Kết quả điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng phương pháp tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm tại BVĐK tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN CƠ TRÊN GAI
ĐƠN THUẦN BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID
DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Thái Nguyên - Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN CƠ TRÊN GAI
ĐƠN THUẦN BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID
DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LƢU THỊ BÌNH

Thái Nguyên - Năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hƣơng Giang


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng sau đại
học, Bộ môn Nội cùng tập thể nhân viên và thầy cô của Trường đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong suốt thời
gian học tập và nghiên cứu tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Nội thần kinh cơ xương
khớp, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi để tôi được học tập và hoàn thành nghiên cứu của mình.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn là
PGS.TS. Lưu Thị Bình, là người thầy tận tụy, luôn giúp đỡ tôi từ khi hình thành
ý tưởng đề tài, phương pháp nghiên cứu cũng như trong suốt quá trình viết

luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè
và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ cả về tinh thần và
vật chất trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Học viên

Nguyễn Thị Hƣơng Giang


DANH MỤC VIẾT TẮT

CXK

Cơ Xƣơng Khớp

CVKS

Chống viêm không steroid

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

EFA

Evaluation Fonctionnelle Articulaire
Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động khớp

HATĐ

Huyết áp tối đa

HATT

Huyết áp tối thiểu

MRI

Magnetic Resonance Imaging
Cộng hưởng từ

THA

Tăng huyết áp

VAS

Visual Analogue Scale
Đánh giá mức độ đau bằng nhìn

VQKV

Viêm quanh khớp vai


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. Đại cƣơng viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai ................... 3
1.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viên gân cơ trên gai .... 9

1.3. Điều trị nội khoa viêm gân cơ trên gai ................................................ 16
1.4. Tình hính nghiên cứu về tiêm corticosteroid dƣới hƣớng dẫn của siêu
âm trong điều trị viêm quanh khớp vai ............................................... 19
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 22
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu ....................................... 22
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 22
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 23
2.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 24
2.5 Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 32
2.6. Xử lý số liệu ........................................................................................ 33
2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số ............................................................ 33
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 33
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đối tƣợng
nghiên cứu ........................................................................................... 37
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................ 46
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................ 52
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 52
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đối tƣợng
nghiên cứu ........................................................................................... 56
4.3. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ......................... 70
KẾT LUẬN ............................................................................................. 73
KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp ................................ 34

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý khớp vai và các bệnh phối hợp khác ........................ 36
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trì tổn thƣơng khớp vai................................................... 37
Bảng 3.4. Đánh giá điểm VAS và EFA tại thời điểm vào viện .......................... 38
Bảng 3.5. Hạn chế động tác chủ động ................................................................. 38
Bảng 3.6. Hạn chế động tác thụ động và góc dạng cánh tay .............................. 39
Bảng 3.7. Đặc điểm hính ảnh siêu âm của gân cơ trên gai bị viêm .................... 39
Bảng 3.8. Điểm trung bính VAS, EFA trƣớc và sau điều trị .............................. 40
Bảng 3.9. Thay đổi góc dạng cánh tay sau điều trị ............................................. 42
Bảng 3.10. Bề dày trung bính của gân cơ trên gai trƣớc và sau điêù trị ............. 43
Bảng 3.11. Thay đổi về mạch, huyết áp trƣớc và sau tiêm ................................. 44
Bảng 3.12. Các biểu hiện sau tiêm corticosteroid tại chỗ ................................... 45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu
chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T1 ............ 46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu
chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T2 ............ 47
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu
chứng với cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T1.......... 48
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu
chứng với cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T2.......... 49
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu
chứng với mức độ cải thiện góc dạng cánh tay tại thời điểm T1 ........ 50
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu
chứng với mức độ cải thiện góc dạng cánh tay tại thời điểm T2 ........ 51


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hính 1.1. Các khớp liên quan đến vận động khớp vai ........................................ 4
Hình 1.2. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai .... 5
Hính 1.3. Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng ......................... 5
Hình 1.4. Hính giải phẫu cơ trên gai .................................................................... 7

Hình 1.5. Sinh lý bệnh khớp vai ........................................................................... 8
Hình 1.6. Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai ........................................ 9
Hình 1.7. Nghiệm pháp Jobe ............................................................................. 11
Hình 1.8. Lớp cắt ngang gân trên gai ................................................................. 13
Hình 1.9. Lớp cắt dọc gân trên gai ..................................................................... 14
Hình 1.10. Các hính ảnh tổn thƣơng gân trên gai ............................................... 15
Hính 2.1. Hính ảnh vỏ hộp và ống thuốc Depo – Medrol ................................... 24
Hính 2.2. Cấu tạo của thƣớc đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ........ 26


