đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau vai là triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân
thường gặp nhất là viêm quanh khớp vai (Pộriarthrite scapulo- humộrales:
PASH ), thuộc bệnh lý phần mềm, bao gồm: dây chằng, gân cơ, bao thanh
mạc… Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh lý này rất khác nhau, tùy theo
quốc gia và đối tượng nghiên cứu: ở những người lao động Pháp tỷ lệ bệnh là
8,6 % [50] và có 4,8 % số dân Hoa kỳ mắc bệnh này [12], . Bệnh thường gặp
ở những người lao động, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên,
do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gõy đố
ộp giữa các mỏm xương , dây chằng, gân cơ [1] [14].Viêm quanh khớp vai đã
được biết đến và được nghiên cứu từ rất lâu và phải tới năm 1964 thì De Sốze
mới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâm sàng [1] [50]: Thể đau khớp vai
đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai, thể cứng khớp vai; Trong thể
đau vai đơn thuần, tổn thương thường là viêm một trong cỏc gõn cơ quay
ngắn, chủ yếu là cỏc gõn cơ trên gai hoặc viờm gõn bú dài của cơ nhị đầu [1]
[54]. Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viờm túi thanh mạc vi tinh
thể, có calci hóa mũ cỏc gõn cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túi
thanh mạc dưới mỏm cùng- cơ delta gây đau tại chỗ [58]. Thể giả liệt khớp vai
thường do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân mũ cơ quay. Thể đông cứng
khớp vai hay khớp vai lạnh thường do sự dày lên và co cứng của bao khớp vai
và có liên quan đến thần kinh. Trong đú tiờm corticod tại chỗ là một trong
những phương pháp chính để điểu trị thể đau khớp vai đơn thuần [1] [44] .
Khớp vai một khớp lớn, giải phẫu phức tạp[31] [50], do đó trong thực
hành lâm sàng thầy thuốc luôn gặp khó khăn trong việc xác định các vị trí tiêm
chính xác nhằm đạt hiệu quả cao, tránh tổn thương thờm gõn, dây chằng [35].
1
Từ năm 1977 tác giả Mayer (Mỹ ) là người đầu tiên báo cáo sử dụng
siêu âm để phát hiện các tổn thương phần mềm ở khớp vai [10]. Năm 1993
D Folinais ( Pháp ) chỉ ra cách khắc phục những sai sót khi thực hiện siêu âm
ở vùng khớp vai [52], Catonne Y và cộng sự (1995) cho thấy siêu âm rất có
giá trị để chẩn đoán bệnh lý gân cơ đặc biệt là các trường hợp đứt cỏc gõn cơ

nhị đầu cánh tay [11]. Sau đó nhiều nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong xác
định vị trí tiêm trong điều trị viêm quanh khớp vai. Các nghiên cứu đã cho kết
quả rất khả quan: Farin PU và cộng sự (1995) cho thấy siêu âm hướng dẫn có
hiệu quả rất cao trong điều trị các bệnh lý can xi húa gõn , bao thanh dịch
vùng khớp vai [20], Ebenbichler (1999) chọc hút can xi húa gõn dưới siêu âm
cho thấy kết quả rất tốt [16 ] , các nghiên cứu về sau đều chỉ ra tiện ích của
siêu âm và hiệu quả trong điều trị, nghiên cứu của Naredo E et al (2004) cho
thấy siêu âm giúp định vị chính xác tiêm corticoide tại chỗ và có hiệu quả
hơn hẳn so với nhóm đối chứng [32] …
Việt Nam, ngoài một số đề tài về ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán [2]
viêm quanh khớp vai, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị viêm
quanh khớp vai bằng phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu
âm. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng
dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp
vai đơn thuần và thể đau vai cấp.
2. Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu định khu khớp vai

Hình 1.1 Hình 1. 2

1. Khe khớp vai 1. Xương đòn
2. Xương sườn 2. Mỏm quạ
3. Mỏm quạ 3. Mỏm cùng vai
4. Mỏm cùng vai 4. Xương sườn
5. Xương đòn 5. Đầu trên (chỏm) X cánh tay
6. Đầu trên (chỏm) X cánh tay 6. Xương bả vai

