Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có xi măng

1
đặt vấn đề

Thay khớp là phẫu thuật cắt bỏ các phần khớp hư hỏng thay vào đó
bằng khớp nhân tạo, nhằm mục đích phục hồi chức năng vốn có của khớp,
được chỉ định thay thế cho một khớp đã hỏng thực sự hoặc một khớp vì lý do
nào đó chắc chắn sẽ hỏng. Phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thay
khớp háng nói riêng là một trong những thành tựu lớn của y học, và chuyên
ngành chấn thương chỉnh hình. Nhờ có phẫu thuật này mà các trường hợp
khớp háng bị tổn thương nặng do chấn thương hoặc bệnh lý không còn khả
năng điều trị bảo tồn, trước đây thường chịu tàn phế, thì nay đã có điều kiện
phục hồi lại chức năng vận động.
Cho đến nay phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đã thực sự phát triển
ở nhiều nước trên thế giới. Ở nước ta phẫu thuật này cũng đã được chú ý áp
dụng và đang trên đường phát triển. Kỹ thuật thay khớp háng toàn phần được
Charnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958 đến nay là một kỹ thuật được áp
dụng rộng rãi trên toàn thế giới với mục đích: làm bệnh nhân không đau, tăng
tầm hoạt động của khớp và sửa chữa lại những biến dạng.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp toàn phần cũng được thực hiện từ
những năm 70 của thế kỷ 20, nhưng với số lượng Ýt và không thường xuyên.
Tuy nhiên, chỉ khoảng hơn 10 năm trở lại đây phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần mới được áp dụng phổ biến ở một số trung tâm lớn (Bệnh viện Việt
Đức, Bệnh viện 108, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Chấn thương
chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh). Đã có rất nhiều tác giả báo cáo về
những vấn đề này như Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê Dân,
Đào Xuân Tích, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình…. Các báo cáo cho
thấy kết quả đánh giá chức năng sau mổ đạt tỷ lệ cao. Mặc dù vậy những kết

2
quả thu được trong theo dõi sau mổ ở Việt Nam mới chỉ là những nhận xét

bước đầu trong khi đánh giá về một khớp háng nhân tạo thường là phải có
thời gian dài. Đánh giá kết quả phẫu thuật khớp háng toàn phần là cần thiết và
mang tính thực tiễn giúp cho những ca phẫu thuật tiếp theo.
Hiện nay trên thế giới đang sử dụng hai loại khớp háng toàn phần một
loại khi gắn cần xi măng và một loại khi gắn không cần xi măng. Đã có nhiều
tác giả báo cáo về hai loại khớp háng này, nhưng cho đến nay chưa có loại
nào chứng tỏ sự ưu việt trội hơn và hai loại khớp trên vẫn được song song ứng
dụng và việc chỉ định phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Để góp phần hoàn thiện hiểu biết về thay khớp háng toàn phần có xi
măng trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh
giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có xi măng" nhằm hai
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có xi măng.
2. Nhận xét về chỉ định, tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay
khớp háng toàn phần có xi măng.

3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên
xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu
trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung
quanh [8], [17].
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn [8], [17].

Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].
+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn  6%
đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc
biệt cho phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cố không có lớp sụn,
đó là hố của dây chằng tròn [28].
+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ
cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.

4

Hình 1.1. Minh họa các thành phần khớp háng [29]
1.1.2. Chỏm đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che
phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có
lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm.


Nhìn từ phía trước Nhìn từ phía sau
Hình 1.2. Minh hoạ đầu trên xương đùi [29]

5
1.1.3. Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 -
40mm [5], [6].
+ Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân

xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130
o
.
+ Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi
cầu đùi, bình thường khoảng 10-15
o
có khi tới 30
o
. Hiểu rõ về góc nghiêng,
góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính
xác [17], [29].
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó
nó có cấu trúc rất đặc biệt:
+ Cấu tạo vùng CXĐ:
- Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các
bè xương và hệ thống vỏ xương đặc
+ Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng
ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi
là vòng cung Ađam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau
mỏng, ở phía dưới dày hơn.
+ Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương:
- Nhóm bè chính chịu lực Ðp xuất phát từ phía dưới cung Ađam hướng
thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè
này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực Ðp đi từ vòng cung Ađam tỏa về phía mấu
chuyển lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [17], [29].

