NGHIÊN cứu ứNG DụNG kỹ THUậT THAY KHớP HáNG bán PHầN ở BệNH NHÂN CAO TUổI gãy cổ XƯƠNG đùi BằNG ĐƯờNG mổ NHỏ

B Y T
Trờng đại học y Hà Nội


BI HONG BT

NGHIÊN CứU ứNG DụNG Kỹ THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN ở BệNH NHÂN
CAO TUổI GãY Cổ XƯƠNG ĐùI BằNG ĐƯờNG Mổ
NHỏ

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI - 2013

B Y T
Trờng đại học y Hà Nội


BI HONG BT

NGHIÊN CứU ứNG DụNG Kỹ THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN ở BệNH NHÂN
CAO TUổI GãY Cổ XƯƠNG ĐùI BằNG ĐƯờNG Mổ
NHỏ

Chuyên ngành : Chn thng chnh hỡnh
Mã số :

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGễ VN TON
PGS. TS. H KIM TRUNG


Hµ Néi - 2013


1

T VN
Gãy cổ xơng đùi (GCXĐ) là một trong nhng góy xng
thng gp nht ngi gi,liờn quan nhiu n bnh lý loóng xng. Cựng
vi s gia tng tui th, s bnh nhõn góy c xng ựi xut hin ngy cng
nhiu.Theo thng kờ M, nm 1998 cú 125000 ca, d kin nm 2025 s
tng lờn gp ụi [49], c 100.000 ngi thỡ cú 63,9 ph n v 27,7 nam gii
b GCX.Cũn Thy S nm 1990 c 100.000 ngi tui trờn 55 thỡ cú
50 ngi b GCX trong ú t l nam/n 1: 1,68[2]. Theo JoWsey, t l
GCX la tui trờn 70 1% [60]. Vit Nam cha cú thng kờ v vn
ny. Hu qu ca GCX ngi cao tui l rt nng n, lm tng chi phớ iu
tr cho bn thõn ngi bnh cng nh cho xó hi. Vic la chn phng phỏp
iu tr ti u cho tn thng ny ngi cao tui tht khụng n gin v
ang l ch c bn lun nhiu.
ó có rất nhiều phơng pháp điều trị GCXĐ ngi cao tui
nh iu tr bo tn, kt hp xng (KHX), thay khp hỏng bỏn phn
(TKHBP), thay khp hỏng ton phn (TKHTP).
iu tr bo tn bng phng phỏp kộo liờn tc hoc bú bt cho kt qu
lin xng thp ( 30%) trong khi ú t l bin chng rt cao,thm chớ nhiu
Bnh nhõn t vong do bin chng cỏc c quan khỏc vỡ phi nm lõu.

iu tr bng phng phỏp kt hp xng (KHX) cú t l lin xng cao
(=70%) song ngi cng mhiu tui thỡ t l lin xng cng thp v t l
hoi t chm cng cao (theo Barnes thỡ i vi Bnh nhõn trờn 70 tui ch cú
5% t lin xng trc 3 thỏng) [48].
Phu thut thay khp dng nh l ch nh phự hp cho nhúm bnh
nhõn ny. Vn t ra trong phu thut l nờn thay khp ton phn hay ch
thay bỏn phn v s dng chm n cc hay lng cc.
TKHBP ó tng c coi nh mt gii phỏp tt nht cho nhng bnh
nhõn GCX ó cú bin chng khụng lin, hoi t chm v c vi GCX mi
Bnh nhõn cao tui. T nhng nm 1950 v trong my thp k qua, trờn th
gii ó cú rt nhiu cụng trỡnh nghiờn cu v vn ny v u cho kt qu
kh quan (kt qu ỏnh giỏ chc nng sau m tt v rt tt ca mt s tỏc gi


