Bài giảng: Bệnh Hạch lympho

Bệnh Hạch lympho
Mục tiêu:
1. Trình bày được đặc điểm về vị trí, nguyên nhân gây hạch to.
2. Trình bày được đặc điểm vi thể của một số bệnh hạch lành tính.
3. Trình bày được tổn thương đại thể của bệnh Hodgkin.
4. Trình bày được ý nghĩa và mô tả một cách chi tiết tế bào Sternberg, tính chất đa hình thái của
bệnh Hodgkin.
5. Trình bày được tổn thương vi thể của 4 typ mô học u lympho Hodgkin theo phân loại Rey
1966.
6. Nêu được ý nghĩa, đặc điểm chính phân loại u lympho năm 2001 của Tổ chức y tế thế giới,
phương pháp phát hiện các dòng tế bào lym pho, cho được thí dụ cụ thể.
7. Trình bày được đặc điểm hình thái vi thể, kiểu hình miễn dịch của một số typ u lympho ác tính
không Hodgkin.
1. ĐẠI CƯƠNG
Hạch lympho cũng như lách, mô lympho niêm mạc (MALT- Mucosa Associated
Lymphoid Tissue) là mô lympho ngoại biên thứ cấp, trong khi tuyến ức và tuỷ xương là mô
lympho nguyên thuỷ. Mô lympho thứ ba gồm tất cả các mô lympho khác của cơ thể như ở da,
đường hô hấp, đường sinh dục, bình thường ít có tế bào lympho nhưng khi có viêm, các kháng
nguyên có thể chiêu mộ các quần thể lympho bào nhớ ban đầu, ở đây các lympho bào nhớ và
lympho bào tác động có thể bị kích thích trở lại, dẫn đến phát triển dòng, ở đây cũng cũng xảy ra
các đáp ứng cuối cùng có hiệu lực của các lympho bào B và T. Kích thước hạch lympho thay đổi
từ vài mm đến hàng chục mm, hình tròn, bầu dục, có vỏ bọc. Hạch có ở nhiều định vị trong cơ
thể nhưng chủ yếu ở các cơ quan tiếp xúc nhiều với mô trường như da, đường hô hấp, đường tiêu
hoá... (cổ, nách, bẹn, rốn phổi, trung thất, mạc treo, cạnh động mạch chủ…).
1.1. Cấu trúc hạch lympho
Hệ thống lympho có cấu trúc và chức năng phức tạp, các tế bào của hệ thống này thường
phân bố đặc hiệu theo mô (như ở hạch lympho) nhưng trên thực tế nó phân bố ở hầu hết các mô,
tạng trong cơ thể trừ một số cơ quan đặc biệt như hệ thần kinh trung ương và dạ dày. Hạch
lympho có 4 vùng cấu trúc:
1.1.1. Vùng vỏ hạch
Quan sát hạch ở mặt cắt qua độ phóng đại nhỏ thấy hạch có 2 vùng: vùng ngoại vi sẫm

màu- đó là vùng vỏ hạch (phần trung tâm nhạt màu gần rốn hạch gọi là vùng tuỷ). Vùng vỏ là nơi
lympho bào có mật độ cao; gồm những trung tâm sinh sản (nang bạch huyết) và mô bạch huyết
phân tán. Vùng này có vùng phụ thuộc Bursa hay còn gọi là vùng B (gồm các nang lympho với
tâm mầm sáng và viền đậm quanh nang), là nơi phát triển của dòng tế bào B. Trong tâm mầm có
các tâm bào (centrocyte), nguyên tâm bào (centroblaste), tế bào lưới có tua (nhánh) (dendritic
reticulum cell) và đại thực bào. Tâm bào (còn gọi là các tế bào nhỏ nhân có khía) là các tế bào có
kích thước trung bình đến to, bào tương ít, nhân có rãnh, góc cạnh, chất nhiễm sắc đậm, hạt nhân
không rõ. Nguyên tâm bào có kích thước lớn, nhân tròn, sáng có các hạt nhân dính sát màng
nhân. Tế bào chia nhánh (khó quan sát trên các tiêu bản hạch nhuộm HE) có nhiều nhánh bào
1
tương mảnh tới tiếp xúc với các nhánh của tế bào bên cạnh, hình thành một nền dạng lưới của
mô hạch. Các nhánh này có chức năng bắt giữ các kháng nguyên. Đại thực bào có bào tương dồi
dào, sáng, chứa chất thực bào và do vậy trong những nang quá sản, thực bào nhiều tạo nên hình
ảnh “bầu trời sao”. Chức năng của nang, đặc biệt là tâm mầm là sự khuyếch đại quần thể tế bào
B phụ thuộc kháng nguyên và sinh sản các tế bào nhớ dòng B và các tế bào tiền thân của tương
bào tổng hợp kháng thể. Các tương bào xuất hiện trước tiên ở các dây tuỷ.
1.1.2. Vùng cận vỏ
Vùng cận vỏ không xác định rõ ranh giới và là vùng phụ thuộc tuyến ức nên còn gọi là
vùng T (gồm mô quanh nang, mô giữa các nang và mô dưới vỏ). Vùng cận vỏ chứa các lympho
bào T nhỏ nguyên thuỷ với nhân có viền răng cưa và chất nhiễm sắc đậm đặc, các tế bào chia
nhánh và đặc biệt là có các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch có các tế bào nội mô cao. Các tế bào
nội mô này có hình trụ hoặc hình vuông với nhân lớn, sáng, hạt nhân rõ. Các tế bào lưới có tua là
tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào T, nó rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch đầu tiên.
Tế bào này có nhân lớn, kỳ quái, cuộn khúc với các khe sâu, chất nhiễm sắc mịn, không rõ hạt
nhân ; bào tương nhạt màu, khó nhận, có nhiều nhánh dài đan xen nhau. Trong số lympho bào
nhỏ có một số nguyên bào miễn dịch B, có lẽ chúng di cư từ tâm mầm đến dây tuỷ. Tại đây cũng
có một số nguyên bào miễn dịch T, những tế bào một nhân dạng tương bào (tế bào T dạng tương
bào), đôi khi cũng thấy các đại thực bào nhưng khác với nang lympho là không có phân bào.
1.1.3. Tuỷ hạch
Vùng tuỷ hạch nằm phía sâu vùng cận vỏ và được phân chia thành các dây bởi các xoang