6
- Nhúm bố xng vựng mu chuyn ln i t nn ti nh ca mu
chuyn ln v chy di theo im bỏm ca c mụng.

- Nhúm bố chớnh chu lc cng bao gm nhng bố xng dy v chc
i vũng cung t di mu chuyn ln n tn ht di chm.
- Nhúm bố ph chu lc cng bao gm nhng bố xng mnh h tr
cho nhúm chớnh, nú i t mu chuyn nh ta lờn trờn.
Gia cỏc nhúm bố xng ny cú v trớ khụng cú nhúm bố no i qua gi
l tam giỏc Ward, õy chớnh l im yu ca c xng ựi [8], [30].


Hỡnh 1.3. H thng bố xng u trờn xng ựi [9], [30]
Mu chuyn ln l ni bỏm ca khi c chu hụng mu chuyn, cú hai
mt v bn b mt trong dớnh vo c, phớa sau l h ngún tay.
Mt ngoi thỡ li cú bốn b l im bỏm ca khi c xoay ựi, mu
chuyn bộ li phớa sau trong, l ni bỏm tn ca c tht lng chu.
Lớp vỏ đặc
Nhóm phụ chịu
lực căng
Nhóm phụ chịu
lực căng
Nhóm phụ chịu lực ép
Nhóm bé mấu
chuyển lớn
Nhóm chính
chịu lực căng
Nhóm chính
chịu lực ép
Tam giác Ward

7
1.1.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [9], [30].

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [29]
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng
ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối
với động mạch mũ đùi trong.
- Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy
vòng ra sau, còng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch mũ
đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi.
Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch.
- Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt, động mạch
này nhỏ chỉ cung cấp cho mét phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây
chằng tròn và lại không hằng định.
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm
xương đùi như trên, nên khi gẫy cổ xương đùi, chỏm, thì hệ thống cấp máu
này sẽ bị tổn thương. Do vậy khi gẫy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là gẫy di

8
lệch nhiều thì khả năng liền xương rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử
chỏm thoái hóa khớp háng là rất cao.
1.1.5. Hệ thống nối khớp
* Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên
ngoài [6], [8].


Hình 1.5. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [29]
- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn
đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Dây chằng bên ngoài: gồm có ba dây chằng.
+ Dây chằng chậu đùi

Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới
đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [8], [26], [28].
. Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày 8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ
gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi
xoay chân ra ngoài.

9
. Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng
thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta
đứng được.
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khoẻ nhất của khớp háng [7].
+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng
này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây
chằng Bertin) [22].
+ Dây chằng ngồi đùi:
Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [8], [21].
Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh
mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng Ên chỏm vào ổ cối khi duỗi
khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
* Bao khớp: là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi [17], [26], [22].
- Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn
viền ổ cối.
- Về phía xương đùi:

. Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu.

10
. Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách
mào gian mấu 1cm [22].
1.1.6. Bao hoạt dịch khíp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [17].
* Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt
trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
* Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng
tròn và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy
và lớn hơn ở xung quanh.
1.1.7. Chức năng của khớp háng
1.1.7.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa
giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10
o
. Tuy
nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua
cấu tạo hình cung cổ bịt [30]. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng,
ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng
ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [57].
- Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên
khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [57].

11
- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy
nhẩy thì lực này có thể gấp 10-12 lần cơ thể.
Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên
liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật
thay khớp háng.
1.1.7.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng bình
thường của người lớn [50].
Gấp / duỗi: 130
o
/0
o
/10
o

Dạng / khép: 50
o
/0
o
/30
o

Xoay trong / xoay ngoài: 50
o
/0
o
/45
o

Đã có rất nhiÒu tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [31].
Bảng 1.1. Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (tính theo độ) [8]
Vận động trung bình
Số tài liệu
Trung
bình
N.Tiến
Bình
Trần Lê
Đồng
Đỗ
Xuân
Hợp
Gấp
100
120
120
113
Duỗi
30
20
30
28
Dạng
40
55
45