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng .................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Các phƣơng pháp điều trị trƣớc khi vào viện ................................. 36
Biểu đồ 3.3. Thay đổi thang điểm đau VAS, điểm hoạt động khớp EFA sau
điều trị .................................................................................................. 40
Biểu đồ 3.4. Kết quả cải thiện mức độ đau trƣớc và sau điều trị 6 tuần ............. 41
Biểu đồ 3.5. Kết quả cải thiện mức độ mức độ hoạt động khớp trƣớc và sau điều
trị 6 tuần ............................................................................................... 41
Biểu đồ 3.6. Kết quả phục hồi góc dạng cánh tay trƣớc và sau điều trị 6 tuần .. 43
Biểu đồ 3.7. Thay đổi bề dày gân tổn thƣơng trên siêu âm sau điều trị ............. 44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gân trên gai đơn thuần là thể viêm gân (Tendinite) thƣờng gặp trên
lâm sàng, thuộc nhóm bệnh lý phần mềm khớp vai, bệnh chiếm tỷ lệ khoảng
90% trong các thể viêm quanh khớp vai [1], [79]. Biểu hiện chình của bệnh là
đau và giảm vận động khớp vai gây ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của
ngƣời bệnh [27].
Khớp vai là một khớp lớn, có cấu trúc giải phẫu phức tạp, việc xác định

chình xác tổn thƣơng không phải luôn dễ dàng. Với sự phát triển của kỹ thuật
siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát hiện bệnh lý khớp vai, đặc biệt
là hệ thống gân mũ cơ xoay đã mang lại hiệu quả to lớn. Siêu âm có thể phát
hiện một cách dễ dàng các tổn thƣơng về gân, cơ, dây chằng đơn độc hoặc có
calci hoá kết hợp, đứt gân một phần hoặc hoàn toàn, viêm bao thanh dịch, tràn
dịch ổ khớp [4], [32]. Những tổn thƣơng này thƣờng trên lâm sàng và Xquang
không phát hiện đƣợc.
Điều trị bệnh lý viêm quanh khớp vai trên lâm sàng hiện nay thƣờng áp
dụng điều trị nội khoa đơn thuần hay nội khoa kết hợp với phục hồi chức năng.
Tuy nhiên, tỷ lệ thành công không cao, bệnh nhân hay bị đau tái phát. Một trong
những biện pháp điều trị đem lại kết quả tốt và rút ngắn thời gian điều trị là phối
hợp tiêm corticosteroid tại chỗ [45], [65], [71].
Mặc dù vậy, các nghiên cứu đã cho thấy tiêm theo phƣơng pháp kinh điển
độ chình xác chỉ đạt 29 – 42% tùy theo vị trì tiêm và tỷ lệ thất bại khi tiêm theo
phƣơng pháp này khá cao (từ 30 – 50%) [64].Ví vậy việc nghiên cứu vấn đề là làm
thế nào để có đƣợc độ chình xác cao khi tiêm corticosteroid vào tổ chức phần mềm
quanh khớp đã đƣợc quan tâm. Kỹ thuật siêu âm ra đời và nhờ tình năng tác dụng
của nó đã lập tức đƣợc nghiên cứu ứng dụng trong hƣớng dẫn chỉ đƣờng cho kim
tiêm đi đến đúng vị trì cần tiêm, nhờ đó hiệu quả điều trị tăng nên một cách rõ rệt
[53], [25].Theo kết quả của nhiều nghiên cứu: Naredo – 2004 [55], Chen – 2006


2
[25], Cunnington – 2010 [30], Soh E – 2011 [68], Đặng Ngọc Tân – 2009 [7] đều
cho thấy tiêm corticosteroid điều trị viêm quanh khớp vai dƣới hƣớng dẫn của siêu
âm giúp đƣa kim tiêm chình xác vào vị trì tiêm, có hiệu quả hơn hẳn so với nhóm
tiêm theo phƣơng pháp kinh điển với sự thay đổi chỉ số Visual Analogue Scale
(VAS) và cải thiện góc vận động của khớp vai có ý nghĩa thống kê.
Trong những năm gần đây đã có không ìt bệnh nhân viêm quanh khớp
vai đến điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện đã áp dụng