tuỷ. Dây tuỷ là nơi cư trú của các tương bào trưởng thành là những tế bào chế tiết kháng thể của
hạch lympho. Tương bào hình thành ở tuỷ hạch hoặc sinh ra từ tế bào nhớ hay tế bào tâm nang.
1.1.4. Các xoang
Các xoang mang dịch lympho từ mạch đến vào xoang dưới vỏ, xoang cận vỏ, xoang tuỷ
và ra khỏi hạch theo mạch rốn hạch. Các xoang có mô bào làm nhiệm vụ thực bào.
1.2. Sự biệt hoá của các tế bào lympho
1.2.1. Biệt hoá tế bào B
Các tiền tế bào B (ở Bursa fabricius ở loài chim hay Bursa equivalente ở động vật có
xương sống, ở người và động vật có vú là tuỷ xương và mô lympho ở thành ruột. Bursa là cơ
quan lympho biểu mô, những lympho bào chưa có khả năng miễn dịch nhưng có tiềm năng miễn
dịch từ tuỷ xương di cư tới vùng này) biệt hoá thành lympho bào B1 rồi biệt hoá thành nguyên
tâm bào và nguyên bào miễn dịch. Nguyên tâm bào biệt hoá thành tâm bào rồi thành lympho bào
B2. Nguyên bào miễn dịch biệt hóa thành tế bào trung gian lympho bào dạng tương bào và sau
đó biệt hoá thành tương bào. Lympho bào B2 và tương bào là các tế bào trưởng thành và lưu
thông trong máu ngoại vi. Lympho bào B sau khi bị kích thích bởi kháng nguyên sẽ chuyển dạng
thành nguyên bào miễn dịch B rồi thành các tế bào dạng tương bào và tương bào chế tiết
Immunoglobulin (Ig). Mô lympho đường hô hấp và tiêu hoá chế tiết IgA, IgE; các mô lympho
khác chế tiết IgG và IgM. Đơn vị căn bản của Ig gọi là đơn phân (monomer) bao gồm 4 chuỗi
peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H và hai chuỗi nhẹ – chuỗi L). Có 5 chuỗi nặng là alpha, gamma,
delta, my và epsilon; hai chuỗi nhẹ là lambda và kappa. Mỗi phân tử Ig có 2 chuỗi nhẹ giống
nhau (hoặc lambda hoặc kappa) và một chuỗi nặng Alpha (IgA), gamma (IgG), delta (IgD), muy
(IgM) và epsilon (IgE). Các tế bào B ác tính chỉ sản xuất ra các Ig với một chuỗi nặng và chỉ một
loại chuỗi nhẹ hoặc lambda hoặc kappa, trong khi các tế bào phản ứng sản xuất ra Ig với chuỗi
nhẹ kapp, một số khác với chuỗi nhẹ lambda. Đây là một đặc tính để phân biệt u lympho ác tính
với quá sản hạch.
1.2.2. Biệt hoá tế bào T
2
Từ tế bào gốc ở tuỷ xương, các tiền tế bào T được đưa tới tuyến ức, trước hết chúng nhân
lên ở tuyến ức ở vùng vỏ và thực hiện giai đoạn biệt hoá đầu tiên thành các lympho bào T1 sau
đó thành nguyên bào miễn dịch T và cuối cùng thành lympho bào T2 là các tế bào T trưởng