7. Ổ chảo 7. Xương cánh tay
Khớp vai- cánh tay ( khớp vai) là một khớp có nhiều động tác, với biên
độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong không
gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, xoay trong,
xoay ngoài [3] [50]. Tham gia vào các động tác của khớp có rất nhiều thành
phần bao gồm : xương, khớp, cơ, gân, dây chằng.
3
1.1.1. Xương khớp ( Hình 1.1,1.2)
Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai ,xương đòn và chỏm xương
cánh tay . Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh
tay , do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn nên ổ chảo được tăng
cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp
Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp khác :
- Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: khớp này bao gồm
cả bao thanh mac dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta
- Khớp cùng vai – đòn : giữa mỏm cùng vai và xương đòn
- Khớp ức – đòn : giữa xương ức và xương đòn
- Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực
1.1.2. Phần mềm: ( Hình 1.3, 1.4 )
• Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánh
tay, cơ này có tác dụng nâng vai , dạng cánh tay, xoay cánh tay vào
trong hay ra ngoài
• Cơ ngực to , cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh
cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong.
• Cơ nhị đầu gồm có 2 bú : bú ngắn đi từ mỏm quạ , bó dài đi từ diện trên
ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ
xương quay , có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay.
• Cơ trên gai , cơ dưới gai , cơ tròn nhỏ, đi từ hố trên gai , hố dưới gai ,
cạnh ngoài xương bả vai tới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác
dụng xoay cánh tay ra ngoài

• Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ , có tác
dụng xoay cánh tay vào trong.
4
Gân của các cơ trên gai , cơ dưới gai , cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai hợp
thành chụp của các cơ xoay ( rotato cuff ) bao bọc chỏm xương cánh tay và
rất hay bị tổn thương [1] [14] [49]
Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm :
• Dây chằng ổ chảo- cánh tay : đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay
gồm có cỏc dõy trờn , giữa , dưới
• Dây chằng cùng – quạ : đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ
• Dây chằng quạ - đòn : đi từ mỏm quạ tới xương đòn
• Dây chằng quạ - cánh tay : đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay
Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu ( đường nối giữa mấu động lớn
và mấu động nhỏ của xương cánh tay
Hình 1.3
1.Nhóm gân mũ cơ
quay
2. Mỏm cùng vai
3. Xương đòn
4. Cơ trên gai
5. Cơ nhị đầu cánh tay
6. Xương cánh tay
7. Cơ dưới vai
5
Hình 1. 4

1. Mỏm quạ
2. Xương đòn.
3. Chỏm xương cánh
tay.

4. Ổ chảo.
5. Mạch nách.
6. Cơ dưới vai.
7. Gân dài cơ nhị đầu.
8. Cơ thang.
9. Cơ Delta.
10. Cơ dưới gai
Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới
mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta , nằm giữa cơ delta và chụp của
các cơ xoay, khi bị tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của
khớp vai [48]
1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai:
Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và
ngành tận của bó mạch , thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên
quan đến các rễ thần kinh vùng cổ , ngực và các hạch giao cảm cổ . Ở đây cú
cỏc đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ , ngực
thì đều có thể kích thích gây biểu hiện ở khớp vai [3] [4].
1.2. Sinh lí khớp vai :

6



Hình 1.5. Các động tác của khớp vai
Khớp vai có thể xoay vào trong được 90
0,
xoay ra ngoài 80
0
-90
0

, dạng
tay 180
0
, và khép tay 50
0 ,
đưa ra trước 180
0
, ra sau 50
0 (
Hình 1.5). Bao khớp
có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường bởi các dây chằng
, khi cơ delta vận động thì mũ gân cơ quay (rotator cuff – Coiffe des
rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp[11].
1.3. Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng bệnh lý khớp vai cánh tay
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh :
Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân
của các cơ xoay , bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai
[14], gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu , vựng
gõn ớt được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp của
khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương[1]. Sự giảm tưới
máu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh
lí về mạch máu như vữa xơ động mạch , đái tháo đường , các bệnh tự miễn
Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương
gân cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái
diễn gây nên tổn thương bệnh lí [60].
7
Ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ sát
vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ xoay bị kẹp lại giữa 2
xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lí tổn thương gân cơ.
Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị

ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm
lượng máu cho gân.
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh
tay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra
khỏi rãnh , từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này ,
đó là các tổn thương hay gặp như viờm gõn , trật gân khỏi rãnh , đứt sợi xơ
ngang hoặc đứt gân nhị đầu [54].
Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổ
chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương , các tổn
thương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [61]
Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng can
xi ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [28] [29].
Để thăm khỏm cỏc động tác của khớp vai , người ta sử dụng một số
các nghiệm pháp ( test) sau để đánh giá vị trí tổn thương của cỏc nhúm cơ ,
gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [50]

1 Palm-up 2 Jobe
8
1. Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị
đầu : bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 90
0
bàn

tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay
lên trên kháng lại lực giữ của người khám , bệnh nhân đau khi có tổn thương
gân cơ nhị đầu , nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.
2. Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai : bệnh nhân
dạng tay 90
0
, ngón cái hướng xuống dưới , đưa cánh tay về trước 30

0
và hạ
thấp dần xuống , bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ

3 Pattes 4 Neer
3. Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ trũn
bộ : khuỷu gấp vào cánh tay 90
0
, cánh tay ở tư thế dạng 90
0
, hạ thấp cẳng tay
và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.
4. Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ :
người khám đứng phía sau bệnh nhân , một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay
còn lại nâng dần cánh tay cựng bờn sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai , bệnh
nhân đau vùng tổn thương.
9

5 Hawkins 6. Yocum
5. Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ- cùng
vai : nâng tay bệnh nhân lên 90
0
, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp
cẳng tay và đưa ra phía ngoài , bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai
6. Nghiệm pháp của Yocum phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm
cùng vai : đặt tay bệnh nhân lên vai đối diện và nâng khuỷu tay cựng bờn lờn
phía trên ( không được cử động khớp vai ) , động tác sẽ gõy đố ộp vựng dưới
mỏm cùng vai giữa dây chằng quạ- cùng vai và chỏm xương cánh tay.
7. Tay –gỏy 8. Gerber
7. Nghiệm pháp Tay –gỏy (xoay khớp ra ngoài và ra trước, bằng cách

đặt gan tay ra sau gáy và hạ thấp xuống phía dưới tối đa), và tay- lưng ( xoay
khớp vào trong ra sau , bằng cách đặt mu tay ra sau lưng và đưa tay lên cao
tối đa ), ở vị trí tay lưng thực hiện nghiệm pháp Gerber (Lift off test )- đánh
giá tổn thương cơ dưới vai- bằng cách đưa tay bệnh nhân tách rời khỏi lưng
10
(xoay khớp vào trong tối đa. 8.) nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làm
được động tác này.
1.3.2 Các thể lâm sàng của bệnh lý đau khớp vai
Từ năm 1981 WEFLING và các tác giả đều thống nhất rằng viêm
quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế
vận động của khớp vai mà tổn thương ở phần mềm quanh khớp bao gồm gân,
cơ, dây chằng và bao khớp. Viêm quanh khớp vai không bao gồm những tổn
thương đặc thù của xương , các chấn thương . Thuật ngữ này mô tả 1 cách
toàn thể chứ không phải là chẩn đoán đặc hiệu và nó cũng không nói lên cụ
thể vị trí tổn thương cũng như là mức độ của bệnh. Người ta phân loại ra các
thể hay gặp của bệnh như sau [14] [50]:
a/ Thể đau vai đơn thuần: (Tendinite- Thể viờm gõn)
Đây là thể nhẹ và hay gặp nhất , nguyên nhân thường do viêm gân của
các cơ xoay ở điểm bám tận , đặc biệt hay gặp là gân cơ trên gai, và gân cơ
nhị đầu cánh tay với các đặc điểm :
- Đau tăng về đêm là chủ yếu , đau lan từ mặt ngoài của vai xuống mặt
ngoài cánh tay, xuất hiện khi dang tay 60
0
- 90
0
(

