Bài giảng điều trị sỏi túi mật

SỎI TÚI MẬT

ThS BS NGUYỄN HẢI ĐĂNG
Bộ môn Ngoại
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


GIẢI PHẪU

#


GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT

#


GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT

#


LỊCH SỬ
•

Sỏi túi mật (STM) đã được phát hiện cách nay trên 2000 năm.

•

Cuối thế kỷ 18: John Bobbs đã mổ mở túi mật lấy sỏi.

•

Năm 1882 Karl Langenbuch là BS phẫu thuật Đức đã cắt túi
mật lần đầu tiên.

•

Năm 1925 người ta đã tìm ra thuốc tan sỏi.

•

Và năm 1987: Philip Mouret là BS Pháp lần đầu tiên đã cắt TM
qua nội soi ổ bụng và hiện nay nó đã trở thành tiêu chuẩn vàng
(gold standard) thay mổ mở.

•

Tại Mỹ có khoảng 20 triệu trường hợp (TH) STM, nhưng chỉ có
khoảng trên 500.000 TH cắt TM mỗi năm theo đúng chỉ định.

#


VIỆT NAM
•

Ở BV Bình Dân tỉ lệ cắt TM có tăng: năm 1998 có 514 TH, mổ
mở: 377, mổ NS = 137; năm 1999: có 580 TH, mổ mở: 245; mổ
NS: 335. Hiện nay hầu như cắt TM đều bằng nội soi.

•

LQ Nghiã (3) cho biết tỉ lệ STM là 6,44% trong 1 điều tra tầm
soát tại TP.HCM ở 30 phường – 18 Quận.

#


BỆNH SINH
• Sỏi cholesterol: là loại STM chiếm đa số ở các
nước Âu Mỹ, sỏi có màu trắng ngà
• Sỏi sắc tố: là loại STM thường gặp ở các nước
Á châu, sỏi thường có màu đen hay vàng nâu
• Sỏi hỗn hợp: là loại STM có thành phần hỗp
hợp cholesterol và sắc tố mật

#


#


SỎI CHOLESTEROL
• Sự quá bão hoà cholesterol: do thành phần cholesterol
trong dịch mật tăng nên acid mật không thể hòa tan
(như ở người béo phì, do kích tố estrogen, do tuổi tác
sau 40 tuổi tỉ lệ STM tăng dần, cắt đoạn hồi tràng)
• Sự tạo nhân (nucléation): thành hình từ các chất
mucin, vi trùng, cặn tế bào …)
• Sự ứ đọng: do giảm vận động của TM (như ở người có

thai, nhịn đói lâu, bệnh nhân nuôi ăn qua tĩnh mạch).
#


SỎI SẮC TỐ
• Sỏi màu đen: thường gặp ở BN bị tán huyết (bệnh
hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu hình
liềm), xơ gan…
• Sỏi màu nâu vàng: do nhiễm trùng đường mật, vi
trùng (E.coli) tạo ra 1 enzyme sẽ biến đổi bilirubine
kết hợp trở thành bilirubine chưa kết hợp, nó sẽ kết
tủa với calcium tạo thành sỏi calcium bilirubinate.

#


YẾU TỐ NGUY CƠ
•

Tuổi: tuổi càng cao => gia tăng lượng cholesterol và có sự giảm vận
động của TM

•

Phái: do progestérone làm giảm vận động thoát lưu mật, oestrogen
làm giảm thành phần acid mật mà lại tăng cholesterol

•

Béo phì: tăng cholesterol

•

Tiểu đường: cholesterol trong dịch mật tăng, lượng acid mật giảm và
có sự giảm vận động TM

•

Xơ gan, cắt thần kinh X, nuôi ăn TM… giảm vận động TM làm ứ đọng
mật.

•

Bệnh lý tán huyết, cắt đoạn hồi tràng hoặc nối tắc, di truyền, mang
thai, sinh đẻ nhiều

#


BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
 Hầu hết không TC (> 50% ở Mỹ)
 TC không điển hình: đầy bụng, tức bụng, sình hơi sau ăn
 Cơn đau quặn mật
 Khám: ấn đau, đề kháng HS P
 Không sốt
 Các XN sinh hóa bình thường

 Viêm túi mật mạn do sỏi:
• 80% các TH viêm TM
• TC: cơn đau quặn mật hay VTM cấp đã qua

• Triệu chứng không điển hình như khó tiêu, bụng lình phình sau ăn, tức
bụng sau ăn dầu mỡ
• Chẩn đoán nhờ SÂ

#


BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
 Viêm túi mật cấp do sỏi:
• Do sỏi kẹt ống TM, làm TM căng to, áp lực thành TM tăng làm tắc
mạch đưa đến thiếu máu, hoại tử TM, viêm phúc mạc mật, abcès
TM…
• Cơn đau quặn mật hay đau liên tục HSP
• Sốt, nôn ói (70%), vàng da nhẹ (10%).
• Khám bụng có đề kháng ở HSP, dấu Murphy (+), khoảng 40% sờ
thấy TM to đau
• Sinh hóa: 85% Bạch cầu > 12.000/mm3, 50% Bilirubine, 35%
Amylase, 50–70% dịch mật có vi trùng (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter…)

#


CHẨN ĐOÁN
 Xét nghiệm sinh hóa không đặc hiệu, nên chẩn đoán chủ
yếu dựa vào xét nghiệm hình ảnh.
 Siêu âm
• Độ nhạy: 95 – 99%
• Không xâm lấn, nhanh, rẽ, không phóng xạ
• Xác định: sỏi, số lượng, kích thước

• Khảo sát độ dày vách TM
• khám dấu Murphy trên SA
• Khảo sát đường mật

#


CHẨN ĐOÁN
 CT-scan: tốn kém, độ chính xác không bằng SÂ. Khảo sát
các tắc mật không sỏi.
 MRI: Không có lợi và tốn kém. Chỉ dùng khảo sát sỏi trong
gan và các sang thương đi kèm.

#


CHẨN ĐOÁN
 X quang bụng không sửa soạn: chỉ # 20% thấy STM, có
thể lầm với sỏi thận, sỏi phân
 Chụp túi mật cản quang uống: (oral cholecystography)
 Tốn thời gian, và âm tính giả nhiều, nhất trong trường hợp viêm
TM mãn, STM nhỏ
 Khảo sát vận động TM

 Chụp lấp lánh túi mật: (cholescintigraphy hay HIDA scan)
 Dùng 99m Technetium Imino- diacetic acid để khảo sát hình ảnh TM
và đường mật chính, khảo sát vận động đường mật
 Để phát hiện STM, sỏi đường mật chính
 PP này có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95%

#


BIẾN CHỨNG
 Viêm túi mật mạn
 Viêm túi mật cấp
 Sỏi OMC có hoặc không có viêm đường mật
 Sỏi tụy
 Tắt ruột do sỏi
 Ung thư túi mật.
#


SỎI ĐƯỜNG MẬT

#


SIÊU ÂM

#


SIÊU ÂM

#


VIÊM TÚI MẬT CẤP

Siêu âm

Thực tế sau
mổ
#


SỎI CHOLESTEROL

#


SỎI SẮC TỐ ĐEN

#


ĐIỀU TRỊ
SỎI TÚI MẬT

#


STM KHÔNG TRIỆU CHỨNG
• 2% / năm => STM có triệu chứng
• 18% phải cắt TM trong 15 năm
• Nguy cơ ung thư TM: 0,42%
• Chỉ định cắt túi mật rất hạn chế:
– Nguy cơ biến chứng cao
– BN ghép tạng

– Cắt TM cơ hội
#