thành lưu thông trong máu ngoại biên.
Lympho bào T có nhiều loại:
- Tế bào T độc tế bào (T8), mang kháng thể CD8. Chúng làm tiêu huỷ tế bào sau khi kết dính với
màng của chúng có mang kháng nguyên đã kích thích ban đầu.
- Lympho bào T tác động (Te- effector) chế tiết nhiều loại lymphokin, tác động theo nhiều cách:
độc tế bào bằng độc tố lympho bào (lymphocytokin), kiểm soát phản ứng miễn dịch, tuyển mộ
bạch cầu đa nhân, tuyển mộ và hoạt hoá các đại thực bào, làm nhân lên các đại thực bào và các tế
bào thực bào khác, gây phản ứng tiết dịch bằng cách tăng tính thấm.
- Lympho T điều hoà: gồm 2 loại
+ T hỗ trợ (Th= helper/inducer T cell- T4 mang kháng thể CD4) giúp các lympho độc tế
bào tăng sản, hoạt hoá lympho bào B, giúp chúng tăng sản và chuyển dạng tương bào.
+ T kiềm chế (Ts= suppessor) gây giảm sinh sản và hoạt động của T hỗ trợ, giảm sinh
sản lympho bào B.
- Lympho bào T nhớ (Tm= memory) có vai trò đáp ứng miễn dịch thứ phát khi tiếp xúc trở lại
với một kháng nguyên.
Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các tế bào B và T. Muốn phân biệt,
người ta phải dùng các phương pháp miễn dịch hay hoá mô miễn dịch. Người ta dùng các kháng
thể để xác định các kháng nguyên hiện diện ở trên màng tế bào và qua đó biết tế bào thuộc dòng
nào. Trên màng tế bào lympho có các đám biệt hoá (cluster of differentiation, viết tắt là CD).
CD là các kháng nguyên màng và được đánh số từ 1- 400.
Danh sách một số kháng nguyên tế bào được phát hiện bằng kháng thể đơn dòng
Kháng nguyên Tế bào Kháng
nguyên
Tế bào
CD1a, CD1b,
CD1c
Tế bào T ở tuyến ức, mô bào
langerhans
CD12 Tế bào tuỷ
CD2 Tế bào T (ở tuyến ức & ngoại vi),

tế bào NK
CD15 Tế bào Reed Stenrberg
CD3 Tế bào T (ở tuyến ức & ngoại vi),
tế bào NK
CD19,
CD20
Tế bào B (tuỷ xương), tế bào
B trưởng thành, không biểu
hiện ở tương bào
CD4 Tế bào T hỗ trợ CD21 Thụ thể EBV, tế bào B trưởng
thành, tế bào chia nhánh ở
nang lympho
CD5 Tế bào T CD22 Tế bào B trưởng thành
CD7 Tế bào T CD23 Tế bào B trưởng thành hoạt
động
CD8 T độc tế bào CD30 Tế bào Reed Stenrberg
CD10- CALLA-
Common acut
lymphoblastic
leukemia antigen
Tế bào tiền B (tuỷ xương), tế bào
B ở trung tâm nang lympho
CD45
(LCA)
Tế bào B và T
+ Chức năng các tế bào không B không T chưa được xác định rõ.
3
CHƯƠNG I. BỆNH HẠCH LYMPHO KHÔNG U
Hạch lympho ngoại biên thường không sờ thấy được khi thăm khám. Hạch to khi có sự
kích thích của các kháng nguyên có trong vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, virus hay các tác nhân

gây dị ứng, thuốc, các mảnh mô hoại tử, phản ứng phức hợp miễn dịch và ung thư. Phản ứng của
hạch tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng của tế bào với nó. Viêm và phản ứng miễn
dịch là những nguyên nhân thường gặp nhất làm cho hạch to hơn bình thường. Tuy nhiên, ở từng
định vị, khi hạch to thường có một số nguyên nhân hay gặp. Bảng tổng kết dưới đây cho thấy
điều đó.
Vị trí Nguyên nhân Vị trí Nguyên nhân
Cổ
Nhiễm khuẩn vùng đầu cổ, xoang, tai, mắt, hầu họng…
Lao
U Lympho
Trước
tai
U lympho (một bên)
Sarcoidois (2 bên)
Giang mai thứ phát (hai
bên)
Do di căn ung thư của các u vùng đầu cổ (hay gặp 1
bên)
Bẹn
Nhiễm khuẩn chân, bàn
chân
Thượng
đòn
U ác tính ở phổi, sau phúc mạc, đường tiêu hoá di căn
(hạch Virchow)
U lympho
U Lympho U ác tính vùng chậu di
căn
Vết thương vùng ngực, sau phúc mạc Bệnh hoa liễu
Nách

Nhiễm khuẩn, chấn thương cánh tay
Bệnh mèo cào
U Lympho
Ung thư vú
Rốn
phổi
Lao
U ác tính ở phổi di căn
(1 bên)
Nhiễm nấm
Sarcoidois
U hắc tố
Trung
thất
Lao
Toàn
thân
(hơn 2
vị trí
riêng
biệt)
Nhiễm khuẩn: EBV, Ctomegalovirus,Toxoplasma, lao,
viêm gan, giang mai, HIV/AIDS, Histoplasma
U ác tính ở phổi
U lympho U lympho
Phản ứng thuốc
Bệnh toàn thân
Bụng,
sau
phúc