gân cơ trên gai) và giơ tay lên
cao (gân cơ nhị đầu )
- Tại chỗ thường không sưng nề .Ấn đau điểm dưới mỏm cùng vai,

nghiệm pháp Jobe và Yocum +(

gân cơ trên gai), và Palm up- test +(gân cơ
nhị đầu ), các động tác của khớp còn giữ được tương đối bình thường.Siêu âm
thấy gân nhị đầu dày lên , tăng đậm độ siêu âm ,ranh giới bao gân không rõ ràng,
có dịch ở xung quanh gân …
Điều trị bảo tồn bằng nội khoa trong đó có thuốc CVKS ( đường uống)
và giảm đau khác trong vòng 2 tuần hoặc tiêm corticoid tại chỗ . Một số ớt
cỏc trường hợp phải phẫu thuật cắt dây chằng quạ - cùng vai
b/ Thể đau vai cấp: (Epaule aigue hyperalgie- viêm khớp do vi tinh thể )
11
Thường hay gặp do lắng đọng can xi ở gân và bao thanh mạc dưới
mỏm cùng vai gây đau và gõy viờm.
Đau cấp tính và lan từ mặt ngoài của mỏm vai lan xuống tay. Bệnh
nhân không sốt nhưng vùng khớp vai rất đau và tăng lên khi dang tay và khi
đưa ra trước, tại chỗ có thể sưng nề dưới mỏm cùng vai , ấn rất đau. Chẩn
đoán đôi khi có thể nhầm lẫn với viêm khớp nhiễm khuẩn. Siêu âm thấy bao
thanh dịch có hình ảnh dầy lên, có dịch vùng bao thanh dịch, có thể thấy can
xi hóa ở gân . Xquang có thể thấy một hoặc nhiều nốt can xi hóa với kích
thước và độ đậm âm khác nhau.
Điều trị bằng thuốc CVKS ( đường uống) và giảm đau , hoặc tiêm
corticoid tại chỗ vào túi thanh mạc , bất động khớp vai . Chọc hút tại chỗ tổ
chức can xi hoặc lấy tinh thể can xi qua nội soi khớp
c / Thể đứt mũ gân cơ quay: Thể giả liệt khớp vai
(Rupture de la coiffe des rotateurs)
Nguyên nhân thường do đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn gân của
các cơ xoay , hay gặp là gân cơ trên gai, trên lâm sàng đau thường biểu hiện
giống với viờm gõn, nguyên nhân do cơ học, khi dang tay do hoạt động của cơ
delta sẽ làm di chuyển chỏm xương cánh tay lên phía trên và sẽ làm hẹp bao
thanh mạc dưới mỏm cùng vai, khi đó mấu chuyển lớn sẽ cọ sát vào mỏm cùng

