Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

VƢƠNG TUẤN KHANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
TOÀN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN, 2015


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

VƢƠNG TUẤN KHANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
TOÀN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60 72 01 23

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
Tiến sĩ: Trần Chiến

THÁI NGUYÊN, 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
Luận văn này là sản phẩm của riêng tôi, do tôi nghiên cứu, các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được tác giả nào công bố trong
bất kỳ một nghiên cứu khoa học nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.

Tác giả

Vƣơng Tuấn Khanh


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi luôn
nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô và các bạn đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
Đảng ủy, Ban giám đốc, Tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình, Phòng Kế
hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến Sĩ
Trần Chiến, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trần Đức Quý, TS. Vũ Thị Hồng Anh,
TS. Nguyễn Vũ Hoàng… và tập thể thầy, cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y
- Dược Thái Nguyên, các thầy cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu để
hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với vợ con tôi và gia
đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để
học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn các anh, chị, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ,
động viên tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2015
Tác giả

Vƣơng Tuấn Khanh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CTCH

Chấn thương chỉnh hình

ĐKTƯ

Đa khoa trung ương

GCXĐ

Gãy cổ xương đùi

HTVKCXĐ

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

HXLPE

Highly crosslinked polyethylene

KHTP

Khớp háng toàn phần

THKH

Thoái hóa khớp háng

UHMWPE

Ultrahigh molecular weight polyethylen

SL

Số lượng

XQ

X quang


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN.......................................................................................................................................................3
1.1. Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý khớp háng ..............................................................................................3
1.1.1. Ổ cối ...................................................................................................................................................................................3
1.1.2. Chỏm xương đùi ....................................................................................................................................................4
1.1.3. Cổ xương đùi.............................................................................................................................................................5
1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi ..................................................................................6
1.1.5. Hệ thống giữ khớp ...............................................................................................................................................6
1.1.6. Động tác và chức năng vận động của khớp háng............................................................ 10
1.2. Một số bệnh lý thường gặp ở khớp háng .................................................................................................... 12
1.2.1. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi................................................................................................. 12
1.2.2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng................................................................................................................ 15
1.2.3. Gãy cổ xương đùi (GCXĐ).................................................................................................................... 16
1.3. Tổng quan về phẫu thuật thay khớp háng .................................................................................................. 19
1.3.1. Cơ sinh học khớp háng và ứng dụng trong thay khớp ............................................... 19
1.3.2. Chất liệu khớp háng nhân tạo .............................................................................................................. 20
1.3.3. Cấu tạo của khớp háng toàn phần.................................................................................................... 22
1.3.4. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng ........................................................................... 24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................................................................................... 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................................................................... 31
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................................................................................... 32
2.1.4. Thời gian nghiên cứu .................................................................................................................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................................. 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................................................................ 32
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................................................................. 32
2.2.3. Cách thu thập số liệu .................................................................................................................................... 32
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................................................................. 32
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................................................................................... 34

2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu ......................................................................................................................... 34
2.2.7. Đánh giá kết quả .............................................................................................................................................. 35
2.3. Vật liệu thay khớp háng nhân tạo và phương pháp phẫu thuật ........................................... 35
2.3.1. Trang thiết bị và khớp háng nhân tạo .......................................................................................... 35
2.3.2. Phương pháp phẫu thuật ............................................................................................................................ 35
2.3.3. Tập vận động phục hồi chức năng sau mổ ............................................................................. 40
2.4. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ........................ 41
2.4.1. Tai biến trong mổ ............................................................................................................................................. 41
2.4.2. Biến chứng sớm sau mổ ............................................................................................................................ 42
2.4.3. Biến chứng muộn sau mổ ........................................................................................................................ 43
2.5. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu ...................................................................................................... 45
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................................ 46
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và bệnh lý khớp háng ............................................................................................. 46
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khớp thay KHTP ..................................................................................... 51
3.2.1. Kết quả gần ............................................................................................................................................................. 51
3.2.2. Kết quả xa ................................................................................................................................................................ 52
3.2.3. Đánh giá kết quả chung ............................................................................................................................. 53
3.2.4. Thời gian theo dõi sau mổ ....................................................................................................................... 53
3.3. Một số yếu tố, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay KHTP............................................ 54
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................... 59
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ................................................................................................................ 59
4.2. Kết quả sau phẫu thuật .................................................................................................................................................... 61
4.2.1. Về kết quả sớm sau phẫu thuật ............................................................................................................ 61
4.2.2. Về kết quả xa sau phẫu thuật ................................................................................................................. 63
4.3. Về một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thay KHTP............................................ 65
4.3.1. Liên quan giữa bệnh lý khớp háng với kết quả phẫu thuật ...................................... 65
4.3.2. Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật ............................................. 66
4.3.3. Liên quan giữa chỉ định loại KHTP được thay với kết quả phẫu thuật ....... 66