mạc
Lao hạch mạc treo, U
lympho, u mầm bào, u
tinh bào
U ác tiền liệt tuyến, u di
căn
Các tổn thương của hạch lympho rất hay gặp trên lâm sàng và để chẩn đoán bệnh, ngoài
đặc điểm về lâm sàng, hiện nay ở nhiều cơ sở y tế đã làm được xét nghiệm tế bào học chọc hút
kim nhỏ (FNA- Fine Needle Aspiration) cho kết quả chính xác. Tuy nhiên, nhiều trường hợp khó
4
chẩn đoán cần phải làm sinh thiết để có chẩn đoán mô bệnh học (MBH). Chỉ định sinh thiết hạch
cho các trường hợp sau: bệnh hạch không đáp ứng với kháng sinh, kích thước hạch tăng nhanh,
mật độ hạch cứng, hạch to ở các vị trí như sau tai, thượng đòn, dọc cơ ức đòn chũm… Bệnh của
hạch có thể chia thành hai nhóm chính: các tổn thương/bệnh hạch lành tính và bệnh hạch ác tính.
Nhóm các tổn thương/bệnh hạch lành tính bao gồm: viêm hạch cấp hoặc mạn tính (đặc
hiệu hay không đặc hiệu), hạch quá sản phản ứng, viêm u hạt hoại tử, bệnh Castlman, bệnh
Kimura, bệnh Rosai-Dorfman, bệnh tăng mô bào xoang…
Nhóm bệnh hạch ác tính bao gồm : U lympho ác tính (u lympho Hodgkin và u lympho ác
tính không Hodgkin), hạch di căn ung thư (biết nguồn gốc hoặc không rõ nguồn gốc).
1. Viêm hạch lympho
Viêm hạch lympho rất hay gặp. Nguyên nhân của bệnh thường do nhiễm khuẩn (hay gặp
hơn), nhiễm virus (ít gặp hơn), do các tác nhân vật lý, hoá học, ký sinh trùng, nấm…Viêm hạch
lympho gồm có viêm đặc hiệu và không đặc hiệu.
1.1. Viêm hạch không đặc hiệu
1.1.1. Viêm hạch cấp tính
Hạch viêm cấp tính là phản ứng của hạch với ổ viêm nhiễm hoặc với u mà vùng đó dẫn
lưu, có thể xuất hiện bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Biểu hiện lâm sàng là hạch sưng to, đau, có thể
có sốt. Hạch trở lại trạng thái bình thường sau khi điều trị khỏi bệnh. Nếu điều trị không triệt để
có thể trở thành hạch viêm mạn tính không đặc hiệu.
Đại thể: Hạch to, mật độ chắc, diện cắt màu trắng xám.

Vi thể: Giai đoạn đầu thấy các xoang hạch rãn rộng, chứa nhiều dịch phù. Tiếp theo sau là
các nang lympho quá sản, tâm mầm to, có nhiều đại thực bào. Giai đoạn tiếp theo, các xoang rãn
rộng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, các huyết quản sung huyết chứa đầy hồng cầu. Trong hạch có
ổ chảy máu, có thể thấy hồng cầu trong các xoang, trong vùng tuỷ và vỏ hạch. Vỏ hạch và mô
quanh hạch phù nề, có thể thấy bạch cầu đa nhân xâm nhập. Nếu không điều trị kịp thời sẽ
chuyển thành hạch viêm mủ.
1.1.2. Viêm hạch mủ
Cũng giống như viêm hạch cấp tính, viêm hạch mủ xảy ra sau một tổn thương viêm
nhiễm ở vùng mà hạch đó dẫn lưu. Viêm hạch mủ thường xảy ra ở các hạch ngoại biên (nhất là
vùng cổ, bẹn), thường gặp ở trẻ em, tuổi thiếu niên và người già, đặc biệt ở những người suy
giảm miễn dịch. Các vi khuẩn hay gặp là liên cầu, tụ cầu, phế cầu, E.choli, đặc biệt là lậu cầu.
Đại thể: Hạch to, đau, tại vùng hạch da có màu đỏ, mật độ cứng hoặc mềm (nếu đã ap xe
hoá).
Vi thể: Vỏ hạch và mô quanh hạch có nhiều bạch cầu đa nhân. Các xoang dưới vỏ và
xoang tuỷ rãn rộng chứa đầy bạch cầu đa nhân, đại thực bào (trong bào tương có xác bạch cầu đa
nhân) và nhiều hồng cầu. Không thấy sự quá sản nang lympho, vùng T (vùng cận vỏ) phù nề và
sung huyết, trong lòng mạch có nhiều bạch cầu đa nhân, trong hạch xuất hiện các ổ hoại tử hình
thành các vi áp xe hay ổ ap xe lớn. Sau khi đã thoát mủ và được điều trị tốt, tổn thương sẽ thành
một mô sẹo.
1.1.3. Viêm hạch mạn tính
Viêm hạch mạn tính xuất hiện sau một viêm hạch cấp tính không được điều trị triệt để
hoặc viêm tái diễn nhiều lần. Viêm hạch mạn tính thường gặp ở hạch bẹn, dưới hàm, vùng gáy…
Đại thể: Hạch sưng to, không đau, rắn, mật độ dai, chắc. Hạch có thể tồn tại nhiều tháng
hoặc nhiều năm sau đó có thể bị xơ hoá và teo lại.
Vi thể: Khác với hạch viêm cấp, viêm hạch mạn tính không thấy sự hiện diện của bạch
cầu đa nhân trung tính trong hạch. Trong vùng vỏ hạch, các tâm mầm của các nang lympho thứ
5
phát có kích thước khác nhau. Vùng T quá sản nhiều lympho bào nhỏ, giữa chúng là các mô bào.
Tiểu tĩnh mạch cũng tăng sinh, các tế bào nội mô phồng lên.
1.2. Viêm hạch đặc hiệu

