở cúc)
3. Trẻ có thể tô màu các hình vòng tròn trong sách
tô hoặc 1hình vòng tròn có khoảng cách khoảng
5cm do bạn vẽ hay không? (lưu ý trẻ không được
tô lem quá 1.25cm bên ngoài vòng tròn hay ở
hầu hết các hình vẽ khác)
4. Bạn có thể yêu cầu trẻ dùng bút chì gạch chồng
lên dòng phía dưới sao cho lằn bút chì không ra

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_
_

Có

Thỉnh
thoảng

Chưa

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_


ngoài lằn gạch quá 2 lần. (Đánh vào cột thỉnh
thoảng khi lằn bút ra ngoài dòng 3 lần)
_______________________
5. Bạn có thể yêu cầu trẻ vẽ hình một người trên tờ
giấy trắng. Gợi ý trẻ có thể “vẽ một bạn trai hay
một bạn gái,..”.(Lưu ý đánh vào cột “có” nếu trẻ
vẽ người có đầu, chân, tay và thân; đánh vào
thỉnh thoảng khi trẻ vẽ người có 3 phần tay,thân,
chân hoặc tay hoặc vào chưa nếu trẻ vẽ người có
ít hơn 3 phần.) Hãy kèm bản vẽ của trẻ vào phiếu
này nhé!
6. Bạn hãy vẽ một đường thẳng ngang qua một
mảnh giấy. Cho trẻ dùng kéo cắt theo đường
thẳng quan sát xem trẻ cắt được nhiều hay ít,
lưỡi kéo có đi lên và xuống không? (Chú ý quan
sát và đảm bào an toàn cho trẻ khi sử dụng kéo)

○

○

○

_

○

○

○

_
_

Tổng điểm phần vận động tinh

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ
1. Trình chiếu một vật nào đó cho trẻ xem mà có
ít nhất 5 màu (ví dụ quả táo, cầu vòng, con
gà,..) và hỏi trẻ Đây là màu gì? Trẻ nói được 5
màu sắc khác nhau như “đỏ, cam, xanh ,vàng,
đen,..” (đánh dấu vào “có” nếu trẻ nói được
đúng 5 màu trong hình “thỉnh thoảng khi nói
được 3-4 màu và “chưa” khi trẻ nói dưới 3
màu.)
2. Trẻ có ăn mặc và làm giống hành động của một
ai đó khi chơi trò đóng vai hay không? (Ví dụ
đóng vai làm mẹ, mặc áo bà ba, xách giỏ đi
chợ, nấu cơm,..)
3. Bạn đặt 5 đồ vật bất kỳ trước mặt trẻ (ví dụ 5
viên kẹo, 5 quả cam,..) và yêu cầu trẻ hãy đếm
chúng, lắng nghe và quan sát xem trẻ có thể
đếm được lần lượt theo thứ tự một, hai, ba, bốn,
năm hay không? (bạn có thể đặt câu hỏi cho trẻ

như là “hãy nhìn và đếm xem bác gấu cho cô
bao nhiêu viên kẹo nếu đếm đúng bác gấu sẽ
cho con một viên kẹo” lưu ý cho trẻ đếm mà
không có sự trợ giúp như chỉ, ra hiệu hay nói

Có

Thỉnh
thoảng

Chư
a

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_


tên.)
4. Cho trẻ xem các vòng tròn và hỏi trẻ vòng tròn
nào nhỏ nhất? Trẻ có chỉ và vòng tròn nhỏ nhất
hay không? (Đặt câu hỏi mà không có sự trợ
giúp như chỉ , ra hiệu hay nói tên.)