4.3.4. Liên quan giữa tai biến và biến chứng với kết quả phẫu thuật............................. 67
KẾT LUẬN.......................................................................................................................................................................................... 72
KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................................................................................... 73


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................................................................... 46
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới ................................................................................................................ 46
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp ......................................................................................... 47
Bảng 3.4. Phân bố bệnh khớp háng theo thời gian bị bệnh đến khi nhập viện ............... 47
Bảng 3.5. Phân bố bệnh khớp háng theo phương pháp điều trị nội khoa trước khi
vào viện.......................................................................................................................................................................... 48
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện .......................................................... 48
Bảng 3.7. Phân loại KHTP được thay theo nhóm tuổi của bệnh nhân .................................. 49
Bảng 3.8. Phân bố bệnh lý khớp háng theo giới ............................................................................................ 49
Bảng 3.9. Phân bố bệnh lý khớp háng theo nghề nghiệp ........................................................................ 50
Bảng 3.10. Phân bố bệnh lý khớp háng theo đặc điểm X quang .................................................... 50
Bảng 3.11. Phân bố bệnh lý khớp háng theo nhóm tuổi .......................................................................... 51
Bảng 3.12. Kết quả gần sau phẫu thuật .................................................................................................................... 51
Bảng 3.13. Đánh giá chỉ số HARRIS W.H với loại khớp được thay ........................................ 52
Bảng 3.14. Kết quả XQ kiểm tra vị trí ổ cối, vị trí chuôi chỏm ..................................................... 52
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả chung ............................................................................................................................. 53
Bảng 3.16. Thời gian theo dõi sau mổ....................................................................................................................... 53
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi của BN với kết quả phẫu thuật .................................................... 54
Bảng 3.18. Liên quan giữa giới của BN với kết quả phẫu thuật .................................................... 54
Bảng 3.19. Liên quan giữa nghề nghiệp của BN với kết quả phẫu thuật.............................. 55
Bảng 3.20. Liên quan giữa loại bệnh lý khớp háng với kết quả phẫu thuật ....................... 55
Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng (nhiễm khuẩn, trật khớp, vỡ xương lỏng
chuôi) với kết quả phẫu thuật. ............................................................................................................. 56
Bảng 3.22. Liên quan giữa loại KHTP được thay với kết quả phẫu thuật . .......................... 57

Bảng 3.23. Liên quan giữa thời gian nằm viện với kết quả phẫu thuật .................................. 57
Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian bị bệnh với kết quả phẫu thuật ....................................... 58
Bảng 4.1. So sánh với một số tác giả khác ............................................................................................................. 63


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các thành phần khớp háng .............................................................................................................................3
Hình 1.2. Đầu trên xương đùi .................................................................................................................................................4
Hình 1.3. Cấu trúc các bè xương ở cổ xương đùi. ..............................................................................................5
Hình 1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi ....................................................................................6
Hình 1.5. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn trước) ..................................................................8
Hình 1.6. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn sau) ........................................................................9
Hình 1.7. Biên độ vận động của khớp háng ......................................................................................................... 11
Hình 1.8. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwel ..................................................................................... 17
Hình 1.9. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden ..................................................................................... 18
Hình 1.10. Các lực tác động lên khớp háng ......................................................................................................... 19
Hình 1.11. Lập lại cân bằng cơ sinh học khớp háng bằng chuyển vị trí cơ dạng ở
mấu chuyển lớn ................................................................................................................................................... 20
Hình 1.12. Minh họa khớp háng toàn phần .......................................................................................................... 22
Hình 1.13. Minh họa chuôi khớp háng toàn phần ......................................................................................... 22
Hình 1.14. Các loại chuôi (stem) trong thay khớp háng.......................................................................... 23
Hình 1.15. Ổ cối nhân tạo ....................................................................................................................................................... 23
Hình 1.16. Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kính chỏm ..................................... 24
Hình 2.1. Minh họa tư thế bệnh nhân (nghiêng 900 về bên lành) ................................................. 35
Hình 2.2. Đường rạch da.......................................................................................................................................................... 36
Hình 2.3. Cắt chỗ bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển .............................................................. 37
Hình 2.4. Đường mở bao khớp ......................................................................................................................................... 37
Hình 2.5. Làm trật khớp để lấy chỏm ......................................................................................................................... 38
Hình 2.6. Cắt bỏ chỏm xương đùi .................................................................................................................................. 38

Hình 2.7. Doa ổ cối thẳng và nghiêng........................................................................................................................ 39