1.2.1. Lao hạch
Lao hạch là bệnh thường gặp ở Việt nam nhưng ít gặp ở các nước phát triển.
- Đại thể: Lao hạch thường gặp ở các hạch cổ, nách. Hạch to, cứng hoặc mềm, không đau, có thể
dò mủ ra ngoài nếu bã đậu hoá.
- Vi thể: Trong hạch xuất hiện các nang lao. Một nang lao điển hình thường có các thành phần
sau:
+ Trung tâm nang là vùng hoại tử bã đậu.
+ Vùng xung quanh ổ hoại tử là những tế bào thoái hoá, tế bào khổng lồ (Langhans cell)
là những tế bào lớn, bào tương ưa acid, có nhiều nhân; các nhân này xếp thành hình móng ngựa
hay hình vành khăn. Xung quanh ổ hoại tử còn có nhiều tế bào bán liên, lympho bào và ngoài
cùng là mô xơ. Cần lưu ý là những nang lao mới có thể chưa thấy hoại tử bã đậu.
1.2.2. Viêm hạch do giang mai
Viêm giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Hạch viêm giang mai thường
gặp ở thời kỳ 1 và 2, thời kỳ 3 hạch ít bị tổn thương. Những hạch viêm giang mai thường là hạch
bẹn, ít gặp ở hạch cổ). Hạch to ra một cách điển hình nhưng không đau. Do xoắn khuẩn tồn tại
trong hạch nên gây ra kích thích kháng nguyên thường xuyên. Hạch viêm giang mai có các hình
ảnh sau:
+ Quá sản vùng B với các trung tâm mầm phân cực rõ ràng, trong nang có nhiều thực bào.
+ Các u hạt hoặc sự tụ tập thành ổ nhỏ của các mô bào ở vùng T, có hoặc không có các tế
bào khổng lồ có thể được phát hiện trong các vùng gian nang.
+ Xâm nhập tương bào ở vùng vỏ và tuỷ hạch.
+ Mô quanh hạch xâm nhập nhiều lympho bào và tương bào.
Nhuộm Warthin- Starry phát hiện được các xoắn trùng, thường thấy nhiều nhất bên trong và
xung quanh các mạch máu nhỏ. Những bệnh nhân nhiễm HIV có thể có các kết quả âm tính trong
các xét nghiệm huyết thanh học, mặc dù xác định được các xoắn trùng trên các lát cắt mô.
1.3. Một số bệnh hạch lành tính khác
1.3.1. Viêm hạch hoại tử mô bào (bệnh Kikuchi Fujimoto)
Lần đầu tiên được mô tả như một bệnh của phụ nữ Trung đông trẻ, song ngày nay người
ta thấy bệnh này gặp nhiều ở nam giới và ở nhiều vùng trên thế giới. Bệnh nhân thường có những
dấu hiệu đầu tiên của sốt kèm theo hạch cổ to, không đau, xét nghiệm máu thấy giảm bạch cầu.

Vi thể: Các hạch thường bị xoá mất một phần cấu trúc với các vùng hoại tử rộng, ưa toan
kín đáo với nhiều mảnh vụn nhân được vây quanh bởi các lympho bào chuyển dạng, các mô bào
và các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào. Các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào (trước đây gọi
là các tế bào T dạng tương bào) là những tế bào đơn nhân CD4+ to gấp hai đến ba lần kích thước
của các lympho bào nhỏ, với nhân tròn, chất nhiễm sắc trải rộng, các hạt nhân nhỏ và bào tương
thay đổi. Các lympho bào chuyển dạng chiếm ưu thế là các tế bào T CD8+ với phenotyp độc tế
bào. Các bạch cầu hạt thường không có mặt và các trung tâm nang thường không quá sản. Trong
một số trường hợp, các tế bào bọt có thể chiếm ưu thế. Các tế bào này có thể giống các tế bào
nhẫn của ung thư biểu mô tuyến. Việc không có các tế bào hạt trong các vùng hoại tử và không
có quá sản nang là yếu tố để phân biệt các trường hợp này với các viêm hạch gây nên do bệnh
mèo cào và các nhiễm các vi khuẩn khác. Bệnh ở giai đoạn sớm thường không thấy hoại tử rõ rệt
có thể nhầm với u lympho không Hodgkin. Sự khác biệt giữa viêm hạch hoại tử mô bào với u
lympho ác tính không Hodgkin thể hiện ở các điểm sau:
6
+ Tổn thương viêm hạch hoại tử mô bào xóa cấu trúc không hoàn toàn.
+ Sự có mặt của các tế bào đơn nhân dạng tương bào ở chu vi của tổn thương viêm hạch
hoại tử mô bào.
+ Các hình ảnh tế bào học lành tính của các quần thể tế bào hỗn hợp trong các vùng tổn
thương. Nguồn gốc của bệnh Kikuchi- Fujimoto chưa được biết rõ. Trong khi các virus, chẳng
hạn như virus herpes 6 ở người, EBV và virus viêm gan B đã được liên hệ với bệnh Kikuchi-
Fujimoto song sự kết hợp này chưa được khẳng định.
1.3.2. Bệnh hạch trong nhiễm HIV
Những bệnh nhân bị nhiễm HIV có thể biểu hiện ở nhiều hạch, trong thời gian dài. Tổn
thương sớm của hạch lympho trong nhiễm HIV là hiện tượng quá sản của các tâm nang chiếm ưu
thế. Các tâm nang có thể có hình ảnh quả tạ, ngoằn ngoèo hoặc hình răng cưa. Các nang chứa
nhiều đại thực bào và tương bào. Vùng áo nang thường nghèo nàn hoặc không có, tạo nên các
trung tâm mầm “không áo”. Các trung tâm mầm khác có thể bị phá vỡ (tiêu nang) do xâm nhập
của các lympho bào nhỏ. Các vùng gian nang có tăng sinh mạch và chứa nhiều tương bào. Các
bạch cầu hạt và các đại thực bào đứng riêng lẻ hay thành cụm. Hay gặp quá sản của các lympho
bào B dạng đơn nhân giống như trong bệnh Toxoplasma. Sự biến mất của các nang, giảm

