CÂN BẰNG LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ KHI ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

CÂN BẰNG LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ KHI
ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CHO
BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Phạm Đức Đạt MD, FSCAI
Bệnh viện Nhân Dân 115
1


ĐẶT VẤN ĐỀ


ĐIỀU TRỊ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

Aspirin
DAPT for 1 y
New P2Y12 inhibitors
for 1 y


Potent P2Y12 Inhibitor After ACS Reduces Risk
Early and Late & Reduces Mortality
Death from any cause 4.5% vs 5.9%
HR 0.78 (0.69 – 0.89), p<0.001

CV Death, MI, or Stroke (%)

6

Clopidogrel

4

5.43
4.77

Ticagrelor

2
HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045

0
0

10

20

CV Death, MI, or Stroke (%)

18,624 Patients w/in 24 hrs of onset of ACS8 (64% underwent PCI)

8

6

5.28
4

Ticagrelor

2

HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001

0
30

6.60

Clopidogrel

31

90

150

210

270

330

Days after randomisation*

Days after randomisation
No. at risk
Ticagrelor

9,333

8,942

8,827

8,763

8,673

8,543

8,397

7,028

6,480

4,822

Clopidogrel

9,291

8,875

8,763

8,688

8,688

8,437

8,286

6,945

6,379

4,751

*Excludes patients with any primary
event during the first 30 days


Patients with Prior MI Remain at High Risk for Ischemic Events
REACH Registry (4-yr outcomes) 64,977 patients ≥ 45 years old

CV Death, MI, Stroke
24

21.1

20
%

17.2

16

12.2
12

9.1

8
4

0
Prior Ischemic
Event <=1 Yr

Prior Ischemic
Event >1 y

Stable
Atherosclerotic
disease

Risk Factor only

Bhatt et al. JAMA 2010; 304:1350-7.


Risk after ACS with Diabetes, Polyvascular Disease or Both

Probability of Primary Events

PAD with and without Diabetes

Time (year) post-randomization
Gutierrez et al. ACC 2016

Gennaro Giustino et al. JACC 2017;70:1846-1857

2017 American College of Cardiology Foundation


All Cause Mortality with Prolonged
Intensive Antiplatelet Therapy after MI
~11% reduction in all cause mortality
–
–

~17% reduction in CV Mortality (about 60% of deaths)
No excess in non-CV Mortality (about 40% of deaths)

Bonaca MP and Sabatine MS. JAMA Cardiology 2016


CÁC NGHIÊN CỨU THỜI GIAN DAPT SAU
CAN THIỆP


Các thử nghiệm ngẫu nhiên về thời gian DAPT sau can thiệp
3 tháng

48 tháng

EXCELLENT
ITALIC

ISAR SAFE

RESET
OPTIMIZE

OPTIDUAL

6 tháng
12 tháng

DAPT
ARCTIC

30 tháng

DES-LATE
SCORE

PRODIGY

24 tháng
ADAPTED FROM Capodano and Angiolillio. Circulation 2013


Effect of Long (12-24 mo.) vs. short (3-6 mo.) DAPT
4%
3%

Absolute Risk Difference

Benefit
2%
1%
0%
1%

2%
3%

Interaction between high score and
DAPT duration for bleeding

pint= 0.007
Ischemia (MI, Def. ST, Stroke, TVR)
Bleeding (TIMI major or minor)
Net Effect

4%

Harm

Very Low

Low

Lancet 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034

Moderate

High

Effect of Long (12-24 mo.) vs. short (3-6 mo.) DAPT
4%

Absolute Risk Difference

3%

Interaction between high score and
DAPT duration for ischemia

Benefit

pint= 0.07

2%
1%
0%
1%

2%
3%

Interaction between high score and
DAPT duration for bleeding

pint= 0.007
Ischemia (MI, Def. ST, Stroke, TVR)
Bleeding (TIMI major or minor)

Net Effect

4%

Harm

Very Low

Low

Lancet 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034

Moderate

High


Effect of Long (12-24 mo.) vs. short (3-6 mo.) DAPT
4%
3%

NET BENEFIT OF LONG DAPT
Ischemia= –1·53% p= 0.007 NNT=65
Bleeding= +0.14% p=0.45

Absolute Risk Difference

Benefit
2%
1%

0%
1%

2%
3%

Ischemia (MI, Def. ST, Stroke, TVR)
Bleeding (TIMI major or minor)