48
Khép
20
45
30
31
Xoay




Gấp: xoay trong


45
45
Gấp: xoay ngoài


45
45

12
Duỗi: xoay trong
40
20
45
35
Duỗi: xoay ngoài
50

45
45
48
Dạng ở trong tư thế gấp 90
o



45-60

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento R.;
Chao Eđmun Y., Stauffer Riachard N.) (tính theo độ) [47]
Vận động
Nhóm tuổi
25-39 (n=433)
40-59 (n=727)
60-74 (n=523)
Gấp
122  12
120  14
118  13
Duỗi
22  8
18  7
17  8
Dạng
44  11
42  11
39  12
Xoay trong

33  7
31  8
30  7
Xoay ngoài
34  8
32  8
39  9
Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng khớp nhân tạo sau
phẫu thuật thay khớp.
1.2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng
Thoái hoá khớp háng (THKH) là bệnh hay gặp ở khớp háng nhất, hậu
quả là gây đau biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng
khớp, là một bệnh mãn tính hay gặp ở người trung và cao tuổi, có xu hướng
ngày càng trẻ hóa.
Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bất
thường về giải phẫu và THKH không rõ nguyên nhân.

13
Về sinh bệnh học của hư khớp: bệnh THKH bắt đầu từ hư hỏng sụn
khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn đầu tiên của sụn khớp là ở
chất căn bản [1], [26].
Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hình
thành chức năng sụn, khi các sợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi các tế
bào sụn bị hư hỏng. Khi chất căn bản bị hư hỏng thì sẽ bị thay thế bằng tổ
chức xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới, mà ta biết sụn
thành phần chính là nước, proteoglycan và collagen proteoglycan có một lõi
protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan mà chủ yếu là chondroitin
và keratan sulfat chất proteoglycan gắn với axit hyaluronic các
glycosaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng lượng phân tử từ
40.000-48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ của sụn. Nếu sụn

bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, rồi xương dưới sụn bị bong rời xơ,
khoảng trống dưới sụn sẽ được lấp đầy với nước hoạt dịch rồi thành nang sơ
hóa, ống tủy của đầu xương mở ra mọc tổ chức hạt rồi phá hỏng sụn, phá
hủy xương, mọc ra các gai xương, chồi xương, do bị kích thích viêm ở
bao hoạt dịch.
Mảng sụn và xương có thể bong rời từng miếng nhỏ biến thành dị vật
trong khớp, có một Ýt lympho bào và tương bao thâm nhiễm vào bao hoạt
dịch làm bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh THKH biến dạng.
Về lý thuyết sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men phân
hủy protein và TIMPs, là các chất ức chế các men này làm tăng quá trình
phân hủy protein của chất căn bản và quá trình này sẽ dẫn đến thoái hóa khớp,
sự mất cân bằng xuất hiện giữa các phân tử điều hòa và các yếu tố tự điều
chỉnh có thể có kết quả tương tự. Khi hư khớp tiến triển các tinh thể canxi
phosphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và được tìm thấy ở trong

14
dịch khớp bị thoái hoá rất rõ. Khi cấu trúc sụn thay đổi thì cơ chế hoạt động của
khớp cũng thay đổi theo, dẫn đến sự đè nén không đồng đều làm xuất hiện
thương tổn sâu sắc hơn tại khớp và làm giải phóng nhiều hơn các chất có tính
chất thoái hóa và phân hủy. Hậu quả là quá trình thoái hóa khớp trở thành tự diễn
liên tục.
Điều trị nội khoa bệnh thoái hóa khớp là nhằm mục đích làm giảm nhẹ
tổ chức đau, hạn chế quá trình thoái hóa biến dạng khớp, duy trì cải thiện
chức năng của khớp bằng cách giảm sức tỳ đè, cho thuốc giảm đau, tập thể
dục, chiếu tia nhiệt, thay đổi công việc và cách sinh hoạt, do vậy điều trị
nội khoa giữ một vai trò hết sức quan trọng nếu phát hiện bệnh sớm và điều
trị có hệ thống.
Điều trị phÉu thuật đối với khớp háng bị thoái hóa được chỉ định khi
các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả. Trước đây có nhiều tác giả
thường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai đoạn I và II, cắt xương chỉnh

trục xương đùi để làm thay đổi hướng tỳ nén của chỏm. Nhưng sau phẫu thuật
các bệnh nhân chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn. Một số tác giả tạo
hình mũ cho chỏm xương đùi nhưng kết quả cũng rất hạn chế, nhiều tác giả
tiến hành đóng cứng khớp với mục đích duy nhất làm giảm đau cho người
bệnh. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ra đời và đã giải quyết được vấn
đề cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục hồi chức năng
vận động của khớp do đó cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh.
1.3. Hoại tử chỏm xương đùi
Hoạt tử chỏm xương đùi là chỉ tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏm
xương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên, bệnh lý chấn thương gẫy cổ
chỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lý
hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5