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chấn thương chỉnh hình (CTCH), thường gặp các tổn thương giải phẫu
nặng vùng khớp háng, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý như: chấn thương (vỡ ổ cối,
gãy cổ xương đùi…), thoái hoá khớp háng, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm
cứng khớp háng… Ở giai đoạn đầu của các bệnh lý này có thể điều trị bảo tồn bằng
nghỉ ngơi, hạn chế lao động nặng, dùng thuốc giảm đau, hoặc sử dụng các phương
pháp: khoan giảm áp, ghép xương có cuống mạch, gọt lại mặt khớp, bơm xi măng
vào ổ khuyết xương, hay hàn khớp ở tư thế chức năng. Các phương pháp này đã
mang lại kết quả khả quan khi bệnh nhân đến sớm [41].
Tuy nhiên, trên thực tế, hầu hết các bệnh nhân khi đến khám đều đã ở giai
đoạn muộn nên gần như tàn phế, không thể sinh hoạt và lao động bình thường được.
Các phương pháp bảo tồn ở giai đoạn này cũng mang lại kết quả rất hạn chế. Phẫu
thuật thay khớp háng ra đời đã mở ra hướng điều trị mới mang lại nhiều lợi ích cho
bệnh nhân. Tùy từng tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn có thể thay chỏm hoặc thay
khớp háng toàn phần [19], [41].
Thay khớp háng toàn phần (KHTP) là phẫu thuật nhằm lấy bỏ toàn bộ phần
sụn và xương dưới sụn bị tổn thương tại ổ cối, chỏm xương đùi, sau đó thay bằng
khớp nhân tạo toàn phần gồm: ổ cối nhân tạo, chỏm xương đùi và phần chuôi gắn
vào ống tuỷ xương đùi [58].
Kỹ thuật này được Charnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958, đến nay, đã
được áp dụng rộng rãi trên thế giới với mục đích: làm cho bệnh nhân không đau,
tăng tầm hoạt động khớp và sửa chữa lại biến dạng [50].
Ngày nay, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật chỉnh hình
được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với 80.000 đến 100.000 khớp háng được
thay hàng năm. Riêng tại Mỹ có 30.000 người được thay khớp háng toàn phần mỗi

năm [33], [41].
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đã được thực hiện lần
đầu do Trần Ngọc Ninh (năm 1973) ở Sài Gòn và Ngô Bảo Khang (năm 1978) ở Hà


2
Nội. Từ đầu thập niên 1990 đến nay, nhờ được huấn luyện, và đầu tư trang bị tốt
hơn, phẫu thuật này đã được áp dụng ngày càng phổ biến ở nước ta [25], [37].
Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần là: loại khi gắn cần có xi măng và
loại khi gắn không cần xi măng. Xu hướng của các nước tiên tiến và cả ở Việt Nam
đang nghiêng về sử dụng loại khớp không xi măng vì những ưu điểm nhiều hơn cho
bệnh nhân mà loại khớp này mang lại [17], [33].
Tại Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
được áp dụng từ năm 2012 và đã trở thành phẫu thuật thường quy. Hiện tại Bệnh
viện đang tiến hành thay thế cả hai loại, khớp háng toàn phần có xi măng và khớp
háng toàn phần không xi măng. Kỹ thuật này khi triển khai đã đáp ứng được nhu
cầu điều trị, không chỉ cho người dân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên mà còn cho
bệnh nhân ở các tỉnh lân cận như: Bắc Kạn, Cao Bằng, Tuyên Quang, Hà Giang…
đồng thời giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và góp phần giảm tải cho tuyến trên
khi phải chuyển tuyến.
Tuy nhiên, tại đây chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả phẫu thuật,
cũng như tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, nhằm rút ra
những bài học kinh nghiệm để thực hiện tốt hơn, hoàn thiện hơn về chỉ định, kỹ
thuật thay KHTP cho các ca bệnh tiếp theo. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa
khoa trung ương Thái Nguyên”.
Với 2 mục tiêu :
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện đa
khoa trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2012 đến tháng 4/2015.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay khớp
háng toàn phần tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu hông. Khớp
háng nằm giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn. Diện
khớp gồm có 3 phần: chỏm xương đùi; ổ cối của xương chậu và sụn viền [11], [28].
1.1.1. Ổ cối
Do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và phần ngồi; lúc
phôi thai giữa ba phần sụn hình chữ Y. Phần tiếp khớp với chỏm đùi là mặt nguyệt,
phần còn lại gọi là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ [28].
Ổ cối quay ra trước, xuống dưới được viền quanh bởi một vành xương gọi là
viền ổ cối. Vành xương bị khuyết ở dưới, gọi là khuyết ổ cối có dây chằng ngang
căng nối hai bờ của khuyết. Phần trung tâm của đáy ổ cối thì gồ ghề không khớp với
chỏm xương đùi. Mặt khớp của hố ổ cối có hình liềm gọi là mặt nguyệt; 1/5 trước
trên của mặt nguyệt do xương mu tạo thành, 2/5 sau dưới của mặt nguyệt do xương
ngồi tạo nên, phần còn lại thuộc về xương chậu [26].

