NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ của PHÁC đồ DACLATASVIR + SOFOSBUVIR TRÊN các GENOTYPE HCV THƯỜNG gặp ở BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM HCVHIV

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gần bốn thập kỷ sau khi ca bệnh đầu tiên được mô tả vào
năm 1981, cho đến nay, HIV/AIDS đã trở thành đại dịch và lan
rộng trên phạm vi toàn cầu. Việc điều trị HIV trở nên phức tạp
hơn khi có đồng nhiễm các virus viêm gan, phần lớn là do ảnh
hưởng của suy giảm chức năng gan đến việc chuyển hóa các
thuốc ARV. Ở phía ngược lại, khi nhiễm thêm HIV, do suy giảm
miễn dịch dẫn đến đào thải các virus viêm gan kém, do đó
bệnh viêm gan tiến triển nhanh hơn, dễ dẫn đến xơ gan và
ung thư gan trong khoảng thời gian ngắn hơn đáng kể. Hiện
nay, theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ghi nhận
khoảng 37 triệu người nhiễm HIV và 80 triệu người nhiễm HCV
mạn tính, trong số này lại có khoảng 2,3 triệu người đồng
nhiễm HIV và HCV [1],[2]. Do đó, viêm gan, đặc biệt là viêm
gan virus C thực sự là gánh nặng đối với bệnh nhân nhiễm HIV,
và việc điều trị bệnh viêm gan virus C phải là một trong những
ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV.
Trước đây, điều trị bệnh viêm gan virus C mạn bằng các
thuốc cổ điển chứa Peg-Interferon (Peg-IFN) có hiệu quả
không cao, nguyên nhân là do đáp ứng của bệnh nhân với
thuốc điều trị thấp, thuốc chứa nhiều tác dụng phụ cũng như
nhiều tương tác với các thuốc ARV [3],[4],[5]. Từ năm 2013,
sự ra đời của các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs) đã tạo ra
một cuộc cách mạng trong việc điều trị, thay đổi cả về tiên
lượng chung cho các bệnh nhân viêm gan virus C mạn có


2
đồng nhiễm HIV hoặc không. Tuy nhiên, vẫn còn một số vấn

đề đáng quan ngại, liên quan đến tương tác giữa thuốc DAAs
và ARV, cũng như với các bệnh nhân đang điều trị cai nghiện
bằng opioid [6],[7].
Daclatasvir (DCV) và Sofosbuvir (SOF) là hai thuốc nằm
trong các nhóm thuốc DAAs có ưu điểm ít nguy cơ tương tác
với thuốc ARV cũng như không ảnh hưởng đến việc điều trị cai
nghiện bằng opioid [8],[9],[10], các nghiên cứu về phác đồ
DCV kết hợp SOF trên thế giới đã chứng minh đây là phác đồ
an toàn, đơn giản và hiệu quả, có thể đạt được đáp ứng virus
bền vững lên đến 100%, phác đồ này có thể điều trị với mọi
kiểu gen HCV và phù hợp trên đối tượng bệnh nhân đồng
nhiễm HCV/HIV [11],[12]. Do đó, Tổ chức Y tế thế giới (WHO),
Hiệp hội gan mật châu Âu (EASL), Hiệp hội nghiên cứu bệnh
gan Hoa Kỳ (AASLD) đã khuyến cáo sử dụng phác đồ DCV kết
hợp SOF trên đối tượng bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV [13],
[14],[15].
Tại Việt Nam, các DAAs nói chung và phác đồ DCV kết hợp SOF nói
riêng là đều các thuốc mới, bắt đầu được đưa vào điều trị bệnh nhân viêm gan
virus C mạn từ năm 2015, nghiên cứu về hiệu quả điều trị của các thuốc này
chưa nhiều. Hơn nữa, số lượng nghiên cứu trên đối tượng đồng nhiễm
HCV/HIV gần như không có dữ liệu, trong số này có nghiên cứu của Vũ
Phương Nga năm 2017 [16] sử dụng phác đồ DCV kết hợp SOF điều trị viêm
gan virus C mạn trên số lượng khá ít các bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV và
cũng chỉ dừng lại ở đánh giá bước đầu, chưa có sự theo dõi và đánh giá bệnh
nhân từ thời điểm kết thúc điều trị đến 12 tuần sau đó, do đó nghiên cứu này
thực sự không có nhiều ý nghĩa thực tiễn trong việc đánh giá điều trị viêm gan