lympho bào và tăng sinh mạch máu trong tình trạng cuối cùng của nhiễm HIV có thể giống u
lympho nguyên bào miễn dịch. Trong hạch của các bệnh nhân nhiễm HIV có thể chứa nấm hoặc
các mycobacterium không điển hình.
1.3.3. Phản ứng quá sản nang
Là hình ảnh thường gặp nhất của các phản ứng quá sản hạch. Tổn thương thưòng gặp ở
trẻ em nhiều hơn người lớn. Vùng B của hạch to hơn do sự gia tăng cả các trung tâm mầm. Các
trung tâm mầm có hình bầu dục hoặc hình dạng không đều, kích thước to nhỏ khác nhau. Trong
nang tăng hoạt động phân bào và thực bào. Bờ của nang chỗ mỏng, chỗ dầy không đồng tâm.
Vùng giữa các nang có lympho bào nhỏ và lớn, tương bào và các tĩnh mạch sau mao mạch. Có
thể thấy gia tăng tương bào ở vùng tuỷ. Phản ứng quá sản nang có thể gặp trong bệnh giang mai
thời kỳ 1 hoặc 2, trong các bệnh tự miễn hoặc phản ứng với một khối u ác tính.
1.3.4. Phản ứng quá sản xoang
Phản ứng quá sản xoang là hình ảnh thường gặp, có thể ở các hạch dẫn lưu vùng tổn
thương viêm hoặc gần một cơ quan bị ung thư biểu mô. Trên vi thể thấy các xoang rãn rộng với
sự quá sản của các mô bào lành tính. Các mô bào có kích cỡ lớn, bào tương ưa eosin nhạt, nhân
hình bầu dục, htạ nhân kín đáo. Bào tương tế bào có thể có sắc tố hemosiderin, melamin hoặc các
mảnh vụn tế bào.
1.3.5. Phản ứng quá sản vùng cận vỏ
Cấu trúc hạch bị xoá, các nang lympho, các trung tâm mầm và xoang hạch không rõ ràng.
Mô hạch quá sản lympho bào T, các nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tạo ra hình ảnh “lỗ
chỗ” (kiểu mối ăn). Các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch cũng quá sản. Bệnh hay gặp trong nhiễm
virus.
CHƯƠNG II. U LYMPHO ÁC TÍNH
Bệnh hạch ác tính bao gồm 2 nhóm: U lympho ác tính và di căn ung thư tới hạch. Trong
phần này, chỉ giới thiệu phần u lympho ác tính với 2 nhóm bệnh: U lympho Hodgkin và u
lympho ác tính không Hodgkin.
1. U LYMPHO HODGKIN (BỆNH HODGKIN)
7
Năm 1832, Thomas Hodgkin lần đầu tiên mô tả những dấu hiệu lâm sàng và đại thể của 7
trường hợp có hạch và lách to. Sau đó Samuel Wilks (1856) đã công bố 15 trường hợp bệnh

tương tự và đưa ra thuật ngữ bệnh Hodgkin cho loại bệnh này. Năm 1898, K.Sternberg rồi sau đó
là Dorothy Reed đã mô tả các đặc điểm của tế bào đặc trưng để chẩn đoán bệnh Hodgkin và sau
này mang tên của họ (Tế bào Reed - Sternberg). Trước đây, bản chất của bệnh đã được tranh cãi
nhiều. Trong khi rất nhiều người đã tin bệnh Hodgkin là một u lymphô ác tính thì những ý kiến
khác đã cho rằng đây là một bệnh nhiễm khuẩn có thể là nhiễm lao hoặc là một bệnh viêm.
Nhưng gần đây, những nghiên cứu về di truyền tế bào đã cho thấy có những tế bào bội sinh
không hoàn chỉnh và thường là tứ bội trong các mô bị bệnh Hodgkin. Hơn nữa, nhiều trường hợp
bệnh có bất thường về nhiễm sắc thể dòng. Những nhận xét đó chứng minh quan điểm về bản
chất ung thư của bệnh Hodgkin. Nguồn gốc của các tế bào Reed-Sternberg là các tế bào lympho
mà hầu hết là loại tế bào B và thuật ngữ u lympho Hodgkin được ưa thích hơn là bệnh Hodgkin.
Rất khó để có thể đưa ra một định nghĩa ngắn gọn và chính xác cho bệnh Hodgkin. Trong thực
tế, đã có những ý kiến gợi ý rằng, bệnh Hodgkin có thể là một hội chứng gồm những thực thể
khác nhau. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu lâm sàng và bệnh học chung cho các thể khác nhau của
bệnh Hodgkin và phân biệt chúng với u lympho không Hodgkin. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế
giới (TCYTTG) đã định nghĩa u lympho Hodgkin (ULPH) như sau: u lympho Hodgkin có những
đặc trưng sau:
- Chúng thường phát sinh ở hạch lympho, đặc biệt hạch vùng cổ.
- Phần lớn có biểu hiện về lâm sàng ở người trẻ.
- Mô u thường chứa một số lượng nhỏ các tế bào u nhiều nhân (tế bào Reed-Sternberg)
cùng rải rác các tế bào một nhân lớn (tế bào Hodgkin) trên một nền gồm hỗn hợp rất nhiều loại tế
bào viêm không u.
- Các tế bào u thường được bao quanh bởi các lympho bào T tạo hình ảnh giống hoa hồng.
1.1. Dịch tễ học và bệnh sinh
ULPH chiếm khoảng 30% các u lympho. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 7900 trường hợp
mới mắc, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3/100 nghìn dân/năm. Bệnh thường gặp ở tuổi trẻ từ 15-35 và
lứa tuổi trên 45. Tuy nhiên sự phân bố theo tuổi có sự khác nhau giữa các vùng địa lý. Ở những
nước kém phát triển hơn và ở nhóm người có điều kiện kinh tế xã hội thấp hơn của các nước đã
phát triển, tỷ lệ gặp ở trẻ em cao hơn và giảm ở người trẻ. Tỷ lệ bệnh Hodgkin thấp trong tất cả
các nhóm tuổi được nghiên cứu trong một vài quốc gia Đông Nam Á. Ở Mỹ, bệnh thường gặp
hơn ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là: 1,3/1 (trừ typ xơ nốt ở người trẻ). Ở người trẻ, typ xơ nốt và

typ giàu lympho bào thường nổi trội, trong khi typ hỗn hợp tế bào và typ mất lympho bào thường
nổi trội ở nhóm tuổi già hơn. Ở những nước kém phát triển, typ hỗn hợp tế bào và mất lympho
bào thường gặp ở trẻ em và người trẻ. Có lẽ có sự tăng tỷ lệ bệnh Hodgkin và typ hỗn hợp tế bào
ở những bệnh nhân AIDS, đặc biệt ở nhóm có tiền sử dùng thuốc đường tĩnh mạch. Bệnh sinh
của bệnh vẫn chưa được rõ. Những dữ liệu dịch tễ học cho thấy bệnh Hodgkin ở người trẻ cũng
có những đặc điểm về dịch tễ học của nhiễm virut giống như viêm tuỷ bại liệt, tăng bạch cầu đơn
nhân nhiễm khuẩn, gợi ý bệnh liên quan đến virut. Một gợi ý khác cho là có liên quan đến các
yếu tố di truyền trong bệnh sinh của bệnh bao gồm cả các trường hợp xảy ra trong một gia đình.
Cũng thấy một tần suất bệnh Hodgkin tăng rõ rệt ở những người có nhóm HLA loại A1, B5, B8,
B18.
1.2. Phân loại mô bệnh học
Năm 1944, Jackson và Parker chia bệnh Hodgkin thành 3 typ: u bán hạt, u hạt và sacôm,
phân loại này đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều năm. Smetana và Cohen (1956) bổ sung thêm
8
typ xơ nốt vào phân loại trên. Đến 1963, Lukes và cộng sự chia bệnh thành 6 typ. Tại hội nghị
Rye ở New York (1966), phân loại Lukes được sửa đổi và gọi là phân loại Rye và được áp dụng
rộng rãi. Đến năm 1994, Nhóm nghiên cứu u lympho Quốc tế đề nghị phân loại REAL. Sau 6
năm áp dụng và được hầu hết các nhà bệnh học đồng tình, năm 2001 TCYTTG đã chấp nhận và
phân loại này đã trở thành phân loại u lympho Hodgkin của TCYTTG. U lympho Hodgkin gồm 2
nhóm: u lympho Hodgkin kinh điển và u lympho Hodgkin nổi trội lymphô bào. Cả 2 nhóm này
đều có những đặc điểm chung nhưng khác nhau về dịch tễ học, lâm sàng, kiểu hình miễn dịch,
gen…Hầu hết các trường hợp u lympho Hodgkin kinh điển nằm trong 3 dưới typ (xơ nốt, hỗn
hợp tế bào và mất lympho bào), ít gặp dưới typ giàu lympho bào (phân loại REAL cũng xác nhận
1 dưới typ tạm thời “giàu lympho bào”).
Jackson
và Parker
(1944)
Smetana
và Cohen
(1956)

Luckes
(1963)
Rye
(1966)
REAL (1994) TCYTTG (2001)
U bán hạt
U hạt
Sacôm
U bán hạt
Xơ nốt
U hạt
Sacôm
- Lympho
bào và mô
bào, nốt
- Lympho
bào và mô
bào, lan toả
- Xơ nốt
- Hỗn hợp
tế bào
- Xơ hoá
lan toả
- Liên võng
- Nhiều
lympho
bào
- Xơ nốt
- Hỗn
hợp tế

bào
- Mất
lympho
bào
- Loại kinh
điển:
Xơ nốt
Hỗn hợp tế bào
Mất lympho
bào
Giàu lympho
bào*
- Nổi trội
lympho bào
(* Tạm thời)
- U lympho Hodgkin nổi
trội lympho bào, nốt.
9659/3
- U lympho Hodgkin kinh
điển.
9650/3
+ Dưới typ xơ nốt. 9663/3
+ Dưới typ hỗn hợp tế bào.
9652/3
+ Dưới typ giàu lympho
bào. 9651/3
+ Dưới typ mất lympho
bào. 9653/3
1.3. Vi thể
1.3.1. Đặc điểm chung: Mô u chứa hỗn hợp các thành phần phản ứng và tế bào u. Tế bào u đặc

trưng của bệnh là tế bào Reed-Sternberg luôn được hiện diện.
Tế bào Reed-Sternberg điển hình có kích thước lớn (20-50micromet), bào tương rộng,
thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan nhẹ hoặc lưỡng tính. Nhân lớn, kích thước thay đổi, thường có
những khe lõm chia nhân thành 2 hoặc nhiều múi (ảnh 1). Màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô
vón và tập trung sát màng nhân. Hạt nhân rất rõ, ưa toan, nằm giữa nhân và tách biệt với chất
nhiễm sắc tạo nên một quầng sáng quanh hạt nhân (ảnh 3). Đôi khi thấy tế bào có 2 nhân đối
xứng với nhau tạo hình ảnh nhân “soi gương” hay “mắt cú”. Khi nhuộm miễn dịch, các tế bào
này thường dương tính với CD15, CD30, đôi khi với CD20 và thường âm tính với CD45(LCA),
EMA.

9
Ảnh 1. A. Tế bào Reed-Sternberg B. Tế bào Reed-Sternberg và tính chất
đa hình thái tế bào
Bên cạnh các tế bào Reed-Sternberg còn có các tế bào Hodgkin là những tế bào lớn có một nhân
nhưng không có múi, hạt nhân nổi rõ và nhiều tế bào u lớn đa hình thái (các biến thể của tế bào
Reed-Sternberg) với những dấu hiệu đặc trưng trong mỗi dưới typ của bệnh Hodgkin.
Pha trộn với những tế bào ác tính là các tế bào phản ứng với tỷ lệ thay đổi như lympho
bào nhỏ, nguyên bào lympho, nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tương bào, bạch cầu đa nhân
trung tính, bạch cầu ái toan tạo nên hình ảnh u hạt Hodgkin. Thường có xơ hoá ít hoặc nhiều
thành những dải nhỏ hoặc thành đám. Có thể có hoại tử dạng sợi hay dạng tơ huyết, đôi khi xuất
hiện các ổ tế bào bán liên.
1.3.2. Các typ mô bệnh học của u lympho Hodgkin theo phân loại Rye (1966)
Hiện nay có 2 phân loại u lympho Hodgkin được sử dụng rộng rãi: Phân loại Rye (1966)
và phân loại của Tổ chức tế thế giới (2001). Tuy phân loại của Tổ chức tế thế giới (2001) khá
mới so với phân loại Rye song trên thực tế việc điều trị, tiên lượng bệnh của 2 phân loại này
không khác nhau nhiều (khác nhau ở kiểu hình miễn dịch, một số diễn tiến lâm sàng và ít nhiều
về hình thái mô học), mặt khác phân loại Rye dễ nhớ, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hơn
so với phân loại của TCYTTG. Bởi vậy, trong phân này, chúng tôi xin giới thiệu các typ bệnh
theo phân loại Rye, còn phân loại của TCYTTG sẽ được dành cho các đối tượng chuyên sâu về
lĩnh vực này.

1.3.2.1. Typ I: U lympho Hodgkin thể ưu thế lympho bào:
Bệnh thường gặp hơn ở nam giới, ở người trẻ và đỉnh cao ở lứa tuổi 40-50. Hầu hết các
bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai đoạn I hoặc II. Vị trí thường gặp là các hạch lympho ở nách, cổ,
bẹn, hiếm gặp hạch to ở trung thất. Các diễn biến lâm sàng của bệnh chậm, đáp ứng với điều trị
nhưng tỷ lệ tái phát cao. Tuy vậy, tái phát không nhất thiết liên quan với tiến triển lâm sàng và tỷ
lệ sống thêm rất cao thậm chí ở các bệnh nhân bị tái phát. Một tỷ lệ nhỏ tiến triển thành u
lympho tế bào lớn loại tế bào B.
Vi thể: Cấu trúc hạch bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bởi sự xâm nhập dạng nốt
hoặc nốt và lan toả do lympho bào tăng sinh mạnh, có kèm theo mô bào hoặc không. Tế bào
Reed-Sternberg kinh điển không thấy hoặc cực kỳ hiếm. Các tế bào u là các tế bào “L&H” hoặc
“tế bào bắp rang” (popcorn cells) (ảnh 2)với chất nhiễm sắc dạng túi, màng nhân mỏng, hạt nhân
thường nhiều, ưa kiềm và nhỏ hơn hạt nhân của các tế bào Reed-Sternberg kinh điển. Các mô
bào và tương bào có thể thấy ở rìa các nốt; có thể có xơ hoá nhưng chưa có hoại tử, vỏ hạch có bị
xâm nhập ít. Các tế bào u và các tế bào “bắp rang” dương tính với CD20 và thường âm tính với
CD15, dương tính yếu hoặc âm tính với CD30 (ngược với các tế bào Reed- Sternberg). Loại này
tương ứng giai đoạn 1 trên lâm sàng, thời gian sống thêm dài.
10