2

như Anderson là71,4% - 84,8% [24], Schwarz Lausten là 93,33% [68], Arthur
H. Stein là 80%...) [85].
Ở Việt Nam, phẫu thuật TKHBP đã được thực hiện từ những năm 1960,
tuy nhiên chỉ có khoảng trờn10 năm trở lại đây mới được áp dụng phổ biến ở
một số trung tâm lớn. Đã có rất nhiều tác giả báo cáo về vấn đề này như
Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê Dân, Nguyễn Trung Sinh,
Nguyễn Tiến Bình... trong đó kết quả đánh giá chức năng sau mổ cũng đạt tỷ
lệ cao (72,9% - 98,37%) [14], [17]. Mặc dù TKHBP vẫn còn nhiều hạn chế
(tỷ lệ mòn ổ cối, lỏng cán chỏm, đau sau mổ, tỷ lệ mổ lại cßn cao, tuổi thọ
khớp thường ngắn khoảng 5-7 năm…). Nhưng đến nayTKHBP vẫn đang
được triển khai để điều trị cho bệnh nhân cao tuổi GCXĐ nhờ những ưu điểm
của chỏm Bipolar và kỹ thuật đường mổ nhỏ.
- TKHTP cũng đã và đang được ứng dụng rộng rãi để điều trị GCXĐ và
tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn TKHBP như: Kết quả lâm sàng tốt hơn,tuổi thọ

khớp kéo dài hơn. Nhưng TKHTP cũng có nhiều đòi hỏi khắt khe hơn,chi phí
cho điều trị cao hơn .
Để góp phần hoàn thiện về mặt chỉ định TKHBP cho BN cao tuổi GCXĐ
trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
ứng dụng kỹ thuật thay khớp háng bán phần ở bệnh nhân cao tuổi gẫy cổ
xương đùi do chấn thương bằng đường mổ nhỏ" nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật TKHBP trong điều trị gãy cổ xương
đùi ở bệnh nhân cao tuổi bằng đường mổ nhỏ.
2. Mô tả đặc điểm triệu chứng lâm sàng, hình ảnh Xquang TKHBP
cho bệnh nhân cao tuổi GCXĐ .


3

Chng 1
TNG QUAN
1.1. c im gii phu sinh lý ca khp hỏng
Khớp háng là khớp chỏm cu lớn nht v sõu nht trong c th,
tiếp nối đầu trên xơng đùi với ổ cối. Cu to ca khp hỏng gm cú
cỏc thnh phn: ci, u trờn xng ựi, bao khp, dõy chng, mch mỏu,
thn kinh v cỏc c xung quanh [11], [17].
1.1.1. ci
ci hỡnh lừm bng 2/5 khi cu do mt phn xng chu, xng mu,
xng ngi v sn vin to thnh. ci hng xung di ra ngoi v hi ra
trc. B di ca ci hi vỏt to thnh vnh khuyt ci, õy l ni xut
phỏt ca dõy chng chm ựi. [11], [17]. [24].

Diện nguyệt ổ
chảo
Sụn khớp

Sụn viền ổ cối
Mỡ trong hố ổ cối

Mấu chuyển lớn

Động mạch bịt
Nhánh trớc
Nhánh sau

Chõm xơng đùi
Cổ xơng đùi

Động
cối
Màng bịt

Đờng gian mấu
Dây chằng tròn

ụ ngồi

mạch

Dây chằng ngang ổ
cối

Mấu chuyển bé

Hỡnh 1.1. Cỏc thnh phn ca khp hỏng [35]

ổ


4

Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... Quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].
* Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%
đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặng
khi di chuyển (1,75mm – 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối
(0,75mm – 1,25mm).Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn, có một
khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng chỏm đùi
[25].
* Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối. Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối(6,4±1,7mm) và dày
nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5±1,5mm). Trong một số bệnh lý khớp
háng, vùng sụn viền ở cối thường bị mọc thêm các tổ chức thoái hóa gây đau
và hạn chế tầm vận động của khớp. Khi phẫu thuật cần được lấy bỏ để đảm
bảo an toàn cho khớp nhân tạo.
Nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, phẫu thuật viên khi tiến hành
thay khớp háng cần lưu ý tôn trọng lớp xương nền ổ cối(lớp xương dưới sụn).
lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớp
nhân tạo. Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp,
lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làm
vững chắc cho khớp mới được thay thể.
1.1.2. Chỏm xương đùi
Hình 2/3 Khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, ở phía sau dưới

đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng
tròn, đây là nơi bám của dây chằng chỏm đùi. Đường kính của chỏm xương
đùi từ 38 – 60 mm [17]. [27]. [36].


5

Hình 1.2. Đầu trên xương đùi [35]

1.1.3. Cổ xương đùi
* Hình thể: Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối
mấu chuyển có hình ống dẹt, trước sau hướng xuống dưới và ra ngoài, dài
khoảng 30 – 40 mm [17].
Cổ có 2 mặt và 2 bờ:
- Mặt trước: Phẳng, có bao khớp che phủ.
- Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm bề ngang, chỉ có 2/3 phía trong có bao
khớp che phủ.
- Bờ trên : ngắn, nằm ngang.
- Bờ dưới: dài,hơi chéo.
* Góc nghiêng (α): Là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của
thân xương đùi(góc cổ thân), bình thường là 125 o – 130o. Nếu góc này bị thay
đổ sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo.
* Góc xiên (β).
Là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi, bình
thường khoảng 10o – 15o Có khi lên tới 30o[17]. [35]. [36].