Hình 1.1. Các thành phần khớp háng [35].


4
Chỏm xương đùi thì to còn ổ cối nông nên ổ cối có một sụn viền bao quanh
làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi. Sụn nối hai bờ của khuyết ổ cối tạo
nên dây chằng ngang. Sụn viền bám vào quanh viền ổ cối. Muốn tháo khớp, trước
hết phải cắt sụn viền [24], [26].

Phẫu thuật viên cần nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, khi tiến hành
thay khớp háng cần lưu ý bảo tồn lớp xương nền ổ cối (lớp xương dưới sụn). Lớp
này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớp nhân tạo.
Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp, lớp này bị
hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làm vững chắc cho
khớp mới được thay thế.
1.1.2. Chỏm xương đùi
Chỏm là 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm được
bọc bằng sụn, trừ ở hố chỏm đùi, nơi mà dây chằng chỏm đùi (dây chằng tròn) bám
và [24], [26].
Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biến
dạng, tiêu mất dần phần chỏm xương nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối.

Hình 1.2. Đầu trên xương đùi [35].


5
1.1.3. Cổ xương đùi
Cổ xương đùi dài 5cm và tạo với thân xương một góc 1250. Vì chậu hông
phụ nữ rộng hơn nên góc cổ thân nhỏ hơn. Chỗ tiếp nối giữa cổ xương và thân
xương gờ rõ lên ở phía trước thành đường gian mấu, ở phía ngoài thành mấu
chuyển lớn, ở phía sau thành mào gian mấu, và ở phía sau trong thành mấu chuyển
bé; mào và đường gian mấu nối liền hai mấu chuyển với nhau [24], [26].
Góc giữa cổ xương đùi và thân xương gọi là góc nghiêng và hợp với trục
ngang của mấu chuyển to một góc khoảng 150- 200 gọi là góc xiên. Hai góc này có
thể thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý và cần chú ý để đưa lưỡi dao trong
thủ thuật tháo khớp [26].
Điểm yếu của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương (Tam giác Ward): hệ vòm
nằm ở ngoài và hệ quạt nằm ở trong. Các bè xương hình quạt là bè chịu lực, hướng
đi phù hợp với hướng của lực nén. Lực này tạo góc 260 so với đường thẳng đứng.

Bè này đi từ dưới cổ xương đùi gọi là cung Adams hay Calcar toả lên chỏm xương
đùi theo hình quạt. Ở cung Adams vùng cán quạt, chất xương đậm đặc rất vững.
Bình thường khi đứng thẳng: mỗi háng chịu 1/2 trọng lực, khi bước đi chân trụ chịu
2,5 trọng lực và khi chạy thì chân chạm đất chịu lực tỳ 5 lần thân trọng [13], [14].

Hình 1.3. Cấu trúc các bè xương ở cổ xương đùi [15], [37].


6
1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi rất nghèo nàn, bởi 3 nguồn [36]:
+ Động mạch dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi 1/4 chỏm, một số người
lại không có, hoặc bị xơ vữa.
+ Động mạch mũ: được chia từ động mạch đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm.
+ Động mạch từ thân xương đùi - nền cổ lên nuôi.

Hình 1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [35].
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương
đùi như đã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ cấp máu này sẽ bị
tổn thương. Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là có di lệch nhiều,
khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử chỏm, thoái hóa
khớp háng là rất cao.
1.1.5. Hệ thống giữ khớp
Khớp háng được giữ chắc chắn bởi một hệ thống bao gồm bao khớp, dây
chằng và các cơ bám xung quanh [28].