3

virus C mạn. Trong khi ở Việt Nam, tỷ lệ đồng nhiễm HCV trong nhóm bệnh
nhân HIV lên tới 32,4% tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện bệnh Nhiệt đới
Trung ương [17]. Do đó, để đánh giá một cách chính xác về hiệu
quả điều trị của phác đồ DCV kết hợp SOF, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “ Nghiên cứu kết quả điều trị của phác
đồ Daclatasvir + Sofosbuvir trên các genotype HCV
thường gặp ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV” với các
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm gan
virus

C

mạn

tính

bằng

phác

đồ

Daclatasvir

và

Sofosbuvir tại thời điểm sau khi ngừng điều trị 12 tuần
trên các bệnh nhân HCV đồng nhiễm HIV.
2. So sánh kết quả điều trị theo các genotype HCV

thường gặp.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Virus viêm gan C (HCV):
Virus viêm gan C (HCV) thuộc họ Flavivirus, đường kính 40 – 60 nm với
cấu trúc di truyền một sợi RNA thẳng. Vỏ cấu tạo bằng một lớp lipid kép trên
bề mặt có hai protein (E) hình mỏ neo. Lớp vỏ ngoài bao bọc nucleocapsid
được cấu tạo nên từ rất nhiều phần tử protein (core hoặc C) chứa bên trong là
RNA genome có kích thước khoảng 10.000 nucleotides, với khung đọc mở
[open reading frame (ORF)] mã hóa cho polyprotein gồm 3.000 amino acids.
Các protein cấu trúc (2 protein màng ngoài E1 và E2, 1 protein màng nhân C)
được mã hóa bởi phần N-terminal của ORF, phần còn lại của ORF mã hóa cho
các protein không cấu trúc. Genome của HCV mã hóa cho các protein có hoạt
tính enzym như Helicase, protease và polymerase [18].

Hình 1.1 Cấu trúc virus viêm gan C [19]
Sau khi vào tế bào của vật chủ, RNA của virus được dịch mã ra các
polyprotein. Nhờ các protease của vật chủ và virus, polyprotein này lại được
cắt thành các protein nhỏ hơn. Trong đó, có một số protein thuộc loại không


5

cấu trúc (nonstructural – NS) có vai trò quan trọng trong quá trình nhân lên
của virus và đồng thời cũng là đích tác động chính của các thuốc DAAs. Các
protein không cấu trúc đó là:

- NS2 mã hóa cho protein gắn vào màng (p23).
- NS3 mã hóa cho protease và helicase (p72).
- NS4 được chia thành NS4A mã hóa cho protein p10 và NS4B mã hóa
cho protein p27.
- NS5 được chia thành NS5A mã hóa cho replicase và NS5B mã hóa
cho RNA-polymerase phụ thuộc RNA cần cho quá trình sao chép.
Cấu trúc bộ gen HCV
Cấu trúc bộ gen HCV rất đa dạng. Hiện nay, các nhà khoa học đã xác định
được 7 kiểu gen (genotype), được đặt tên từ 1 đến 7 và 67 dưới kiểu gen
(subtype), được ghép từ tên kiểu gen và các chữ cái a,b,c… theo thứ tự được
phát hiện của virus HCV [20]. Các kiểu gen khác nhau về phân bố dịch tễ học,
khả năng gây bệnh và đáp ứng với các thuốc cố điển có chứa Peg-INF trong
điều trị viêm gan virus C mạn . Do đó xác định kiểu gen có ý nghĩa quan trọng
và cần được làm trước khi điều trị cho bệnh nhân nhiễm virus HCV mạn [21].
Quá trình xâm nhập và nhân lên của HCV trong tế bào
Virus viêm gan C gắn vào một hoặc nhiều thụ thể trên bề mặt màng tế
bào tạo ra phức hợp thụ thể để xâm nhập vào trong tế bào qua thụ thể trung
gian. Sự hòa màng của vỏ ngoài virus với màng tế bào sẽ phóng thích nhân
virus vào trong bào tương tế bào. Sau khi giải phóng khỏi màng nhân, quá
trình sao chép của genome virus diễn ra trong nguyên sinh chất tế bào tạo ra
tiền polyprotein, sau đó nhờ men protease của cả virus và tế bào tạo thành
protein cấu trúc và không cấu trúc. Sự nhân lên của genome virus nhờ phức
hợp sao chép của virus có liên quan với màng tế bào và kháng với
actinomycin D. Sự nhân lên của virus xảy ra trong bào tương của tế bào nhờ


6

quá trình tổng hợp trung gian qua sợi âm RNA. Các đoạn genome tiền virus
được lắp ráp trong các không bào trong bào tương tế bào sau đó nảy chồi nhú

qua màng tế bào và giải phóng virus trưởng thành ra ngoại bào [22].

Hình 1.2. Chu kỳ nhân lên của HCV trong tế bào [23]
1.2. Vấn đề đồng nhiễm HCV/HIV hiện nay:
1.2.1. Dịch tễ học:
1.2.1.1. Đường lây truyền: Cả virus HCV và HIV đều có con đường lây
truyền tương đối giống nhau :
Tình dục
HCV và HIV có thể lây nhiễm với tỷ lệ cao nếu như quan hệ tình dục
không an toàn qua đường âm đạo, hậu môn mà không sử dụng bao cao su.
Mặc dù vậy, HCV ít lây truyền qua đường tình dục hơn HIV. Thậm chí quan


7

hệ bằng miệng cũng có khả năng bị lây nhiễm HCV và HIV tuy khả năng này
thấp hơn nhiều. Tuy nhiên, nếu miệng có lở, xước hay chảy máu răng thì cả
virus HCV và HIV đều rất dễ xâm nhập vào cơ thể. Giao hợp dương vật - hậu
môn dễ làm lây HCV và HIV nhất, vì hậu môn và trực tràng (ống ruột trong
hậu môn) không có dịch trơn như âm đạo nên rất dễ sây sát, khiến HCV và
HIV dễ dàng truyền từ người này sang người kia. Cả virus HCV và HIV đều
có rất nhiều trong dịch tiết sinh học nên việc quan hệ tình dục không an toàn
hay chỉ tiếp xúc cơ quan sinh dục, đều dẫn đến nguy cơ lây nhiễm đồng thời 2
loại virus này.
Đường máu
HCV và HIV có nhiều ở trong máu. Như vậy việc lây nhiễm đồng thời
HCV và HIV qua đường này có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
- Sử dụng chung bơm kim tiêm.
- Truyền máu và các chế phẩm từ máu.
- Các thủ thuật sử dụng dụng cụ không đảm bảo vô trùng, dùng chung

dạo cạo hoặc xăm trổ.
Lây truyền từ mẹ truyền sang con
Việc lây truyền virus HIV từ mẹ sang con có thể xảy ra trong tử cung
(trong thời kỳ mang thai), trong quá trình chuyển dạ, hoặc thông qua việc cho
con bú. HCV lây truyền từ mẹ sang con ở những người không suy giảm miễn
dịch rất hiếm (<1%), nếu đồng nhiễm HIV nhưng không điều trị kháng virus,
tỷ lệ này tăng lên tới 20% [17].
Báo cáo về công tác phòng chống HIV/AIDS năm 2017 trên cả nước do
Bộ Y tế chủ trì thực hiện cho thấy, trong số những người mới được phát hiện
nhiễm HIV 9 tháng đầu năm 2017, lây truyền qua đường tình dục chiếm 58%,


8

lây truyền qua đường máu chiếm 32%, mẹ truyền sang con chiếm 2,6%,
không rõ chiếm 8%. Như vậy, lây truyền qua đường tình dục tiếp tục chiếm tỷ
trọng lớn trong những năm trở lại đây, công tác phòng bệnh phải tập trung vào
những nhóm nhạy cảm liên quan đến con đường này, đó là phụ nữ bán dâm và
tình dục đồng giới nam [24].
1.2.1.2. Tỷ lệ mắc và phân bố dịch tễ học đồng nhiễm HCV/HIV:
Ở Mỹ, tỷ lệ nhiễm HCV chiếm khoảng 30% trong số các bệnh nhân
nhiễm HIV, có khoảng 5-10% bệnh nhân bị viêm gan C cũng bị nhiễm HIV. Ở
Pháp, tỷ lệ nhiễm HCV trong số bệnh nhân nhiễm HIV chiếm khoảng 25-28%
tùy thuộc từng nghiên cứu. Ở Tây Ban Nha, ít nhất 50% trong số 130.000
bệnh nhân HIV đồng nhiễm HCV do tỷ lệ người tiêm chích ở đây rất cao.
HCV ít lây qua đường tình dục hơn so với HBV và HIV. Do đó, HCV rất
hiếm ở nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới, tuy nhiên nguy cơ lây truyền
HCV cao hơn ở nhóm quan hệ tình dục đồng tính nam có nhiễm HIV. Ước
tính có khoảng 4-8% số nam quan hệ tình dục đồng giới nhiễm HIV bị nhiễm
HCV [17].

Tại Việt Nam, tỷ lệ lưu hành anti- HCV ở người nhiễm HIV tại phòng
khám ngoại trú HIV, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là 32,4%, trên
người nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV ở Quảng Ninh là 33%. Tỷ lệ nhiễm
HIV, HCV trên nhóm người nghiện chích ma túy tại Bắc Ninh lần lượt là
42,4%, 74,1% và 98,5% người đồng nhiễm HIV/HCV [17].
Nguyễn Tiến Hòa nghiên cứu tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV ở nhóm
nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD) ở Hà Nội (2008,
2009, 2010) cho kết quả: Ở nhóm NCMT thấy tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV
lần lượt là 86,0%, 92,0%, 100%. Ở nhóm PNBD tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV
lần lượt là 32,2%, 32,1%, 52,9%. Kiểu gen HIV của NCMT và PNBD được


9

xác định là CRF_AE01 và kiểu gen HCV được xác định là HCV-6 (-6a, -6e)
và HCV-1 (-1a, -1b). NCMT đồng nhiễm HIV/HBV/HCV thì kiểu gen HCV
đa số là HCV-1a. NCMT và PNBD đồng nhiễm HBV/HCV thì nhiễm kiểu
gen HCV-6 và HCV-1 tương đương nhau [25].
Theo tác giả Soriano [26], người NCMT, đặc biệt là NCMT đồng nhiễm
HIV có rất nhiều nguy cơ nhiễm từ 2 chủng HCV trở lên. Đây có thể là
nguyên nhân khiến tỷ lệ điều trị HCV thành công thấp trên nhóm người
NCMT đồng nhiễm HIV. Các phương pháp xác định kiểu gen HCV trong mẫu
máu có thể bỏ sót các ca có tải lượng virus HCV thấp.
Trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn – Viện Vệ sinh
Dịch tễ Trung Ương về tỷ lệ đồng nhiễm virus HIV và HCV, HBV trên các
nhóm đối tượng khác nhau: nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ bán dâm
(PNBD), đồng giới nam (MSM) trong vòng 5 năm, từ 2009-2013 tại một số
thành phố lớn ở Việt Nam, kết quả thu được như sau: Tỷ lệ nhiễm HIV thay
đổi theo tỉnh và nhóm nguy cơ. Tỷ lệ đồng nhiễm HCV và HIV cao nhất là ở
nhóm NCMT (91,1-97,2%), tiếp theo đến nhóm MSM (90,0-98,5%), cuối

cùng là PNBD (22,9-72,5%), tỷ lệ đồng nhiễm HCV và HIV luôn cao hơn tỷ
lệ đồng nhiễm HBV và HIV trên cả ba nhóm đối tượng. Điều này càng cho
thấy, nhiễm HCV là một trong những vấn đề cần được lưu tâm nhất với các
bác sĩ khi điều trị bệnh nhân HIV, nhất là trên các nhóm đối tượng nhạy cảm
của xã hội [27].
1.2.2. Chẩn đoán nhiễm HCV ở bệnh nhân nhiễm HIV:
Chẩn đoán nhiễm HCV ở bệnh nhân nhiễm HIV cũng giống như bệnh
nhân nhiễm HCV đơn thuần.
1.2.2.1. Chẩn đoán nhiễm HCV:
Các marker chẩn đoán nhiễm HCV