một số kỹ thuật chuyên sâu trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
cơ xƣơng khớp. Một trong các kỹ thuật đƣợc áp dụng là điều trị corticosteroid
tại chỗ dƣới hƣớng dẫn của siêu âm đối với viêm quanh khớp vai. Tại Việt
Nam đã có một số nghiên cứu về hiệu quả của điều trị corticosteroid tại chỗ
đối với viêm quanh khớp vai. Tuy nhiên, nghiên cứu riêng đối với viêm gân
cơ trên gai không nhiều, đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh PhúThọ chƣa có
đề tài nghiên cứu nào về vấn đề này. Ví vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Kết quả điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng phƣơng
pháp tiêm corticosteroid dƣới hƣớng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Đa
khoa Tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các
bệnh nhân viêm gân cơ trên gai đơn thuần tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh
Phú Thọ
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của các đối
tượng nghiên cứu.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai
Viêm quanh khớp vai đƣợc chia thành bốn thể lâm sàng gồm thể đau vai
đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai và thể cứng khớp vai. Trong 4
thể bệnh trên, thể đau vai đơn thuần là thƣờng gặp nhất chiếm tới 90%, gặp chủ
yếu là viêm các gân cơ trên gai hoặc viêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh
tay [1], [5], [40], [51].
Tác giả đầu tiên nghiên cứu về bệnh viêm quanh khớp vai là Duplay từ
năm 1872 [1], [50] sau này rất nhiều tác giả đã nghiên cứu về vấn đề này, do
triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia của nhiều thành
phần giải phẫu, nên bệnh đƣợc mô tả rời rạc. Cho đến năm 1981 Weflinh và

nhiều tác giả đã thống nhất rằng viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm
tất cả mọi trƣờng hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thƣơng tại
các cấu trúc phần mềm quanh khớp bao gồm gân cơ, dây chằng và bao khớp
[6], [31].
Bệnh thƣờng gặp ở những ngƣời lao động chân tay, các vận động viên,
đặc biệt ở ngƣời tuổi trung niên và tuổi già, do quá trính thoái hóa gân cơ dây
chằng của ổ khớp và các động tác gây đè ép giữa các mỏm xƣơng, dây chằng và
gân cơ gây nên [6], [22], [36], [76].
1.1.1.Giải phẫu và sinh lí khớp vai
1.1.1.1. Giải phẫu khớp vai
Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp, gân cơ và dây chằng tham
gia:[6], [17].
* Các khớp:
- Khớp vai chình thức bao gồm khớp ức – đòn, khớp cùng vai – đòn, diện
trƣợt bả vai ngực, khớp ổ chảo – cánh tay (Hình 1.1)


4

1. Khớp vai
2. Khớp cùng vai – đòn
3. Khớp ức – đòn

Hình 1.1. Các khớp liên quan đến vận động khớp vai [56]
- Khớp vai thứ 2: là phần dƣới cùng vai – mỏ quạ (là phần bị tổn thƣơng
trong viêm quanh khớp vai) bao gồm:
+ Phần cơ – xƣơng ở nông: cơ delta ở ngoài, mỏm cùng vai và dây chằng
cùng vai – mỏm quạ ở trên
+ Phần cơ – gân ở sâu: đƣợc tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai có gân
cơ nhị đầu dài, đi ngang qua. Mũ này đƣợc cấu tạo bởi các gân: gân trên gai ở

trên, gân cơ ngực nhỏ và gân cơ dƣới gai ở sau, gân cơ dƣới gai ở dƣới và ở
trƣớc, các gân này tập hợp lại và đƣợc dình chặt chẽ vào cực trên của bao khớp.
Giữa các phần nông và phần sâu là túi thanh mạc dƣới mỏm cùng cơ delta
- Khớp ổ chảo – xƣơng cánh tay
- Gân cơ nhị đầu dài ở phần bờ trên của ổ chảo
* Các gân cơ (Hình 1.2)
Các gân cơ đến từ xƣơng bả vai ôm lấy đầu trên của xƣơng cánh tay, ở
phìa trƣớc là gân cơ dƣới vai, ở phìa trên là gân cơ trên gai, và ở phìa sau là gân
cơ dƣới gai. Nằm ở giữa gân cơ dƣới vai và gân cơ trên gai là bó dài của gân cơ
nhị đầu cánh tay. Gân của các cơ trên gai, cơ dƣới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dƣới vai
hợp thành chụp của các cơ xoay (rotato cuff ) bao bọc chỏm xƣơng cánh tay


5

1. Nhóm gân mũ cơ quay
2. Mỏm cùng vai
3. Xương đòn
4. Cơ trên gai
5. Cơ nhị đầu cánh tay
6. Xương cánh tay
7. Cơ dưới vai

Hình 1.2. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp
vai [56]
Động tác nâng cánh tay đƣợc thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta và
các gân mũ cơ xoay, vì dụ nhƣ phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác dạng
tay, gân dƣới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dƣới gai và gân cơ tròn nhỏ
để xoay cánh tay ra ngoài. chình ví vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay bị tổn
thƣơng [6], [40].