7
* Bao khớp:
Là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương

đùi, bao bọc hết chỏm và gần hết cổ [14], [26], [37].
Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền
ổ cối.
Về phía xương đùi: phía trước, bao khớp bám vào đường gian mấu.
Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian
mấu khoảng 1cm [26].
* Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp háng.
Loại trong khớp: dây chằng chỏm đùi hay dây chằng tròn nối chỏm xương đùi
vào đáy ổ cối, dây chằng chỏm đùi đi từ hõm chỏm đùi vòng xuống phía dưới ổ cối để
bám vào hai bờ của khuyết ổ cối và dây chằng ngang. Dây chằng chỏm được coi như
một phần của bao khớp, chui vào trong khớp, có mạch máu đi theo để tới chỏm xương
đùi. Dây chằng này căng khi gấp và khép đùi, dãn ra khi dạng đùi.
Khi tháo khớp, phải bật chỏm xương đùi ra ngoài ổ khớp để cắt dây chằng
tròn. Muốn bật chỏm ra ngoài, phải cắt rộng bao khớp [26].
Loại ngoài khớp: có 3 dây chằng từ xương chậu xuống xương đùi, tăng
cường cho bao khớp
Mặt trước khớp có 2 dây chằng:
Dây chằng chậu đùi ở phía trước khớp hông hoà quyện vào bao khớp, dính
ở trên vào gai chậu trước dưới và viền ổ cối rồi tách ra làm hai bó đều bám vào
đường liên mấu trước [24], [26]:
+ Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 - 10mm, rộng từ 1 – 2
cm, bám vào mấu chuyển to. Có hai bó phụ (gân và cân) tăng cường bó này, bó gân
tách ở gân quặt ngang của cơ thẳng trước, bó cân là một trẽ cơ tách ở cơ mông bé
ra. Bó trên nằm ngang nên bị căng, thẳng khi xoay chân ra ngoài.
+ Bó dưới: dính vào mấu chuyển nhỏ nên gọi là bó chậu trước mấu chuyển nhỏ.
Bó này đứng thẳng nên giữ đùi không cho duỗi quá ra sau làm cho ta đứng được.


8
Dây chằng mu đùi: bám ở trên vào lồi chậu mu, ngành trên xương mu, mào

bịt. Ở dưới, bám vào hố trước mấu chuyển nhỏ. Dây chằng này xen lẫn với bao
khớp ở gần chỗ bám vào xương đùi. Nó hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi
thành ba nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [24], [26].

Hình 1.5. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn trước) [35].

Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [24].
Ngoài các dây chằng kể trên, còn có nhiều thớ vòng ở phía sau và ở dưới
bao khớp tạo nên một “đai vòng”. Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng cuốn quanh
cổ và ấn chỏm vào ổ cối. Ngược lại, khi gấp đùi, thừng sẽ được nới lỏng để chỏm
di chuyển xa ổ cối. Vì vậy, khi tháo bỏ khớp phải gấp đùi vào bụng để mở vào bao
khớp dễ dàng [26].


9

Hình 1.6. Hệ thống dây chằng của khớp háng (Nhìn sau) [35].
Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liên kết
chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi
phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để
đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
* Bao hoạt dịch khớp:
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [11], [26]:
Phần chính: lót ở mặt trong bao khớp, ở xương chậu thì dính vào xung quang
sụn viền xuống đến các mấu chuyển thì quặt lên tới chỏm xương đùi, dính vào xung
quanh sụn bọc.
Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn (dây chằng tròn nằm ở trong bao khớp
nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch) bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất dịch nhầy giúp cho khớp hoạt động dễ
dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy

làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày và
lớn hơn ở xung quanh [12], [24]:


10
Ở phía trước có cơ thắt lưng chậu và cơ lược cùng với động mạch và tĩnh
mạch đùi.
Ở phía ngoài có cơ căng mạc đùi, cơ mông nhỡ, cơ mông bé.
Ở phía sau có gân cơ bịt trong cùng với các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, thần
kinh ngồi và ở nông hơn là cơ mông to.
Ở phía trên có đầu quặt ngược của gân cơ thẳng đùi nằm áp sát bao khớp.
Ở phía dưới có cơ bịt ngoài chạy ra sau để bám vào hố mấu chuyển.
Do liên quan đó, nên trong phẫu thuật mở khớp háng việc phải phẫu tích
nhiều và sâu là không thể tránh khỏi.
1.1.6. Động tác và chức năng vận động của khớp háng
* Động tác:
Khớp háng có nhiều động tác rộng rãi:
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp, duỗi, dạng, khép, xoay
trong, xoay ngoài và xoay vòng [16], [26].
Theo Jean Judet và Robert Jude [61], thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
Gấp / duỗi: 1300/00/100
Dạng / khép: 500/00/300
Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450
Theo Nguyễn Thị Minh An, Nguyễn Đức Phúc, cử động thụ động của khớp
háng khi thăm khám bệnh nhân ở tư thế nằm trên một bàn khám cứng, cũng cho kết
quả tương tự [1].
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có rất
nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác

nhau [8], [33].