vai , chu kỳ lặp đi , lặp lại nhiều lần, các động tác của khớp bị hạn chế từ ít tới
nhiều hoặc mất vận động đặc biệt là các động tác dạng và xoay ngoài.
Khám thấy bệnh nhân đau mức độ ít hay nhiều ở vùng mỏm vai lan lên
trên hoặc xuống dưới , không đau ở mặt sau vai, khớp vai giả liệt trong các
trường hợp nặng , khi đó thường có đứt nhiều gân , siêu âm và MRI khớp vai
sẽ phát hiện tổn thương ở các mức độ khác nhau
12
Điều trị có thể bằng phẫu thuật nếu bệnh nhân còn trẻ , điều trị nội khoa
bằng thuốc kết hợp với phục hồi chức năng của khớp vai khi bệnh nhân trên
65 tuổi. [15]
d/ Thể đông cứng khớp vai ( Epaule geleộ )
Có thể xuất hiện do viêm gân kéo dài và gõy viờm bao khớp hoặc thứ
phát sau các bệnh lý khác như u phổi , dầy dính màng phổi , sau nhồi máu cơ
tim, dầy dính màng tim, liệt 1/2 người, chấn thương khớp vai hoặc sử dụng
nhiều bacbituric, isoniazid [59].
Đau mức độ ít hoặc không đau nhưng khám thấy hạn chế rất rõ mọi
động tác của khớp vai , đôi khi không thể vận động được khớp đặc biệt là các
động tác đưa ra trước và xoay ngoài ,diễn biến thường kéo dài và gây teo cơ
chi trên.
Xquang giai đoạn đầu bình thường , về sau thấy mất chất khoáng ở đầu
xương cánh tay và ổ chảo .
Điều trị nội khoa ở giai đoạn đầu thường đáp ứng ít với các thuốc
CVKS và giảm đau khác, có thể sử dụng calcitonin và các thuốc chẹn bê ta
nhưng hiệu quả không ổn định, tiêm corticoid và kết hợp với phục hồi chức
năng vận động khớp vai có kết quả khá [50] . Ngoài ra có thể phẫu thuật và
nội soi nong ổ khớp[22] [27].
1.4 Siêu âm khớp vai
1.4.1 Vài nét về đặc tính của siêu âm :
Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20KHz ,được ứng dụng trong
chẩn đoán y học từ năm 1942 [25] [41], tần số của sóng siêu âm được dùng

trong y học dao động từ 1- 12 MHz , tùy theo yêu cầu thăm dò.
Kỹ thuật tạo ảnh siêu âm sử dụng nguyên lý phản xạ siêu âm trong đó
đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm , vừa thu về cỏc sóng phản hồi . Trong kiểu
siêu âm hai chiều, đầu dò quột trờn da và phát ra sóng siêu âm , những sóng
13
siêu âm thu nhận được sẽ hiện lên màn hình bằng một lớp cắt gồm có nhiều
chấm sáng và độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ của âm vang .
Các sóng siêu âm có cường độ mạnh ở gần đầu dò và sau đó tập trung
tại tiêu điểm, rồi từ đó một phần bị phân tán ra phia trường xa của đầu dò.
Trong y học thường dùng hai loại đầu dò đó là đầu dò hình cung với
tần số thấp thường dùng để thăm dò các cơ quan ở sâu , và đầu dò phẳng với
tần số cao hơn để thăm dò các cơ quan ở phần nông, trong các thăm dò về cơ
xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7- 12 MHz [25] [62]
Vỡ có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trí ranh giới giữa
tổ chức phần mềm và xương , giữa tổ chức phần mềm và không khí nên phần
lớn các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sát
được tổ chức nằm phía sau của xương bằng siêu âm [10]. Khi siêu âm thì đầu
dò phải để vuông góc với mặt da và có lớp gel để giúp tăng diện tiếp xúc và
cho hình ảnh rõ nét hơn về tổ chức cần quan sát.
1.4.2 Siêu âm và các ứng dụng
Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm cũn giỳp xác định vị
trí để thực hiện các can thiệp trong điều trị .Trên thế giới và ở trong nước đã
có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả các can thiệp trong điều trị dưới hướng
dẫn của siêu âm : Chọc hút sinh thiết tế bào[42 ], Chọc hút dịch [39], phong
bế thần kinh, điều trị tiêm cồn [19 ], tiêm corticoid tại chỗ [6 ] [30]
Siêu âm cũng được sử dụng rất phổ biến trong chẩn đoán và điều trị
bệnh lý hệ vận động , Raza K và cộng sự (1999 ) sử dụng siêu âm để chọc hỳt
cỏc tổn thương và hút dịch khớp do viêm thấy có độ chính xác rất cao [39],
Solka CM và cộng sự ( 2001 ) cũng cho thấy siêu âm cũng rất hiệu quả trong
các can thiệp bệnh lý hệ vận động [41]…