1. Bao thanh dịch dưới mỏm cùng
2. Bao khớp vai
3. Dây chằng mỏm quạ-cùng vai
4. Sụn viền ổ khớp
5. Khoang khớp
6. Bao khớp và nếp bao hoạt dịch
7. Cơ trên gai
8. Cơ delta.
9. Bao thanh dịch dưới cơ delta.
10. Gân nhị đầu
11. Dây chằng ngang cánh tay
Hình 1.3. Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [56]


6
* Hệ thống dây chằng khớp vai (Hình 1.3)
- Dây chằng ổ chảo – cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xƣơng cánh tay
gồm có các bó dây trên, giữa, dƣới.
- Dây chằng cùng – quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.
- Dây chằng quạ – đòn: đi từ mỏm quạ tới xƣơng đòn.
- Dây chằng quạ – cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xƣơng cánh tay
- Bao khớp: đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu, đƣờng nối giữa mấu động
lớn và mấu động nhỏ của xƣơng cánh tay
* Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng (Hình 1.3)
Hệ thống bao thanh mạc dƣới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dƣới
mỏm cùng và bao thanh mạc dƣới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các
cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệ
thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ sát và tí đè của mỏm cùng vai.
Khi bị tổn thƣơng bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai,

khi các gân mũ cơ xoay có lắng đọng calci thí dễ gây di trú vào bao thanh
dịch gây viêm cấp [19], [48].
* Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai
Nuôi dƣỡng của khớp vai là các ngành bên và ngành tận của bó mạch,
thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh
vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có các đƣờng phản xạ ngắn ví
vậy khi có một tổn thƣơng các đốt sống cổ, ngực và các tạng trong lồng ngực thí
đều có thể kìch thìch gây biểu hiện đau ở khớp vai [6], [41], [43].
1.1.1.2 Sinh lý khớp vai
Khớp vai là một khớp động, với nhiều động tác, biên độ vận động rất lớn.
Khớp vai giúp cho cánh tay có thể xoay theo 3 chiều trong không gian, đó là các
động tác đƣa ra trƣớc 1800, ra sau 500, dạng tay 1800, và khép tay 500, xoay vào
trong đƣợc 900, xoay ra ngoài 900. Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các
xƣơng và đƣợc tăng cƣờng bởi các dây chằng, khi vận động thí các gân mũ cơ


7
quay (rotator cuff – Coiffe des rotateurs) giữ cho chỏm của xƣơng cánh tay ổn
định tại ổ khớp[1], [6], [77].
1.1.2. Giải phẫu và chức năng gân cơ trên gai
1.1.2.1. Giải phẫu gân cơ trên gai
Gân cơ trên gai là một trong những thành phần mũ của các cơ xoay
(rotato – cuff), đi từ hố trên gai, chui qua một đƣờng hầm hẹp dƣới gai xƣơng bả
vai tới bám vào mặt ngoài mấu động lớn của xƣơng cánh tay.

Ghi chú:
- Supraspinatus muscle: cơ trên gai
- Infraspinatus muscle: cơ dưới gai
- Subscapularis muscle: cơ dưới vai
- - Teres minor muscle: cơ tròn bé

Hình 1.4. Hình giải phẫu cơ trên gai [56]
1.1.2.2. Chức năng của cơ trên gai
Cơ trên gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao và dang tay khỏi thân
một góc từ 60 đến 180 độ. Cơ trên gai còn giúp giữ đầu trên xƣơng cánh tay
(humerus) nằm ổn định trong khớp vai, tránh cho xƣơng cánh tay không bị trƣợt
lên trên khi cử động vai.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Các tổn thƣơng hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thƣơng gân của
các cơ xoay: gân cơ trên gai, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dƣới mỏm