10

Anti-HCV: là xét nghiệm dùng để sàng lọc nhiễm HCV, nhất là trên đối
tượng có nguy cơ cao, xét nghiệm sử dụng kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme
ELISA (enzyme linked Immunosorbent Assays). Anti-HCV dương tính chỉ có
ý nghĩa xác định bệnh nhân đã phơi nhiễm với virus HCV nhưng không thể
khẳng định được tình trạng đang nhiễm hay đã khỏi. Mặt khác, trên những
người suy giảm miễn dịch, khi nhiễm HCV, cơ thể có thể không tạo được
anti-HCV [28] .
HCV Core Antigen: là kháng nguyên lõi của virus HCV, có ý nghĩa phát
hiện nhiễm HCV giai đoạn cửa sổ. HCV Core Antigen được phát hiện trong
máu ngoại vi chỉ vài ngày sau khi có HCV RNA trong giai đoạn nhiễm cấp.
Xét nghiệm phát hiện HCV core antigen có thể dùng thay xét nghiệm tìm
HCV RNA trong chẩn đoán nhiễm HCV cấp hoặc mạn [29].
HCV RNA: là xét nghiệm để xác định người bệnh đang nhiễm HCV. Tất
cả trường hợp có anti-HCV dương tính cần được làm xét nghiệm HCV RNA.
Hiện nay, kỹ thuật RT-PCR được ưu tiên lựa chọn vì có độ nhạy, độ đặc hiệu
cao và đã được FDA chấp thuận sử dụng trong chẩn đoán lâm sàng. Với kỹ

thuật khuếch đại qua trung gian phiên mã TMA (transcription mediate
amplification), xét nghiệm có thể phát hiện được virus ở mức 15 IU/mL [30],
[31].
Xác định kiểu gen của HCV: giúp lựa chọn phác đồ và tiên lượng đáp
ứng điều trị. Các kỹ thuật được áp dụng hiện nay cho phép phân tích một
đoạn gen của virus và so sánh các thay đổi đặc hiệu với kiểu gen mẫu [32],
[33]. Tuy có thể giải trình tự gen có xác định kết quả chính xác đến subtype
(dưới tuýp) nhưng nếu định lượng HCV RNA nhỏ hơn 10 3 cp/ml thì ta không
định được genotype [34].


11

Chẩn đoán bệnh viêm gan virus C mạn tính
Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C” năm
2016 của Bộ Y tế [35], viêm gan virus C mạn tính được chẩn đoán như sau:
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
- Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng. Không có/hoặc có xơ hóa gan,
xơ gan.
- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag
dương tính.
1.2.2.2. Chẩn đoán nhiễm HIV:
Chẩn đoán xác định nhiễm HIV khi phát hiện được kháng thể anti-HIV
trong máu bệnh nhân , và điều này phải được khẳng định bằng việc làm xét
nghiệm bằng 3 phương pháp khác nhau tại các cơ sở y tế được Bộ Y tế quy
định :
- Test Serodia : độ nhạy thấp, nhưng độ đặc hiệu cao. Chỉ có giá trị sàng
lọc ban đầu. Những người Serodia (+) là những người có thể nhiễm, cần xác
định thêm bằng các xét nghiệm khác trước khi khẳng định. Ngược lại, người
Serodia (-) thì rất ít có nguy cơ nhiễm HIV.

- Test ELISA : phát hiện một lọai kháng thể tùy theo kit chọn trước. Phản
ứng này có độ nhạy cao > 90%. Độ nhạy và độ đặc hiệu càng cao với các thế
hệ xét nghiệm sau. Tuy nhiên vẫn không chắc chắn 100%.
- Test Western – Blot : Kết luận chỉ chắc chắn 100% khi người bệnh có
xét nghiệm HIV (+) với phương pháp Western – Blot. Phương pháp này phát
hiện một loạt nhiều kháng thể đặc hiệu chống nhiều lọai kháng nguyên khác
nhau của virus HIV. Do đó lọai trừ được phản ứng dương tính giả.


12

1.2.3. Điều trị HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV:
1.2.3.1. Mục tiêu điều trị:
Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh, phòng ngừa các biến chứng về
gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển,
xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử
vong, dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng [35].
Mục tiêu cuối cùng điều trị là khi đạt được đáp ứng virus bền vững
(SVR). Đáp ứng virus bền vững được định nghĩa là định lượng HCV RNA
dưới ngưỡng phát hiện (<15 IU/mL) tại tuần 12 (SVR12) hoặc tuần 24
(SVR24) (đối với phác đồ điều trị có Peg-interferon) sau khi kết thúc điều trị.
SVR12 và SVR24 được thế giới chấp nhận là thời điểm kết thúc điều trị.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khi đạt được SVR12 hoặc SVR24, có tới
99% bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn [14],[15],[35].
1.2.3.2. Chỉ định điều trị HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV:
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Hiệp hội nghiên cứu
về gan châu Âu (EASL), Hiệp hội nghiên cứu về bệnh gan – bệnh truyền
nhiễm Hoa Kỳ (AASLD – IDSA), tất cả các bệnh nhân nhiễm HCV cần được
điều trị thuốc kháng virus đặc hiệu trừ các trường hợp có các bệnh kèm theo
có tiên lượng tử vong trong thời gian ngắn. Tại các nước có nguồn lực hạn

chế, cần điều trị ngay lập tức cho các trường hợp có xơ hóa gan tiến triển (F3)
và xơ gan còn bù (F4), chuẩn bị ghép gan và có các biểu hiện ngoài gan nặng
nề. Ưu tiên điều trị sớm cho các trường hợp có nguy cơ xuất hiện các biến
chứng của bệnh như xơ hóa gan mức độ trung bình (F2), đồng nhiễm HBV
và/ hoặc HIV, đái tháo đường, có bệnh lý gan khác kèm theo, mệt mỏi. Ưu
tiên điều trị cho các đối tượng nhiễm HCV có nguy cơ lây truyền cho người
khác như nam có quan hệ tình dục đồng giới, sử dụng ma túy tĩnh mạch,


13

phạm nhân, phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ nhiễm HCV mong muốn có con. Chỉ
định điều trị HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV tương tự như bệnh
nhân nhiễm HCV đơn thuần [13],[14],[15]
Hướng dẫn cụ thể của WHO về việc sử dụng thuốc điều trị HCV khi
bệnh nhân có đồng nhiễm HIV như sau:
Bảng 1.1. Điều trị HCV khi có đồng nhiễm HIV [13]
Bệnh nhân

Chưa điều trị
ARV

Đang điều trị
ARV

Điều trị HIV
Điều trị HCV
Không chỉ định với ARV
Điều trị HCV trước
3

CD4 > 350 tế bào/mm
Bắt đầu chỉ định ARV
Điều trị HCV trước, sau
3
CD4 từ 200-350 tế bào/mm đó bắt đầu điều trị HIV
Bắt đầu điều trị HIV,
3
CD4 < 200 tế bào/mm
đợi cho đến khi ổn định
và thuốc được dung nạp
tốt, sau đó điều trị HCV
Thay thế Didanosine (ddI)
và Zidovudine (ZDV) nếu
có thể được
Có thể tạm ngưng điều trị Điều trị HCV nếu CD4 >
HIV cho đến khi kết thúc
200 tế bào/mm3
điều trị HCV (nếu CD4
không bao giờ <200 tế bào /
mm3, và bệnh nhân yêu cầu
điều này).

Trong trường hợp bệnh nhân đồng nhiễm HCV và HIV đã được điều trị
HIV bằng thuốc ARV, khởi động điều trị HCV khi số lượng CD4 > 200 tế
bào/mm3
Ở Việt Nam, theo tài liệu hướng dẫn của bộ Y tế năm 2016 [35], điều trị
HCV trong trường hợp đồng nhiễm HCV và HIV:


14

- Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan virus C không nhiễm HIV,
ưu tiên dùng phác đồ có DAAs.
- Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm 3 hoặc tải
lượng HIV RNA dưới ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định
điều trị viêm gan virus C mạn tính.
- Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV.
- Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan virus C lưu ý tương tác thuốc
giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV.
1.2.4. Theo dõi trong quá trình điều trị.
1.2.4.1. Điều trị khỏi:
- Điều trị khỏi bệnh viêm gan virus C là khi người bệnh đạt
đáp ứng virus bền vững sau 12 tuần kết thúc điều trị (đạt SVR
12). Cần theo dõi sau khi ngừng điều trị 24 tuần bằng xét
nghiệm định lượng HCV RNA hoặc HCV core-Ag để bảo đảm
người bệnh không bị tái phát.
- Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi:
+ Theo dõi biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan (HCC),
đặc biệt ở người bệnh có độ xơ hóa gan từ F3 trở lên: bằng
siêu âm bụng và AFP mỗi 3-6 tháng.
+ Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV (tiêm chích ma
túy, truyền máu…) hoặc có tăng enzyme gan trở lại: cần kiểm
tra lại xét nghiệm định lượng HCV RNA hoặc HCV core-Ag để
phát hiện bệnh tái phát hoặc nhiễm HCV mới [35].
1.2.4.2. Đánh giá thất bại điều trị:
Thất bại điều trị bao gồm do nguyên nhân virus học và


15
không virus học:

Thất bại virus học là sự tái phát hoặc bùng phát lại hoặc
thất bại khi đang điều trị. Tái phát được xác định khi định lượng
HCV RNA >15 IU/mL vào tuần thứ 12 hoặc 24 sau khi ngừng
điều trị, mặc dù trước đó tại thời điểm ngừng điều trị, định
lượng HCV RNA <15 IU/mL hoặc không phát hiện được trong
máu. Bùng phát được xác định khi đang điều trị định lượng
HCV RNA >15 IU/mL (trước đó định lượng <15 IU/mL) hoặc
tăng thêm > 1 (Log₁₀IU/ml) so với điểm thấp nhất. Thất bại khi
đang điều trị là định lượng HCV RNA không bao giờ < 15
IU/mL, kể cả tại thời điểm ngừng điều trị [12].
Thất bại không virus học bao gồm các trường hợp bệnh
nhân tử vong hoặc ngừng điều trị giữa chừng vì bất cứ lý do
nào.
1.2.4.3. Theo dõi tác dụng phụ và tương tác giữa thuốc điều trị HCV và ARV
Trước đây, điều trị chuẩn cho nhiễm HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm
HCV/HIV là phối hợp thuốc giữa Peginterferon alpha với Ribavrin. Cùng với
những độc tính do kết hợp thuốc, tỷ lệ đáp ứng virus học bền vững (SRV)
cũng thấp hơn ở người nhiễm HCV genotype 1 đồng nhiễm HIV so với người
không đồng nhiễm (38% so với 50%) [17]. Hơn nữa, tương tác thuốc với các
ARV và các tác dụng phụ nặng có tỷ lệ cao dẫn đến những kết quả điều trị
HCV không cao ở những bệnh nhân đồng nhiễm.
Hiện nay, với sự ra đời của các thuốc kháng HCV, việc điều trị virus
viêm gan C ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV cũng có nhiều thuận lợi hơn.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan virus C của Bộ Y tế khuyến cáo
điều trị tương tự cho những người bệnh viêm gan virus C không nhiễm HIV,


16

ưu tiên dùng phác đồ có DAAs. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV cần đươc