Ischemia: +1.41% p=0.48
Bleeding: +2.59% p=0.005 NNT=38

Net Effect

NET HARM
LONG DAPT

4%

Harm

Very Low

Low
PRECISE DAPT

Lancet 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034

Moderate
<25

High

≥25


Kéo dài thời gian kháng tiểu cầu kép

Huyết khối trong stent và xuất huyết quan trọng lâm sàng
Phân tích gộp từ 10 RCT với 32,135 bệnh nhân đặt stent

Giustino G, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–310


Kéo dài thời gian kháng tiểu cầu kép
NMCT và đột quỵ
Phân tích gộp từ 10 RCT với 32,135 bệnh nhân đặt stent

Giustino G, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–310


Kéo dài thời gian kháng tiểu cầu kép
Tử vong chung và tử vong tim mạch
Phân tích gộp từ 10 RCT với 32,135 bệnh nhân đặt stent

Giustino G, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–310


Kết luận rút ra từ phân tích gộp
So với kháng tiểu cầu kép ngắn, kháng tiểu cầu kép kéo dài:

• Giảm huyết khối stent (đặc biệt là stent phủ thuốc thế hệ 1) và
nhồi máu cơ tim.
• Không giảm đột quị.
• Tăng chảy máu nặng/chảy máu có ý nghĩa lâm sàng.

• Tăng tử vong do mọi nguyên nhân.

Vấn đề không được khảo sát: Tương quan lợi ích-nguy cơ của việc
kéo dài liệu pháp kháng tiểu cầu kép tùy theo bối cảnh lâm sàng
(hội chứng mạch vành cấp vs bệnh mạch vành ổn định)


LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ


Những vấn đề cần cân nhắc khi chỉ định dùng kháng tiểu cầu
kép kéo dài

Lợi ích tiềm năng
 nguy cơ huyết khối stent
 nguy cơ biến cố TMCB cấp
liên quan với vỡ mảng xơ vữa
tại các đoạn động mạch vành
ngoài chỗ đặt stent và tại
giường động mạch khác (não)

 Chảy máu
 Chi phí

Lợi ích của thuốc ức chế P2Y12 mạnh
hơn khi điều trị kéo dài

Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015

Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045‒1057


PEGASUS-TIMI 54: Thiết kế nghiên cứu
BN ổn định có t/s NMCT 1-3 năm trước
+  1 YTNC huyết khối xơ vữa*
* Tuổi >65, ĐTĐ, NMCT lần 2, bệnh MV nhiều nhánh, hoặc
bệnh thận mạn không g/đ cuối

PHÂN NGẪU NHIÊN
MÙ ĐÔI

Ticagrelor
90 mg x 2/ngày

Điều trị nền chuẩn, bao gồm
ASA 75 – 150 mg

Ticagrelor
60 mg x 2/ngày

Placebo

Tái khám theo dõi mỗi 4 tháng năm 1, sau đó mỗi 6 tháng

TCĐG chính: Chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT hoặc đột quị
Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167:437–444
Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

Hiện tại Ticagrelor 90mg chỉ được chỉ định điều trị cho BN HCMVC cho
đến 12 tháng với liều nạp 180mg và liều duy trì 90mg x 2 lần/ngày


Tần suất dồn các biến cố tiêu chí hiệu quả
chính
Chết NN tim mạch, NMCT, hoặc đột quị (%)

10

N = 21,162
Theo dõi trung vị 33 tháng

9

Placebo (9.0%)
Ticagrelor 90 (7.8%)
Ticagrelor 60 (7.8%)

8
7

6
5

Ticagrelor 90 mg

HR 0.85 (95% CI 0.75 – 0.96)
P=0.008

4
3

Ticagrelor 60 mg
HR 0.84 (95% CI 0.74 – 0.95)
P=0.004

2

1
0
0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Tháng kể từ khi phân nhóm ngẫu nhiên
Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167:437–444
Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

Hiện tại Ticagrelor 90mg chỉ được chỉ định điều trị cho BN HCMVC cho
đến 12 tháng với liều nạp 180mg và liều duy trì 90mg x 2 lần/ngày


Tiêu chí an toàn chính

Ticag 90: HR 2.69 (1.96-3.70)
Ticag 60: HR 2.32 (1.68-3.21)
P<0.001

P<0.001
P=NS

Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167:437–444
Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

P=NS

P=NS

Hiện tại Ticagrelor 90mg chỉ được chỉ định điều trị cho BN HCMVC cho
đến 12 tháng với liều nạp 180mg và liều duy trì 90mg x 2 lần/ngày


PEGASUS-PAD

Bonaca MP et al. JACC 2016;67:2719–28


PEGASUS-RENAL IMPAIRMENT
3-y CV Death, MI or Stroke

P for interaction = 0.44

Magnani G. et al. EHJ 2016;37:400-8