6

Trục CXĐ

Mặt phẳng
qua hai lồi
cầu đùi
Trục thân xơng

Lồi cầu đùi

đùi

Hỡnh 1.3. gúc c thõn v gúc nghiờng [35], [36]
Hiểu rõ về góc nghiêng và góc xiên sẽ giúp cho việc thực
hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính xác.
* Cấu tạo xơng vùng CXĐ
C xng ựi l ni chuyn tip lc t chm ti thõn xng ựi do ú
nú cú cu trỳc xng rt c bit. C xng ựi c cu to bi hai h thng
xng, ú l h thng cỏc bố xng v hệ thống vỏ xơng đặc.
+ Lp v xng c: i t thõn xng phỏt trin lờn trờn v m rng ra
ging hỡnh l hoa, v xng cng dy nht vũng cung ca c xng gi l
vũng cung Adam. Lp v xng cng phớa trc, phớa trờn v phớa sau
mng, phớa di dy hn.
+ Lp xng xp cú cu trỳc gm:
- Nhúm bố chớnh chu lc ộp xut phỏt t phớa di cung Adam hng
thng ng lờn trờn chm xng ựi v kt thỳc trc h dõy chng trũn, bố
ny dy, sớt v vuụng gúc vi lc chng ca chm.
- Nhúm bố ph chu lc ộp i vũng t cung Adam ta v phớa mu
chuyn ln. Nhúm bố ny mnh v tha hn nhúm bố chớnh. [16]. [50].

7

- Nhúm bố xng vựng mu chuyn ln i t nn ti nh ca mu
chuyn ln v chy di theo im bỏm ca c mụng.
- Nhúm bố chớnh chu lc cng bao gm nhng bố xng dy v chc i
vũng cung t di mu chuyn ln n tn ht di chm.
- Nhúm bố ph chu lc cng bao gm nhng bố xng mnh h tr cho
nhúm chớnh, nú i t mu chuyn nh ta lờn trờn.
Gia cỏc nhúm bố xng ny cú v trớ khụng cú nhúm bố no i qua gi
l tam giỏc Ward, õy chớnh l im yu ca c xng ựi. [10]. [28].

Nhóm
chính
chịu lực
căng

Nhóm
chính
chịu lực
ép

Nhóm bè
mấu chuyển
lớn

Tam giác
Ward

Lớp vỏ đặc

Nhóm phụ chịu
lực ép
Nhóm phụ
chịu lực
căng

Hỡnh 1.4. Cỏc bố xng u trờn xng ựi [10], [28]
Mu chuyn ln l ni bỏm ca khi c chu hụng mu chuyn, cú hai
mt, bn b. Mt trong dớnh vo c, phớa sau l h ngún tay. Mt ngoi thỡ
li cú bn b l im bỏm ca khi c xoay ựi.
Mu chuyn bộ li phớa sau trong, l ni bỏm tn ca c tht lng chu.
1.1.4. Mch mỏu nuụi vựng c chm xng ựi:
Vựng chỏm và cổ xơng đùi nhận máu từ 3 nguồn chính
(Hình 1.4) [46], [40], [48]:


8

- ng mch m ựi ngoi: Xut phỏt t ng mch ựi sõu chy vũng ra sau,
cho cỏc nhỏnh xung, nhỏnh ngang v nhỏnh lờn ni vi ng mch m ựi trong.
- ng mch m ựi trong: Cng xut phỏt t ng mch ựi sõu chy vũng
ra sau, cho cỏc nhỏnh trờn, trc, di ni vi ng mch m ựi ngoi v i
vo vựng c chm xng ựi.
Tt c cỏc nhỏnh nh ny u nm di bao hot dch.
- ng mch dõy chng chm ựi: Xut phỏt t ng mch bt. ng mch
ny nh, ch cung cp cho mt phn chm xng ựi xung quanh h dõy chng
trũn v li khụng hng nh
Động mạch bịt