15
độ: O, I, II, III, IV. Hàng năm ở Mỹ là: 10.000 - 20.000 trường hợp ở Việt
Nam chưa có những thống kê cụ thể.
1.3.1. Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương
Sau chấn thương (gãy xương, sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến hai hiện
tượng đó là: tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại
sự thiếu máu, các động mạch tuỷ xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2,3,4) hoặc
gần như hoàn toàn (Garden 1) các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt
dịch cũng bị tổn thương do:
Đầu gẫy chọc vào làm tổn thương mạch [33], chảy máu làm áp lực
trong bao khớp tăng gây chèn áp các vòng mạch trong và ngoài bao khớp gây
hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn, chính những lý do trên mà trong
chấn thương gẫy xương trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấp
máu đầy đủ.
Sự phục hồi mạch máu theo 3 nguồn:
Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhau của
chỏm, đầu xa của cổ xương đùi.

Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại
vi qua ổ gãy.
Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không
được che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
làm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng thoái hóa
xương đùi bị tiêu ở đầu xa thậm chí cả 2 đầu, vì vậy tỷ lệ không liền và tiêu
cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [2].

16
Hoại tử chỏm xương đùi tỷ lệ tùy theo từng tác giả mà có các số liệu
khác nhau.
1.3.2. Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương
Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn
thương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi [7], [19]. Tuy nhiên
cho đến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa được rõ. Năm 1962
Massias.p cho rằng rượu là nguy cơ cao làm hoại tử chỏm xương đùi, theo
Nguyễn Đắc Nghĩa thì có 46,7% trường hợp nghiện rượu được phẫu thuật thay
khớp háng toàn phần tại bệnh viện Xanh Pôn do bị hoại tử chỏm xương đùi [19].
Năm 1965, Frost. H.M cho rằng do khớp háng bị lực tỳ nén lớn gây lún
xương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc làm giảm dần khả năng
nuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [57].
Năm 1970 Mccollum thấy rằng có sự tăng axit uric nhóm bệnh nhân có
hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [50].
Trong một nghiên cứu giải phẫu bệnh về xương mào chậu ở 35 bệnh
nhân bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi Lauren J. và cộng sự phát hiện thấy
20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [50].
Nhưng Jones J.P cho rằng hoại tử chỏm xương đùi là tắc mạch do mì.
Trong nghiên cứu này tác giả đã tiêm Lipiodon vào động mạch đùi của thỏ và
gây được hoại tử chỏm xương đùi thực nghiệm [50].

Spencre J.D nhận thấy có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và bao
khớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng cocticoit kéo dài [56].
Về điều trị các tác giả thường dùng 2 phương pháp:
Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi hay
khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tỳ nén giữa chỏm và ổ cối

17
làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn định
trong nhiều năm.
Giai đoạn muộn: khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biến
dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp
bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
1.4. Gãy cổ xương đùi
Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, hay
gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [16].
Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả như
phân loại của: Linton, Pauwels, Gardenrs, Delbet, Boehler L. hiện nay hay sử
dụng cách phân loại như sau:
1.4.1. Phân loại theo Linton [16]
+ Gẫy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi,
loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
+ Gẫy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển.
+ Gẫy nền cổ: đường gẫy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển loại
này tiên lượng tốt hơn 2 loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương.
1.4.2. Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gẫy và mặt phẳng
ngang theo Pauwels [14]
Dựa vào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để
phân độ:

18

Hình 1.6. Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels [30]

Pauwels 1: Góc 30
o

Pauwels 2: Góc 50
o

Pauwels 3: Góc 70
o

Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và
thường để lại di chứng, Pauwels cho rằng: khi bệnh nhân đứng góc lớn sẽ
không tạo nên sức nén Ðp giữa hai đầu xương gẫy và có xu hướng làm toác
diện gẫy.
1.4.3. Phân loại theo mức độ di lệch ổ gẫy (theo Garden r.s) [14], [16]
Năm 1961 Garden r.s đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào
sự di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:

19

Hình 1.7. Gẫy cổ xương đùi phân loại theo Garden [16]

+ Garden 1: gẫy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bè
xương bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể là
gẫy rạn và gẫy cài.
+ Garden 2: gẫy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương không
rời nhau hướng vẫn như cũ.
+ Garden 3: gẫy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách,

phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang.
+ Garden 4: gẫy di lệch hoàn toàn, bao hoạt dịch bị rách, các bè xương
hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối.
Trong 4 loại gẫy trên thì Garden 3, 4 là hai loại gãy nặng nhất do đầu
xương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới

20
chỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất). Điều trị
loại gẫy Garden 1, 2 tương đối đơn giản Ýt biến chứng.
Điều trị gẫy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gẫy di lệch Ýt thì
việc điều trị bảo tồn còn khả quan. Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3,
Garden 3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hÕt sức khó khăn, với những
bệnh nhân tương đối lớn tuổi (khoảng từ 50-70 tuổi) hiện tượng loãng xương,
thưa xương đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó.
Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những
bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch Ýt, phẫu thuật thay chỏm cho
những bệnh nhân cao tuổi (trên 75) và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao.
1.5. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm
xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cố thay vào đó
bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo đảm bảo được chức năng của khớp
ban đầu khi chưa bị tổn thương.
1.5.1. Trên thế giới
Từ năm 1940, Moore A.T. và Bohlman đã chế tạo thành công một
chỏm làm bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương
đùi. Kết quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [52].
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert
Judet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng
chất acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn

đi nhiều [52].

21
Năm 1950, Moore A.T. đã cải tiến loại chỏm của mình bằng cách cho
chuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tủy xương đùi. Năm 1954 Thompson cũng
báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình. Các tác giả đều có chung
một nhận xét là kết quả ban đầu rất tốt, nhưng sau đó ổ cối đã bị mài mòn đi
nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại.
Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khi
chỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn Ýt tuổi, tuy nhiên
với những bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là rất hợp lý.
Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ
cối bị mài mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillipe Wyles, McKee
Farra,… đã thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại. Khớp nhân tạo
toàn phần mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay
thế cả phần ổ cối. Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời
gian sau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị
lỏng và bệnh nhân bị đau lại.
Đầu những năm 1960, Charnley đã khám phá ra hai vấn đề:
- Nguyên lý ma sát thấp.
- Sử dụng xi măng xương để cố định khớp nhân tạo [34], từ nguyên lý
này tác giả thấy rằng lực ma sát và quá trình mài mòn sẽ giảm đi đáng kể nếu
như 2 vật liệu tì nén có tính chất khác nhau. Tác giả nhận thấy trong công
nghiệp người ta sử dụng những chuyển động không cần dầu giữa nhựa Teflon
và thép, nhờ những quan sát và nhận định tuyệt vời này tác giả đã thiết kế loại
khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép. Khớp háng loại này ra
đời là một bước ngoặt lịch sử trong sự phát triển của phẫu thuật thay khớp nói
chung và thay khớp háng nói riêng, những bệnh nhân được thay khớp loại này
bước đầu cho kết quả rất tốt. Triệu chứng đau hầu như không còn và khả năng

22
đi lại được cải thiện rõ rệt, nhưng kết quả này chỉ tồn tại trong một thời gian
ngắn, ở bệnh nhân trở lại kiểm tra đều thấy phần ổ cối bị bong vỡ, tác giả tự
nhận xét rằng: chỉ quan tâm đến lực ma sát mà chưa quan tâm đến khả năng
chịu lực của nhựa Teflon. Trong cơ thể con người khớp háng tham gia vào
việc chịu tải lớn, với những cử động mạnh thì trong thời gian dài sẽ gây mòn
hoặc vỡ nhựa Teflon. Sau đó tác giả đã thay thế nhựa Teflon bằng nhựa
HDPE (Polyethylen mật độ cao) độ ăn mòn Ýt hơn. Các nghiên cứu được tiến
hành thêm vào đầu những năm 70, tác giả đã sử dụng nhựa UHMWPE
(Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao) để làm ổ cối [43], [46].
Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măng nha khoa và ứng dụng xi
măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớp nhân tạo. Đây là phương
pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiên mang tính hiện đại và cho
kết quả tốt.
Và gần đây nhất là sự ra đời và được ứng dụng rộng rãi của khớp háng
toàn phần không xi măng theo nguyên lí tự chốt sinh học [59].
1.5.2. Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
cho 1 bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên do viêm dính cột sống,
chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và
được theo dõi trên 10 năm [22]. Ông là phẫu thuật viên thay khớp háng toàn
phần đầu tiên của Việt Nam.
Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phần
cho 1 bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6 cm. Sau phẫu thuật bệnh
nhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn ngắn chi 2 cm [20].