8
cùng vai [6], [34], [41]. Gân là tổ chức đƣợc dinh dƣỡng kém và chủ yếu là do
thẩm thấu, do sự chật hẹp của khoang dƣới mỏm cùng và sự bám chặt của gân
vào xƣơng nên vùng gân ìt đƣợc cung cấp máu và là vùng gần với điểm bám tận
[6], [36]. Sự giảm tƣới máu sinh lì này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trính
lão hóa và một số bệnh lì về mạch máu nhƣ vữa xơ động mạch, đái tháo đƣờng,
các bệnh tự miễn [6].
Gân cơ trên gai chui qua một đƣờng hầm hẹp dƣới gai xƣơng bả vai, hơn nữa
động tác nhấc và dạng tay lại là một trong những động tác cơ bản của hoạt động cánh
tay, điều đó giải thìch tại sao tổn thƣờng thƣờng hay gặp ở gân cơ trên gai [63].
Các chấn thƣơng cấp tình với cƣờng độ mạnh có thể gây tổn thƣơng gân
cơ, tuy nhiên trong bệnh lì khớp vai nói chung và viêm gân cơ trên gai nói riêng
thí chủ yếu là các vi chấn thƣơng liên tiếp gây nên [6], [44], [80], [81].
Khi thực hiện tƣ thế dạng tay và đƣa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn
sẽ cọ sát vào mặt dƣới mỏm cùng vai làm cho mũ của các cơ xoay bị kẹp lại
giữa 2 xƣơng và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lì tổn thƣơng gân
cơ. Ở tƣ thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi
chỏm của xƣơng cánh tay gây nên kìch thìch về cơ học và làm giảm lƣợng máu

cho gân. ( Hình 1.5) [6], [36].
Gân cơ trên gai

Hình 1.5. Sinh lý bệnh khớp vai [22]


9
Gân của các cơ xoay thƣờng bị tổn thƣơng ở vị trì chuyển tiếp giữa tổ
chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xƣơng [6], [33], [75].
Một loại tổn thƣơng khác gặp trong bệnh lì khớp vai là sự lắng đọng calci ở
bề mặt của gân gây nên kìch thìch cơ học tại chỗ và gây đau [6], [48], [78].
1.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viên gân cơ trên gai
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Có điểm đau chói ở dƣới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phìa trƣớc
mỏm cùng vai, tƣơng ứng với vị trì tổn thƣơng của gân. Đau tăng khi làm các
động tác dạng đối kháng cánh tay, động tác này làm căng các cơ trên gai. Đau
khi dạng tay từ 700 – 900 khi vết dạn của gân đi qua dƣới mái che tạo bới dây
chằng cùng vai – mỏm quạ. Khi góc dạng vƣợt quá 900, đau biến mất và đau lại
xuất hiện khi qua góc đó theo chiều ngƣợc lại hiện tƣợng này đƣợc gọi là hội
chứng cung đau (painful arc syndrome – Hình 1.6).
Ghi chú:
- acromion of scapfula: mỏm cùng vai
- Inflammation of supraspinatus tendon:
vùng gân trên gai bị viêm
- Head of arm bone: Đầu xương cánh tay
- Scapula: Xương bả vai
- Coracoacromial ligament: Dây chằng
mỏm quạ - cùng vai
- Clavicle: Xương đòn
- Supraspinatus muscle: cơ trên gai

- Coracoid of scapula: Mỏm quạ của
xương bả vai
Hình 1.6. Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai [4]


10
- Thăm khám đánh giá tổn thƣơng viên gân cơ trên gai.
Bệnh nhân đau nhức khớp vai, mức độ đau đƣợc tình theo thang điểm
VAS [29]. Thang cho điểm VAS cho phép bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
của mính. Thang điểm VAS có 2 mặt đánh giá mức độ đau in trên một thanh
thƣớc đo: một mặt đƣợc chia làm 10 mức độ tƣơng ứng là từ 0 – 10 điểm, còn
mặt kia đƣợc mô tả bằng bộ mặt biến đổi theo mức độ đau để bệnh nhân dễ đánh
giá xem mính ở mức nào. Theo điểm VAS, đau do viêm quanh khớp vai đƣợc
chia 3 mức độ đau: 1) từ 1đến 4 điểm: đau nhẹ; từ 5 đến 6 điểm: đau vừa; từ 7
đến 10: đau nặng, 0: không đau [6].
Đánh giá mức độ hoạt động khớp theo thang điểm EFA: Để đánh giá về
mức độ hoạt động khớp ngƣời ta thƣờng dùng chỉ số EFA (Evaluation
Fonctionnelle Articulaire) bao gồm các đánh giá về biểu hiện đau, đánh giá về
các động tác vận động chủ động và vận động thụ động cũng nhƣ là sự ổn định
trong hoạt động của khớp, trong đó thang điểm đau đƣợc tình từ 0 – 4 điểm, vận
động chủ động 0 – 4 điểm, vận động thụ động 0 – 4 điểm và mức độ ổn định
trong hoạt động của khớp 0 – 4 điểm, tổng điểm là 14 – 16 điểm ở ngƣời bính
thƣờng, điểm càng thấp tƣơng ứng với hoạt động của khớp càng kém. Thang
điểm này giúp đánh giá sự thay đổi về vận động của khớp trong điều trị bệnh
nhân mắc bệnh khớp.
Khám tại chỗ: không có sƣng nóng đỏ, có điểm đau chói dƣới mỏm cùng
vai, không lan.
Để thăm khám đánh giá định hƣớng gân cơ bị tổn thƣơng vùng khớp vai,
ngƣời ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) để đánh giá vị trì tổn thƣơng của
các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác của khớp [6], [22]. Mỗi test áp dụng

