luận văn thạc sĩ tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa dinh dưỡng bệnh viện nhi trung ương năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ NGỌC HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN
TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ NGỌC HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN
TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018-2019
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 60720303
LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. LÊ THỊ HƯƠNG

2. TS. LƯU THỊ MỸ THỤC

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy
cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự
phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Lê Thị
Hương, trưởng bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại
học Y Hà Nội, viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
và TS.BS Lưu Thị Mỹ Thục, trưởng khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung
ương đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và truyền lửa
tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinh
dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp
thêm động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh
viện. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả bệnh nhi và
người chăm sóc trẻ đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ tôi hoàn
thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những người
thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019
Học viên

Vũ Ngọc Hà

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm.
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và
thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn
tại khoa Dinh dưỡng bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019” này là do
tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được
đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019
Học viên

Vũ Ngọc Hà


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASPEN

: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(Hiệp hội Dinh dưỡng tĩnh mạch và đường ruột Mỹ )

CC/T

: Chiều cao/tuổi

CN/CC

: Cân nặng/chiều cao

CN/T:

: Cân nặng/tuổi

CMV

: Cytomegalo virus

EN

: Enteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường ruột)

ESPEN

: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(Hiệp hội Dinh dưỡng và chuyển hóa lâm sàng châu Âu)

HCRN

: Hội chứng ruột ngắn

PN

: Parenteral Nutrition (Nuôi ăn đường tĩnh mạch)

Pr

: Protein

SDD

: Suy dinh dưỡng

TPN

: Total Parenteral Nutrition
(Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch)

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

VRHT

: Viêm ruột hoại tử


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là sự mất (bẩm sinh hoặc mắc phải) của
một đoạn ruột non dẫn đến việc hấp thụ các chất dinh dưỡng trong ruột không
đủ [1]. Ngày nay, nhờ có các dịch nuôi ăn tĩnh mạch (PN) và các sản phẩm
nuôi dưỡng đường ruột (EN) nên tỷ lệ sống của bệnh nhi HCRN ngày càng
được cải thiện đáng kể trong 3 thập kỷ từ 53% lên 94% và 89,7% trẻ HCRN
sống >15 năm [2]. Trẻ mắc HCRN thường cần hỗ trợ PN trong thời gian dài,
nên làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng (nhiễm khuẩn huyết), ứ mật và đặc biệt là suy
dinh dưỡng nặng do thiếu các chất dinh dưỡng (hậu quả của suy giảm chức
năng ruột sau cắt bỏ đoạn ruột). Tỷ lệ tử vong cao ở trẻ bị HCRN có kết hợp
SDD nặng. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng,
bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi HCRN như độ dài của ruột còn lại, sự có mặt
của van hồi manh tràng, tình trạng nhiễm khuẩn, kết quả, biến chứng của PN.
Bệnh nhi HCRN có thể sống được thì ít nhất phải còn lại 15cm ruột non và
còn van hồi manh tràng hoặc ít nhất còn 40 cm ruột khi không còn van hồi
manh tràng [3].
Một số vi chất dinh dưỡng là thành phần quan trọng trong việc duy trì tính
toàn vẹn, phát triển biểu mô đường tiêu hóa và cũng là quan trọng đối với quá
trình thích nghi của đường ruột sau khi cắt bỏ khối lượng lớn [1], [4]. Trẻ em bị
hội chứng ruột ngắn có nguy cơ rất cao thiếu các chất dinh dưỡng. Trong giai
đoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang giai đoạn nuôi dưỡng đường
ruột có ít nhất 33% thiếu vitamin, 77% thiếu chất khoáng [5]. Sau giai đoạn
chuyển tiếp đến giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn, nguy cơ thiếu vi
chất càng tăng cao, các vi chất thiếu hay gặp nhất là vitamin D, kẽm, sắt.
Thiếu các vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, E, K) cũng rất hay gặp ở bệnh
nhân ruột ngắn do kém hấp thu chất béo. Thiếu vitamin K có nguy cơ cao hơn


9

ở những trẻ không còn đại tràng và sử dụng kháng sinh. Kém hấp thu chất béo
cũng làm cản trở hấp thu Ca, kết hợp với tình trạng thiếu vitamin D lại làm
cho tình trạng thiếu hụt Ca phổ biến và trầm trọng [6].
Ngoài ra, bệnh nhi HCRN còn có thiếu các chất dinh dưỡng khác như:
thiếu sắt, thiếu kẽm, đồng, selen do tình trạng kém hấp thu tại ruột [6]. Do cắt
bỏ đường ruột nên khả năng hấp thu vitamin và khoáng chất kém, tình trạng vi
chất dinh dưỡng kém có thể ảnh hưởng xấu đến sự thích nghi của đường tiêu
hóa. So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn tĩnh mạch và đường tiêu hoá
trên thế giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhiều [7], [8]. Các kỹ thuật nuôi ăn
giúp bệnh nhi bị HCRN có thể phát triển bình thường trong quãng thời gian dài
chờ đợi sự thích ứng của phần ruột non còn lại. Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ
trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa để cải thiện chức năng của đoạn
ruột còn lại. Tuy nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN rất phức tạp và
tốn kém. Tại Việt Nam, các công trình tổng kết về HCRN còn rất ít, đặc biệt là
các nghiên cứu đánh giá về tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng ở bệnh
nhi HCRN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh
dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng
ruột ngắn tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 2019”. Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tình trạng thiếu vi chất dinh
dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều trị tại khoa Dinh
dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019.
2. Mô tả chế độ nuôi dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều
trị tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN

1.1.1. Khái niệm hội chứng ruột ngắn
Suy giảm chức năng ruột được định nghĩa là "giảm khối lượng chức
năng hoạt động của ruột dưới mức tối thiểu cần thiết cho việc tiêu hóa và hấp
thu thức ăn” dẫn đến bệnh nhân cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột
[9], [10]. Suy giảm chức năng ruột có thể là hậu quả sau phẫu thuật cắt bỏ ruột,
dị tật bẩm sinh đường ruột hoặc rối loạn chức năng/nhu động ruột. Trong nhi
khoa, hầu hết suy giảm chức năng ruột gây ra bởi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột
[11].
Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là suy giảm chức năng ruột gây ra bởi
chiều dài ruột không đủ sau phẫu thuật cắt bỏ đường ruột. Suy chức năng
ruột dẫn đến việc tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng không đủ hoặc cả
hai, gây nên SDD do không đủ chất dinh dưỡng tối thiểu để duy trì sự cân
bằng và tăng trưởng nên trẻ cần được hỗ trợ bằng dinh dưỡng ngoài đường
ruột [12], [13].
Khái niệm ruột ngắn hiện tại còn chưa thống nhất, theo một số tác giả
nếu chỉ cắt 50% ruột non thì cơ thể vẫn thích nghi được và hội chứng ruột
ngắn xảy ra khi cắt tới 2/3 chiều dài ruột non [14], [15]. Việc nuôi dưỡng tĩnh
mạch hỗ trợ là cần thiết với bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 120 cm mà
không có đại tràng hoặc bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 60 cm còn đại
tràng. HCRN sau phẫu thuật cắt bỏ ruột trong nhi khoa được xác định khi trẻ
phải cần được nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày, thường > 3 tháng [16]. Gần
đây, hội chứng ruột ngắn (theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa
châu Âu) là tình trạng đường ruột kém hấp thu và chiều dài đoạn ruột non


11

dưới 200 cm ở trẻ trưởng thành và trẻ nhỏ khi chiều dài ruột non dưới 25%
chiều dài theo tuổi thai [17] còn (theo Hiệp Hội dinh dưỡng và tiêu hóa gan
mật Ý và hiệp hội sơ sinh Ý) cho rằng HCRN là tình trạng chiều dài đoạn ruột

dưới 25% ước tính theo tuổi thai hoặc nhu cầu phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ
trợ trên 42 ngày sau cắt ruột [18]. Như vậy HCRN trong nhi khoa được xác
định khi trẻ sau phẫu thuật cắt bỏ ruột cần có 1 trong hai tiêu chuẩn là đoạn
ruột bị cắt bỏ >2/3 chiều dài ruột non và hoặc trẻ cần phải được hỗ trợ dinh
dưỡng ngoài ruột với thời gian kéo dài ít nhất >42 ngày [1].
1.1.2. Thực trạng mắc hội chứng ruột ngắn
Tỷ lệ mắc HCRN ngày càng gia tăng theo từng năm. Cole (2008) từ số
liệu của 16 trung tâm sơ sinh tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc HCRN là 0,7% ở trẻ
sơ sinh và có mối liên quan nghịch với cân nặng lúc sinh như 1,1% ở trẻ có
cân nặng lúc sinh <1000g và giảm xuống còn 0,4% ở trẻ có cân nặng lúc sinh
từ 1001-1500g, nguyên nhân chủ yếu là viêm ruột hoại tử (96%) [19]. Canada
ước tính tỷ lệ mắc mới của HCRN khoảng 4,8/1 triệu dân/năm và tỷ lệ mắc
HCRN ở sơ sinh là 24,5/100000 trẻ sống sau sinh và 22,1/1000 lần nhập viện
tại đơn vị hồi sức sơ sinh. Tỷ lệ HCRN cao hơn ở trẻ sinh non <37 tuần
(35,7 / 100,000 trẻ sinh ra sống) và trẻ đủ tháng (3,5 / 100,000 trẻ sinh ra
sống). Tỷ lệ tử vong của HCRN là 37,5% [20]. Tương tự, một nghiên cứu từ 7
đơn vị sơ sinh ở Italy thấy tỷ lệ HCRN là 0,1% của tất cả trẻ sơ sinh sống và
0,5% trong số trẻ được điều trị tại khoa cấp cứu sơ sinh [21]. Trên thế giới có
khoảng 3-4 người/ triệu mắc, ở người lớn tỷ lệ mắc 15% bệnh nhân có qua
phẫu thuật cắt bỏ ruột, với 3/4 các trường hợp do phẫu thuật cắt bỏ một đoạn
ruột lớn và 1/4 là hậu quả của nhiều lần cắt bỏ ruột. Khoảng 70% bệnh nhân
HCRN có tình trạng bệnh ổn định, điều trị ngoại trú và tỷ lệ sống cao nhờ hỗ
trợ dinh dưỡng đặc biệt là sự ra đời của các sản phẩm chuyên biệt đường tĩnh
mạch và đường ruột [11].


12

Việt Nam, số liệu về HCRN chưa nhiều nhưng một trong những nguyên
nhân gây HCRN đó là biến chứng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh đặc biệt

là trẻ sinh non. Nguyễn Kim Anh (2012) có > 90% viêm ruột hoại tử xảy ra ở
trẻ non tháng [22]. Trong thời gian 1 năm (2015-2016) tại Bệnh viện Nhi
Trung ương trong tổng số 1150 trẻ sinh non được điều tra thì có 50 trẻ viêm
ruột hoại tử có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và trong số đó có 10
trẻ phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử [23]. Ngoài ra còn có một số
nguyên nhân như xoắn ruột hay dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa dẫn đến phải
cắt bỏ đoạn ruột tổn thương. Số liệu thống kê 6 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung
ương đã có 47 trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa phải nuôi dưỡng TPN, trong đó
cắt ruột (48,9%), viêm phúc mạc tiên phát (21,3%) và teo thực quản (29,8%)
[24]. Những bệnh nhân bị phẫu thuật ống tiêu hóa dễ có nguy cơ tắc, dính
ruột và phải phẫu thuật nhiều lần nên đó cũng là yếu tố nguy cơ gây HCRN ở
trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm (2005-2007) có 51 trẻ được
chẩn đoán HCRN [25].
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về lĩnh
vực Nhi khoa, số lượng bệnh nhi đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng
tăng. Khoa Dinh dưỡng - lâm sàng, Bệnh viện Nhi Trung ương được thành lập
từ năm 1969. Ban đầu là một khoa Dinh dưỡng nhỏ ở Bệnh viện Nhi trực
thuộc Bệnh viện Bạch Mai. Bắt đầu từ năm 1980 khoa Dinh dưỡng Bệnh viện
Nhi Trung ương được chính thức thành lập và được đi vào hoạt động về lĩnh
vực dinh dưỡng cho bệnh nhi. Hiện tại, khoa Dinh dưỡng gồm 2 bộ phận
chính là bộ phận dinh dưỡng tiết chế và bộ phận lâm sàng. Là chuyên khoa
nghiên cứu ứng dụng các phương pháp điều trị bệnh bằng cách ăn uống và
xây dựng chế độ dinh dưỡng phù hợp đối với từng loại bệnh lý khác nhau.
Cung cấp các dịch vụ về chế độ chuyên khoa về lĩnh vực dinh dưỡng lâm


13

sàng: cung cấp chế độ ăn uống thường và chế độ tuỳ theo bệnh lý cho các
bệnh nhân khi điều trị nội trú, nhằm phục hồi dinh dưỡng cho trường hợp

bệnh nhân suy dinh dưỡng đồng thời tư vấn và hướng dẫn cụ thể về các chế
độ ăn cho bệnh nhân. Bộ phận dinh dưỡng lâm sàng, bên cạnh việc khám và
tư vấn dinh dưỡng cho các bệnh nhân ngoại trú đến khám tại phòng khám
dinh dưỡng, các bác sĩ và nhân viên y tế tại khoa Dinh dưỡng-lâm sàng tham
gia hội chẩn liên khoa để đưa ra các biện pháp chăm sóc toàn diện cho bệnh
nhi, điều trị bệnh nhân nội trú với các bệnh như: suy dinh dưỡng, còi xương,
hội chứng ruột ngắn,... Có thể nói hội chứng ruột ngắn là mặt bệnh chủ yếu tại
khoa Dinh dưỡng-lâm sàng, số lượng bệnh nhi trung bình mỗi năm 30 bệnh
nhân/năm và xu hướng ngày càng tăng.
1.1.3. Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng
1.1.3.1. Sự thích ứng của ruột còn lại:
Thuật ngữ “thích ứng ruột" được sử dụng trong lâm sàng nhằm để chỉ
sự phục hồi chức năng ruột sau khi cắt bỏ ruột. Sự thích ứng của ruột bắt đầu
sớm nhất là 24 - 48 giờ sau phẫu thuật và có thể kéo dài đến 18 - 24 tháng.
Sự thích ứng ruột được miêu tả đầu tiên năm 1950 và được mô tả kỹ hơn
trong các thập kỷ sau. Sự thích ứng của đoạn ruột còn lại là yếu tố quan
trọng trong việc xác định xem bệnh nhân HCRN sẽ tiến triển nặng hơn với
suy giảm chức năng ruột vĩnh viễn, dẫn đến phụ thuộc hoàn vào TPN, thất
bại trong điều trị HCRN.
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, 24h - 48h sau khi phẫu thuật, đoạn
ruột còn lại phải trải qua quá trình để thích ứng, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế
bào biểu mô niêm mạc ruột. Độ dài của nhung mao, bề mặt hấp thu của ruột
tăng lên dẫn đến quá trình tiêu hóa- hấp thu cũng được dần cải thiện. Sự thích
ứng của ruột sau phẫu thuật cắt bỏ ruột ở bệnh nhân HCRN là quá trình gồm


14

những thay đổi bù đắp trong cấu trúc, kiến trúc niêm mạc và chức năng của
ruột còn lại nhằm tăng diện tích bề mặt hấp thu và khôi phục khả năng của

ruột còn lại để hấp thụ chất lỏng, chất điện giải và chất dinh dưỡng với số
lượng đầy đủ nhằm đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và duy trì của cơ thể. Những
thay đổi về phục hồi điển hình trong niêm mạc bao gồm kéo dài theo chiều
dọc của vi nhung mao, làm tăng số lượng enterocyte trên mỗi vi nhung mao,
tăng chức năng ruột để tăng hấp thu chất dinh dưỡng. Hồi tràng thông thường
có ít diện tích bề mặt hấp thu và các nhung mao ngắn hơn nên khả năng thích
nghi lớn hơn so với hỗng tràng. Tăng sản niêm mạc, màng nhày ruột không
xảy ra khi không có dinh dưỡng đường ruột (sơ đồ 1.1). Tuy hầu hết các
nghiên cứu đánh giá khả năng thích nghi của ruột được tiến hành trên thực
nghiệm động vật nhưng trên lâm sàng cũng đã quan sát thấy tình trạng teo
niêm mạc ruột ở những bệnh nhân chỉ sử dụng dinh dưỡng ngoài đường ruột,
dinh dưỡng đường ruột đã làm tăng đáng kể độ dài của các nhung mao và vi
nhung mao và làm tăng diện tích hấp thu bề mặt. Ruột dường như có khả
năng tiết ra một số chất trung gian làm tăng sinh tế bào tuyến của ruột. Nồng
độ gastrin cũng thường tăng cao hơn sau phẫu thuật và gastrin được biết là có
vai trò dinh dưỡng cho cả dạ dày và đoạn ruột non nơi gần với dạ dày. Ngoài
ra còn có một số yếu tố khác có vai trò kích thích sự thích nghi của ruột đó là
các glucagon do tế bào ruột tiết ra (glucagon like peptid 2) có khả năng kích
thích tăng sinh các vi nhung mao ngay trong 4 ngày sau phẫu thuật, ngoài ra
còn có vai trò của insulin like growth factor I (IGF1), hormon tăng trưởng.
Dinh dưỡng đường ruột kích thích sự tăng trưởng và thích nghi của đoạn ruột
còn lại là do dinh dưỡng đường ruột cung cấp năng lượng, dinh dưỡng cho
các tế bào ruột, đồng thời kích thích đường tiêu hóa bài tiết ra các chất có vai
trò kích thích tăng sinh màng nhày của niêm mạc ruột [26], [27].


15

Gan

Kích thích tái hấp thu
Thích nghi

Tụy

Dạ dày

Ruột non

Tăng bài tiết dịch và Pr do các các chất
dinh dưỡng đường ruột

Dinh dưỡng
đường ruột

Các hocmon nuôi dưỡng được sx và đi vào máu, kích
thích sự thích nghi tại các vị trí khác nhau

Dinh dưỡng đường ruột

Kích thích hấp thu trực tiếp
Khả năng thích nghi tại chõ

Sơ đồ 1.1: Dinh dưỡng đường ruột kích thích khả năng thích nghi của ruột
Trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật, giai đoạn này được đặc trưng bởi
tăng bài tiết acid, tăng bài tiết gastric. Những thay đổi thích nghi khác trong
HCRN bao gồm tăng sản niêm mạc, tăng lưu lượng máu qua niêm mạc, tăng
cường sự hấp thu của đoạn ruột còn lại, cùng với tăng tiết dịch tụy và mật. Sự
tăng tiết để thích nghi này có thể kéo dài đến 2 năm hoặc hơn. Do vậy, một số
bệnh nhân HCRN có chức năng của đoạn ruột còn lại không đảm bảo đủ cho

việc hấp thu nước, điện giải và chất dinh dưỡng nên phải phụ thuộc vào PN,
nhưng với thời gian, ruột có thể thích nghi và lúc này bệnh nhân có thể hấp thu
được chất dinh dưỡng bởi đoạn ruột còn lại mà không bị phụ thuộc vào PN.
1.1.3.2. Sinh lý bệnh
Có mối liên quan tuyến tính giữa chiều dài cơ thể, tốc độ tăng trưởng
của trẻ và chiều dài của ruột. Thời kỳ sơ sinh chiều dài trung bình của ruột là
200-275cm. Tăng trưởng chiều dài ruột tiếp tục trong suốt quá trình sau sinh
đến khi trưởng thành. Trong năm đầu cùng với tăng trưởng nhanh về chiều dài
cơ thể thì sự tăng trưởng chiều dài của ruột cũng tăng nhanh và sau đó chậm
dần. Nhìn chung chiều dài của ruột gấp 6 lần chiều dài của cơ thể và người
lớn chiều dài của ruột trung bình 6-7m. Hỗng tràng là đoạn ruột đầu tiên tiêu


16

hóa và hấp thu hầu hết các chất dinh dưỡng. Cắt bỏ hỗng tràng gây nên vĩnh
viễn mất khả năng hấp thu của hầu hết các chất dinh dưỡng. Sự kết nối chặt
chẽ các tế bào biểu mô niêm mạc ruột cho phép các chất dinh dưỡng được vận
chuyển vào máu theo cơ chế vận chuyển tích cực và chênh lệch áp lực thẩm
thấu, áp lực keo. Khi các chất dinh dưỡng được tập trung với nồng độ cao tại
hỗng tràng gây tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến một khối lượng lớn nước và
chất điện giải không thể hấp thu ở hỗng tràng và đi xuống hồi tràng và lượng
dịch cũng như chất điện giải, dinh dưỡng sẽ được tái hấp thu ở hồi tràng và
đại tràng (sơ đồ 1.2). Nếu hồi tràng bị cắt bỏ, thì đoạn ruột đầu tiên có nhiệm
vụ tái hấp thu chất dinh dưỡng bị vĩnh viễn mất đi khả năng này và đại tràng
không thể có đủ chức năng cho quá trình tái hấp thu dịch, điện giải và chất
dinh dưỡng. Kết quả là bệnh nhân cắt bỏ hồi tràng sẽ mất một lượng lớn dịch
và điện giải cũng như chất dinh dưỡng khi mà cho ăn với một lượng thức ăn
nhiều và nhanh hoặc thức ăn có đậm độ cao carbonhydrate, đường đơn. Hồi
tràng cũng là vị trí đầu tiên hấp thu B12 và tái hấp thu acid mật. Do vậy, khi

hồi tràng bị cắt bỏ thì các receptor đặc biệt cho sự hấp thu B12, acid mật
không thể được hấp thu thay thế bởi đại tràng hay hỗng tràng được và dẫn đến
ngày càng suy giảm khả năng hấp thu B12 và acid mật. Từ từ, quá trình thích
ứng ruột thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng cũng có thể có được. Tuy nhiên,
khi hồi tràng bị cắt bỏ với đoạn lớn, thường 100cm ở người lớn và tỷ lệ tương
đương ở trẻ em sẽ dẫn đến giảm acid mật dẫn đến giảm hấp thu chất béo và
các vitamin tan trong dầu và quá trình này thường không thích ứng theo thời
gian. Cắt bỏ hỗng tràng có khả năng dung nạp tốt hơn. Hồi tràng có đặc điểm
là các vi nhung mao ngắn hơn, nhiều tổ chức lympho, biểu mô ruột ít xốp và
rỗng hơn nên nhiều chất dinh dưỡng sẽ bị mất đi khi thức ăn có áp lực thẩm
thấu cao. Sự kết hợp của thích ứng ruột, dự trữ B12, Protein vận chuyển acid
mật, biểu mô ruột ít rỗng và xốp nên có khả năng tái hấp thu dịch và dung nạp
tốt hơn so với việc cắt bỏ hỗng tràng.


17

Sơ đồ 1.2: Tăng ALTT ở ruột gây tăng bài tiết dịch từ đoạn gầndựa vào khả
năng tái hấp thu của đoạn xa ruột non và đại tràng
Đường tiêu hóa còn là nơi tổng hợp một số hormone quan trọng. Nhiều
hormone trong số này được sản xuất ra từ hồi tràng (peptid YY) có vai trò
quan trọng trong điều hòa thời gian trống dạ dày và thời gian vận chuyển qua
ruột. Cắt bỏ 1 lượng lớn ruột dẫn đến làm chậm thời gian trống dạ dày tá
tràng, đó là yếu tố chính trong sự thích nghi làm tăng thời gian vận chuyển ở
ruột. Cắt bỏ ruột như là việc loại bỏ cơ chế feedback âm trong cơ chế ức chế
bài tiết gastrin vầ giảm sản suất acid dạ dày, sản xuất gastrin dẫn đến hậu quả
của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, loét, tuy nhiên tăng bài tiết acid quá
mức thường diễn biến thầm lặng và sau thời gian tình trạng này sẽ dần được
cải thiện. Một số chất dinh dưỡng được hấp thu chủ yếu ở tá tràng, vì thế khi
cắt bỏ tá tràng sẽ làm giảm hấp thu sắt và folat. Nếu đầu gần của ruột bị cắt bỏ

sẽ giảm hấp thu Ca gây thiếu Ca. Mất van hồi manh tràng sẽ làm cho tình
trạng bệnh lý nặng hơn đăc biệt là khi có cắt bỏ hồi tràng kèm theo. Van hồi
manh tràng như là một hàng rào chắn ngăn không cho vi khuẩn từ đại tràng
vào ruột non, đồng thời nó điều hòa lượng dịch và chất dinh dưỡng từ ruột
non xuống đại tràng. Cắt bỏ đoạn cuối của hồi tràng và van hồi manh tràng
dẫn đến tăng sinh quá mức vi khuẩn ở ruột non [26].


18

1.1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ruột ngắn
Triệu chứng của HCRN là biểu hiện của sự kết hợp giữa đoạn ruột bị
cắt bỏ và chức năng của đoạn ruột còn lại (độ dài của các nhung mao và vi
nhung mao, diện tích hấp thu bề mặt, nồng độ của các enzyme tiêu hóa, các
protein vận chuyển) [11]. Các biểu hiện của HCRN là hậu quả của:
- Mất diện tích bề mặt hấp thụ: dẫn đến giảm hấp thu các chất dinh
dưỡng bao gồm cả yếu tố đa lượng, vi chất dinh dưỡng, nước và chất điện giải
gây nên sự mất thẩm thấu chất điện phân. Mất nước- điện giải được biểu hiện
bằng tiêu chảy nhiều, giảm thể tích, hạ natri, kali máu. Bằng chứng về mất
chức năng bao gồm thiếu vitamin B12, giảm acid mật và vitamin tan trong
chất béo (vitamin A, D, E, K) và không có khả năng duy trì sự cân bằng độ
hydrat hóa và điện giải. Sự hỗ trợ của TPN có thể là cần thiết ở những bệnh
nhân có ruột non dưới 120 cm và không có đại tràng hoặc chiều dài ruột non
dưới 60 cm với sự liên tục của đại tràng [11].
- Mất các quá trình vận chuyển chất dinh dưỡng chuyên biệt tại các vị
trí chuyên biệt: Đa số các chất dinh dưỡng và yếu tố đa lượng được hấp thu
vào ruột non với chiều dài 100-150 cm. Các vi chất dinh dưỡng cụ thể được
hấp thu tùy từng vị trì khác nhau của đoạn ruột non cụ thể. Do vậy, chiều dài
ruột còn lại là yếu tố quyết định chính của biểu hiện lâm sàng cũng như kết
quả đầu ra ở bệnh nhân HCRN. Ở bệnh nhân bị phẫu thuật cắt bỏ <1/2 chiều

dài ruột non thường dung nạp tốt nhưng ở bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ 2/3
chiều dài ruột thì biểu hiện của HCRN rõ rệt và kết quả điều trị kém hơn. Sự
hấp thụ một số chất dinh dưỡng đặc biệt được giới hạn ở một số vùng ruột
non như sắt, phốt pho và các vitamin tan trong nước được hấp thu chủ yếu ở
hỗng tràng. Hầu hết bệnh nhân HCRN có tá tràng còn nguyên vẹn và nếu hồi


19

tràng còn đủ thì hiếm bị thiếu hụt Ca và Mg +2 tuy nhiên nếu mất đi một phần
hay toàn bộ hồi tràng thì xu hướng thiếu hụt Ca và Mg +2, vitamin B12 cũng
như sự hấp thu muối mật cũng kém [11], [28], [29].
- Mất các tế bào nội tiết tại chỗ và các hoocmon dạ dày-ruột), mất van
hồi manh tràng: Ngay cả các hoocmon trong niêm mạc đường tiêu hóa cũng
được phân bố theo từng vùng cụ thể. Gastrin, cholecystokinin, secretin,
polypeptide ức chế bài tiết acid dạ dày và motilin được sản xuất bởi các tế bào
nội tiết của dạ dày, tá tràng và hỗng tràng. Khi mắc HCRN, tình trạng của
những hoocmon này vẫn còn nguyên vẹn. Như Glutagon-like peptide (GLP) 1
và 2, neurotensin, và peptide YY được sản xuất ở hồi tràng và đoạn đầu của
đại tràng. Trong HCRN, sự thiếu hụt các hoocmon này thường do thời gian
trống dạ dày nhanh, thời gian vận chuyển đường ruột quá ngắn và tăng hàm
lượng gastrin trong máu một cách bất thường. Sự có mặt của van hồi manh
tràng đã cải thiện chức năng còn sót lại của ruột cũng như các hocmon đường
tiêu hóa còn sót lại [11].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh được diễn biến qua 3 giai đoạn [26]
- Giai đoạn I (giai đoạn cấp tính kéo dài 1-3 tuần sau phẫu thuật): Giai
đoạn này đặc trưng bởi sự mất khối lượng lớn nước và điện giải qua phân nên
giai đoạn này cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột và bồi phụ nước - điện
giải. Tùy theo vị trị, độ dài của đoạn ruột bị cắt bỏ mà giai đoạn cấp tính
thường liên quan đến sự tăng bài tiết dịch dạ dày. Do vậy, trong điều trị

thường dùng thêm thuốc chẹn H+ hoặc thuốc ức chế bơm proton.
- Giai đoạn II (giai đoạn phục hồi-kéo dài vài tuần đến vài tháng): Giai
đoạn này đặc trưng bởi sự cải thiện dần tình trạng tiêu chảy nên sự mất nước
và điện giải qua phân có giảm. Phụ thuộc vào dinh dưỡng ngoài ruột tùy


20

thuộc vào vị trí, độ dài của ruột bị cắt bỏ, tình trạng của ruột còn lại vào thời
điểm phẫu thuật và sự thích nghi, hoạt động bù trừ của ruột còn lại. Điều trị
trong giai đoạn này nhằm đảm bảo sự thích nghi dần của ruột, giảm dần dinh
dưỡng ngoài ruột và tăng cường dinh dưỡng đường ruột.
- Giai đoạn III (giai đoạn ổn định): cho thấy sự thành công của việc
thích ứng ruột. Giai đoạn này, dinh dưỡng ruột được dung nạp và có thể
ngưng dinh dưỡng ngoài ruột. Cho ăn đường miệng thường có thể bắt đầu ở
giai đoạn này. Thời gian cần thiết để đạt đến giai đoạn này thay đổi tùy thuộc
vào các biểu hiện lâm sàng và biến chứng.
Nhìn chung, mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng của
HCRN rất khác nhau giữa các bệnh nhân, ngay cả ở những người có các
nguyên nhân tương tự và có các đặc điểm giải phẫu tương tự gần giống nhau.
Tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, TTDD, số lượng và vị trí của ruột bị tổn
thương mà bệnh nhân có HCRN có thể có bất kỳ sự kết hợp với các mức độ
khác nhau của hai vấn đề chính sau [30]:
- Mất nước và điện giải quá mức.
- Không có khả năng hấp thụ đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng đa
lượng (protein, carbohydrate, và / hoặc chất béo) cũng như các yếu tố vi lượng.
1.2. HẬU QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN
Cách đây 30 năm, tiên lượng HCRN rất nặng nề, đặc biệt là sơ sinh với
tỷ lệ tử vong cao (80,9%). Nhờ tiến bộ của y học, nuôi dưỡng hỗ trợ bằng
đường tĩnh mạch và chế độ ăn thích hợp mà tỷ lệ tử vong của trẻ có HCRN

được cải thiện đáng kể trong 3 thập kỷ qua với tỷ lệ sống > 90%. Goulet
nghiên cứu trên 87 trẻ ruột ngắn sau 15 năm theo dõi, thấy tỷ lệ sống là 89,7%


21

[31]. Tương tự, Grosfeld theo dõi trên 60 trẻ HCRN cũng thấy tỷ lệ sống là
85% [32].
* Biến chứng:
- Tiêu chảy mất nước, điện giải: Là biến chứng sớm và hay gặp nhất
trong HCRN ở trẻ em. Tiêu chảy là do:
+ Tăng tính thấm trong tế bào biểu mô đường ruột.
+ Vượt quá khả năng hấp thu của các tế bào biểu mô đường ruột.
+ Thể tích dịch quá lớn trong đường ruột.
+ Sự kém hấp thu muối mật tại đại tràng.
Do vậy, dùng loperamid có hiệu quả trong việc làm giảm nhu động ruột, làm
giảm sự mất nước và các chất điện giải từ 20-30% [33].
- Biến chứng liên quan đến catheter ở bệnh nhân PN kéo dài
Nhiễm trùng: nhiễm trùng máu là biến chứng nguy hiểm, đe dọa tính
mạng với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Nguyên nhân có thể là do sự lây truyền
chéo và chăm sóc catherte không đảm bảo vệ sinh [34], [35].
Ngoài những nguyên nhân trực tiếp thì việc tăng bilirubil trong máu,
tắc mật, bệnh lý gan tiến triển cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Ngoài ra
còn có các tổn thương cơ học như tắc nghẽn hoặc hỏng catherte. Trẻ SDD có
nguy cơ nhiễm trùng gấp hơn 2 lần so với trẻ bình thường [36].
- Thiếu hụt các chất dinh dưỡng.
Trẻ em bị hội chứng ruột ngắn có nguy cơ rất cao thiếu các chất dinh
dưỡng. Trong giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang giai đoạn
nuôi dưỡng đường ruột có ít nhất 33% thiếu vitamin, 77% thiếu chất khoáng
[5]. Sau giai đoạn chuyển tiếp đến giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn

toàn, nguy cơ thiếu vi chất càng tăng cao, các vi chất thiếu hay gặp nhất là
vitamin D, kẽm, sắt. Thiếu các vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, E, K)
cũng rất hay gặp ở bệnh nhân ruột ngắn do kém hấp thu chất béo. Thiếu


22

vitamin K có nguy cơ cao hơn ở những trẻ không còn đại tràng và sử dụng
kháng sinh. Kém hấp thu chất béo cũng làm cản trở hấp thu Ca, kết hợp với
tình trạng thiếu vitamin D lại làm cho tình trạng thiếu hụt Ca phổ biến và trầm
trọng, vì vậy việc bổ sung Ca hàng ngày theo nhu cầu khuyến nghị là cần thiết
cho trẻ có HCRN [37], [38].
Ngoài ra bệnh nhi HCRN còn có thiếu các chất dinh dưỡng khác như:
thiếu sắt, thiếu kẽm, đồng, Selen do tình trạng kém hấp thu tại ruột [37].
Thiếu vitamin B12 thường khá phổ biến ở những bệnh nhân cắt hồi tràng vì
sự hấp thu vitamin B12 từ chế độ ăn xảy ra tại đoạn cuối hồi tràng thông qua
receptor đặc hiệu. Ngoài ra, nếu có quá phát vi khuẩn xảy ra thì vi khuẩn sẽ
cạnh tranh với vitamin B12 càng làm thiếu vitamin B12. Thiếu vitamin B12
gây ra thiếu máu hồng cầu to, rối loạn chức năng thần kinh như sa sút trí tuệ,
yếu cơ, rối loạn cảm giác, dị cảm. Thiếu Mg +2 có thể suy giảm do kém hấp thu
chất béo vì Mg+2 kết hợp với chất béo trong biểu mô ruột. Biểu hiện thiếu
Mg+2 nặng là mệt mỏi, trầm cảm, yếu cơ, kích thích thần kinh cơ. Xét nghiệm
có tình trạng thiếu Mg+2 máu. Khi thiếu Mg+2 nên bổ sung bằng đường tĩnh
mạch vì thuốc khó hấp thu qua đường tiêu hóa và gây tiêu chảy thẩm thấu
[34], [39]. Trẻ mắc HCRN có nguy cơ thiếu acid béo thiết yếu khi không
được bổ sung đường tĩnh mạch, nhất là ở giai đoạn chuyển tiếp từ TPN sang
giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn. Các triệu chứng thiếu acid béo
thiết yếu như rụng tóc, viêm da, gan nhiễm mỡ, chậm phát triển tinh thần vận
động, tăng nguy cơ nhiễm trùng [19], [40], [41].
- Một số biến chứng khác

Bệnh nhân HCRN có nguy cơ mắc bệnh xương chuyển hóa do kém hấp
thu vitamin D và Ca, đều là hậu quả của việc kém hấp thu chất béo. Nguy cơ
bệnh càng tăng cao đối với trẻ sinh non do làm giảm khả năng dự trữ vitamin
D [33]. Có khoảng 40-60% bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài có biến


23

chứng gan mật kèm theo. Biến chứng gan sẽ tiến triển ngày càng nặng nếu
bệnh nhân nhịn ăn phải TPN kéo dài, ở trẻ sinh non, trẻ SDD [34], [42]. Các
yếu tố nguy cơ gây biến chứng sỏi mật ở trẻ em có hội chứng ruột ngắn là: cắt
hồi tràng, cắt van hồi manh tràng, nhịn ăn kéo dài, uống furosemid, sử dụng
ortreotide, nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài trên 3 tháng, trẻ SDD và tuổi càng
nhỏ tại thời điểm nuôi dưỡng tĩnh mạch, nhiễm trùng tái diễn… Bệnh nhân
HCRN có thể có tình trạng tăng sinh vi khuẩn quá mức tại ruột là do mất van
hồi manh tràng (làm cho vi khuẩn từ đại tràng vào ruột non), hậu quả của
dùng thuốc giảm tiết dịch dạ dày (tạo điều kiện cho vi khuẩn từ đại tràng xâm
nhập và phát triển) [43], [44]. Quá phát vi khuẩn có liên quan chặt chẽ với sự
phụ thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch do suy giảm chức năng đường ruột, nuôi
dưỡng bằng tĩnh mạch kéo dài sẽ thúc đẩy quá trình quá phát vi khuẩn đường
ruột [45]. Quá phát vi khuẩn đường ruột còn gây ra tình trạng kém hấp thu và
mất protein qua ruột, thiếu vitamin B12 cũng là biểu hiện hay gặp .
* Tiên lượng
Các yếu tố để góp phần tiên lượng cho bệnh nhân HCRN là độ dài của
ruột còn lại, nguyên nhân tiềm ẩn gây ra bệnh, sự có mặt của đại tràng, sự tồn
tại của van hồi manh tràng, các biến chứng khác kèm theo, tuổi, phụ thuộc
hay không phụ thuộc vào chế độ dinh dưỡng PN [46], [47]. Tỷ lệ sống > 6
năm ước tính 65% ở bệnh nhân có HCRN với độ dài còn lại của ruột > 50cm
và tỷ lệ sống thấp hơn khi bệnh nhân có chiều dài của ruột còn lại < 50cm. Có
10-35% bệnh nhân tử vong ngay ở giai đoạn sau phẫu thuật do liên quan đến

biến chứng của TPN và bệnh lý nền gây ra HCRN ví dụ như viêm ruột hoại
tử, suy tim, ung thư…. Bệnh nhân có đoạn ruột còn lại quá ngắn thường tiến
triển nặng với các biến chứng suy gan, suy thận và phải phụ thuộc hoàn toàn
vào TPN [48], [49].


24

Tóm lại, bệnh nhân ruột ngắn gây gánh nặng kinh tế rất lớn do thời
gian điều trị kéo dài, bệnh nhân nằm lâu trong viện kéo theo sự chăm sóc lâu
dài của người thân và cán bộ y tế. Thống kê ở Anh (2008) cho biết chi phí cho
một trẻ ruột ngắn trong một năm đầu khoảng 505.000 đô la, những năm sau
khoảng 300.000 đô la [50]. Việt Nam hiện tại chưa có thống kê nào.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN
1.3.1. Khái niệm
Tình trạng dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng được định nghĩa là tập
hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chức phận
của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Đánh giá
tình trạng dinh dưỡng là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinh dưỡng
người bệnh. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng giúp lập kế hoạch chăm sóc dinh
dưỡng cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều
trị, tiên lượng bệnh. Phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng
chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạng
suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp [51].
Suy dinh dưỡng: theo Tổ chức Y Tế Thế Giới suy dinh dưỡng là tình
trạng mất cân bằng giữa việc cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng và
với nhu cầu của cơ thể để đảm bảo tăng trưởng và duy trì các hoạt động sinh
tồn của cơ thể con người [52].
Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng “nên có” so với chiều

cao. Còn béo phì là tình trạng tích lũy mỡ thái quá và không bình thường một
cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mức ảnh hưởng
xấu đến sức khỏe [52].
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân


25

Hiện nay có nhiều phương pháp chính được dùng để đánh giá TTDD của
trẻ em như:
- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống;
- Các chỉ tiêu nhân trắc;
- Thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh tật có liên
quan đến dinh dưỡng;
- Các xét nghiệm hóa sinh;
- Điều tra bệnh tật và tử vong.
Phương pháp nhân trắc học.
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước
và cấu trúc cơ thể theo tuổi và TTDD [53], [54], [55].
Thu thập các chỉ số về nhân trắc trực tiếp đánh giá TTDD của trẻ em.
Theo khuyến cáo của WHO ba chỉ tiêu nhân trắc thường dùng là cân nặng theo
tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao [52], [56].
Cân nặng theo tuổi (CN/T):
Chỉ số này thường được dùng để đánh giá tình trạng SDD chung nhưng
không cho biết cụ thể đó là loại SDD vừa mới xảy ra hay đã tích lũy từ lâu. Vì
việc thu thập cân nặng tương đối đơn giản hơn so với việc theo dõi chiều cao
ở cộng đồng nên tỷ lệ thiếu cân vẫn được xem như tỷ lệ chung của suy dinh
dưỡng và hay dùng nhất trong sử dụng biểu đồ tăng trưởng [57]. Thiếu cân
được định nghĩa cân nặng theo tuổi dưới -2 độ lệch chuẩn so với quần thể
tham khảo. Chỉ số này cho biết tình trạng thiếu hụt năng lượng khẩu phần một

cách tương đối hay tuyệt đối [58].
Chiều cao theo tuổi (CC/T):
Chỉ số này đã được WHO khuyến cáo sử dụng để phát hiện trẻ thấp còi
kết hợp với chỉ số cân nặng theo chiều cao. Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh
tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài hoặc trong quá khứ làm cho đứa trẻ bị thấp