11

Hình 1.7. Biên độ vận động của khớp háng [8].
* Chức năng vận động
Khớp háng là khớp lớn nhất và cũng là khớp chịu lực tỳ đè lớn nhất cơ thể,
khớp háng có thể chịu tải 3,5 đến 5 lần trọng lượng cơ thể khi đứng thẳng, khi đi
trong pha chống chân, chỏm xương đùi chịu lực tải bằng tổng lực cơ dạng và thể
trọng, lực này có thể gấp 3 lần trọng lượng cơ thể. Khi chuyển tư thế ngồi sang
đứng, lên cầu thang hay chạy nhảy…, lực tải này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng
cơ thể [26], [34].
Trong quá trình vận động: đi lại, chạy nhảy, nghiêng người ra trước, ra sau,
sang bên…, vị trí trọng tâm của khớp thay đổi, nên các lực tác động lên khớp háng
cũng thay đổi, lực tải lên chỏm xương đùi cũng thay đổi theo, cổ chỏm xương đùi bị
bẻ ra sau nhất là khi háng gấp, lực bẻ này tăng nhiều lần. Các lực tác động lên khớp
háng không liên tục mà có tính chu kỳ, lúc có, lúc không, lúc mạnh đột ngột, lúc
hoàn toàn thư giãn. Mặt khác trong một năm con người có tới hàng triệu bước đi với
các lực có cường độ khác nhau và hướng thay đổi. Đây chính là nguyên nhân gây ra
thoái hoá khớp, và cũng là nguyên nhân quan trọng góp phần làm hỏng khớp nhân
tạo. Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên liệu,
kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp
háng. Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột sống thắt


12
lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được 1200 với khớp
gối co và chỉ gấp được 900 khi khớp gối duỗi. Khi tuổi càng cao, tầm hoạt động
của khớp càng giảm do vậy bước đi của tuổi trẻ thường dài hơn bước đi của

người lớn tuổi [34].
1.2. Một số bệnh lý thƣờng gặp ở khớp háng
1.2.1. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
Hoại tử chỏm xương đùi là một bệnh thuộc nhóm bệnh hoại tử xương với
tình trạng chết của các tế bào ở cả hai phần của xương là tuỷ mỡ tạo máu và các tế
bào xương. Bệnh còn được gọi với các tên khác nhau như hoại tử vô khuẩn chỏm
xương đùi, hoại tử do thiếu máu cục bộ, hoại tử vô mạch, viêm tách xương sụn.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên phần lớn các trường hợp xuất hiện ở
nam giới, dưới 50 tuổi. Tỷ lệ nam: nữ vào khoảng 8:1, với tuổi bị bệnh trung bình
của nữ cao hơn nam giới khoảng 10 tuổi. Tổn thương có thể gặp ở một khớp háng
hoặc cả hai bên . Bệnh chiếm khoảng 10% tổng số các ca thay khớp háng hàng
năm [3], [23].
Theo Sujit Kumar Tripathy thì nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi có
thể do chấn thương (gãy xương, trật khớp) hoặc do các bệnh lý làm tổn thương hệ
thống mạch máu nuôi dưỡng của chỏm xương đùi, do dùng thuốc corticosteroid,
nghiện rượu. Có khoảng 30% hoại tử chỏm xương đùi là vô căn [76].
Triệu chứng thường gặp trong hoại tử chỏm xương đùi là đau vùng khớp háng,
đau có thể xuất hiện ở giai đoạn sớm. Trong nghiên cứu của Lưu Thị Bình và cộng sự
cho kết quả 174/215 (80,9%) khớp háng có triệu chứng đau, trong đó 72,4% đau mức
độ nặng [5].
Dựa vào phân độ của Hội nghiên cứu tuần hoàn xương (ARCO – Association
Research Circulation Osseous). Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm các độ 0, I,
II, III, IV, V, VI [46]:
Độ 0: người có yếu tố nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi nhưng không chẩn
đoán được trên phim X quang quy ước, CT và MRI. Ở giai đoạn này, tổn thương


13
quá nhỏ, không thể phát hiện được bằng các kỹ thuật chẩn đoán hiện tại. Còn gọi là
giai đoạn trống của bệnh.