Từ năm 1977 tác giả Mayer (Mỹ ) là người đầu tiên báo cáo sử dụng
siêu âm để phát hiện các tổn thương phần mềm ở khớp vai [59], và tới 1993
14
thì D Folinais ( Pháp ) chỉ ra cách khắc phục những sai sót khi thực hiện siêu
âm ở vùng khớp vai [52] , các nghiên cứu về siêu âm khớp vai về sau đều
cho thấy các tổn thương hay gặp trong bệnh VQKV là tổn thương gân cơ ,
dây chằng , tràn dịch , can xi húa gõn và bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai
và dưới cơ delta [28] [48] [59]…
Ở Việt Nam , năm 1995, Đào Hùng Hạnh đã sử dụng siêu âm để phát
hiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai ,cho thấy siêu âm có giá trị
hơn chụp khớp cản quang khi đánh giá các tổn thương của gân , bao gân như
viêm , phù nề đồng thời trong so sánh đánh giá tổn thương chụp của các cơ
xoay thì siêu âm cũng rất có giá trị so với chụp khớp cản quang với độ nhạy
và độ đặc hiệu là 85,7 % và 75 % [2 ].
Tiêm corticoid tại chỗ và chọc hút can xi húa gõn dưới hướng dẫn của
siêu âm trong bệnh VQKV đã được ứng dụng từ lâu trên thế giới , Farin PU
và cộng sự (1995 ) chọc hút can xi húa gõn dưới hướng dẫn của siêu âm cho
thấy kết quả rất tốt [20], nghiờn cứu của Naredo (2004) so sỏnh nhúm tiờm
corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhúm tiờm mự theo phác đồ thông thường
cho thấy kết quả có sự chênh lệch rất có ý nghĩa giữa hai nhóm nghiên cứu
[32 ].
1.4.3 Mô tả một số diện cắt siêu âm khớp vai hay sử dụng [25] [62 ]
Mặt trước
Diện cắt dọc theo gân cơ nhị đầu

15
Diện cắt ngang qua gân cơ nhị đầu

Diện cắt ngang, dọc tìm tổn thương gân cơ dưới vai

Mặt bên : Diện cắt ngang, dọc qua vựng gõn cơ delta phát hiện tổn thương
dưới mỏm cùng vai

16
Mặt sau : Tìm tổn thương bao khớp , gân cơ dưới vai

1.4.4 Một số tổn thương trên siêu âm hay gặp trong VQKV
- Viờm gân nhị đầu [63]
+ Siêu âm thấy gân nhị đầu dày lên ,
tăng đậm độ siêu âm
+ ranh giới bao gân không rõ ràng ,
có dịch ở xung quanh
+ gân nhị đầu có hình tròn ( bình
thường có hình bầu dục )
+ Hố nhị đầu rỗng nếu có trật gân
nhị đầu
Hình ảnh viêm gân nhị đầu và có
dịch bao gân

- Viêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai [50]
+ Siêu âm thấy bao thanh dịch có
hình ảnh dầy lên
+ Có dịch vùng bao thanh dịch
+ Tổn thương đơn độc hoặc phối
hợp với đứt gân mũ cơ quay một
phần hoặc hoàn toàn
Hình ảnh viêm bao thanh mạc ,
dịch ở xung quanh ( mũi tên )
17
- Tổn thương gõn cỏc cơ xoay [17] [59]

+ Siêu âm thấy gân dày lên ,
tăng đậm độ siêu âm
+ Ranh giới bao gân không rõ
ràng
+ Có thể thấy can xi hóa ở gân
(mũi tên )
1.5 Các phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai
1.5.1 Điều trị nội khoa
- Các thuốc CVKS , giảm đau , giãn cơ
- Tiêm tại chỗ corticoid , chọc hút tổ chức can xi hóa dưới siêu âm
1.5.2 Các phương pháp điều trị khác
- Châm cứu , bấm huyệt
- Phục hồi chức năng khớp vai
- Nội soi ổ khớp lấy các tinh thể can xi lắng đọng
- Phẫu thuật
18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
Địa điểm : Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
Thời gian dự kiến từ tháng 4/2009 đến tháng 8/2009
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Trên 20 tuổi , không phân biệt giới tính
- Chấp nhận đồng ý tham gia nghiên cứu
- Được chẩn đoán lâm sàng viêm quanh khớp vai thể đau vai đơn thuần
và đau vai cấp
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm
tương đồng, nhóm chứng được tiêm corticoid theo phương pháp thông
thường, nhóm còn lại được tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm quanh khớp vai song không đồng ý
tham gia nghiên cứu, hoặc có tổn thương thể đứt gân , thể đông cưng khớp vai.
- Các trường hợp có tổn thương khớp ổ chảo – cánh tay đặc hiệu trong
bệnh khác : Viêm khớp vai do vi khuẩn sinh mủ hay do vi khuẩn lao, trong
các bệnh tự miễn: ( Viêm khớp dạng thấp , viêm cột sống dính khớp ); các
chấn thương gây trật khớp , bong gân., đứt gân , dây chằng
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu : Tiến cứu, mô tả, can thiệp mở có đối chứng.
19
2.4 Nội dung nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được thăm khám lâm sàng , siêu
âm và các thuốc điều trị phối hợp giống nhau
2.4.1 Khám lâm sàng
+ So sánh hai vai xem có sự mất cân xứng, có teo cơ hoặc biến dạng khớp
+ Tìm điểm đau khu trú : dưới mỏm cùng vai, khớp cùng vai – đòn ,
gân cơ nhị đầu …
+ Khỏm các động tác chủ động của khớp
+ Khỏm các động tác thụ động
+ Khám toàn thân phát hiện các bệnh lý khác.
2.4.2 Siêu âm khớp vai
Sử dụng máy siêu âm hai chiều đầu dò phẳng có tần số 5-10 MHz của
hãng Philips tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.
Thăm dò các tổn thương phần mềm khớp vai qua 6 lớp cắt[2] [59]
• Cắt ngang bó dài gân cơ nhị đầu
• Cắt dọc bó dài gân cơ nhị đầu
• Cắt dọc gân cơ dưới gai
• Cắt dọc gân cơ dưới vai
• Cắt dọc gân cơ trên gai
• Cắt ngang gân cơ trên gai

- Các kết quả siêu âm của bệnh nhân trong nghiên cứu được ghi lại
bằng hình ảnh và lưu giữ bằng máy tính
20
2.4.3. Liệu pháp tiêm corticoid điều trị viêm quanh khớp vai
- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tiêm 01 liều duy nhất nếu
không có chống chỉ định
- Chống chỉ định
+ nhiễm khuẩn tại vị trớ tiờm
+ Bệnh nhân có sốt
+ Bệnh nhân đó tiờm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó
+ Nếu có tiểu đường và tăng huyết áp thì đường máu và huyết áp phải ổn định
- Thuốc : Methylprednisolone acetat (Depomedrol*): 40 mg/cc
+ Nhúm tiêm corticoid mự ( nhúm chứng ):Theo kỹ thuật thông thường
1 2 3
1. Tiêm dưới mỏm cùng vai
Kim cỡ 40- 7/10 mm, bệnh nhân ngồi , tay thả lỏng tự nhiên hướng kim
chếch nhẹ lên trên và ra trước Vị trí tiờm cỏch ẵ cm ở dưới của bờ dưới mỏm
cùng vai .Khi tiêm phải không gặp sự đề kháng nào
2. Tiêm khớp vai đường phía trước
Kim cỡ 40- 8/10 mm, bệnh nhân ngồi, vai xoay nhẹ ra ngoài
21
Vị trớ tiờm ở ngay sát bờ ngoài mỏm quạ, hướng kim vuông góc vói mặt
da , điểm tiêm phải tiếp xúc dọc theo chỏm xương cánh tay. Khi tiêm phải không
gặp sự đề kháng nào
3. Tiêm khớp vai đường phía sau
Kim cỡ 40- 8/10 mm , bệnh nhân ngồi, tay dạng 20
0
Điểm tiêm ở chỗ giao điểm của đường dọc dưới 2 cm phía trong của bờ
ngoài mỏm cùng vai và đường ngang 2 cm ở bờ dưới ngoài mỏm cùng vai.
Hướng kim vuông góc vói mặt da