23
Năm 1978-1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thay khớp
háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồi chức
năng tốt [10], [11].

Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhân
bị cứng khớp háng do viêm dính cột sống tại Trung tâm chấn thương chỉnh
hình thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng
cuộc sống được cải thiện [22].
Năm 1999, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp háng
toàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết
quả sau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt là 83,6%, khám kiểm tra được 53/72 bệnh
nhân thay KHBP trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9% [2], [3].
Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớp
háng được thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2% khá là 0,8%
trung bình là 3,4% và xấu là 2,5% [27].
Năm 2001, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫu
thuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỷ lệ tốt
và rất tốt của TKHTP là 80% và của TKHBP là 77,1% [25].
Năm 2003, Trần Đình Chiến bệnh viện 103 báo cáo kết quả thay khớp
bán phần và toàn phần tại hội nghị chấn thương xương khớp bệnh viện E [5].
Năm 2003, Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh Pôn báo cáo 40 bệnh
nhân thay khớp háng toàn phần. 4 bệnh nhân khoan giảm áp theo dõi 1 năm
đều hết đau, đi lại sinh hoạt bình thường [19].
Để tiến hành thay khớp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu với
trang thiết bị đồng bộ và hiện đại để hạn chế tới mức tối đa những tai biến và
biến chứng có thể xảy ra. Có những biến chứng còn cơ hội sửa chữa nhưng có
những biến chứng thì hầu như không còn cơ hội. Đặc biệt là nhóm bệnh nhân
có nhiều bệnh mãn tính. Và cũng vì kinh phí chi trả cho mét ca phẫu thuật loại

24
này còn cao so với hoàn cảnh thu nhập của đa số người dân. Do vậy bệnh
nhân khi cần phẫu thuật thay khớp háng thường tìm đến một bệnh viện có
nhiều kinh nghiệm. Ở nước ta phẫu thuật này vẫn chưa thực sự phát triển sâu
rộng mà chỉ tập trung ở các cơ sở chấn thương lớn trong cả nước.

1.5.3. Khớp háng toàn phần
1.5.3.1. Cơ sinh học

Hình 1.8. Các lực tác động lên khớp háng [21]
AB: Cánh tay đòn cơ dạng BX: Cánh tay đòn thể trọng
Bình thường: BX = 2,5 AB


25
Hình 1.9. Lập lại cân bằng cơ sinh học khớp háng A
1
B
1
= B
1
X [21]
Vị trí chỏm và nguyên tắc cánh tay đòn cơ dạng: bình thường cánh tay
đòn thể trọng gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dạng, khi bị bệnh tỷ lệ này cao hơn
nhiều. Có 3 cách tăng cánh tay đòn cơ dạng [22].
+ Đặt ổ cối sâu bên trong để chuyển tâm chỏm, theo Charnley nếu cánh
tay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dạng thì lực tải ở chỏm khớp háng
toàn phần có thể giảm tới 30%.
+ Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của đuôi tới tâm chỏm thích hợp,
mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau (khớp Charnley là 40-45 mm).
Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn thì phải kết hợp
xương mấu chuyển ở vị trí xa hơn vị trí cũ để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng.
+ Vị trí chuôi: Ebramzadch E. cho rằng vị trí của chuôi được xem là tốt
khi góc cổ thân xương đùi khoảng 130-140
o
ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ

giảm mô men bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm tăng đáng kể độ bền của
khớp nhân tạo.
Đường kính chỏm: Calandruccio R. A đã nhận xét đối với khớp nhân
tạo có chỏm nhỏ thì biên độ vận động của khớp kém hơn khớp nhân tạo có
đường kính lớn hơn, đồng thời khớp dễ bị trật khớp hơn [34].