Động mạch dây chằng
tròn
Các động mạch cổ
lên
Vòng mạch trong khớp dới bao
hoạt dịch
Vòng mạch ngoài khớp
Động mạch mũ đùi ngoài
Nhánh xuống của động mạch
mũ đùi ngoài

Vòng mạch trong khớp dới bao hoạt
dịch
Các động mạch cổ lên
Vòng mạch ngoài khớp

Động mạch mũ đùi trong
Nhánh xuống

Mạng mạch của Weitbrecht

Hỡnh 1.5. mch mỏu vựng c chm xng ựi [40]


9

Do c im gii phu ca h thng mch mỏu nuụi dng vựng c
chm xng ựi nh ó nờu trờn, nờn khi góy c, chm xng ựi thỡ h cp
mỏu ny s b tn thng. Vỡ vy, khi góy c chm xng ựi, c bit l góy
cú di lch nhiu, kh nng lin xng l rt kộm v kh nng khp gi, hoi

t chm, thoỏi húa khp hỏng l rt cao.
1.1.5. H thng ni khp
- H thng ny bao gm bao khp v nhng ch dy lờn gi l dõy
chng. Cỏc dõy chng b trớ chộo, son cú tỏc dng gi cht chm khi dui
hỏng v th lng chm khi gp hỏng, iu ú giỳp cho ta ngi xm mt cỏch
d dng.
- Khi thay khp hỏng cn lu ý m bao khp thn trng v khõu phc
hi dõy chng vng chc.
* Dõy chng: Cú hai loi dõy chng khp, ú l dõy chng bờn trong v
dõy chng bờn ngoi. [17]. [27]. [24].

Gân
đùi
Dây chằng
chậu đùi

cơ

thẳng

Dây
mu đùi

Mặt trớc

Dây chằng
ngồi đùi
chằng

Gân

cơ
thẳng đùi
Dây
chằng
chậu đùi

Dây
vòng

Mặt sau

Hỡnh 1.6: H thng dõy chng ca khp hỏng [10]. [35]

chằng


10

- Dây chằng bên trong: Là dây chằng chỏm đùi đi từ hố dây chằng
chỏm đùi đến khuyết ổ cối.
- Dây chằng bên ngoài: Gồm 3 dây chằng:
+ Dây chằng chậu đùi: Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ
gai chậu trước tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theo hình
tam giác [11], [24], [19].
Bó trên(hay còn gọi là bó chậu): Dày khoảng 8 – 10mm, rộng từ 1-2
mm đi từ gai chậu trước dưới đến mẫu chuyển lớn. Bó này nằm ngang nên bị
căng khi xoay chân ra ngoài.
Bó dưới: đi từ gai chậu trước tới máu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên có tác
dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được.
+ Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào

ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé. Dây chằng
này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét chữ N hoa (Dây
chằng Bertin) [27].
+ Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mẫu
chuyển lớn. [11].
Ngoài các dây chằng kể trên, ở phía sâu và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng. Đó là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng
quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối
khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng, vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho các chức năng khớp háng về sau.
* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi[17]. [24]. [27].


11

1.1.6. Bao hot dch khp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần
[17].
* Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn
viền ổ cối, lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi
để dính vào sụn của chỏm xơng đùi.
* Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố
dây chằng tròn và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch
giúp cho khớp hoạt động dễ dàng [11], [17]. Khi thay khớp
háng hầu nh bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy

làm cho ổ cối dễ bị mi mòn. S mi mũn cho ph thuc vo
nhiu yu t nh bn cho, lc ma sỏt, trn lỏng ca chm v
cho, kớch thc chm, s hot ng ca khp.
Ngoi ra, khp hỏng c gi chc cũn nh vo mt h thng c dy v
ln hn xung quanh. Cỏc c va cú chc nng vn ng va cú vai trũ gi
cho khp hỏngc vng chc. Cỏc c i t xng chu n u trờn xng
ựi gm cỏc c mụng giỳp dui, dng v xoay ngoi ựi. Cỏc c ngi xng
chu n mt sau mu chuyn nh thỏp, c hỡnh lờ, c sinh ụi cú tỏc dng xoay
ngoi ựi. C tht lng chu cú tỏc dng gp ựi vo bng v xoay ựi. Cỏc c
ngoi chc nng vn ng cũn cú chc nng gi khp. vỡ vy khi thay khp cn
hn ch ct phỏ c vụ li v cn phc hi tt cỏc c b ct trờn li vo.
1.1.7. Chc nng ca khp hỏng
1.1.7.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ
thể, góc tối đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc


12

của xơng khoảng 10o. Tuy nhiên có sự phân chia mức độ
chịu lực ở trong xơng chậu, xơng đùi qua cấu tạo hình cung
cổ bịt [27]. Khi làm các động tác khác nhau nh đi, đứng,
ngồi... thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6m/s thì lực tối đa tác động
lên khớp háng ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần
trọng lợng cơ thể [40].
- Còn ở t thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực
tác động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lợng cơ thể [48]
- Khi chuyn t t th ngi sang t th ng, lờn xung cu thang hay
chy nhy thỡ lc ny cú th gp 10-12 ln trng lng c th. trng thỏi

ny khp hỏng khụng ch chu lc ộp m s tỏc ng lờn vựng c chm m
cũn to ra mt lc xon vn. Ngi ta cho rng trong trng hp ú, kt hp
s chu lc gia sn khp v hot dch trong khp giỳp cho khp hỏng chu
c mt lc ln nh vy. [29].
Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta chọn
lựa nguyên liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc
biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp háng.
1.1.7.2. Chức năng vận động
Biờn vn ng khp hỏng tớnh theo chiu gp dui, dng khộp, xoay
trong, xoay ngoi. Theo Robert Judet thỡ biờn vn ng khp hỏng bỡnh
thng ca ngi ln l:
Gp/Dui: 130o/0o/10o
Dng/khộp: 50o/0o/30o
Xoay trong/xoay ngoi: 50/0o/45o


13

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động
khớp háng và có rất nhiều số liệu khác nhau. ở các lứa tuổi
khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau [61].


14

Bảng 1.1. Phạm vi vận động trung bình của khớp háng
[40]
Số tài liệu

Trung

Vận độngTrung bình

(1)

(2)

(3)

(4)

bình

Gấp

100

110

120

120

113

Duỗi

30

30

20

30

28

Dạng

40

50

55

45

48

Khép
Xoay:
T thế
gấp:
T thế
duỗi:

20

30

45

30

31

20
45

45
45
45
45

45
45
35
48

Xoay
Xoay
Xoay
Xoay

trong
ngoài
trong
ngoài

40

50

35
50

Dạng ở trong t thế
gấp 90o

45-60

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi
(Kaufman Kenton.R; Chao Edmund.Y; Stauffer
Richard.N) [44]
Vận động
Gấp
Duỗi
Dạng
Xoay trong
Xoay ngoài

25 - 39 (n =
433)
122 12
22 8
44 11
33 7
34 8

Nhóm tuổi
40 - 59 (n =

727)
120 14
18 7
42 11
31 8
32 8

60 - 74 (n =
523)
118 13
17 8
39 12
30 7
39 9

Đây là cơ sở quan trọng để đánh giá chức năng của khớp
háng sau phẫu thuật nhất là sau phẫu thuật thay khớp háng.
Chc nng vn ng ca khp hỏng cũn b nh hng bi t th ct sng
tht lng v tm vn ng ca khp gi k cn. Khp hỏng gp c 120 o vi


15

khp gi co v ch gp c 90 o khi khp gi dui. Khi tui cng cao, tm
hot ng ca khp cng gim do vy bc i ca tui tr thng di hn
bc i ca ngi ln tui.
1.1.8. Nhng bin i ca khp sau khi TKHBP
Sau khi TKHBP hoạt động của khớp sẽ đạt đợc gần nh trớc
mổ, tuy nhiên chỉ sau một vài tuần bắt đầu có những thay
đổi trong khớp.

* Những biến đổi của bao hoạt dịch khớp:
Khi chỏm đợc đặt vào trong ổ khớp, thờng sau đó một
vài tuần xuất hiện một quá trình viêm vô khuẩn trong đó có
cả bao hoạt dịch cũng bị viêm dần dần sẽ giảm tiết dịch
khớp, rồi dẫn tới mất khả năng tiết dịch hoàn toàn, làm cho
khớp không đợc bôi trơn.
* Những biến đổi của sụn khớp: bình thờng sụn khớp đợc nuôi dỡng bởi hoạt dịch của khớp, các tế bào sụn đợc thay
đổi thờng xuyên làm cho sụn khớp có độ bền sinh học, có
thể chịu đợc lực tỳ nén của chỏm. Khi chất hoạt dịch không
đợc tiết ra đầy đủ sẽ làm cho sụn khớp không đợc nuôi dỡng,
dần dần thoái hóa, bong ra từng mảng và không còn khả
năng chịu lực tỳ nén. Quá trình đó diễn ra liên tục làm cho
ổ khớp bị mòn dần và làm cho bệnh nhân thờng xuất hiện
triệu chứng đau trong khớp.
* Những biến đổi của ổ cối: cùng với những biến đổi
của bao hoạt dịch và sụn khớp thì ổ cối cũng có những biến
đổi do:
- Thay đổi vị trí tỳ của chỏm vào ổ cối
- Kích thớc chỏm quá to hoặc quá nhỏ so với ổ cối sẽ làm
cho áp lực của chỏm vào ổ cối cũng thay đổi.