Độ I: tổn thương mạch máu xảy ra, X quang quy ước chưa phát hiện được
bất thường, nhưng trên CT và MRI có thể thấy. Bệnh nhân phàn nàn bắt đầu có đau
âm ỉ, không liên tục ở khớp háng tổn thương, có thể kết hợp với đau khớp gối.
Độ II: trên X quang quy ước, thấy rõ vùng thấu quang và vùng xơ cứng, do
sửa chữa sau nhồi máu. Xạ hình xương, CT và MRI cho phép chẩn đoán. Giai đoạn
này tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương. Bệnh nhân cảm thấy
đau khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi.
Độ III: dấu hiệu nổi bật là gãy xương dưới sụn với hình ảnh thấu quang
hình trăng lưỡi liềm dưới mặt sụn. Chỏm xương đùi vẫn còn nguyên, không bị bẹp.
Hình ảnh trăng lưỡi liềm là biểu hiện của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, sụn vẫn
nguyên vẹn.
Độ I, II, III còn được chia làm 3 mức độ: A (tổn thương < 15% chỏm), B
(tổn thương từ 15- 30% chỏm), C (tổn thương > 30% chỏm).
Độ IV: mặt sụn bị xẹp vì sự nâng đỡ dưới sụn yếu đi, đôi khi chỏm bẹp nhẹ
và không thấy được trên phim X quang quy ước. Tuy nhiên, CT và MRI có thể
thấy rõ. Ở giai đoạn này, ổ cối vẫn nguyên vẹn.
Độ V: ổ cối bị ảnh hưởng do không tương thích với chỏm xương đùi. Ở vùng
rìa có các chồi xương do hậu quả của biến dạng chỏm xương đùi. Trên lâm sàng,
bệnh nhân có cảm giác đau liên tục.
Độ IV, V cũng được chia làm 3 mức độ, dựa vào độ xẹp của chỏm: A (tổn
thương < 15% bề mặt chỏm và lõm < 2 mm), B (tổn thương trong khoảng 15 - 30%
bề mặt chỏm và lõm 2-4 mm), C (tổn thương > 30% bề mặt chỏm và lõm > 4 mm).
Độ VI: giống viêm khớp tiến triển, khe khớp hẹp hoặc không còn, chỏm
xương đùi vỡ, mặt sụn biến mất. Chỏm xương đùi có thể hoại tử, vỡ vụn. Bệnh
nhân đau dữ dội, liên tục, giảm nghiêm trọng khả năng đi lại.
Hàng năm ở Hoa Kỳ có 10.000 đến 20.000 trường hợp, ở Nhật Bản gặp
3.300 trường hợp (năm 1988), còn ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê


14

nào cụ thể, theo đánh giá của Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh lý này đúng hàng thứ 14
trong các bệnh về khớp (điều tra năm 1990 - 2000), tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng
ngày càng tăng [3], [23].
* Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương
Khi bị chấn thương (gãy xương, sai khớp) vùng khớp háng thì các mạch máu
nuôi dưỡng vùng cổ, chỏm xương đùi sẽ bị tổn thương. Mạng lưới mạch máu nghèo
nàn ở đây lại càng nghèo nàn hơn, dẫn đến không đủ cung cấp máu cho cổ, chỏm
xương đùi. Đây cũng là biến chứng muộn xảy ra tại các vùng gãy nhiều tháng sau
tai nạn và thấy ở các bệnh nhân trẻ: Không liền ổ gãy cổ xương đùi, tiêu xương ở
cổ, ở chỏm xương đùi, hoại tử chỏm đùi [8], [16].
Theo Nguyễn Minh Phong, tỷ lệ không liền xương và hoại tử vô khuẩn
chỏm xương đùi khi điều trị kết hợp xương trong gãy cổ xương đùi là 47% [32].
* Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương
Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương
là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi. Sinh bệnh học của hoại tử chỏm
xương đùi có liên quan đến một số cơ chế sau: tắc mạch hoặc huyết khối ở các động
mạch nhỏ ở phần chỏm xương đùi do các giọt mỡ, kết dính hồng cầu, các bóng hơi.
Phá huỷ cấu trúc của thành mạch máu do các tổn thương viêm mạch, hoại tử do tia
xạ, hoặc do giải phóng các yếu tố gây co mạch. Các tổn thương này dẫn đến giảm
hoặc mất cung cấp máu cho tổ chức xương. Tiếp theo có hiện tượng xung huyết ở
các tổ chức xương lân cận dẫn đến mất chất khoáng và giảm khối lượng các bè
xương. Xương dễ bị xẹp khi bị tỳ đè. Quá trình này diễn ra liên tục dẫn đến hoại tử
khớp sau 3 đến 5 năm nếu không được phát hiện và điều trị [3], [38].
Theo nghiên cứu của Lưu Thị Bình năm 2011 trên 116 bệnh nhân bị hoại tử
vô khuẩn chỏm xương đùi có 80 bệnh nhân nghiện rượu, chiếm tỷ lệ 69%, Có 68
bệnh nhân nghiện thuốc lá chiếm tỷ lệ 58,6% [3].
Về điều trị, các tác giả thường dùng 2 phương pháp: [8], [23], [33].
Giai đoạn sớm: (0, I, II, III) phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên
xương đùi hay khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tì nén giữa