+ Nhúm tiêm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm ( nhóm
nghiên cứu) [7] [53]
Chuẩn bị bệnh nhân
- Được giải thích trước về phương pháp điều trị
- Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm
- Bộc lộ vùng khớp vai bên tổn thương cần can thiệp
Chuẩn bị dụng cụ
22
- Máy siêu âm đầu dò phẳng tần số 5-10 MHz
- Túi bảo vệ đầu dò vô khuẩn
- Săng , gạc vô khuẩn , các dung dịch sát khuẩn tại chỗ
- Xi lanh 5cc, kim tiêm 23G – 7 cm
- Thuốc tiêm: Methylprednisolone acetat (Depomedrol*): 40 mg/cc
Tiến hành kĩ thuật
- Xác định , mô tả hình ảnh tổn thương phần mềm khớp vai bằng siêu âm
- Đánh dấu mốc chọc kim
- Đảm bảo vô trùng ở vị trí tiêm : sát trùng tại chỗ , bảo vệ đầu dò bằng
túi vô khuẩn.
- Tiến hành chọc kim qua da tiến sát tới bao gân , hướng kim đi song
song với đầu dò và vuông góc với chùm tia siêu âm và đồng thời với quan sát
trên màn hình và tiến hành tiêm thuốc
- Rút kim tiêm và sát khuẩn tại chỗ, băng vị trí tiêm bằng băng y tế vô
trùng.
2.4.4. Các thuốc kết hợp liệu pháp tiêm corticoid diều trị viêm quanh khớp
vai
Cả hai nhóm bệnh nhân đều được sử dụng kết hợp thuốc theo phác đồ thông thường
+ Chống viêm : Mobic 7,5 mg ngày 01 viên , no
+ Giảm đau : Efferalgan 500 mg ngày 02 viên , chia 2 lần
+ Giãn cơ: Myonal 50 mg ngày 03 viên , chia 3 lần
2.4.5. Các thông số đánh giá hiệu quả của hai nhóm bệnh nhân

+ Đỏnh giá mức độ đau: Chỉ số VAS
+ Điểm đau chúi: cú/ khụng
+ Triệu chứng tại chỗ: sứng, nóng, đỏ: cú/khụng
+ Góc vận động khớp vai: gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài :
23
+ Hình ảnh tổn thương trên siêu âm: đường kính gân, âm độ của gõn, cỏc
triệu chứng kết hợp: tràn dịch, hình ảnh calci hóa
2.4.6. Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của hai nhóm
bệnh nhân
+ Tại chỗ: Phản ứng đau tăng sau tiêm, phản ứng tràn dịch khớp, nhiễm
khuẩn vị trí tiêm…
+ Triệu chứng toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt,
buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, sốc…Các triệu chứng khác (nếu có).
+ Mức độ tai biến (nếu có): Tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc cần
ngừng nghiên cứu.
2.4.7. Các thời điểm đánh giá hiệu quả của hai nhóm bệnh nhân
Các đặc điểm lâm sàng được đánh giá tại các thời điểm: trước nghiên
cứu: N
0
, ngày thứ nhất N
1
; ngày thứ mười N
10
.
Các đặc điểm siêu âm được đánh giá tại các thời điểm: trước nghiên
cứu: N
0
và ngày kết thúc nghiên cứu: ngày thứ mười N
10
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 13.0

24
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi: Tuổi trung bình và phân bố các nhóm tuổi
3.1.2 Đặc điểm về giới: Phân bố bệnh nhân theo giới nam , nữ
3.1.3 Thời gian mắc bệnh
Thời gian
Dưới 1 tuần
Từ 1 tuần-
đến 1 tháng
Trên 1 tháng
Số bệnh nhân
( n = )
Tỉ lệ %
Tổng
3.1.4 Các biểu hiện tại chỗ
Các triệu chứng tại chỗ Điểm đau chói
Sưng
Nóng
Đỏ
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Cộng
3.1.5 Đánh giá mức độ đau: Chỉ số VAS trung bình 2 nhóm
25