cho việc phát hiện các tổn thƣơng các gân cơ và dây chằng khác nhau nhƣ test
nghiệm pháp của Palm – up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu hay
Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé. Để phát
hiện tổn thƣơng gân cơ trên gai ngƣời ta áp dụng nghiệp pháp Jobe


11
Nghiệm pháp (Test) thăm khám tổn thƣơng gân cơ trên gai:

Hình 1.7. Nghiệm pháp Jobe [6]
+ Cách thực hiện: bệnh nhân dạng tay 900, ngón cái hƣớng xuống dƣới,
đƣa cánh tay về trƣớc 300 và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn
thƣơng gân cơ.
+ Làm nghiệm pháp cung đau (+)
Cho bệnh nhân dạng cánh tay thấy hạn chế chủ động, thụ động vẫn làm
đƣợc nhƣng đau. Các góc khép, xoay, đƣa ra sau bính thƣờng. Khi góc dạng
càng nhỏ thí mức độ đau càng lớn
+ Painful Arc Test
Bệnh nhân đứng và yêu cầu từ từ dạng vai tăng dần với vai xoay (bàn tay
ngửa – palm facing up)
Nếu bệnh nhân đau trong khoảng 60 – 120 độ đƣợc coi là dƣơng tình
1.2.2. Cận lâm sàng
a. X.quang: thƣờng không thấy có tổn thƣơng, đôi khi thấy có vài điểm
calci hoá ở gân hoặc có hính ảnh hẹp cung quạ - mỏm.
b. MRI: là phƣơng tiện chẩn đoán hính ảnh giúp phát hiện tính trạng
viêm gân.


12

c. Siêu âm
* Siêu âm khớp vai [51].
Sóng siêu âm là sóng cơ học có tần số trên 20 KHz, đƣợc ứng dụng trong
chẩn đoán y học từ năm 1942 [23]. Tần số của sóng siêu âm đƣợc dùng trong y
học dao động từ 1 – 12 MHz [61], tùy theo yêu cầu thăm dò.
Trong các thăm dò về cơ xƣơng khớp thí sử dụng đầu dò phẳng có tần số
7 – 12 MHz [74]. Ví có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trì ranh
giới giữa tổ chức phần mềm và xƣơng, giữa tổ chức phần mềm và không khì nên
phần lớn các sóng siêu âm đƣợc phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan
sát đƣợc tổ chức nằm phìa sau của xƣơng bằng siêu âm. Khi siêu âm thí đầu dò
phải để vuông góc với mặt da và có lớp gel để giúp tăng diện tiếp xúc và cho
hính ảnh rõ nét hơn về tổ chức cần quan sát [57].
* Siêu âm và các ứng dụng đối với bệnh lý khớp vai
Năm 1977 Mayer (Mỹ) là ngƣời đầu tiên sử dụng siêu âm để phát hiện tổn
thƣơng phần mềm quanh khớp vai, các nghiên cứu về sau đã hoàn thiện hơn
trong việc mô tả các tổn thƣơng khớp vai [14], [15].
Qua nghiên cứu cho thấy siêu âm giúp mô tả đƣợc hính ảnh giải phẫu của
gân, cơ, dây chằng cũng nhƣ sự khác nhau về bệnh lý của vận động khớp vai,
một ƣu điểm nữa của siêu âm là không gây nhiễm tia xạ [53], [49], vậy khi kết
hợp siêu âm với khám lâm sàng sẽ giúp cho ta có đƣợc những chẩn đoán chình
xác hơn về bệnh lý phần mềm khớp vai [58], [59].
Ở Việt Nam, năm 1995, Đào Hùng Hạnh đã sử dụng siêu âm để phát hiện các
tổn thƣơng trong viêm quanh khớp vai, cho thấy siêu âm có giá trị hơn chụp khớp
cản quang khi đánh giá các tổn thƣơng của gân, bao gân nhƣ viêm, phù nề... đồng
thời trong so sánh đánh giá tổn thƣơng chụp của các cơ xoay thí siêu âm cũng rất có
giá trị so với chụp khớp cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85,7% và 75% [3].
Năm 1961, Berleygne là ngƣời đầu tiên thông báo về hiệu quả sử dụng
siêu âm hƣớng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp cho quan sát

13
chình xác vị trì của kim sinh thiết [24]. Từ đó trở đi, siêu âm đƣợc chỉ định ứng
dụng rộng rãi giúp định hƣớng thăm dò các cơ quan và điều trị tại chỗ nhƣ: chọc
hút sinh thiết tế bào, chọc hút dịch [22], [72] phong bế thần kinh, điều trị tiêm
cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ, lấy các tổ chức calci hóa [71] cho thấy siêu âm
đã giúp nâng cao tỷ lệ chình xác của kỹ thuật – điều quan trọng quyết định sự
thành công của điều trị [12].
Đối với bệnh lý khớp vai cũng đã đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng
để điều trị, cho thấy hiệu quả điều trị khi tiêm corticosteroid dƣới hƣớng dẫn của
siêu âm hơn hẳn so với tiêm theo phƣơng pháp kinh điển có ý nghĩa thống kê
[7], [24], [25], [55].
* Kỹ thuật siêu âm khớp vai trong thăm dò viêm gân cơ trên gai.
Siêu âm khớp vai đƣợc thực hiện với đầu dò phẳng tần số từ 7,5 – 12
MHz và thăm dò từ mặt trƣớc ra mặt sau bởi các diện cắt sau: [57], [18].
- Mặt trƣớc: có các diện cắt dọc, cắt ngang gân cơ nhị đầu, gân cơ dƣới vai…
- Mặt trƣớc ngoài: có các diện cắt ngang, cắt dọc gân cơ trên gai…
- Mặt sau: có các diện cắt tím tổn thƣơng bao khớp gân cơ dƣới gai…
Các diện cắt khi siêu âm khớp vai tìm tổn thương gân cơ trên gai
- Diện cắt ngang gân trên gai (Hình 1.8): Đặt đầu dò ngoài mỏm cùng vai,
vuông góc với lớp cắt dọc gân trên gai sẽ thấy hính 4 cung, từ nông vào sâu: da và
tổ chức mỡ dƣới da, cơ đelta, gân trên gai, đầu xƣơng cánh tay, gân dƣới gai.
Ghi chú:
1 – cơ delta
2 – Bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai
3 – Gân trên gai .
4 – Đầu xương cánh tay
Hình 1.8. Lớp cắt ngang gân trên gai [3]
- Diện cắt dọc gân trên gai (Hình 1.9): Gân trên gai đi phìa dƣới mỏm

14
cùng vai tới bám vào mấu chuyển lớn. Siêu âm chỉ cho phép quan sát đƣợc đoạn
gân ngoài mỏm cùng vai tới vị trì bám của gân vào xƣơng. Đoạn quan sát đƣợc
cũng là phần hay bị tổn thƣơng của gân.
Lấy gân cơ nhị đầu ở mặt cắt dọc là mốc để định hƣớng đầu dò cho hính
ảnh siêu âm gân trên gai. Gân nhị đầu chạy song song, và dễ dàng nhận thấy
phần trong khớp của gân nhị đầu do xác định rõ phần xơ. Xoay đầu dò sao cho
cơ nhị đầu hiện rõ hính thon dài trên hính ảnh siêu âm. Sau đó, kéo đầu dò
hƣớng lên trên và ra sau trên gân trên gai với định vị đầu dò không thay đổi. Kết
quả hính ảnh siêu âm ở vị trì trục cơ trên gai, giữa cơ trên gai và cơ delta, hính
ảnh bao hoạt dịch bính thƣờng là một dải giảm âm mỏng [49].
Mỏm cùng vai và đầu xƣơng cánh tay có dạng dải sáng kèm bóng cản.
Hính gân cơ trên gai thoát ra dƣới mỏm cùng vai tới bám vào mấu chuyển lớn
giống nhƣ hính mỏ chim đại bàng.
Ghi chú:
1 – Da và tổ chức dưới da
2 – Cơ delta
3 – Bao thanh dịch của
gân dài cơ trên gai
4 – Mỏm cùng vai
5 – Gân trên gai
6 – Sụn khớp
7 – Đầu xương cánh tay;
8 – Cổ giải phẫu;
9 – Mấu chuyển lớn.
Hình 1.9. Lớp cắt dọc gân trên gai [3]
Giữa cơ delta và gân cơ trên gai có một giải tăng âm ứng với bao thanh
dịch dƣới mỏm cùng vai. Nếu lớp cắt lệch ra sau có thể thấy ở lớp cơ trên gai một
giải tăng âm mảnh tƣơng ứng với ranh giới giữa gân trên gai và gân dƣới gai.
Hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai [3], [38], [40]

