CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Giải thích được cơ chế sinh bệnh học chính, thường gặp nhất của bệnh tim thiếu máu
cục bộ ổn định.
2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
3. Trình bày được các xét nghiệm chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.
4. Chẩn đoán được bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.
5. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.
6. Phân tích được đặc điểm của các thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG:
1. ĐẠI CƯƠNG
Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (suy Động mạch
vành mạn) hay cấp tính (suy Động mạch vành cấp). Biểu hiện lâm sàng của suy Động
mạch vành là cơn đau thắt ngực. Trên lâm sàng, suy Động mạch vành mạn có thể biểu
hiện dưới một trong 3 dạng : cơn đau thắt ngực ổn định; cơn đau thắt ngực thay đổi (hay
cơn đau thắt ngực Prinzmetal) và thiếu máu cơ tim yên lặng. Suy Động mạch vành cấp bao
gồm cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp.
Nguyên nhân thường gặp nhất của suy động mạch vành mạn là do mảng xơ vữa làm nghẽn
hoặc hẹp Động mạch vành (1) (2). Ngồi ra cịn có sự đóng góp của các yếu tố khác như rối
loạn chức năng nội mạc, bệnh vi mạch vành hay co thắt mạch vành, xảy ra đơn độc hay
phối hợp trên nền bệnh động mạch vành do xơ vữa. Các nguyên nhân tắc nghẽn không do
xơ vữa động mạch là dị tật bẩm sinh Động mạch vành, nghẽn Động mạch vành do thuyên
tắc (cục máu, khí, mảnh sùi …), cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm Động mạch vành
do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thương
Động mạch vành do xạ trị (3).
cơn đau thắt ngực ổn định thường gặp nhất trong suy Động mạch vành mạn; cơn đau thắt
ngực Prinzmetal rất hiếm gặp và khó chẩn đoán. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không cơn

đau thắt ngực) có thể riêng biệt (chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng
sức hoặc Holter ECG 24 giờ) hoặc lồng ghép trong cơn đau thắt ngực ổn định.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) rất thay đổi. Từ đau thắt
ngực trong cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNOĐ), cơn đau thắt ngực không ổn định
(ĐTNKÔĐ), Prinzmetal, đau ngực do bệnh vi mạch vành, NMCT cấp. Tuy nhiên, có dạng
làm sàng của BTTMCB không có triệu chứng đau thắt ngực như thiếu máu cục bộ cơ tim
yên lặng, suy tim, rối loạn nhịp tim hay đột tử.
Tần suất cơn đau thắt ngực ổn định khó ước lượng. Có một cách ước lượng là dựa vào số
bệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử cơn đau thắt ngực ổn định
(4). Dựa vào cách này số bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000
người trên dân số khoảng 250 triệu người. Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều


người đau ngực nhưng không đến viện (5). Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn
nhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũng có đến hàng triệu bệnh nhân cơn đau thắt ngực.
Trong Framingham Heart Study, nguy cơ mắc bệnh mạch vành sau tuổi 40 là 49% ở nam
và 32% ở nữ. Năm 2010, BTTMCB là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ, chiếm
48% tử vong do bệnh tim mạc. Theo ước tính của tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ tử
vong toàn cầu do bệnh tim mạch tăng từ 7.6 triệu năm 2005 lên 11.1 triệu năm 2020 [4].
Tần suất ĐTN trong dân số tăng theo tuổi, từ 5-7% ở nữ tuổi từ 45 – 64, lên đến 10-12% ở
nữ tuổi từ 65 – 84; ở nam là 4-7% ở tuổi 45 -64, tăng lên 12-14% ở tuổi 65-84 [13]. Đau
thắt ngực ở tuổi trung niên thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, có lẽ do liên quan đến co thắt
mạch vành hay bệnh lý vi mạch.
Vấn đề chính trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức
(dương giả: không có bệnh chẩn đoán là có). Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp với
phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán. Điều trị bệnh ngày
càng hoàn thiện nhờ hiểu biết hơn về cơ chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim can
thiệp và phẫu thuật Động mạch vành.
2. SINH LÝ BỆNH
cơn đau thắt ngực là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu

của Động mạch vành không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng
này có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim.
Hình 1 mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim.
Lực ép
ngoại mạch
Yếu tố
thể dịch

Tự điều hòa
Sức cản mạch

Kiểm soát
bằng thần kinh

Kiểm soát
chuyển hóa
Kỳ tâm trương

Tần số tim

Lưu lượng Động
mạch vành

Article I.
Cung cấp

Khả năng vận
chuyển oxy

Article II.

Sức căng
thành tâm thu

Hình 9 - : Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (Nguồn: Major
anomalies of Coronary arterial origin seen in adulthood. Am. Heart J 1986 ; 111 :
941-963, Roberts WC)
2.1. Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim
Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim: tăng tần số tim, tăng lực co bóp
và tăng sức căng thành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim. Các trường hợp
xảy ra có thể là: vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình


dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm). Hầu hết bệnh nhân
đều đã có nghẽn một phần Động mạch vành. Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố
làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực.
2.2. Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim
Không chỉ xảy ra ở cơn đau thắt ngực không ổn định, cơn đau thắt ngực ổn định có giảm
tạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co Động mạch vành.
Tổn thương Động mạch vành do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làm
tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạch
như serotonin và thromboxane A 2. Do đó bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định có thể có
ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (24).
Ngoài ra BTTMCB và cơn đau thắt ngực cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh tăng nhu cầu
oxy quá mức kèm có hoặc không có mạch vành tắc nghẽn như trong bệnh hẹp van động
mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ tim dãn nở vô căn.
2.3. Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và
cơn đau thắt ngực hỗn hợp
Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động,
khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện cơn đau thắt ngực. Ở đây sự tham gia của co mạch làm
giảm oxy cơ tim rất ít. Ở bệnh nhân cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp

lòng Động mạch vành do xơ vữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học
(dynamic obstruction) do các chất co mạch rất mạnh. Bệnh nhân có thể mô tả ngày “tốt”,
ngày “xấu” (có nhiều cơn đau thắt ngực hơn). Số lần cơn đau thắt ngực có thể thay đổi theo
nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng. Không khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn có thể làm tăng
cơn đau thắt ngực.
cơn đau thắt ngực gọi là hỗn hợp khi nằm giữa cơn đau thắt ngực ngưỡng cố định và cơn
đau thắt ngực ngưỡng thay đổi (25).
Sự phân biệt cơn đau thắt ngực theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị. Trong
cơn đau thắt ngực ngưỡng cố định, ưu tiên hàng dầu là thuốc chẹn bêta. Các thuốc dãn
mạch như ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên trong cơn đau thắt ngực ngưỡng thay đổi.
2.4. Cơ chế của đau ngực
Cơ chế của đau ngực do tim chưa được hiểu rõ. Có thể các đợt TMCB làm kích hoạt thụ
thể hóa học và thụ thể cơ học của tim. Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thích
adenosin, bradykinin và một số chất khác. Các chất này kích hoạt hệ giao cảm và các sợi
dẫn truyền về não. Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp phóng tia Positron (PET:
Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ở
bệnh nhân đang bị cơn đau thắt ngực, có thể nói là sự kích hoạt vỏ não là cần thiết cho
cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về
(26).
3. cơn đau thắt ngực ỔN ĐỊNH
3.1. Chẩn đoán:
cơn đau thắt ngực ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở
ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình
cảm, biến mất khi ngậm nitroglycerin.
Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, khám
thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Sau cùng là thực


hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim
gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định bệnh. Tiêu chuẩn vàng của

chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định là chụp Động mạch vành. Tuy nhiên chụp Động
mạch vành cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (hội chứng
ĐTN hay cơn đau thắt ngực vi mạch – microvascular angina).
3.2. Bệnh sử : quan trọng nhất trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable angina) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất, độ
nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60 ngày trước.
Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm giác đau, mà tả
cảm giác khác ở ngực như : đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt,
tức, đầy đầy...Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi bệnh sử: yếu tố làm xuất hiện cơn
đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách hết đau, vị trí lan của cơn đau .
Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời tiết
lạnh. Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức . Có khi xuất
hiện vào đêm lúc ngủ khi bệnh nhân có ngưng thở khi ngủ hoặc gặp ác mộng. Cơn đau
thường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút. Rất hiếm khi đến 30 phút .
Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng,không bao giờ xuống tới rốn.
Một số bệnh nhân suy Động mạch vành mạn có thể không có biểu hiện cơn đau thắt ngực,
mà có biểu hiện "tương đương đau" (anginal equivalents), thường gặp ở phụ nữ, người lớn
tuổi, hay bệnh nhân đái tháo đường. Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm trương
hay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim. Các triệu chứng "tương đương đau " là :
- Khó thở gắng sức
- Mệt, cảm thấy kiệt sức khi gắng sức.
Một số mô tả của bệnh nhân không phải là cơn đau thắt ngực: cảm giác như kim chích, dao
đâm, tê, ngứa, cắt xé thông qua vùng ngực, đau khu trú tại một điểm, thường ở dưới vú .
cơn đau thắt ngực có thể điển hình, không điển hình hay đau ngực không do tim. Bảng 1
giúp phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực (6).
Bảng 9 - : Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực (Nguồn: Eur Heart J. 2013
Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)
cơn đau thắt ngực điển hình (chắc chắn)
1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình
2. Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng nitroglycerine
cơn đau thắt ngực không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên
Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên
Mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của cơn đau thắt ngực dựa vào bảng phân độ của Hội Tim
mạch Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 9-2) (7).
Bảng 9 - : Phân loại độ nặng cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canađa (CCS)
(Nguồn: Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)


Độ I : Hoạt động thông thường không làm cơn đau thắt ngực (TD: đi bộ, lên cầu thang). cơn đau
thắt ngực xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh
Độ II : Hạn chế nhẹ hoạt động. cơn đau thắt ngực khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc; đi bộ
hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau thức dậy.
cơn đau thắt ngực khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình
thường và trong điều kiện bình thường.
Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động. cơn đau thắt ngực khi đi bộ 1 -2 khu nhà hoặc leo lên 1 tầng lầu
với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường
Độ IV : cơn đau thắt ngực với mỗi hoạt động, có thể cả khi nghỉ

Cần chú ý là dù có biểu hiện của cơn đau thắt ngực điển hình, khả năng bị bệnh Động
mạch vành cũng thay đổi theo tuổi và giới tính. Bảng 3 nêu lên khả năng bị bệnh Động
mạch vành dựa theo triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính (8) (9).
Bảng 9 - : Khả năng bị BĐộng mạch vành chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng, theo
tuổi và giới tính (Nguồn: Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G,
Sechtem U et al)
Tuổi
ngực
(Năm)
30 - 39
40 - 49

50 - 59
60 - 69

Đau ngực

cơn đau thắt ngực không

không do BĐộng mạch vành
Nam
Nữ
Nam
4
13
20
27

2
3
7
14

34
51
65
72

điển hình
Nữ
12
22

31
51

Nam
76
87
93
94

cơn đau thắt
điển hình
Nữ
26
55
73
86

* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐộng mạch vành có ý nghĩa phát hiện khi thông tim.

3.3. Khám thực thể
Khi đau, mặt bệnh nhân thường tái và đứng yên. Bệnh nhân thường có toát mồ hôi.
Mạch và huyết áp thường hơi tăng, có thể có ngoại tâm thu trong cơn đau.
Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn tiếng T4 hay T3, hoặc âm thổi tâm thu ở mỏm
tim.
Một trắc nghiệm giản dị là xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định). Xoa xoang cảnh
sẽ làm chậm tần số tim. Hỏi bệnh nhân là xoa có làm đau thắt ngực không. Nếu bệnh nhân
trả lời "không" và xoa thêm làm mất cơn đau, là đúng có cơn đau thắt ngực.
3.4. Một số điều cần chú ý khi thăm khám lâm sàng
Đau ngực có thể do nguyên nhân tim mạch, nhưng cũng có thể do nguyên nhân ngoài tim:
bệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần. Bảng 4 nêu lên các chẩn đoán

phân biệt của cơn đau thắt ngực do bệnh Động mạch vành với đau ngực do nguyên nhân
khác.
3.1.
Bệnh thực quản
Gồm trào ngược dạ dày thực quản và rối loạn vận động thực quản như co thắt thực quản.
Cơn ĐTNÔĐ và đau thực quản khó phân biệt vì cả hai đều giảm khi ngậm nitroglycerin.
Tuy nhiên, đau do thực quản thường giảm sau khi uống sữa, thuốc chống acid dạ dày, thức
ăn, đôi khi là nước ấm.


3.2.
Đau quặn mật
Triệu chứng giống NMCT thành dưới. Nguyên nhân là do sỏi túi mật, sỏi đường mật trong
và ngoài gan có tắc nghẽn. Đặc điểm cơn đau thường cố định, kéo dài 2 – 4 giờ, tự hết, đau
ở 1/4 bụng trên bên phải, thượng vị hoặc vùng trước tim.
3.3.
Viêm khớp sụn sườn
Cịn gọi l hội chứng Tietz: đau khu trú tại chỗ vùng trước ngực, kèm căng, sưng khớp sụn
sườn.
3.4.
Bệnh cơ xương khác
Vim rễ thần kinh cột sống cổ: thường cơn đau cố định kèm mất cảm giác, liên quan đến
vận động cổ. Ngoài ra có thể gặp chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, viêm gân, viêm thanh
mạc cơ. Đau này tăng khi vận động, sờ ấn và có hình ảnh vơi hố gn vai.
3.5.
Nguyên nhân khác
Tăng áp động mạch phổi nặng: cũng gây đau ngực khi gắng sức, đặc điểm giống như cơn
đau thắt ngực, nguyên nhân do thiếu máu cục bộ cơ tim thất phải.
Thuyên tắc phổi: đau ngực đột ngột, thường kèm khó thở; đau ngực kiểu màng phổi gặp
khi có nhồi máu phổi.

Viêm màng ngoài tim cấp: đau ngực không giảm với nitroglycerin, đau tăng khi vận động,
hít thở sâu và khi nằm, đau giảm khi bệnh nhân ngồi cúi người ra trước.
Bóc tách động mạch chủ: đau dữ dội như dao đâm, lan sau lưng giữa hai xương bả vai. Bắt
mạch và đo huyết áp tứ chi thấy có sự khác biệt gợi ý chẩn đoán này.


Tim mạch
nhưng không
TMCB
- Bóc tách ĐMC
- Viêm màng
ngoài tim

Bảng 9 - : Chẩn đoán phân biệt đau ngực (Nguồn: Eur Heart J. 2013
Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)
Phổi
Dạ dầy ruột Thành ngực
Tâm thần

- Thuyên tắc
- Tràn khí màng
- Viêm phổi
- Viêm phổi
- Viêm màng
phổi

- Thực quản :
- Viêm khớp sụn sườn
.Trào ngược - Viêm màng bao gân
.Viêm

- Gẫy xương sườn
- Mật
- Viêm khớp đòn ức
Viêm túi mật - Herpes zoster
Sạn ống mật chủ
(Zona)
Viêm mạch mật
Cơn đau quặn
mật
- Loét tiêu hóa
- Viêm Tụy
nghĩ

- Rối loạn lo lắng
. Tăng thở
. Cơn hoảng loạn
. Lo lắng tiên phát
- Rối lọan tình cảm
Td: Suy nhược
thần kinh
- Rối loạn suy nghĩ

Thăm khám lâm sàng cũng cần chú ý đến các yếu tố khởi phát hoặc yếu tố làm nặng thiếu
máu cục bộ cơ tim (bảng 5)
Bảng 9 - : Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng TMCB cơ tim (Nguồn: Eur Heart J.
2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)
Tăng nhu cầu oxy

Giảm cung cấp oxy

- Không do tim
- Không do tim
* Sốt
* Thiếu máu
* Cường giáp
* Giảm oxy máu
* Ngộ độc làm cường giao cảm
. Viêm phổi
(TD : Cocaine)
. Suyển
* THA
. Bệnh phổi mạn tắc nghẽn
* Lo lắng
. Tăng áp ĐMP
* Lỗ dò ĐM - TM
. Sợi hóa mô kẽ phổi
- Tim
. H/c ngủ ngưng thở
* BCT phì đại
* Hồng cầu hình liềm
* Hẹp ĐMC
* Tăng độ nhớt máu: đa hồng cầu,
* BCT dãn nở
ung thư máu, tăng tiểu cầu, tăng
* Tim nhanh : thất, trên thất
gamma-globuline
- Do Tim
* Hẹp ĐMC
* BCT phì đại
4.5. Cận lâm sàng

4.1.
Xét nghiệm máu
Bao gồm xét nghiệm sinh hoá máu và chất chỉ điểm sinh học của tình trạng tổn thương cơ
tim, thiếu máu cục bộ hay tăng sức căng thành tim.
4.1.1.

Xét nghiệm sinh hóa:


Rối loạn chuyển hoá thường gặp ở BTTMCB ổn định do đó cần phải kiểm tra đường huyết
đói, mỡ máu (cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterl, triglyceride), men
gan, creatinine máu, tính độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) và hs-CRP.
Hs-CRP cũng là một yếu tố nguy cơ tim mạch, có liên quan đến tần suất bệnh tim mạch và
mảng xơ vữa không ổn định. Trong một nghiên cứu cho thấy khi hs-CRP > 2 mg/L bệnh
nhân cần được điều trị với statin để giảm tần suất biến cố mạch máu liên quan đến xơ vữa
động mạch [21].
4.1.2. Chất chỉ điểm sinh học:
Men tim troponin: giúp chẩn đoán phân biệt với hội chứng động mạch vành cấp. Ngoài ra,
men tim tăng cho thấy có tình trạng tổn thương cơ tim ở bệnh nhân BTTMCB ổn định, có
tương quan với tử vong tim mạch và suy tim [24].
BNP, NT-ProBNP: không giúp chẩn đoán bệnh nhưng có giá trị tiên lượng, có tương quan
với nguy cơ biến cố tim mạch.
Một số chất chỉ điểm sinh học mới như MR-proADM (midregional proadrenomedullin),
MR-pro-ANP (midregional proatrial natriuretic peptide), ST2, galectin-3. Trong thử
nghiệm lâm sàng BTTMCB ổn định cho thấy những chất này phản ánh tình trạng tăng sức
căng thành tim, liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim và có thể liên quan đến dự hậu.
4.2.
Điện tâm đồ
Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo.
Trên 50% bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bình thường (10). Ngoài ra ĐTĐ

bình thường cũng không loại trừ cơn đau thắt ngực nặng. Một vài bất thường trên ĐTĐ
góp phần tăng khả năng chẩn đoán cơn đau thắt ngực: các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ ,
blốc phân nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái. Cần chú ý là ngoại trừ sóng Q
của NMCT cũ, các dấu hiệu còn lại có thể do nguyên nhân khác. Một ĐTĐ bình thường
gợi ý chức năng thất trái bình thường lúc nghỉ. ĐTĐ lúc nghỉ bình thường là dấu hiệu tiên
lượng lâu dài tốt hơn. Trên ĐTĐ có hình ảnh dy thất tri có ý nghĩa tin lượng không tốt ở
bệnh nhân BTTMCM ổn định, điều này gợi ý bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh cơ tim phì
đại, tiền sử NMCT có tái cấu trúc thất trái.
ĐTĐ được đo trong cơn đau cũng chỉ có khoảng 50% có biểu hiện bất thường.
Thường có nhịp xoang nhanh; loạn nhịp xoang chậm ít có. Bất thường ST chênh lên hay
chênh xuống gợi ý tổn thương nặng Động mạch vành. Ở bệnh nhân có ST chênh xuống
hoặc sóng T đảo ở ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình thường” (pseudo-normalisation) lúc
đau ngực gợi ý bệnh Động mạch vành (11).
Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc nhánh
trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh Động mạch vành; các chứng cớ này
thường đủ để chỉ định chụp Động mạch vành.
Theo di Holter ĐTĐ 24 giờ trong các hoạt động thường ngày gip pht hiện TMCB cơ tim
thể yên lặng.
4.3.

Chụp X-quang phổi:


Cần chụp X-quang phổi cho tất cả bệnh nhân đau thắt ngực. Kết quả x-quang thường là
bình thường. Tuy nhiên, cần chụp X-quang để loại trừ những nguyên nhân đau ngực khác
không do BMV như thuyên tắc phổi, viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
Cĩ thể thấy hình ảnh bĩng tim to ở bệnh nhân có NMCT cũ, tăng huyết áp, bệnh van tim,
bệnh cơ tim.
Trên soi X-quang, dấu vôi hóa Động mạch vành có độ chuyên biệt lên tới 94% tuy nhiên
độ nhậy chỉ 40% (12), hiện nay ít làm trên làm sàng.

Một phương tiện khác là chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computed
tomography) để tìm vôi hóa Động mạch vành. Mặc dù phương tiện này có độ nhậy và độ
chuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa.
Bảng 6 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán cơn đau
thắt ngực ổn định.
Bảng 9 - : ECG lúc nghỉ và Xquang ngực (Nguồn: Eur Heart J. 2013
Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)
°
°
°
°
°

> 50% bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ lúc nghỉ bình thường
Trong cơn đau, ĐTĐ cũng bình thường ở 50% trường hợp
Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này
trong cơn đau : dấu hiệu BĐộng mạch vành
Loạn nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn
đau : cần chụp Động mạch vành
Vôi hóa Động mạch vành khi soi X-quang ( BĐộng mạch vành) :
Độ nhậy 40%
Độ chuyên biệt 94%

4.4.
Siêu âm tim lúc nghỉ
Tương tự như ĐTĐ, Siêu âm tim lúc nghỉ có thể bình thường ở bệnh nhân cơn đau thắt
ngực ổn định. Hai chỉ định chính của SAT lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có cơn đau thắt
ngực ổn định (5).
- Lượng giá độ nặng của TMCB cơ tim (Td: Bất thường vận động vùng thất trái)
trong cơn đau thắt ngực hoặc trong vòng 30 phút sau cơn đau.

- Ở bệnh nhân có âm thổi tâm thu, nghi hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại; ở
bệnh nhân có clíc hay âm thổi nghi sa van 2 lá.
Chỉ định siêu âm tim lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có cơn ĐTN ổn định [2013 - ESC].
- Loại trừ những nguyên nhân gây đau ngực khác
- Xác định bất thường vận động vùng nghi do BMV
- Đánh giá phân suất tống máu (PSTM) thất trái để phân tầng nguy cơ
- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái
Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch
thường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong kỳ tâm thu giúp
gợi ý chẩn đoán TMCB cơ tim (20).


Cần chú ý là dấu hiệu rối loạn vận động vùng có thể có ở bệnh nhân không bị bệnh Động
mạch vành nhưng có blốc nhánh trái, tăng tải thể tích thất phải, có đặt máy tạo nhịp trong
buồng tim và bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở.
Siêu âm tim là phương tiện đánh giá chức năng tâm thu thất trái tốt, rất có giá trị tiên lượng
ở bệnh nhân BTTMCB ổn định. Đặc biệt khi rối loạn vận động vùng và giảm PSTM xảy ra
khi làm TNGS với thảm lăn, xe đạp hay bằng thuốc. Hình 4 cho thấy mối tương quan giữa
PSTM thất trái và sống cịn của bệnh nhân BTTMCB ổn định.

Hình 9 - : Sơ đồ cho thấy sống củn của bệnh nhân điều trị nội khoa trong nghiên cứu
CASS, được phân ra chức năng thất trái bình thường, giảm nhẹ, giảm trung bình và giảm
nặng. A. bệnh nhân có hẹp 1 nhánh mạch vành. B. bệnh nhân có hẹp 2 nhánh mạch vành.
C. bệnh nhân hẹp 3 nhánh mạch vành.(Nguồn: Circulation 1994, 90:2651,Emond M, Mock
MB, Davis KB, et al)


Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâm trương thất trái. Thiếu máu cục bộ cơ tim là
một nguyên nhân của rối loạn chức năng tâm trương tâm thất. Khảo sát chức năng tâm thu
tâm thất trên bệnh nhân TMCB cơ tim giúp hướng dẫn quyết định điều trị nội khoa hay

ngoại khoa cho người bệnh.
4.5.
Chụp cắt lớp vi tính (Multi Slides Computed Tomography):
Chụp MSCT giúp tính điểm vôi hoá mạch vành và thấy hình ảnh cy mạch vành nếu có dng
chất cản quang.
Điểm vôi hoá mạch vành có độ nhạy cao (90%), nhưng độ đặc hiệu trong BMV thấp
(50%). Hiện nay chụp MSCT mạch vành không được chỉ định thường quy tầm soát BMV
ở người có nguy cơ BTTMCB thấp (nguy cơ ước tính 10 năm < 10%). Bệnh nhân đ xc
định có BMV, làm ĐTĐ gắng sức tốt hơn chụp MSCT để quyết định trước chụp mạch
vành.
Chỉ định chụp MSCT mạch vành khi bệnh nhân có nguy cơ BMV trung bình, có triệu
chứng, đặc biệt là khi trắc nghiệm gắng sức cho kết quả không r rng.
MSCT mạch vành có giá trị tiên đoán âm cao nên có thể làm trong trường hợp cần loại trừ
BMV.
4.6.
Cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance)
Cộng hưởng từ tim (CRA) giúp đánh giá sống cịn cơ tim, phân biệt rối loạn chức năng cơ
tim do TMCB hay không do TMCB, và lượng định chức năng tâm thu thất. CMR có khả
năng tiên đoán hồi phục chức năng cơ tim sau tái tưới máu mạch vành bằng mổ bắc cầu
hay can thiệp qua da, có tương quan tốt với PET.
CMR mạch vành thấy được hình ảnh mạch mu 3 chiều, đánh giá được mảng xơ vữa không
ổn định, hình ảnh hẹp mạch vành thượng mạc đoạn gần và đoạn giữa hoặc cầu nối mạch
vành.
4.7.
Trắc nghiệm gắng sức:
Là phương tiện chẩn đoán không xâm nhập có giá trị chẩn đoán và tiên lượng BMV.
Độ tin cậy và giá trị tiên đoán của trắc nghiệm gắng sức phụ thuộc vào độ nhạy, độ đặc
hiệu và khả năng mắc BMV trước test. Giá trị của trắc nghiệm tốt nhất khi khả năng mắc
BMV trước test ở mức độ trung bình, khả năng chẩn đoán BMV cao hơn và có giá trị quyết
định điều trị trên lâm sàng.

4.7.1.
Điện tâm đồ gắng sức
ĐTĐ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn. Tuy vậy
biến chứng NMCT cấp và tử vong của trắc nghiệm này < 1/2500 lần thực hiện (13). Bảng
7 và 8 nêu lên chỉ định và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (5).


Bảng 9 - : Chỉ định của ĐTĐ gắng sức (Nguồn: Circulation. 2012, 126:e354, Fihn
SD, Gardin JM, Abrams J et al)
Loại 1 : Bệnh nhân có khả năng trung bình BĐộng mạch vành (Thấp < 5%, Cao > 90%)
dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng.
Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới 1mm lúc
nghỉ (Mức B)
Loại 3 : 1. Bệnh nhân có 1 trong các bất thường ở ĐTĐ :
a. Hội chứng WPW (Mức B)
b. Đang tạo nhịp thất (Mức B)
c. ST chênh xuống > 1mm (Mức B)
d. Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B)
2. Bệnh nhân đã có chẩn đoán BĐộng mạch vành do đã có NMCT hay chụp
Động mạch vành. Tuy nhiên ĐTĐ gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và
tiên lượng.
Loại 1 : Nên thực hiện (có NCKH chứng minh)
Loại 3 : Không nên thực hiện

°
°

°

Bảng 9 - : Mức an toàn và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (Nguồn: Circulation.

2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)
Mức an toàn : NMCT và tử vong < 1/2500 tests
Chống chỉ định tuyệt đối :
 NMCT cấp trong vòng 2 ngày
 Loạn nhịp tim có triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn huyết động
 Hẹp ĐMC nặng, có triệu chứng cơ năng
 Suy tim có triệu chứng cơ năng
 Nhồi máu phổi hoặc thuyên tắc phổi cấp
 VMNT cấp
 Bóc tách ĐMC
Chống chỉ định tương đối :
 Nghẽn thân chính Động mạch vành trái
 Hẹp ĐMC trung bình
 Rối loạn điện giải
 HAtthu > 200 mmHg ; HAttr > 110 mmHg
 Loạn nhịp nhanh; loạn nhịp chậm
 BCT phì đại; Bệnh tim làm nghẽn đường ra

TC/CN : triệu chứng cơ năng ; VMNT : viêm màng ngoài tim ; ĐMC : động mạch chủ

Bảng 9 nêu lên chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối của ngưng thực hiện ĐTĐ gắng
sức.


Bảng 9 - : Chỉ định ngưng thực hiện ĐTĐ gắng sức (Nguồn: Circulation. 2012,
126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)
Chỉ định tuyệt đối
- HA tâm thu giảm > 10 mmHg so với ban đầu mặc dù công gắng sức tăng, có
kèm chứng cớ TMCB cơ tim
- cơn đau thắt ngực vừa đến nặng

- Chóng mặt, thất điều (ataxia), gần ngất
- Tím, tái (triệu chứng tưới máu giảm)
- Khó theo dõi HA và ĐTĐ
- Bệnh nhân muốn ngưng
- Nhịp nhanh thất
- ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q (ngoại trừ V1 và aVR)
Chỉ định tương đối
- HA tâmthu giảm > 10 mm so với ban đầu mặc dù công gắng sức tăng và không
có chứng cớ TMCB cơ tim
- ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 2mm
- Lệch nhiều trục QRS
- NTT thất đa ổ, NTT thất nhịp ba, nhịp nhanh trên thất, blốc tim, loạn nhịp chậm
- Mệt, thở rít, hụt hơi, vọp bẻ, đau cách hồi, đau ngực tăng
- HA tâm thu > 250 mmHg hoặc HA tâm trương > 115 mmHg
Lượng định kết quả của ĐTĐ gắng sức dựa vào triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức,
đáp ứng huyết động và biến đổi ĐTĐ.
Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là ST chênh xuống và ST chênh lên. ĐTĐ gắng sức dương
nghiệm khi ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 1mm kéo dài 0,06 giây đến
0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức.
ST chênh lên chỉ có ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của NMCT cũ;
biểu hiện của co thắt Động mạch vành hay tổn thương nặng Động mạch vành.
Độ nhậy cảm trung bình của ĐTĐ gắng sức là 68% + 16%, độ chuyên biệt là 77% + 17%
(5). Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch cho thấy độ nhậy cảm còn thấp hơn 45%
trong khi độ chuyên biệt là 85% (15).
Kết quả của ĐTĐ gắng sức nếu dương tính nên tính điểm số Duke Treadmill Score (DTS).
DTS có ý nghĩa tin lượng và giúp quyết định điều trị.


Bảng 9 - : nguy cơ theo thang điểm DTS (Nguồn: Circulation. 2012, 126:e354,
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

DTS = thời gian gắng sức (pht) – 5*ST chnh xuống (mm) – 4*n
n=0 nếu không đau ngực, n=1 nếu đau ngực nhưng không hạn chế vận động, n=2 nếu đau
ngực gây hạn chế vận động
≥ +5
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
+4 đến -10
≤-11
Nguy cơ cao
Bảng 9 - : Độ nhạy cảm và đặc hiệu của TNGS (Nguồn: J Am Coll Cardiol 2002, 41:159,

Gibbon AJ, Abrams J, Chatterjee K, et al)
TNGS
ĐTĐ gắng sức
SPECT gắng sức
SPECT adenosine
Siêu âm tim gắng sức
Siêu âm tim dobutamine

Số BN
24.047
5.272
2.137
2.788
2.582

Nhạy cảm
0.68
0.88
0.90

0.85
0.81

Đặc hiệu
0.77
0.72
0.82
0.81
0.79

Bảng 9 - : Định nghĩa nguy cơ của các phương tiện cận lâm sàng khác nhau
(Nguồn: Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)
ECG gắng sức

Hình ảnh thiếu mu
cục bộ

Nguy cơ cao
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Chụp CT mạch
vành

Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình
Nguy cơ thấp

Tử vong tim mạch >3%/năm
Tử vong tim mạch từ 1-3%/năm
Tử vong tim mạch < 1%/năm
Vùng TMCB > 10% (>10% cho SPECT; có lẽ
≥ 2/16 vùng giảm tưới máu mới xuất hiện
hoặc rối loạn vận động ≥ 3 vùng với
dobutamine trên cộng hưởng; rối loạn vận
động ≥ 3 vùng với siêu âm gắng sức).
Vùng thiếu máu cục bộ giữa 1-10% bởi cộng
hưởng từ hay siêu âm gắng sức
Không vùng cơ tim TMCB
Tổn thương nặng có nguy cơ cao (bệnh 3
nhánh với hẹp đoạn gần, thân chung và đoạn
gần động mạch liên thất trước).
Hẹp nặng và ở đoạn gần nhưng không thuộc
nhóm nguy cơ cao
Động mạch vành bình thương hoặc chỉ có
mảng xơ vữa


Bảng 9 - : Phân tầng nguy cơ dựa vào kết quả cận lâm sàng không xâm nhập (Nguồn:
Circulation. 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)
Nguy cơ cao ( > 3% nguy cơ tử vong v NMCT hàng năm)
1. Rối loạn chức năng tâm thu thất tri nặng lc nghỉ không giải thích được bởi những
nguyên nhân không do mạch vành (PSTM < 35%)
2. Bất thường tái tưới mu lc nghỉ ≥ 10% cơ tim mà không có NMCT trước đó
3. Dấu hiệu nguy cơ cao trên ĐTĐ gắng sức, bao gồm:

 ST chnh xuống ≥ 2mm ở cơng gắng sức thấp hay kéo dài đến giai đoạn hồi
phục
 ST chnh ln khi gắng sức
 Rung thất/nhanh thất xảy ra khi gắng sức
4. Rối loạn nặng chức năng thất tri gy ra do gắng sức (PSTM khi gắng sức tối đa <
45%, hoặc PSTM giảm ≥ 10% khi gắng sức)
5. Bất thường tưới mu gy ra do gắng sức ≥ 10% cơ tim hoặc bất thường điểm số vận
động vng khi gắng sức liên quan đến nhiều mạch mu
6. Dn thất tri khi làm TNGS
7. Tạo ra bất thường vận động vng khi làm TNGS (> 2 vng hoặc lin quan 2 nhánh
mạch vành)
8. Bất thường vận động vng ở liều thấp dobutamine (≤ 10 mcg/kg/ph) hay ở tần số tim
thấp (< 120 nhịp/pht)
9. Điểm vơi hố mạch vành (coronary artery calcium) > 400 đơn vị Agatston
10. Tắc nghẽn nhiều nhánh mạch vành (hẹp ≥ 70%) hoặc hẹp thn chung (hẹp ≥ 50%)
trên MSCT mạch vành.
Nguy cơ trung bình ( 1- 3% nguy cơ tử vong và NMCT hàng năm)
1. Rối loạn chức năng thất tri lc nghỉ mức độ nhẹ đến vừa (PSTM từ 35% đến 49%) m
không giải thích được bởi những nguyên nhân không do mạch vành
2. Bất thường tưới mu lc nghỉ liên quan đến 5 - 9.9% cơ tim của bệnh nhân không
tiền sử hoặc bằng chứng NMCT trước đó
3. ST chnh xuống ≥ 1mm với triệu chứng khi gắng sức
4. Bất thường tưới mu gy ra do gắng sức chiếm 5 – 9.9% cơ tim hoặc điểm số vận
động vng khi gắng sức (nhiều vng) cho thấy có liên quan đến bất thường 1 mạch
máu nhưng không làm dn thất tri
5. Bất thường vận động vng nhỏ liên quan đến 1-2 vng v chỉ liên quan đến 1 mạch
vành
6. Điểm vơi hố mạch vành từ 100- 399 đơn vị Agatston
7. Tắc nghẽn 1 nhánh mạch vành ≥ 70% hoặc hẹp mức độ trung bình (50 – 59%) ở ≥ 2
nhánh mạch vành trên MSCT

Nguy cơ thấp ( < 1% nguy cơ tử vong và NMCT hàng năm)
1. Điểm số thảm lăn gắng sức nguy cơ thấp (DTS ≥ +5) hoặc không thay đổi đoạn ST
mới xuất hiện hay đau ngực liên quan đến gắng sức khi gắng sức đến mức tối đa
2. Tưới máu cơ tim bình thường hoặc giảm vng nhỏ lc nghỉ hoặc với gắng sức liên
quan đến ≥ 5% vùng cơ tim
3. TNGS bình thường hoặc bất thường vận động vng lc nghỉ không thay đổi khi làm
gắng sức
4. Điểm vơi hố mạch vành < 100 đơn vị Agatston
5. Khơng có hẹp nhánh mạch vành > 50% trên MSCT


4.7.2.
Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức
Siêu âm tim (SAT) gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn) hoặc
bằng thuốc (dobutamine, adenosine, dipyridamole) có độ nhậy cảm và độ chuyên biệt cao
hơn ĐTĐ gắng sức.
Gắng sức bằng vận động (từ 6 đến 12 phút) được ưa chuộng hơn bằng thuốc. Tuy nhiên có
một số bệnh nhân không thể vận động, cần SAT gắng sức hay xạ ký gắng sức bằng thuốc
ngay.
Bảng 3.14 nêu lên chỉ định của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động hay bằng
thuốc (5).
Bảng 9 - : Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức (Nguồn: Circulation. 2012,
126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)
1. Thực hiện 2 biện pháp này khi bệnh nhân có khả năng BĐộng mạch vành mức trung
bình và có kèm :
- H/c WPW (mức B)
- ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ (mức B)
2. Bệnh nhân đã có tái lưu thông Động mạch vành từ trước (nong, mổ bắc cầu) (mức B)
3. Xạ ký gắng sức bằng adenosine hoặc dipyridamole khi
bệnh nhân có khả năng BĐộng mạch vành mức trung bình và có kèm :

- Đang được tạo nhịp thất (mức C)
- Blốc nhánh trái (mức B)
Dipyridamole và adénosine thường dùng với xạ ký gắng sức; dobutamine thường dùng
trong SAT gắng sức.
Các bệnh nhân sau cần được thực hiện chẩn đoán gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ
ký) thay vì ĐTĐ gắng sức (5) :
- Blốc nhánh trái hoàn toàn, đặt tạo nhịp trong thất, hội chứng Woff-ParkinsonWhite.
- Bệnh nhân có ST sụp xuống trên 1 mm lúc nghỉ, bao gồm bệnh nhân phì đại
thất trái hoặc đang uống digitalis.
- Bệnh nhân không thể vận động đủ cho ĐTĐ gắng sức.
- Bệnh nhân đau ngực, trước đó đã được tái lưu thông Động mạch vành. Những
bệnh nhân này cần xác định vị trí TMCB và khảo sát chức năng tim, tìm vùng
cơ tim còn sống.
Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý TMCB bao gồm :
Giảm vận động thành > 1 vùng
Giảm dầy thành tim > 1 vùng
Tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không TMCB
Độ nhậy cảm và độ chuyên biệt của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức đạt trên 80%.
Bảng 3.15 nêu lên ưu điểm của SAT gắng sức và ưu điểm của xạ ký gắng sức (Nguồn:
Circulation. 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)
Bảng 9 - : So sánh ưu điểm của SAT gắng sức với ưu điểm của xạ ký gắng sức
trong chẩn đoán bệnh Động mạch vành (Nguồn: Circulation. 2012, 126:e354, Fihn
SD, Gardin JM, Abrams J et al)


Ưu điểm của siêu âm tim gắng sức
- Độ chuyên biệt cao hơn
- Đa dụng (khảo sát được giải phẫu học và chức năng)
- Tiện lợi, hiệu quả, dễ thực hiện hơn
- Ít tốn kém

Ưu điểm của xạ ký gắng sức
- Tần suất thành công kỹ thuật cao hơn
- Độ nhạy cao hơn – đặc biệt cho tổn thương 1 nhánh Động mạch vành (nhánh
mũ)
- Chính xác hơn trong lượng định vùng TMCB khi có nhiều vùng rối loạn vận
động thất trái lúc nghỉ
- Có nhiều nghiên cứu hơn, đặc biệt trong khảo sát tiên lượng
4.8.
Chụp Động mạch vành
Chụp Động mạch vành là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác định
chẩn đoán nghẽn Động mạch vành do xơ vữa động mạch hoặc cơn đau thắt ngực ổn định
do co Động mạch vành, bệnh Kawasaki, bóc tách Động mạch vành và bệnh Động mạch
vành do xạ trị (16)(17)(18).
Chụp Động mạch vành được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp Động mạch vành.
Triệu chứng cơn đau thắt ngực ổn định có điển hình hay không, kết hợp bệnh nhân ở trong
nhóm có khả năng bệnh Động mạch vành cao sẽ qui định mức dương nghiệm của chụp
Động mạch vành. Một người nam cao tuổi, có cơn đau thắt ngực ổn định có tới khoảng
90% sẽ có tổn thương có ý nghĩa khi chụp Động mạch vành (19).
Ngồi ra, chụp mạch vành cịn gip xác định vị trí giải phẫu cũng như mức độ nặng của hẹp
mạch vành. Ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngựcÔĐ khi chụp mạch vành có 25% hẹp 3
nhánh mạch vành, từ 5-10% hẹp thân chung, và có ít nhất 15 – 30% hẹp Động mạch vành
không đáng kể. Bệnh nhân có TMCB cơ tim nhưng chụp mạch vành thượng mạc không có
hẹp, có thể do bệnh lý vi mạch vành hay do co thắt mạch vành. Có khoảng < 5% trường
hợp chụp mạch vành phát hiện cầu cơ mạch vành (myocardial bridging). Cầu cơ mạch
vành có thể gy triệu chứng TMCB khi bệnh nhân gắng sức qu mức, có thể làm NMCT
hoặc khởi kích cơn loạn nhịp thất ác tính. Có khoảng 2/3 đến 3/4 trường hợp bệnh nhân
NMCT cấp có hẹp lịng mạch vành < 50% trước đó.
Hình ảnh mạch vành ở bệnh nhân BTTMCB ổn định thường khác bệnh nhân NMCT cấp.
Bệnh nhân ĐTNÔĐ thường tổn thương nhiều nhánh mạch vành, mức độ hẹp hoặc tắc
nghiêm trọng hơn, tổn thương lan toả nhiều hơn. Đánh giá độ nặng của tổn thương mạch

vành dựa vào điểm số SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery)
[50].
Hạn chế của chụp mạch vành là không đánh giá được tổn thương mạch vành nguy cơ cao,
tổn thương nào dễ xảy ra biến cố trong tương lai như NMCT hay đột tử ở bệnh nhân
BTTMCB ổn định. Chụp mạch vành xác định được mức độ hẹp lịng mạch trên giải phẫu,
nhưng không đánh giá được tình trạng chức năng mạch vành đặc biệt là khi gắng sức. Tổn
thương hẹp lịng mạch vành > 60% được coi là hẹp nặng, có ảnh hưởng huyết động, có thể
gây giảm tưới máu cơ tim và gây triệu chứng khi gắng sức. Trường hợp hẹp < 60% có thể


phải cần làm thêm siêu âm trong lịng mạch (Intravascular ultrasound, IVUS) hay đo phân
suất dự trữ vành (FFR, fractional flow reserve) để xác định hẹp có nghĩa và cần can thiệp
tái tưới máu.
% bệnh nhân Nam
có tổn thương 1,2,3
nhánh hoặc không
tổn thương Động
mạch vành trên
phim chụp Động
mạch vành

% bệnh nhân
Nữ có tổn
thương 1,2,3
nhánh hoặc
không tổn
thương Động
mạch vành trên
phim chụp Động
mạch vành

Na
m

Nữ
Bình thường hay nghẽn 50%
Bệnh 1 Động mạch vành
Bệnh 2 Động mạch vành
Bệnh 3 Động mạch vành
Bệnh thân chính Động mạch
vành trái

Mild Stable Angina : cơn đau thắt ngực ổn định và nhẹ
Disabling Stable Angina : cơn đau thắt ngực ổn định và nặng
Progressive Effort Angina : cơn đau thắt ngực gắng sức và tiến triển

Bảng 9 - : Tóm tắt số nhánh Động mạch vành bị tổn thương trên phim Động mạch
vành ở bệnh nhân nam và nữ tùy theo độ nặng cơn đau thắt ngực gắng sức (Nguồn:
Chest 1980 ; 77 : 94-97, Stuart RJ, Ellestad MH.)
Bảng tóm tắt các chỉ định chụp Động mạch vành để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị cơn
đau thắt ngực hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều (5).
Bảng 9 - : Chỉ định chụp Động mạch vành để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị cơn đau thắt
ngực hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều (Nguồn:
Circulation. 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)
Loại I : Bệnh nhân nghi hay bị cơn đau thắt ngực, còn sống sau đột tử (Mức B)
Loại IIa :
1. Trắc nghiệm không xâm nhập không chắc chắn; lợi điểm để biết chẩn đoán cao hơn phí
tổn và nguy hiểm của chụp Động mạch vành (Mức C)
2. Bệnh nhân không thể làm trắc nghiệm không xâm nhập (Mức C)
3. Bệnh nhân mà nghề nghiệp cần chẩn đoán chắc chắn (Mức C)

4. Bệnh nhân trẻ, khảo sát không xâm nhập và xét nghiệm khác
nghi TMCT do không xơ vữa (bất thường Động mạch vành, bệnh Kawasaki,
Bóc tách Động mạch vành tiên phát ...)
5. Bệnh nhân nghi có co thắt Động mạch vành, cần làm trắc nghiệm khởi kích
6. Bệnh nhân có khả năng cao nghẽn thân chính Động mạch vành trái hoặc 3
nhánh Động mạch vành
Một số thực thể lâm sàng cần chú ý trong chẩn đoán bệnh Động mạch vành :
- Phụ nữ: tỷ lệ dương giả qua ĐTĐ gắng sức ở phụ nữ cao (38% đến 67%) hơn ở nam
(7% đến 44%) (21). Do đó có khả năng chụp Động mạch vành bình thường ngay ở nữ
trên 55 tuổi có cơn đau thắt ngực điển hình (22).


- Chỉ định chụp Động mạch vành còn dùng lượng giá nguy cơ trên bệnh nhân đã có chẩn
đoán cơn đau thắt ngực ổn định (bảng 16).
Bảng 9 - : Chỉ định chụp Động mạch vành nhằm lượng giá nguy cơ/cơn đau thắt
ngực ổn định (Nguồn: Circulation. 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J
et al)
Loại I
1. cơn đau thắt ngực nặng (CCS III và IV) mặc dù đã điều trị nội (mức B)
2. Bệnh nhân có nguy cơ cao phát hiện bằng trắc nghiệm không xâm nhập (ở bất cứ mức
cơn đau thắt ngực nào) (mức B)
3. Bệnh nhân cơn đau thắt ngực sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất nặng (mức B)
4. Bệnh nhân cơn đau thắt ngực kèm theo triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim
(mức C)
5. Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý tổn thương nặng Động mạch vành (mức C)
Loại IIa
1. Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái (PSTM < 45%), CCS I hoặc II, trắc nghiệm
không xâm nhập phát hiện TMCB cơ tim nhưng không ở nguy cơ cao (mức C)
2. Bệnh nhân không đạt đủ thông tin về tiên lượng sau các trắc nghiệm không xâm nhập
(mức C)

Loại III
1. Bệnh nhân CCS I hoặc II, đáp ứng tốt điều trị nội nhưng không có chứng cớ TMCT ở
trắc nghiệm không xâm nhập
2. Bệnh nhân không muốn tái lưu thông Động mạch vành

-

Các dấu hiệu nguy cơ cao BĐộng mạch vành phát hiện bằng trắc nghiệm không xâm
nhập được mô tả trong bảng 17

Bảng 9 - : Các dấu hiệu nguy cơ cao phát hiện qua trắc nghiệm gắng sức không xâm nhập
(Nguồn: Circulation. 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)
Article I.
-

ĐTĐ gắng sức
ST chênh xuống > 2mm
ST chênh xuống > 1 mm ở giai đoạn I (Bruce protocol)
ST chênh xuống kéo dài trên 5 phút trong kỳ hồi phục
Chỉ thực hiện được công < 4 METS hoặc tần số tim thấp
Đáp ứng huyết áp bất thường
Loạn nhịp thất

Article II.
-

Xạ ký tưới máu cơ tim
Nhiều vùng khuyết (khuyết hoàn toàn kết hợp với vùng khuyết hồi phục được) ở trên hay bằng
2 vùng tưới máu của nhánh Động mạch vành (Td: khuyết tưới máu ở vùng của nhánh liên thất
trước và nhánh mũ)

Vùng khuyết nặng và rộng (chỉ số bán định lượng vùng khuyết cao)
Gia tăng thu nhận Thallium 201 ở phổi chứng tỏ rối loạn chức năng thất trái
Dãn buồng thất trái tạm thời sau gắng sức
Rối loạn chức năng thất trái

Article III.
-

Siêu âm tim gắng sức
Nhiều vùng rối loạn vận động, hồi phục được
Độ nặng và độ rộng của các vùng rối loạn vận động cao (chỉ số vận động thành cao)
Dãn nặng buồng tim, hồi phục được
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái lúc nghỉ


5.5. Diễn tiến tự nhiên
Dựa trên kết quả của nghiên cứu Framingham, ở thời kỳ bệnh nhân chưa được điều trị với
aspirin, chẹn beta, điều chỉnh tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch cho thấy tỷ lệ tử vong
trung bình hằng năm là 4% ở bệnh nhân BTTMCB ổn định. Từ khi có những tiến bộ trong
điều trị BMV, tỷ lệ tử vong hằng năm giảm còn 1-3%, tỷ lệ biến cố tim mạch cũng giảm
xuống còn 1-2%.
Hiện nay, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và kết quả trắc nghiệm không xâm nhập để phân
tầng nguy cơ của từng người bệnh, xác định những trường hợp nguy cơ cao cần chụp mạch
vành và điều trị tái tưới máu.
3.6. Điều trị
- Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là
1. Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống
2. Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống)
Để đạt được các mục tiêu này, năm khía cạnh cần quan tâm khi điều trị bệnh nhân cơn đau
thắt ngực ổn định.

 Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng cơn đau thắt ngực
 Giảm yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
 Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi lối sống
 Điều trị nội khoa bằng thuốc
 Tái tưới máu cơ tim (tái thơng động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu)
Trong điều trị nội khoa, ba thuốc được chứng minh kéo dài đời sống người bệnh là aspirin,
thuốc ức chế men chuyển và thuốc giảm lipids (statins) được chứng minh giảm bệnh tật, tử
vong và bảo tồn chức năng thất trái. Những thuốc khác như nitrate, chẹn beta, ức chế
canxi, ivabradin, trimetazidine, ranolazine giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực, cải thiện
gắng sức nhưng không làm tăng sống cịn ở bệnh nhân BTTMCB ổn định.
Bệnh nhân BMV ổn định có rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau NMCT, dùng thuốc ức
chế men chuyển và chẹn beta được chứng minh giảm tử vong và nguy cơ tái nhồi máu dù
bệnh nhân có hay không có đau thắt ngực.
3.7.1. Điều trị bệnh phối hợp thúc đẩy ĐTN
Điều trị các bệnh nội khoa khác đi kèm làm tăng tình trạng tiu thụ v giảm cung cấp oxy cơ
tim, làm khởi phát cơn đau thắt ngực hay làm nặng hơn cơn ĐTNÔĐ trước đó. Những
bệnh đó là sốt, nhiễm trùng, thiếu máu, tăng cân nhiều, cường giáp, rối loạn nhịp nhanh.
3.6.1. Giảm yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Bảng 18 nêu lên các biện pháp không thuốc nhằm giảm nguy cơ của bệnh động mạch
vành.
Bảng 9 - : Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định: điều trị không thuốc (Nguồn: Eur
Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)
°
°
°
°
°

Giảm mỡ
Thuốc lá: ngưng

Rượu: vừa phải
Vận động thể lực +++
Bớt stress tình cảm


°
°

Hạn chế muối natri / THA
Giảm cân nặng

Điều trị tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của BMV. Huyết áp cao thúc đẩy tổn thương mạch
máu, tăng phát triển mảng xơ vữa, tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, làm nặng lên triệu
chứng TMCB cơ tim ở bệnh nhân có BMV trước đó. Người ta thấy nguy cơ mắc
BTTMCB tăng gấp đôi cho mỗi 20 mmHg huyết áp tâm thu tăng trên mức bình thường ở
những người từ 40 đến 70 tuổi [66]. Mức huyết áp mục tiêu cần đạt được là < 140/90
mmHg. Những trường hợp tăng huyết áp nặng có thể phối hợp sớm 2 thuốc hạ áp hoặc hơn
để kiểm soát được huyết áp mục tiêu. Trong nghiên cứu ACCORD-BP người ta nhận thấy
hạ huyết áp tâm thu tích cực < 120 mmHg không mang lại lợi ích ở bệnh nhân THA, ĐTĐ
type 2 có BMV so với mức huyết áp 140 mmHg [70].
Thuốc lá tăng kích hoạt giao cảm làm tăng co mạch. Thuốc lá cũng làm tiến triển nặng xơ
vữa động mạch và làm giảm hiệu quả của thuốc chống cơn đau thắt ngực.
Điều trị rối loạn lipid máu
Thuốc giảm lipid máu statin được chứng minh giảm tử vong toàn bộ và tử vong tim mạch
ở bệnh nhân BMV. Statin làm giảm mức LDL-cholesterol trong tuần hoàn, giảm hs-CRP,
giảm tính sinh huyết khối, thay đổi collagen và quá trình vim trong mảng xơ vữa, ổn định
mảng xơ vữa.
Mục tiêu của điều trị rối loạn lipid máu không chỉ khi trú ở giảm LDL-cholesterol mà còn
cần gia tăng HDL-cholesterol (28) - Mức LDL-cholesterol cần đạt là dưới 100mg/dL,

cholesterol toàn phần <170mg/dL, HDL-c holesterol nên ở trên 40mg/dL. Theo khuyến
cáo mới của Trường môn Tim Mạch Hoa kỳ 2013 về Điều trị rối loạn lipid máu, bệnh
nhân có BTTMCB cần được điều trị với statin cường độ mạnh nếu không có chống chỉ
định, không đề cập đến mức LDL-c mục tiêu.
Điều trị đái tháo đường:
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, mục tiu kiểm soát đường huyết đói
< 130 mg/dL, giữ HbA 1c < 7.0%.
Chích ngừa cm hàng năm được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có BMV, đặc biệt ở người
lớn tuổi.
Điều trị thay đổi lối sống
 Hướng dẫn bệnh nhân cách sinh hoạt và tập luyện phù hợp. Bỏ những thói quen có
hại cho sức khoẻ như hút thuốc lá, uống rượu bia, ít vận động. Uống rượu nên vừa
phải, không quá 720ml bia hoặc 200ml rượu vang hoặc 40ml rượu mạnh mỗi ngày.
 Cân nặng nên giữ ở mức sao cho BMI < 25 (BMI : Body Mass Index).
 Tập thể dục giúp bệnh nhân BTTMCB ổn định cải thiện khả năng gắng sức, giảm
tiêu thụ oxy, và cải thiện chất lượng cuộc sống. Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy
bệnh nhân tập thể dục đều đặn giảm số lần nhập viện và giảm thủ thuật tái tưới máu
mạch vành [81]. Tập thể dục có làm tăng phát triển của tuần hoàn bàng hệ ở bệnh
nhân BMV mạn hay không thì không r.


 Bệnh nhân nên tham gia chương trình tập thể dục có người hướng dẫn, tập với
cường độ tăng dần. Tập thể dục có thể có lợi về mặt tâm lý cho bệnh nhân, gip bệnh
nhân thấy khoẻ hơn, thường chú ý đến chế độ ăn, cân nặng v việc bỏ thuốc l. Mục
tiêu cần đạt được là tập 30 – 45 phút/ngày, ít nhất 5 ngày trong tuần hoặc tổng cộng
150 phút/tuần.
 Hướng dẫn bệnh nhân tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí.
 Phịng ngừa và điều trị chứng trầm cảm.
 Hướng dẫn bệnh nhân tránh hoặc giảm thiểu yếu tố thúc đẩy xuất hiện cơn đau thắt
ngực, như tránh hoạt động mạnh đột ngột, nhất là sau một thời gian dài nghỉ ngơi, ít

vận động; tránh hoạt động ngay sau bữa ăn; hay tránh thời tiết quá lạnh. Có thể dng
nitroglycerin phịng ngừa trước những hoạt động đến ngưỡng có thể gây ra cơn đau
thắt ngực.
 Người ta thấy một lần hoạt động tình dục tương đương với mức độ gắng sức khi đi
bộ lên cầu thang một tầng lầu với nhịp điệu bình thường hoặc hoạt động gắng sức
làm tăng nhịp tim < 120 lần/phút. Bệnh nhân BTTMCB ổn định vẫn có thể thoả mn
đời sống tình dục. Tuy nhiên cần lưu ý trnh sinh hoạt tình dục trong vịng 2 giờ sau
ăn; có thể dùng thêm thuốc chẹn beta tác dụng ngắn trước đó 1 giờ, nitroglycerin
trước đó 15 phút để phịng ngừa xuất hiện cơn đau thắt ngực. Dùng được sildenafil
khi cần thiết nhưng tránh kết hợp với nitrate.
Các bệnh lý làm tim nhanh như tăng huyết áp, cường giáp, sốt, rung nhĩ hoặc làm giảm tải
oxy đến cơ tim (TD; Thiếu máu mạn) cần được điều trị để giảm yếu tố làm nặng cơn đau
thắt ngực.
3.6.2. Điều trị bằng thuốc:
Các thuốc có hiệu quả chống cơn đau thắt ngực bao gồm: chẹn bêta, nitrate, ức chế canxi.
Các thuốc đã được nghiên cứu có khả năng kéo dài đời sống người bệnh là aspirin, statins
và UCMC.
Aspirin :
Nghiên cứu tổng hợp dựa trên 300 nghiên cứu cho thấy aspirin liều thấp (75mg đến 325
mg/kg) có khả năng phòng ngừa trên bệnh nhân cơn đau thắt ngực, tiền sử NMCT, đột quỵ
hoặc đã mổ bắc cầu Động mạch vành (29) . Khi bệnh nhân không dung nạp đựợc aspirin ,
có thể thay thế bằng clopidogrel.
Hiệu quả của aspirin dựa trên tác dụng chống tạo lập huyết khối, có thể cả trên tác dụng
chống viêm.
Nghiên cứu BIP (Bezafibrate Infarction Prevention) (30) và nghiên cứu HOPE (31) (Heart
Outcomes Prevention Evaluation). cho thấy có thể sử dụng Aspirin trên bệnh nhân đang
dùng ức chế men chuyển.
Chẹn bêta
Thuốc hàng đầu trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định, không chỉ giảm cơn đau thắt
ngực, thuốc còn giảm tử vong và giảm biến chứng tái NMCT ở bệnh nhân NMCT cấp (32).

Thuốc chẹn beta làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim do làm giảm nhịp tim. Nhịp tim
chậm kéo dài thời gian tâm trương, làm tăng thời gian tưới máu mạch vành. Ngoài ra thuốc
cịn giảm sự gia tăng huyết áp và hạn chế sự tăng co bóp của cơ tim khi gắng sức, giúp cải
thiện triệu chứng ĐTN khi gắng sức. Chưa có chứng cớ rõ về hiệu quả phòng ngừa tử vong
và NMCT của chẹn bêta trên bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định đơn thuần. Bảng 19 mô
tả một số nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong cơn đau thắt ngực ổn định.


Bảng 9 - : Các nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong cơn đau thắt ngực
ổn định
Tác giả
nghiên cứu

N

APSIS /
Rehnqvist

809

TIBET /
Dargic
IMAGE /
Savonitto
de Vries
TIBBS /
Von Arnim
Ahuja

Tổng số

Chẹn beta

Ức chế
calci

Theo dõi

Tiêu chí

Tỷ số chênh
Tử vong/ NMCT

Metoprolol 406 Verapamit 403 3,4 năm Tử vong
1,01 (0,63. 1,6)
Tử vong do tim
NMCT không t.vong
458 Atenolol 226
Nifedipine 232 2 năm Tử vong do tim
1,22 (0,63. 2,4)
NMCT không t.vong
127 Metoprolol 65
Nifedipine 62
6 tuần Tử vong
0,5 (0,55. 5,8)
NMCT không t.vong
128 Atenolol 66
Nifedipine 62 4 tuần
NMCT không t.vong 1,07 (0,2. 55)
330 Bisoprolol 161

Nifedipine 169 4 tuần NMCT không t.vong 1,91 (0,06. 57)
134

1986

Metoprolol 68

992

Diltiazem 66

994

4 tuần

Tử vong hoặc NMCT 1,03 (0,02. 53)
(tóm tắt tỷ số
chênh)
1,06 (0,73. 1,54)

Nghiên cứu TIBET (Total Ischemic Burden European Trial) (33) chứng minh atenolol và
nifedipine phối hợp giảm tử vong, giảm NMCT và cơn đau thắt ngực không ổn định. Hiệu
quả riêng biệt của atenolol và nifedipine tương đương.
Nghiên cứu TIBBS (Total Ischemie Burden Bisoprolol Study) (34) chứng minh bisoprolol
và nifedipine giảm số cơn đau thắt ngực ổn định. Bisoprolol hiệu quả hơn nifedipine.
Một số nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy sử dụng chẹn beta cho bệnh nhân BTTMCB
ổn định không làm giảm tử vong [51]. Tuy nhiên, không thể phủ nhận hiệu quả của chẹn
beta trên TMCB và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB ổn định.

Hình 9 - : A. Đánh giá mối liên quan giữa chẹn beta và tỷ lệ tử vong trên 201.752 bệnh

nhân có tiền sử NMCT theo di bởi nghiên cứu sổ bộ Medicare, xuất viện từ 1994 – 1995.
(Nguồn: Am Heart J. 2006 Apr;151(4):786.e1-10, Ohman EM, Bhatt DL et al)
Bệnh nhân NMCT không biến chứng điều trị với chẹn beta giảm tỷ lệ tử vong tương đối
40%. B. Nghiên cứu quan sát, cắt dọc của bệnh nhân trong nghiên cứu REACH (Reduction
of Artherothrombosis for Continue Health) trong phân nhóm 12.012 bệnh nhân có BMV,


không tiền sử NMCT được theo di. Trong phân tích này, tỷ lệ tử vong tim mạch, NMCT
hoặc đột quỵ không khác biệt giữa 2 nhóm có và không có chẹn beta.


Gia tăng tưới máu tâm
trương

Tần số tim

Giảm co mạch khi gắng sức

Hậu tải
Kích thước tim

Tăng co mạch?

Co bóp
Tiêu phí O2

Tuần hoàn bàng hệ

NHU CẦU

CUNG CẤP
Thiếu O 2  
Biến dưỡng kỵ khí

Hình 9 - : Hiệu quả của chẹn bêta trong thiếu máu cục bộ cơ tim được tóm tắt trong hình
(Nguồn: Drugs for the Heart 4th ed Phil. WB Saunders 1995, Opie LH)
Lựa chọn thuốc chẹn bêta trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định nên dựa vào một số
dược tính chính như tính chọn lọc bêta 1 bêta 2, hoạt tính giống giao cảm nội tại và tính tan
trong mỡ hay trong nước. Bảng 20 tóm tắt đặc điểm những bệnh nhân nào nên dùng hay
không nên dùng chẹn bêta (35)
Bảng 9 - : Ứng viên sử dụng chẹn bêta trong điều trị cơn đau thắt ngực (Nguồn: N.
Engl J Med 342 : 154, 2000, Yusuf S, Dagenais G, et al )
Article IV.
Bệnh nhân nên dùng chẹn bêta
- Tương quan nổi trội giữa vận động với cơn đau thắt ngực
- Có kèm THA
- Bệnh sử có loạn nhịp trên thất hay loạn nhịp thất
- Tiền sử NMCT
- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
- Suy tim nhẹ đến vừa (NYHA II, III)
- Hay lo lắng
Article V.
Bệnh nhân nên ít dùng chẹn bêta
- Suyễn hoặc viêm phổi mạn có lúc hồi phục
- Rối loạn chức năng thất trái nặng kèm NYHA IV
- Bệnh sử trầm cảm nặng
- Hội chứng Raynaud
- Bệnh mạch máu ngoại vi có triệu chứng cơ năng
- Tim rất chậm hoặc bloc tim
- Đái tháo đường không ổn định