15
chỏm và ổ cối làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể
ổn định trong nhiều năm.
Giai đoạn muộn: (IV, V, VI) khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với
biến dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp
bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
Một phương pháp điều trị mới đang được nghiên cứu và áp dụng là sử dụng
liệu pháp tế bào gốc để điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi không do chấn
thương ở giai đoạn đầu cho kết quả khả quan [64].
1.2.2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng
Thoái hóa khớp hoặc hư khớp (Arthrose), là tổn thương thường gặp ở các
khớp chịu lực như: khớp gối, khớp háng, và các khớp ngoại vi có chức năng vận
động nhiều, triệu chứng lâm sàng ở mỗi khớp có sự khác biệt, hình ảnh X quang
điển hình của thoái hóa khớp là hẹp khe khớp [2].
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp trên XQ của Kellgren và Lawrence
chia làm 4 giai đoạn [62]:
Giai đoạn I: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương, tương ứng trên lâm
sàng BN có thể đau âm ỉ, đau nhẹ tại khớp. Đau có tính chất cơ học: thường xuất
hiện và tăng lên khi vận động nhiều, giảm đau khi nghỉ ngơi và về đêm.
Giai đoạn II: Mọc gai xương rõ, trên lâm sàng đau diễn biến thành từng đợt,
dài ngắn tùy từng trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác. Có
thể đau liên tục tăng dần.
Giai đoạn III: Hẹp khe khớp vừa, trên lâm sàng BN có đau liên tục tăng dần
tại khớp và có biểu hiện cứng khớp rõ, hạn chế vận động.
Giai đoạn IV: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, trên lâm sàng
BN đau nhiều liên tục, hạn chế vận động nhiều hoặc mất vận động do dính khớp.
Thoái hóa khớp háng là bệnh lý khớp háng hay gặp nhất. Hậu quả là gây
đau, biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng khớp. THKH là một
bệnh mạn tính, trước đây hay gặp ở người trung và cao tuổi, ngày nay đang có xu

hướng dần trẻ hóa, tỷ lệ mắc nam nhiều hơn nữ, châu âu gặp nhiều hơn châu á.


16
Nguyên nhân có thể do biến chứng muộn của tổn thương vỡ ổ cối, hoặc viêm khớp,
lao khớp, lồi ổ cối bẩm sinh, những bất thường về giải phẫu và có thể thoái hóa
không rõ nguyên nhân [18], [40].
Về sinh bệnh học nhiều tác giả cho rằng: THKH bắt đầu từ sự hư hỏng sụn
khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn đầu tiên của sụn khớp là ở chất
căn bản.
Khi các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả, điều trị phẫu thuật được
đặt ra với bệnh nhân có khớp háng bị thoái hóa [2].
Trước đây có nhiều tác giả thường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai
đoạn I và II, cắt xương chỉnh trục xương đùi để làm thay đổi hướng tì nén của
chỏm. Nhưng sau phẫu thuật các BN chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn
do làm ngắn cánh tay đòn phía trong. Đây chỉ là cách chữa THKH một cách thụ
động và sẽ gây khó khăn khi có chỉ định thay KHTP. Ngày nay ít dùng cách này.
Một số tác giả khác lại tạo hình mũ cho chỏm xương đùi, đóng cứng khớp với
mục đích làm giảm đau cho người bệnh nhưng kết quả cũng rất hạn chế [2], [40].
Theo M. Mustafa Gomberawalla [57]: THKH ở giai đoạn đầu (I, II) có thể
lựa chọn phương pháp điều trị nội soi khớp háng với những tiến bộ trong kỹ thuật
này hiện nay đã mang lại kết quả điều trị tốt, khi sử dụng các kỹ thuật xâm lấn tối
thiểu, tuy nhiên THKH ở giai đoạn muộn (III, IV) thì thay KHTP vẫn là lựa chọn
tin cậy.
1.2.3. Gãy cổ xương đùi (GCXĐ)
GCXĐ là loại gãy nằm ở giữa chỏm và khối mấu chuyển, hay gặp ở người
cao tuổi (trên 60 tuổi), nữ gặp nhiều hơn nam tỷ lệ: 3/1. Nguyên nhân GCXĐ
thường do chấn thương, do bệnh lý loãng xương, và do điểm yếu ở cổ xương đùi
trong cấu tạo giải phẫu [14], [29].
Trong một nghiên cứu của Karl O. Nakken (2015) trên một BN 47 tuổi bị

gãy cổ xương đùi có nguyên nhân do co giật cơ trong cơn động kinh [69].
Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả. Hiện
nay hay sử dụng cách phân loại như sau: