NGHIÊN cứu GIá TRị một số xét NGHIệM hóa SINH TRONG CHẩN đoán và THEO dõi điều TRị lơ xê MI cấp ở BệNH VIệN BạCH MAI GIAI đoạn 2015 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG PHI DNG

NGHIÊN CứU GIá TRị MộT Số XéT NGHIệM
HóA SINH
TRONG CHẩN ĐOáN Và THEO DõI ĐIềU TRị LƠXÊ-MI CấP
ở BệNH VIệN BạCH MAI GIAI ĐOạN 2015-2016

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 - 2016

NGI HNG DN KHOA HC:
ThS. NGUYN TH TUYT MAI
H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, em xin gửi lời
cảm ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Thị Tuyết Mai, giáo viên đã dành nhiều thời
gian trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ em trong suốt quá trình
thực hiện đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Quang Vinh chủ nhiệm bộ môn
Huyết Học – Truyền Máu, cùng toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn đã
dạy dỗ em trong suốt những năm học qua và tạo điều kiện tốt nhất để em có
thể hoàn thành luận văn này.
Em xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Đại Học trường đại học

Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện cho em thực hiện khóa luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Bạch
Mai, các cán bộ của Khoa Huyết Học, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện
Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em tiến hành nghiên cứu
khoa học.
Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi tới toàn thể gia đình, bạn
bè đã luôn ở bên cạnh, giúp đỡ, động viên em về mọi mặt để em có thể hoàn
thành tốt luận văn tốt nghiệp này.

ĐẶNG PHI DƯƠNG


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng nghiên cứu này là nghiên cứu của riêng tôi.
Những số liệu trong nghiên cứu này là có thật, do tôi thu thập một cách cẩn
thận và chính xác tại bệnh viện Bạch Mai.
Kết quả đạt được trong nghiên cứu chưa được đăng tải trên bất kì tạp chí
hay công trình khoa học nào trước đó. Các bài trích dẫn đều là các tài liệu đã
được công bố và công nhận. Kết quả của công trình nghiên cứu này không
phục vụ mục đích nào khác ngoài mục đích khoa học.
Hà Nội, ngày 04 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
ĐẶNG PHI DƯƠNG


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

SLBC…………………….

Số lượng Bạch cầu

SLHC…………………….

Số lượng Hồng cầu

SLTC…………………….

Số lượng Tiểu cầu

BCTT……………………

Bạch Cầu Trung Tính

HST………………………

Huyết Sắc Tố

LDH……………………...

Lactate Dehydrogenase

GOT……………………...

Glutamat Oxaloacetat Transaminase

GPT………………………

Glutamat Pyruvat Transaminase

FAB………………………

French – American - British


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. LƠ XÊ MI CẤP.......................................................................................3
1.1.1. Vài nét về lịch sử phát triển bệnh......................................................3
1.1.2. Vài nét về dịch tễ lơ xê mi cấp..........................................................4
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh....................................................................4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng........................................................................5
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm....................................................................6
1.1.6 Phân loại Lơ xê mi cấp......................................................................9
1.1.7 Điều trị Lơ xê mi cấp......................................................................11
1.2 ĐỘC TÍNH CỦA CÁC HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI CẤP BIỂU
HIỆN TRÊN XÉT NGHIỆM SINH HÓA..........................................14
1.2.1 Độc tính trên hệ tiêu hóa.................................................................14
1.2.2 Độc tính trên gan.............................................................................15
1.2.3 Độc tính trên thận............................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................16
2.2.2. Biến số nghiên cứu..........................................................................16
2.2.3. Vật liệu và phương tiện dùng trong nghiên cứu..............................16
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................17
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................18
2.5. ĐẠO ĐỨC Y KHOA............................................................................18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................20
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.........................................20
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................20
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................20
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh....................................................21
3.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA....................................22
3.2.1 Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa khi vào viện.............................22
3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa sau điều trị.....................................24
3.2.3 Diễn biến của các xét nghiệm sinh hóa trong quá trình điều trị......25
3.2.4 Thay đổi một số xét nghiệm sinh hóa theo thể bệnh.......................28
3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA VÀ HUYẾT
HỌC TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ...................................................32
3.3.1 Tương quan giữa Acid Uric, LDH, Ferritin với các chỉ số huyết học
trước điều trị........................................................................................32
3.3.2 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng gan với các chỉ số huyết
học trước điều trị.............................................................................33
3.3.3 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng gan với các chỉ số
huyết học sau điều trị......................................................................34
3.3.4 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng thận với các chỉ số
huyết học trước điều trị...................................................................34
3.3.5 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng thận với các chỉ số
huyết học sau điều trị......................................................................35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................36
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..........................................36
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................36
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................36
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh....................................................37

4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA....................................37
4.2.1 Đặc điểm các xét nghiệm Acid Uric, LDH, Ferritin........................37
4.2.2. Đặc điểm của các xét nghiệm đánh giá chức năng gan...................40
4.2.3 Đặc điểm xét nghiệm đánh giá chức năng thận và điện giải đồ,......41
4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA VÀ HUYẾT
HỌC TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ...................................................42
4.3.1. Tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa và huyết học trước điều trị...42
4.3.2 Tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa và huyết học sau điều trị.. . .43
KẾT LUẬN....................................................................................................44
KIẾN NGHỊ...................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB có bổ sung phương pháp miễn dịch. 10
Bảng 1.2: Bảng phân độ độc tính thường gặp của hóa trị liệu chống ung thư....15
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số của khoa Sinh Hóa bệnh viện Bạch Mai. 17
Bảng 3.1: Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa khi vào viện.......................22
Bảng 3.2: Đặc điểm một sô xét nghiệm sinh hóa khác khi vào viện...............23
Bảng 3.3: Thay đổi các chỉ số sinh hóa khi vào viện......................................24
Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa sau điều trị....................................24
Bảng 3.5: Thay đổi chỉ các chỉ số sinh hóa khi ra viện..................................25
Bảng 3.6: Xét nghiệm Acid Uric, LDH, Ferritin theo thể bệnh.....................28
Bảng 3.7: Đặc điểm thay đổi của GOT, GPT theo thể bệnh trong điều trị.....29
Bảng 3.8: Đặc điểm thay đổi của Ure, Creatinin trong điều trị theo thể bệnh......30
Bảng 3.9: Đặc điểm thay đổi của Natri, Kali trong điều trị theo thể bệnh....31
Bảng 3.10: Tương quan giữa nồng độ Acid Uric, LDH, Ferritinvới SLBC,

SLTC, SLHC trước điều trị.............................................................32
Bảng 3.11: Tương quan giữa nồng độ GOT, GPT với SLBC, SLTC, SLHC
trước điều trị....................................................................................33
Bảng 3.12: Tương quan giữa nồng độ GOT, GPT với SLBC, SLTC, SLHC
sau điều trị.......................................................................................34
Bảng 3.13: Tương quan giữa nồng độ Ure, Creatinin với SLBC, SLTC, SLHC
trước điều trị....................................................................................34
Bảng 3.14: Tương quan giữa nồng độ Ure, Creatinin với SLBC, SLTC,
SLHC sau điều trị............................................................................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................20
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................20
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo 2 nhóm chính.......................................21
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân trong Lơ xê mi cấp dòng tủy.......................21
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ diễn biến GOT, GPT trong quá trình điều trị...............25
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ diễn biến Creatinin trong quá trình điều trị..................26
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ diễn biến Ure trong quá trình điều trị...........................26
Biểu đồ 3.8: Diễn biến Natri trong quá trình điều trị.....................................27
Biểu đồ 3.9: Diễn biến Kali trong quá trình điều trị......................................27
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa LDH và SLBC trước điều trị......................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơ xê mi cấp là một bệnh máu ác tính thường gặp nhất của hệ tạo máu.
Đặc trưng bởi sự tăng sinh mất kiểm soát của các tế bào non ác tính tại tủy

xương và máu ngoại vi. Sự tăng sinh và tích lũy của các tế bào máu ác tính sẽ
dẫn tới các hậu quả:
 Sự lấn át và làm suy giảm sự sản sinh các tế bào máu bình thường của
cơ thể.
 Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm nhiễm vào các tổ chức, đặc biệt
là các tổ chức liên võng.
 Các

tế bào trong cơ thể tăng sinh quá nhanh, thay thế và thoái hóa

nhiều, có thể phát hiện qua sự thay đổi giá trị các xét nghiệm sinh hóa, đặc
biệt là Acid Uric và LDH [1].
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị đều nhằm mục đích tiêu diệt tối
đa các tế bào ác tính, đạt lui bệnh hoàn toàn như hóa trị liệu, ghép tế bào gốc
tạo máu, điều trị nhắm đích,.., nhưng phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là các
phác đồ điều trị bằng hóa chất.
Hóa chất ngoài tác dụng điều trị thì cũng gặp rất nhiều độc tính và biến
chứng ở nhiều mức độ khác nhau. Nhẹ thì thoáng qua như buồn nôn, ỉa chảy,
nặng nề hơn thì gây nhiễm trùng, suy gan, suy thận cấp, có thể làm diễn biến
của bệnh nặng nề hơn, kéo dài quá trình điều trị thậm chí tử vong cho bệnh
nhân. Vì vậy cần phải phát hiện sớm các biến chứng dựa trên các dấu hiệu
lâm sàng và cận lâm sàng để tiến hành xử trí kịp thời.
Vấn đề chúng tôi đặt ra là có sự thay đổi gì về giá trị của các xét
nghiệm sinh hóa trước, trong và sau điều trị bằng hóa chất ở bệnh nhân lơ xê


2

mi cấp, xác định xem có hay không mối liên quan giữa sự thay đổi đó với
các độc tính của hóa chất lên cơ thể, các giai đoạn điều trị bệnh và sự đáp

ứng điều trị. Từ đó xem xét giá trị của các xét nghiệm sinh hóa đối với chẩn
đoán và theo dõi điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị một số xét
nghiệm sinh hóa trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh Lơ xê mi cấp
ở Bệnh Viện Bạch Mai giai đoạn 2015-2016”. Nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét sự thay đổi một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh ở bệnh nhân
lơ-xê-mi cấp trong quá trình điều trị.

2.

Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa một số xét nghiệm sinh hóa với
các giai đoạn trước và sau điều trị hóa chất.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

LƠ XÊ MI CẤP.

1.1.1. Vài nét về lịch sử phát triển bệnh.
Năm 1847: Virchow, nhà y học người Đức lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ
Lơ xê mi (Leukemia) để chỉ một bệnh lý xuất phát từ lách và hệ lympho, là
nguyên nhân gây tăng số lượng hạt màu trắng trong máu.
Năm 1857: Friedreich đã mô tả trường hợp đầu tiên trên lâm sàng [2],
[3].

Năm 1878: Newman tìm thấy những thay đổi của tủy xương trong một
ca Lơ xê mi và năm 1878 ông phát hiện ra tủy xương là nơi sản sinh ra các tế
bào máu, gợi ý cho việc bệnh bắt đầu từ tủy xương.
Năm 1889: Epstein là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ Lơ xê mi cấp
(Acute Leukemia) và phân biệt rõ trên lâm sàng giữa Lơ xê mi kinh dòng hạt
và Lơ xê mi cấp dòng hạt.
Năm 1990: Naegeli lần đầu tiên mô tả nguyên tủy bào và tủy bào, đặt
nền móng cho những hiểu biết của chúng ta sau này về Lơ xê mi cấp.
Lịch sử điều trị Lơ xê mi cấp bắt đầu từ năm 1865 khi Liauser phát hiện
ra hiệu quả điều trị của Thạch tín trên bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng tủy.
Năm 1930: Gloor phối hợp tia xạ, thạch tín, Mesotherium và truyền máu
trong điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy [2].
Tuy nhiên việc điều trị Lơ xê mi cấp vẫn gặp rất nhiều khó khăn cho tới
những năm 1940, với sự ra đời của các tác nhân Alkyl hóa, các kháng sinh
chống ung thư và sau đó là các chất chuyển hóa thì hiệu quả điều trị của Lơxê mi cấp đã được cải thiện rất nhiều [4].


4

Năm 1965: Math tiến hành ghép tủy xương cho bệnh nhân và cho đến
nay vẫn là phương pháp duy nhất điều trị khỏi bệnh Lơ xê mi cấp. Trong
những năm 1980 ATRA( ALL- Trans Retionic Acid) bắt đầu được sử dụng
điều trị Lơ xê mi cấp thể M3.
1.1.2. Vài nét về dịch tễ lơ xê mi cấp.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là ở trẻ em và người lớn tuổi.
Ở trẻ em gặp nhiều là Lơ xê mi lympho cấp, ở người lớn tỉ lệ Lơ xê mi tủy
cấp nhiều hơn.
Theo các nhiên cứu tỉ lệ mắc hàng năm là khoảng 4-6 trường
hợp/100.000 dân. Ở Mỹ, hàng năm có 30.800 người được chẩn đoán Lơ xê mi
cấp, cướp đi sinh mạng của 21.700 người [5].

Tại Việt Nam, năm 1986, nghiên cứu của Viện Huyết Học - Truyền Máu
cho thấy khoảng 3-4 trường hợp/ 100000 dân. Có thể do nhiều nguyên nhân
mà bệnh nhân ở các vùng xa chưa được phát hiện. Theo thống kê thì Lơ xê mi
cấp là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh về máu. Cũng theo số liệu ở Viện
Huyết Học- Truyền Máu, từ năm 1997-1999 Lơ xê mi cấp chiếm 38,5% [5].
Tại bệnh viện Bạch Mai: Lơ xê mi cấp chiếm 21% các bệnh máu vào
thời kì 1979-1984, chiếm 39,2% năm 1997; trong đó dòng tủy chiếm 64,3%
và dòng lympho chiếm 35,7 % [4].
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh.
1.1.3.1 Bệnh nguyên.
Cho đến nay bệnh nguyên của Lơ xê mi cấp vẫn chưa xác định được rõ
ràng. Một số yếu tố được chứng minh có vai trò là nguyên nhân bệnh sinh.
 Yếu

tố di truyền [6],[7].

- Có bố hoặc mẹ bị bệnh: khả năng mắc bệnh của con tăng gấp 3 lần.
- Hai trẻ sinh cùng trứng một người bị thì người thứ 2 có tỷ lệ mắc là 25%.


5

- Người mắc bệnh di truyền: thiếu máu fanconi, hội chứng Bloom,.. làm
tăng nguy cơ mắc bệnh.
 Tia xạ.
- Tia xạ liều cao gây tổn thương về mặt di truyền [8],[9].
- Nguy cơ mắc bênh phụ thuộc vào tuổi, giới, thời gian tiếp xúc và liều
phóng xạ.
 Hóa chất.
- Các sản phẩm chứa benzen làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

- Hóa chất điều trị ung thư như các tác nhân Alkyl hóa, nitrourea, cũng
làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
 Virus.
- Thực nghiệm, nghiên cứu vai trò của retrovirus gây Lơ xê mi cấp trên
động vật.
- Một số nghiên cứu vai trò của EBV ( Epstein Barr virus): HTVL1
( Human T-cell Leukemia Virus 1) với Lơ xê mi cấp/u lympho tế bào T [9].
1.1.3.2 Bệnh sinh.
- Cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi cấp chưa được xác định rõ.
- Nhiều tác giả cho thấy mối quan hệ giữa Lơ xê mi cấp và các rối loạn
NST [10],[7],[8],[11].
- Theo nghiên cứu của Phạm Quang Vinh năm 2001 thì tỉ lệ bất thường
NST ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp là 60,6 % [12].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng.
- Hội chứng thiếu máu.
- Hội chứng xuất huyết: Thường do giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết
tự nhiên, hay gặp ở da - niêm mạc, nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng.
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), đặc biệt hay gặp trong Lơ xê mi cấp
thể tiền tủy bào.


6

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm
trùng da...
- Hội chứng thâm nhiễm: Gan, lách, hạch to, phì đại lợi, thâm nhiễm da,
thâm nhiễm thần kinh trung ương...
- Có thể gặp triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu.
- Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: Mệt mỏi, gầy sút, suy sụp
nhanh.

1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm.
1.1.5.1 Các xét nghiệm.
* Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.
- Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm.
- Số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm;
gặp một tỷ lệ tế bào non (tế bào blast) - ác tính.
- Số lượng tiểu cầu giảm.
* Xét nghiệm tủy xương
- Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Xét nghiệm tủy đồ cho
thấy các tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy, các dòng
hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast.
- Sinh thiết tuỷ xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ
không chẩn đoán xác định được do tủy nghèo tế bào.
*Nhuộm hóa học tế bào.
Để phân loại Lơ xê mi cấp:
- Dòng hạt: Peroxydase (+), Soudan (+), PAS (-), Enterase không đặc
hiệu (+), không bị ức chế bởi NaF.
- Dòng Mono: Peroxydase (+) yếu, Soudan đen (-), PAS (-), Enterase
không đặc hiệu (-), bị ức chế bởi NaF.


7

- Dòng lympho: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+ hạt), Enterase
không đặc hiệu (-), bị ức chế bởi NaF.
- Dòng hồng cầu: Peroxydase (-) yếu, Soudan đen (-).
* Miễn dịch tế bào.
Nghiên cứu các dấu ấn trên màng tế bào ác tính.
- Dòng hạt: CD 13(+), CD33(+), CD41(+), CD14(+).
- Dòng mono: CD13(+), CD15(+), CD33(+), CD14 (+).

- Dòng lympho: CD10(+), CD19(+), CD3 (+), CD5 (+).
- Dòng mẫu tiểu cầu: CD41(+), CD61(+).
* Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen có thể gặp một số bất thường:
- Với AML: NST t(8;21), t(15;17), inv(16) (tương ứng với các đột biến
gen AML1/ETO, PML/RAR, CBFβ/MYH11), đột biến gen MLL, FLT3
(FLT3-ITD).
- Với ALL: NST Ph - t(9;22)) và/hoặc gen bcr-abl, bất thường NST
t(4;11), t(1;19), t(12;21), t(11;19)… hoặc tái tổ hợp gen MLL.
* Xét nghiệm đông và cầm máu.
Trong Lơ xê mi cấp thường gặp các rối loạn đông máu, đặc biệt ở thể
M3: Đông máu rải rác nội mạch, tiêu sợi huyết hoặc chỉ đơn thuần làm giảm
tỉ lệ Prothrombin, giảm tiểu cầu,…
* Xét nghiệm sinh hóa máu.
Acid Uric tăng cao trong khoảng 60-70% trường hợp, LDH tăng cao,
xuất hiện các rối loạn nước và điện giải.
1.1.5.2 Một số hiểu biết về Acid Uric và LDH.
*Acid Uric:
 Nguồn gốc:
- Acid Uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của nucleotid có nhân
purin. Trong cơ thể Acid Uric được hình thành từ 3 nguồn.
 Uric trong cơ thể.


8

- Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể ( AND, ARN do sự phá
hủy tế bào).
 Tổng hợp theo đường nội sinh: là nguồn chủ yếu, chiếm 70-80% tổng
lượng Acid.
 Thoái

giáng các chất có nguồn gốc từ thức ăn đưa vào [13],[14].

Ở người, nồng độ Acid Uric trong máu bình thường như sau: Nam 180420 µmol/l ; Nữ 150-360 µmol/l.
Lượng này luôn được duy trì ổn định do quá trình tổng hợp và thải trừ
luôn cân bằng.
 Nguyên nhân làm tăng Acid Uric:
Tăng tổng hợp hoặc giảm thài trừ Acid Uric trong máu hoặc kết hợp cả
hai nguyên nhân trên.
 Giảm thải trừ Acid Uric qua thận.
- Suy thận.
- Suy tim ứ huyết.
- Uống quá nhiều rượu bia.
- Thuốc làm giảm thải trừ Acid Uric qua nước tiểu: Aspirin,
phenylbutazon…
 Tăng sản xuất Acid Uric.
- 30% không rõ nguyên nhân.
- Mô, tổ chức bị phá hủy sau hóa trị, xạ trị ung thư.
- Gia tăng chuyển hóa tế bào: đa u tủy xương, Lơ xê mi cấp, u lympho…
- Thiếu máu huyết tán.
- Chế độ ăn chứa nhiều purin.
Trong bệnh lý Lơ xê mi cấp cũng như trong 1 số bệnh lý máu khác ( đa u
tủy xương, u lympho, tan máu, đa hồng cầu…) nguyên nhân dẫn tới tăng Acid


9

Uric là tế bào bị thay thế quá nhanh, tăng sinh, phá hủy nhiều dẫn tới tăng
cường thoái giáng purin nội sinh hậu quả làm tăng nồng độ Acid Uric [15].
*Lactate dehydrogenase (LDH).

LDH là một enzym vận chuyển hydro (H), xúc tác phản ứng oxy hóa
L-lactate thành pyruvat.
Nồng độ LDH trong máu người bình thường là 230-460 U/l ở cả nam và nữ.
LDH có trong tất cả các tế bào của cơ thể và chỉ khu trú trong bào tương.
Nồng độ enzym ở trong mô là khác nhau và gấp khoảng 500 lần so với huyết
thanh. Bởi vậy sự thoát enzym do mô bị tổn thương sẽ làm tăng có ý nghĩa
hoạt độ LDH huyết thanh.
Bởi sự phổ biến của LDH trong mô, nên LDH huyết tương tăng trong
các bệnh lý khác nhau như nhồi máu cơ tim, huyết tán, bệnh lý gan, thận,
phổi, cơ. LDH tăng cao trong giai đoạn mô bị tổn thương nên có thể coi đó là
dấu hiệu của một chấn thương hay bệnh lý nào đó, nhiều bệnh ung thư làm
tăng LDH, vì vậy có thể sử dụng như một dấu hiệu của ung thư, nhưng nó
không đặc hiệu với một bệnh lý cụ thể nào. Đo nồng độ LDH có thể hữu ích
trong việc theo dõi điều trị ung thư.
Hiện nay có nhiều nghiên cứu được công bố nói lên lợi ích của việc xét
nghiệm LDH và isoenzym LDH trong lâm sàng như các bệnh lý máu ác tính,
bệnh gan, nhồi máu cơ tim..[16].
1.1.6 Phân loại Lơ xê mi cấp.
1.1.6.1 Phân loại theo FAB 1986.
Phương pháp xếp loại FAB (French-American-British: Pháp-Mỹ-Anh)
được các nhà huyết học đề xuất học lần đầu tiên vào năm 1976 và được chấp
nhận rộng rãi trên toàn thế giới.
Lơ xê mi cấp được chia theo hai nhóm:


10

- Lơ xê mi cấp dòng tủy: được chia ra 6 thể: từ M1 đến M6, sau đó bổ
sung thêm hai thể M0 và M7.
- Lơ xê mi cấp dòng lympho được chia làm 3 thể: từ L1 đến L3.

Bảng 1.1 Bảng xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB có bổ sung phương pháp
miễn dịch.
Thể
M0

Ml

Tỷ lệ %
2-3

10-20

M2

30-40

M3

8-10

M4

20-25

M5

20-25

M6

5

M7

1-2

L1
L2
L3

Đặc điểm hình thái, HHTB
Blast >90% các tế bào có nhân
không thuộc dòng hồng cầu, không
có thể Auer, <3% MPO+.
Blast >90% các tế bào có nhân
không thuộc dòng hồng cầu, hiếm
thể Auer, > 3% MPO+
Blast < 90% các tế bào có nhân
không thuộc dòng hồng cầu, nhiều
thể Auer
Tiền tủy bào> 30% dưới nhóm:
M3v
Tế bào dòng tủy và mono; dưới
nhóm: M4eo
M5a: ít biệt hóa
M5b: biệt hóa
> 50% là các tiền thân hồng cầu.
Blast dòng tủy > 30% các tế bào có
nhân không thuộc dòng hồng cầu
> 30% là các tiền thân dòng mẫu

tiểu cầu
Tế bào kích thước nhỏ đồng đều,
nhân dồng nhất.
Tế bào kích thước to nhỏ không
đồng đều.
Tế bào kích thước lớn, nguyên
sinh chất nhiều không bào.

Kháng nguyên màng tế bào
CD 33, 34

CD13, 33, 34

CD13,15,33,34

CD13,15,33, HLA-DR CD11b, 13,14,15,33, HLA-DR+
CD11,13,14,15,33, HLA-DR+
CD33, HLA-DR+

CD 41, 61
Không liên quan yếu tố VIII(+)
- LXM cấp dòng B:
HLA-DR, TdT, CD 10,19
- LXM cấp dòng T:
TdT, CD 1,2,3,4,7,8

1.1.6.2 Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2008.


11

- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có những bất thường vật chất di truyền tái diễn:
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML1/ETO.
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ/MYH11.
+ Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα.
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL.
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214.
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen RPN1/EVI1.
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13): Gen
RBM15-MKL1.
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1.
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA.
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy
(MDS hoặc MPD/MDS).
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị.
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ không xếp loại được theo các cách khác (tương
tự xếp loại theo FAB).
- Sarcoma tủy.
- Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down.
- Tân sản tế bào tua non dạng tương bào.
1.1.7 Điều trị Lơ xê mi cấp [17].
* Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) trừ thể tiền tủy bào (APL).
 Đối với người bệnh dưới 60 tuổi .
Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm: Phác đồ tấn công (điều trị cảm
ứng) “3+7”, củng cố bằng cytarabin liều cao (HDAC) 4 đợt. Cụ thể như sau:


12

- Phác đồ "3+7":

+ Daunorubicin 45-60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3; hoặc
Idarubicin 12mg/m2/ngày x 3 ngày.
+ Ara-C 100-200 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-7.
- Phác đồ cytarabin liều cao:
+ Ara-C 3.000 mg/m2 da/12 giờ x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 3, 5
- Lơ xê mi cấp dòng mono hoặc tủy-mono hoặc dòng tủy có số lượng
bạch cầu lúc chẩn đoán > 50G/L cần được điều trị dự phòng thâm nhiễm thần
kinh trung ương.
 Đối với người bệnh trên 60 tuổi .
Tùy theo thể trạng người bệnh, có thể sử dụng cytarabin liều thấp (100
mg/m2 da/ngày trong 5-7 ngày), hoặc phác đồ “3+7” giảm số ngày điều trị
(“2+5”), hoặc cytarabine liều thấp (tiêm dưới da) + Purinethol/ Azacitibine/
Decitabine/Clofarabine cho người bệnh trên 70 tuổi.
 Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy tái phát, kháng thuốc.
- Phác đồ FLAG-IDA: Điều trị 1-2 đợt.
+ Fludarabin 25-30 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
+ Cytarabin 2.000 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
+ G-CSF 5 mcg/kg cân nặng/ngày, tiêm dưới da từ ngày 6 đến khi phục
hồi bạch cầu hạt trung tính (> 1,5G/L).
+ Idarubicin 10 mg/m2 da/ngày, tiêm tĩnh mạch ngày 1-3.
* Điều trị Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào (APL).
- Phác đồ tấn công CALGB 9710.
- Điều trị duy trì bằng ATRA 45 mg/m2 da đường uống hàng ngày trong
15 ngày mỗi 3 tháng, mercaptopurine 60 mg/m2 da 1 lần hàng ngày và
methotrexate 20 mg/m2 da 1 lần hàng tuần trong 2 năm.


13

* Điều trị Lơ xê mi cấp dòng lympho ở người lớn.

 Phác đồ Hyper – CVAD:
Phác đồ Hyper – CVAD bao gồm 6-8 đợt điều trị, chia thành 2 course A
và B; điều trị xen kẽ.
- Course A:
+ Cyclophosphamid 300mg/m2 da truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 12
giờ, ngày 1, 2, 3.
+ Methotrexate 12 mg, tiêm tủy sống ngày thứ 2.
+ Doxorubicin 50 mg/m2 da, tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4.
+ Vincristine 2mg, tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4 và ngày 11.
+ Dexamethasone 40 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc uống từ ngày 1 đến
ngày 4 và ngày 11 đến ngày 14.
+ Cytarabine 70 mg, tiêm tủy sống ngày thứ 7.
- Course B:
+ Methotrexate 1.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong vòng 24 giờ
ngày thứ nhất (kèm theo dự phòng biến chứng bằng folinic acid).
+ Cytarabin 3.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, mỗi 12 giờ,
vào ngày 2 và 3
* Điều trị hỗ trợ.
- Chống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế phẩm máu.
- Dự phòng và điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh và yếu tố kích thích
sinh máu.


14

- Phòng ngừa hội chứng tiêu khối u bằng allopurinol, truyền dịch, lợi
niệu, kiềm hoá nước tiểu.
- Gạn bạch cầu khi số lượng bạch cầu quá cao (trên 100 x 109/L).
* Ghép tế bào gốc tạo máu.
Ghép tế bào gốc tạo máu từ người cho đồng loại từ nguồn tế bào gốc của

tủy xương, máu ngoại vi hoặc máu cuống rốn.
*Điều trị nhắm đích.
Sử dụng các loại thuốc nhằm vào đích đặc hiệu là các protein bất thường
làm cho tế bào sinh ồ ạt và không biệt hóa, trưởng thành được.
1.2 ĐỘC TÍNH CỦA CÁC HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI CẤP
BIỂU HIỆN TRÊN XÉT NGHIỆM SINH HÓA.
Độc tính của các hóa chất điều trị ung thư được chia làm 2 loại:
 Độc tính cấp tính: xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày đến vài tuần sau
điều trị, thường có hồi phục. Hay gặp là các độc tính huyết học, rụng tóc,
viêm loét miệng, buồn nôn, tổn thương gan, và các phản ứng ngoài da.
 Độc tính muộn: xuất hiện muộn, trong quá trình điều trị thường không
hồi phục như vô sinh, bệnh cơ tim do anthracycline…
Những độc tính này xảy ra với hầu hết các hóa chất điều trị Lơ xê mi
cấp với các mức độ khác nhau, phụ thuộc liều lượng, thời gian và cách thức
sử dụng. Ở đây chỉ đề cập tới những độc tính có biểu hiện trên các xét nghiệm
sinh hóa máu trước trong và sau điều trị.
1.2.1 Độc tính trên hệ tiêu hóa.
Chán ăn, buồn nôn, nôn và ỉa chảy là những độc tính thường gặp và đáng
lo ngại nhiều nhất khi điều trị hóa chất chống ung thư. Một số thuốc là
nguyên nhân như: Anthracyclin, Cytarabin, Mitoxantron, Etoposide…[18].
Hậu quả gây ra nặng nhất là rối loạn nước, điện giải và tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân.


15

1.2.2 Độc tính trên gan.
Tổn thương gan trong điều trị Lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất là một
biến chứng có nhiều nguyên nhân. Có thể do tình trạng nhiễm virus liên quan
tới chế phẩm máu, do độc tính của hóa chất, do các thuốc khác sử dụng kết

hợp điều trị như kháng sinh, giảm đau chống viêm…
Tăng men gan (AST, ALT) hay gặp do Etoposide, 6-MP, Cytarabin,
Anthracyclin, đặc biệt khi dùng liều cao và kéo dài. Việc phối hợp nhiều
thuốc trong cùng một phác đồ càng làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan.
Sau ngừng điều trị hóa chất men gan thường trở về bình thường nhanh chóng.
Biến chứng vàng da tắc mật, tăng Billirubin TP thường ít gặp hơn.
Cytarabin, 6-MP là nguyên nhân chủ yếu, 6-Thioguanin cũng được mô tả
trong vài trường hợp [18].
1.2.3 Độc tính trên thận.
Biến chứng trên thận sau điều trị hóa chất ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp
tương đối ít gặp. có thể có tăng creatin máu, nhưng nhanh chóng hồi phục sau
ngừng điều trị hóa trị liệu.
Bảng 1.2 Bảng phân độ
độc tính thường gặp của hóa trị liệu chống ung thư [6].
Độc tính

Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Men gan

BT

<2,5 lần BT

2,6-5 lần BT

5-20 lần BT

>20 lần BT

Bilirubin

BT

BT

<1,5 lần BT

1,5-3 lần BT

>3 lần BT

Ure

BT

Creatin

BT

<1,5 lần BT

1,5-3 lần BT

3-6 lần BT

>6 lần BT

Protein

Khôn

niệu

g

<3g/l

3-10 g/l

>10 g/l

sinh hóa

Có tr/c
bệnh thận


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân từ 16 - 74 tuổi được chẩn đoán Lơ xê mi
cấp theo phân loại FAB 1986 tại Khoa Huyết Học – Truyền Máu bệnh viện
Bạch Mai và đã được điều trị hóa chất.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Lơ xê mi cấp
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị hóa chất.
- Điều trị hóa chất đợt đầu tiên khi mới phát hiện hoặc tái phát.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang - hồi cứu.
2.2.2. Biến số nghiên cứu.
Nghiên cứu giá trị các xét nghiệm hóa sinh thay dổi theo các giai đoạn
điều trị bệnh.
2.2.3. Vật liệu và phương tiện dùng trong nghiên cứu.
- Bệnh án hồi cứu.
- Bệnh phẩm nghiên cứu: 2ml máu tĩnh mạch ngoại vi có chống đông
EDTA , Heparin để làm các xét nghiêm về tế bào,và sinh hóa.
- Dụng cụ làm xét nghiệm: Máy xét nghiệm công thức máu, sinh hóa
máu theo quy trình tiêu chuẩn của khoa Xét Nghiệm Huyết Học, Khoa Sinh
hóa bệnh viện Bạch Mai.