+ Siêu âm thấy gân dày lên, giảm đậm độ siêu âm. (Kìch thƣớc bình
thƣờng của gân cơ trên gai: 4,2 ± 0,4 mm [3])


15
+ Ranh giới bao gân không rõ ràng.
+ Có thể thấy calci hóa ở gân (thể đau vai cấp), hoặc hính ảnh đứt gân (Thể
giả liệt).
+ Một vùng tăng âm nằm trong gân thƣờng ứng với tổn thƣơng ở giai
đoạn phục hồi với sự xuất hiện của tổ chức hạt giàu tế bào hoặc ứng với một
vùng tổn thƣơng cũ đang vôi hoá.
* Một số hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai trên siêu âm hay gặp

a. Hình ảnh gân trên gai bình thường

b. Hình ảnh viêm gân trên gai

c. Đứt bán phần

d. Đứt hoàn toàn

e. Calci hóa gân

gân trên gai

gân trên gai

trên gai

Hình 1.10. Các hình ảnh tổn thương gân trên gai [3], [38]

1.2.3. Chẩn đoán
+ Cơ năng: Bệnh nhân đau vùng vai, đau có tình chất viêm, đau tăng về
đêm, khiến bệnh nhân không ngủ đƣợc, đau tăng khi vận động.
+ Có điểm đau chói ở dƣới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phìa trƣớc
mỏm cùng vai.
+ Có hội chứng cung đau (painful arc syndrome)


16
+ Nghiệm pháp Jobe (+)
- Siêu âm: có hính ảnh tổn thƣơng gân cơ trên gai: gân dầy, giảm âm, ranh
giới bao gân không rõ.
1.3. Điều trị nội khoa viêm gân cơ trên gai
1.3.1. Điều trị nội khoa đơn thuần
- Thuốc giảm đau thông thƣờng. Sử dụng theo bậc thang của tổ chức y tế
thế giới. Chọn một trong các thuốc sau:
+ Paracetamol, Tylenol 0,5mg x 2 – 4 viên/24 giờ
+ Acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol: Efferalgan – codein
2 – 4 viên/24h; Ultracet 2 – 4 viên/24h.
Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định dùng một trong các thuốc sau:
+ Diclofenac (Voltaren) 50mg x 2 viên/24h
+ Piroxicam (Felden, Brexin…) 20mg x 1 viên/24h
+ Meloxicam (Mobic) 7,5mg x 1 – 2 vên/24h
+ Celecoxib (celebrex) 200mg x 1 – 2 viên/24h
- Thuốc giãn cơ: Eperisone HCL (Myonal, Mydocam)
1.3.2. Các phương pháp điều trị khác
Ngoài điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị viêm gân cơ trên gai có thể
phối hợp với các biện pháp vật lý trị liệu nhƣ chƣờm lạnh, hay dùng đèn hồng
ngoại, laser, sóng ngắn. Cũng có thể xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu, hay phối
hợp với tiêm tại chỗ với các chế phẩm tiêm nhƣ:

- Corticosteroid
- Huyết tƣơng giàu tiểu cầu tự thân (PRP): Hiệu quả sinh học của huyết
tƣơng giàu tiểu cầu trên quá trính tạo mô rất đáng kể, lợi ìch thực sự của huyết
tƣơng giàu tiểu cầu là làm giảm đau tuyệt vời ở vùng điều trị. Không có tác dụng
phụ, tổng hợp collagen gia tăng (thúc đẩy cho khớp khoẻ).
Điều trị thoái hoá gân bằng phƣơng pháp “điều trị tăng sinh mô”. Tiêm
một số chất gây tăng sinh mô vào gân cơ đã suy yếu. Phƣơng pháp này còn có