5. Trẻ có thể đếm từ 1-15 mà không có đếm sai
hay không? Nếu trẻ đếm đúng và không sai lỗi
nào thì đánh vào “có” và đánh vào “thỉnh
thoảng khi trẻ đếm đúng được đến số 12)
6. Trẻ có nói đúng tên các số dưới đây không?
( Nếu đúng hết hãy đánh vào “có” và đánh vào
“thỉnh thoảng” khi trẻ nói đúng được 2 số hoặc
là “chưa khi chỉ không nói đúng hay chỉ nói
được 1 số)

3

1

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_

2
_

Tổng điểm phần giải quyết vấn đề
CÁ NHÂN – XÃ HỘI
1. Cho trẻ rửa tay và quan sát trong quá trình rửa
tay trẻ có rửa với xà phòng và nước không và
có biết dùng khăn lau khô tay hay không?

2. Hãy hỏi trẻ về một vài người bạn mà trẻ chơi
chung, xem trẻ có thể nói cho bạn biết về hai
hay nhiều bạn của mình hay không?Mà không
bao gồm anh chị em trong gia đình trẻ.
3. Trẻ có thể tự lấy kem và chải răng mà không
cần sự trợ giúp của người khác hay không?
(Bạn có thể kiểm tra việc đánh răng của trẻ và
giúp trẻ đánh răng lại)
4. Trẻ có khả năng tự phục vụ như là tự lấy thức
ăn và sử dụng dụng cụ ăn hay không? (ví dụ trẻ
lấy muỗng lớn để múc cơm ra chén và lấy

Có

Thỉnh
thoảng

Chư
a

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_

○

○

○

_


muỗng nhỏ để ăn cơm hay không)
5. Trẻ có thể kể được với bạn ít nhất 4 trong các
điều sau đây không? Vui lòng đánh dấu vào
mục trẻ trả lời được:
Tên

Họ của trẻ

Tuổi

Giới tính

Nơi ở

Số điện thoại ở nhà

6. Trẻ có thể tự mặc quần áo và tự cởi quần áo ra
hay không, bao gồm cả mở cúc và khóa kéo
phía trước.
Tổng điểm phần cá nhân – xã hội

○

○

○

_

○

○

○

_
_

TỔNG QUAN
Bạn có thể sử dụng thêm phần trả lời bên dưới để giải thích thêm
1. Bạn có nghĩ rằng trẻ có nghe tốt hay không? Nếu không hãy giải thích:

○ Có

○ Không

2. Bạn có nghĩ rằng trẻ nói như những đứa trẻ khác không? Nếu không hãy giải
thích:

○ Có

○ Không

3. Bạn có thể hiểu được hầu hết những gì trẻ nói không? Nếu không, hãy giải
thích:

○ Có

○ Không

4. Những người khác có thể hiểu được hầu hết những gì trẻ nói không? Nếu
không, hãy giải thích:

○ Có

○ Không

5. Bạn có nghĩ rằng trẻ đi bộ, chạy và leo trèo như những đứa trẻ khác bằng
tuổi hay không? Nếu không hãy giải thích:

○ Có

○ Không

6. Cha mẹ trẻ có tiền sử gia đình bị điếc hoặc khả năng nghe bị kém hay
không? Nếu có hãy giải thích:

○ Có

○ Không

7. Bạn có lo lắng gì về tầm nhìn của trẻ hay không? Nếu có hãy giải thích:

○ Có

○ Không

8. Trẻ có bất kỳ vấn đề về y tế nào trong vài tháng qua không? Nếu có hãy giải
thích:

○ Có

○ Không

9. Bạn có bất kỳ quan tâm nào về hành vi của trẻ mình hay không? Nếu có hãy
giải thích:

○ Có

○ Không

10. Có điều gì ở trẻ mà làm bạn lo lắng hay không? Nếu có hãy giải thích:

○ Có

○ Không

ASQ-3
TÓM TẮT THÔNG TIN ASQ-3 TRẺ 54 THÁNG


Ngày hoàn thành ASQ:
Tên trẻ:
Ngày tháng năm sinh:
Độ tuổi có được điều chỉnh cho sinh sớm khi chọn bảng câu hỏi:

○ Có

○Không

Người điều hành chương trình/nhà cung cấp:
1. ĐIỂM VÀ CHUYỂN GIAO TỔNG ĐIỂM VÀO BẢNG BÊN DƯỚI:
Xem hướng dẫn của người dùng ASQ để biết chi tiết, bao gồm cách điều chỉnh
bảng số của các câu trả lời của từng mục. Điểm từng mục (Có = 10, Thỉnh
thoảng = 5, Chưa = 0). Cho điểm số từng mục và ghi lại tổng số từng phần.
Trong biểu đồ bên dưới, chuyển tổng số điểm và điền vào vòng tròn tổng số

điểm.
Lĩnh Ngưỡn
vực g
Giao
tiếp
Vận
động
thô
Vận
động
tinh

Tổn 0
g
điểm

5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

31.85

35.18

17.32

Giải
quyê
28.12
t vấn

đề
Cá
nhân
32.33
xã
hội

2. CHUYỂN GIAO TRÁCH NHIỆM. Phản hồi chữ hoa in đậm


1.Trẻ nghe có tốt không?
Có

Không

Nhận xét:
2. Nói chuyện có như nhũng đứa trẻ cùng tuổi hay không?
Có

Không

Nhận xét:
3. Hiểu hầu hết những cái mà trẻ nói hay không?
Có

Không

Nhận xét:
4.Những người khác có thể hiểu được những gì trẻ nói hay không?
Có

Không

Nhận xét:
5.Trẻ có thể đi bộ, chạy và leo trèo như những đứa trẻ khác hay không?
Có

Không

Nhận xét:
6.Trẻ có tiểu sử gi đình bị khiếm thính hay không?
Có

Không

Nhận xét:
7. Bạn có lo ngại về tầm nhìn của trẻ hay không?
Có

Không

Nhận xét:
8.Trẻ có bất kỳ vấn đề nào về y tế hay không?
Có

Không

Nhận xét:
9.Bạn có lo ngại về hành vi của trẻ không?
Có

Không

Nhận xét:

10.Ngoài những điều trên thì bạn có quan tâm khác về trẻ hay không?


Có

Không

Nhận xét:
3. GIẢI THÍCH ĐIỂM ASQ VÀ ĐỀ NGHỊ THEO DÕI: Bạn phải xem xét
tổng điểm, phản hồi tổng thể và cân nhắc khác, chẳng hạn như cơ hội để
thực hành các kỹ năng, để xác định theo dõi phù hợp.
Nếu trẻ có tổng điểm nằm trong vùng
triển của trẻ là đúng tiến độ.
Nếu trẻ có tổng điểm nằm trong vùng
bài học về hành động và giám sát.
Nếu trẻ có tổng điểm nằm trong vùng
có chuyên gia đánh giá

, nó ở trên ngưỡng, và sự phát
, nó gần với ngưỡng, cung cấp các
, nó dưới ngưỡng, tương lai cần

4. THEO DÕI HÀNH ĐỘNG SAU: Kiểm tra tất cả những gì áp dụng.
____ Cung cấp các hoạt động và màn hình lại trong __ tháng.
____ Chia sẻ kết quả với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính.

____ Tham khảo (khoanh tròn tất cả những gì áp dụng) kiểm tra thính giác, thị
lực hoặc hành vi.
____ Tham khảo nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính hoặc các cơ
quan cộng đồng ( Nêu rõ lý do)
____ Tham khảo can thiệp sớm, giáo dục đặc biệt cho trẻ nhỏ.
____ Không có hành động nào được thực hiện tại thời điểm này.
_____ Khác:

5. KHÔNG BẮT BUỘC: Chuyển mục trả lời (Y = YES (có), S = SOMTIME
(thỉnh thoảng), N = NOT YET (không), X = THIẾU PHẢN HỒI).
1
Giao tiếp
Vận động thô
Vận động tinh
Giải quyết vấn đề
Cá nhân xã hội

2

3

4

5

6