16

- Sự thay đổi chiều dài của cổ cũng sẽ dẫn tới sự thay
đổi áp lực vào ổ cối, nhất là khi chiều dài của cổ chỏm lớn
hơn so với chỏm bình thờng của bệnh nhân, dẫn đến tăng
áp lực vào ổ cối. Quá trình đó diễn ra thờng xuyên, liên tục
cùng với sự thay đổi của bao hoạt dịch và sụn khớp và hậu
quả cuối cùng dẫn tới mòn ổ cối. Khi ổ cối đã mòn hết bệnh

nhân bị đau nhiều và sẽ mất hoàn toàn khả năng vận động.
Đây chính là hạn chế của TKHBP.
* Cán chỏm: khi bệnh nhân vận động sau TKHBP, chỏm
luôn luôn chịu một lực nén của toàn bộ cơ thể. Mào Meckel
có tác dụng chịu lực tỳ nén của chỏm và có tác dụng nh một
đòn bẩy, làm cho cán chỏm luôn có xu hớng tỳ vào thành
ngoài của xơng đùi. Lâu dần làm cho mào Meckel bị tiêu đi
và cán chỏm cũng dần bị lỏng làm cho bệnh nhân bị đau
khi đi lại.
1.2. Bnh GCX
1.2.1. Chn oỏn GCX
i vi GCX bờn cnh vic chn oỏn xỏc nh cn chn oỏn mc
góy v cỏc bnh kốm theo giỳp tiờn lng bnh, c bit l kh nng lin
xng v cỏc yu t liờn quan ti s lin xng, qua ú mi mong tỡm
phng phỏp iu tr phự hp hiu qu cho tng trng hp bnh c th.
1.2.1.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận
lâm sàng
* Lâm sàng:
+ Thờng sau một chấn thơng ngã đập vùng mấu chuyển
xuống nền cứng Bnh nhõn thấy đau háng và mất vận động
hoàn toàn chân bên gãy (nếu là gãy khép), nếu là gãy dạng
Bnh nhõn có thể đi lại đợc vài bớc sau đó chuyển thành gãy


17

khép và mất vận động hoàn toàn, không thể duỗi gối và nhấc
gót lên khỏi giờng.
+ Bàn chân đổ ngoài
+ Vùng háng ít sng nề, thờng không có máu tụ

+ Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành
+ Tam giỏc Bryant bộ hn bờn lnh.
+ Sờ thấy mấu chuyển lớn lên cao hn đờng NélatonRose. (ng thng ni t gai chu trc trờn ti ngi)
+ ấn trực tiếp ở háng hoặc dồn gõ từ bàn chân lên Bnh
nhõn đau chói ở háng bên gãy.
* Cận lâm sàng:
- Chụp X-quang tiêu chuẩn có thể xác định đờng gãy
trong đa số các trờng hợp tuy nhiên một số trờng hợp gãy
không hoàn toàn (Garden I), gãy không di lệch (Garden II)
chụp X-quang tiêu chuẩn không xác định đợc, trong trờng hợp
nghi ngờ thì cần chụp CT Scaner hoặc cộng hởng từ hạt
nhân sẽ xác định chính xác đờng gãy.
1.2.1.2. Chẩn đoán mức độ gãy: Có rất nhiều cách phân
loại mức độ GCXĐ của các tác giả nh Pauwels.F, Garden K.S,
Larma, Boehler.L, Linton... Song trên thực tế để đánh giá thơng tổn và tiên lợng kết quả điều trị thờng dựa theo các
cách phân loại sau:
* Phân loại theo Linton: Chia GCXĐ làm 3 loại
+ Gãy sát chỏm (Subcapital): Đờng gãy ở ngay dới sụn khớp
của chỏm xơng đùi, loại này tiên lợng nặng, dễ hoại tử chỏm.
+ Gãy ngang cổ (MidCervical): Đờng gãy nằm giữa chỏm và 2
mấu chuyển.


18

+ Gãy nền cổ (BasicCervical): Đờng gãy đi qua phần nền
cổ nối với 2 mấu chuyển. Loại này thờng tiên lợng tốt hơn 2
loại gãy trên nếu điều trị bằng phơng pháp KHX.
Bên cạnh việc tiên lợng kết quả điều trị, phân loại theo
Linton còn giúp các phẫu thuật viên lựa chọn chỏm phù hợp (gãy

sát chỏm hay gãy ngang cổ thì chọn chỏm Moore còn gãy nền
cổ nên thì chọn chỏm Thompson) [13], [65].
* Phân loại theo Pauwels F [48]
C s lý thuyt : ng gy cng thng ng thỡ lc ct ti ú cng ln.
Vic phõn loi da trờn vic o ln ca gúc gia ng gy v ng
ngang trờn film XQ (gocsPauwels). Chia ra:
- Pauwels1: gúc nh hn 30o
- Pauwels2: gúc t 30 n 70o
- Pauwels3: gúc ln 70o
Độ I

Độ II

Độ III

Hỡnh 1.7. Phõn loi góy c xng ựi theo Pauwels [48]
Theo cách phân loại này góc càng lớn thì tiên lợng càng
nặng vì Pauwels cho rằng: "Khi Bnh nhõn đứng góc lớn sẽ
không tạo nên sức nén ép giữa 2 đầu xơng gãy và có xu hớng
làm toác diện gãy".
* Phân loại của Garden [33], [39],


19

Nm 1961, Garden ó a ra cỏch phõn loi s di lch ny da vo s di
lch ca cỏc bố xng, chia lm 4 . Vi mc di lch xng góy cng
nhiu tiờn lng lin xng cng khú.
- Garden 1: Là GCXĐ không hoàn toàn, khụng di lch, cỏc bố
xng b b gp nhng khụng ri cong ra ngoi,loi ny thng cú th l rn

v góy ci. õy l loi góy cú tiờn lng lin xng tt nht.
- Garden 2: Là GCXĐ hoàn toàn nhng không di lệch các bè
xơng khụng ri nhau, hng vn nh c.
- Garden 3: Là GCXĐ hoàn toàn và có di lệch, bao hot dch
phớa trc b rỏch,phớa sau cũn nguyờn vn, cỏc bố xng chm hng nm
ngang.
- Garden 4: Là GCXĐ hoàn toàn và di lệch hoàn toàn, bao hot
dch rỏch, cỏc bố xng hng lờn trờn di lch hon ton, chm tr li v trớ bỡnh
thng trong cụi
Phân loại theo Garden giúp tiên lợng mức độ nặng nhẹ
của GCXĐ.
Trong 4 loại gãy trên thì loại Garden III và Garden IV là 2
loại gãy nặng nhất do đầu xơng di lệch làm tổn thơng gần
nh hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới chỏm (kể cả các
động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất) dẫn tới
thiếu máu nuôi chỏm làm cho nguy cơ không liền và hoại tử
chỏm cao.
1.2.1.3. Chẩn đoán các bệnh kèm theo
GCXĐ hay gặp ở ngời già, ngời già khác ngời trẻ ở chỗ hay
mắc các bệnh phối hợp làm cho GCXĐ nặng lên và khó khăn
trong việc lựa chọn phơng pháp điều trị. Vì vậy với Bnh nhõn


20

già nên khám toàn diện để phát hiện một số bệnh kèm theo
nh:
- Bệnh về tim mạch: suy tim tuổi già, cao huyết áp, bệnh
mạch vành...
- Bệnh về hô hấp: lao phổi, hen phế quản, viêm phế

quản phổi...
- Bệnh về tâm thần: rối loạn tâm thần
- Bệnh về thần kinh: liệt, parkinson...
- Bệnh về chuyển hóa: loãng xơng, tăng glucose huyết...
Thăm khám toàn diện sẽ giúp các nhà phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình đa ra chỉ định điều trị đúng, nhất là với
những BN già GCXĐ mà có bệnh kèm theo.
1.3. Mt vi yu t liờn qua n bnh GCX
- Cú rt nhiu yu t liờn quan ti góy c xng ựi v s kin xng sau góy
c xng ựi, nh cht lng xng, bnh lý xng, cỏc yu t nuụi
dng xng trong góy c xng ựi, v trớ góy, vn ố bt ng xng
v thi gian t lỳc góy xng ti khi bnh nhõn c iu tr thc th.
- Yu t nuụi dng xng úng mt vai trũ quan trng trong quỏ trỡnh
liờn xng. Vi bnh lý GCX do mch nuụi dng nghốo nn, khi b tn
thng do xng góy v cn tr tun hon vỡ ỏp lc trong khp tng cao do
góy ni khp, nờn vn nuụi dng xng cng kộm thm trớ mt nuụi
dng hon ton trong cỏc trng hp GCX hon ton v mc di lch
xng ln.


21

- Vị trí gãy xương, mức độ di lệch xương gãy, GCXĐ cũng là những yếu tố
thật sự giúp cho người thầy thuốc tiên lượng và lựa chọn phương pháp
điều trị. Với vị trí gẫy xương càng gần về phía chỏm các mạch nuôi
càng nhỏ, di lệch nhiều tổn thương mạch hoàn toàn do vậy nuôi xương
mất. Tiên lượng liền xương càng khó.
- Chất lượng xương, đường gãy xương đều ảnh hưởng tới khả năng bất
động xương gãy điều kiện bắt buộc cho sự liền xương. Chất lượng xương
càng xấu, xương càng loãng càng dễ gãy xương và lựa chọn giải pháp cố định
xương gãy vững chắc càng khó khăn. Đường gãy xương càng chéo, góc

Pauwels càng lớn di lệch càng nhiều và bất động xương gãy vững chắc càng
khó khăn.
Thời gian gãy đối với cổ xương đùi để cứu chỏm xương đùi khỏi bị hoại
tử cũng là vấn đề quan tâm, theo các tác giả nước ngoài thời gian đó là 8 giờ
đầu sau gãy cổ xương đùi. Thời gian này càng dài cơ hội liền xương càng ít,
nếu sau 3 tuần đối với bệnh nhân trẻ được điều trị kết hợp xương với kỹ thuật
chuẩn vẫn không có cơ hội liền xương.
Tóm lại: Đối với gãy cổ xương đùi, đặc biệt đối với GCXĐ ở người lớn
tuổi và trong điều kiện cấp cứu của Việt Nam hiện nay hội tụ đầy đủ các yếu
tố khó khăn mong cứu chỏm. Điều kiện kinh tế, hệ thống cấp cứu, kiến thức y
học của người dân đã đủ làm cho việc tổ chức điều trị thực thụ mong cứu
chỏm trong 8 giờ đầu là hết sức khó thực hiện.
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của hoại tử chỏm, tiêu cổ xương đùi, không liền
xương sau GCXĐ do chấn thương
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới những biến chứng trên chính là do thiếu
nguồn máu cấp dẫn tới hoại tử vô trùng rồi dẫn tới chết xương (Catto)[33].
* Cơ chế của hoại tủ vô trùng:


22

Sau gãy cổ xương đùi nói riêng và gãy xương nói chung bao giờ cũng
dẫn tới 2 hiện tượng đó là: Tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu
tân tạo để bù đắp lại sự thiếu máu.
- Các mạch máu bị tổn thương do GCXĐ.
+ Các động mạch tủy xương bị đứt hoàn toàn đối với gãy Garden II,
Garden III, Garden IV, hoặc gần hoàn toàn đối với gãy Garden I.
+ Các động mạch ở cổ xương lên, vòng mạch bao hoạt dịch cũng bị tổn
thương do:
Đầu xương gãy di lệch chọc vào làm tổn thương mạch.

Chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng, gây chèn ép các vòng mạch
trong và ngoài bao khớp gây hẹp hoặc tắc.
+ Động mạch dây chằng chỏm đùi có thể bị đứt.
Chính vì những lý do trên mà khi GCXĐ, chỏm và cổ xương gãy ở phía
chỏm không được cấp máu đầy đủ.
- Sự phục hồi mạch máu sau GCXĐ theo 3 nguồn:
+ Mạng mạch của chỏm còn lại sẽ tăng cường tới tất cả các vùng khác
nhau của chỏm, đầu cổ xương phía chỏm.
+ Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại
vi qua ổ gãy.
+ Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không
được che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
làm cho chỏm xương bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng, thoái
hóa, cổ xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí cả 2 đầu và vì vậy tỷ lệ không
liền và tiêu cổ xương đùi cao mặc dù đã được nắn chỉnh tốt và cố định vững
chắc [42], [33].