điều trị ARV trước cho đến khi CD4 >200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV
RNA dưới ngưỡng ức chế (< 103 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm
gan virus C mạn tính. Điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV có
đủ tiêu chuẩn điều trị ARV như người nhiễm HIV không nhiễm viêm gan C.
Tuy nhiên, tương tác giữa các ARV thông thường và thuốc điều trị
chuẩn cũng như các thuốc DAAs điều trị nhiễm HCV là vấn đề luôn luôn phải
được đặt ra trong điều trị, để lựa chọn thuốc và chỉnh liều cho phù hợp (phụ
lục 2).
1.3. Các thuốc điều trị viêm gan virus C:
Trước đây, Peg-Interferon được sử dụng để điều trị viêm gan virus C
mạn tính. Đây là loại thuốc khá đắt tiền, hiệu quả không cao và nhiều tác
dụng phụ nên không phù hợp với bệnh nhân HIV/AIDS. Ngoài ra tương tác
thuốc giữa Peg-Interferon, Ribavirin và ARV cũng là vấn đề làm cho số bệnh
nhân đồng nhiễm HCV/HIV được điều trị thuốc thấp.
Từ năm 2013, sự ra đời của thuốc kháng virus nhóm ức chế polymerase
(NS5B) là Sofosbuvir với hiệu quả điều trị cao, đạt được SVR12 từ 95-98%
đã mở đầu cho việc điều trị HCV bằng các thuốc kháng virus trực tiếp
(DAAs). Tiếp sau đó là hàng loạt các thuốc DAAs mới ra đời, như nhóm ức
chế protein NS5A (Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir, Elbasvir, Velpatasvir)
và nhóm ức chế protease (Paritaprivir, Simeprevir, Grazoprevir). Tháng 4/
2015, WHO đã đưa các thuốc mới này vào danh sách các thuốc thiết yếu [36].


17

Hình 1.3. Lịch sử phát triển các thuốc điều trị viêm gan virus C [19]
Hiện nay, trên thế giới có 4 nhóm thuốc DAAs chính trong điều trị
viêm gan virus C, tác động thông qua ức chế protein không cấu trúc
(nonstructural - NS) có vai trò then chốt trong quá trình virus nhân lên.
Bảng 1.2. Các nhóm thuốc DAAs điều trị viêm gan virus C hiện nay [37]

Ức chế NS3/4A

Ức chế NS5A

Glecaprevir
Voxilaprevir
Grazoprevir
Paritaprevir
Simeprevir

Daclatasvir
Velpatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Pibrentasvir
Elbasvir

Ức chế NS5B
(nucleotide)
Sofosbuvir

Ức chế NS5B
(non-nucleoside)
Dasabuvir

Tại Việt Nam, các DAAs mới bắt đầu được áp dụng điều trị bệnh viêm
gan virus C từ năm 2015. Tuy nhiên đối với bệnh nhân HIV/AIDS thì chi phí
còn cao và phần lớn các báo cáo hiệu quả điều trị của DAAs chủ yếu trên
nhóm bệnh nhân đơn nhiễm HCV.

18

1.3.1. Các phác đồ điều trị viêm gan virus C
1.3.1.1. Các phác đồ chung điều trị viêm gan virus C
Theo hướng dẫn năm 2018 của tổ chức y tế thế giới về chẩn đoán và điều
trị viêm gan virus C mạn tính, các phác đồ chính khuyến cáo trong điều trị
viêm gan virus C như sau:
Bảng 1.3. Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn tính [37]
Từ 12 đến 17 tuổi

Từ 18 tuổi trở lên
Không xơ gan
Xơ gan còn bù

Sofosbuvir/Ledipasvir
(12 tuần với các
genotype 1, 4, 5, 6)
Sofosbuvir/Ribavirin
(12 tuần với genotype
2) Sofosbuvir/Ribavirin
(24 tuần với genotype
3)

Sofosbuvir/Velpatasvir
Sofosbuvir/Velpatasvir
(12 tuần)
(12tuần)
Sofosbuvir/Daclatasvir Glecaprevir/Pibrentasvir
(12 tuần)

(12 tuần)*
Glecaprevir/Pibrentasvir Sofosbuvir/Daclatasvir
(8 tuần)*
(24 tuần)
Sofosbuvir/Daclatasvir
(12 tuần)**

(*): Những người bị nhiễm HCV genotype 3 đã được sử dụng Interferon và / hoặc Ribavirin
trong quá khứ nên được điều trị 16 tuần
(**): Có thể được xem xét ở các quốc gia nơi tỷ lệ lưu hành genotype 3 < 5%

Ở nước ta, các phác đồ khuyến cáo của bộ Y tế năm 2016 đối với điều trị
viêm gan virus C mạn được trình bày rất cụ thể và chi tiết cho từng dối tượng
bệnh nhân không xơ gan, xơ gan còn bù (Child-Pugh A), và xơ gan mất bù
(Child-Pugh B hoặc C) (phụ lục 3)
1.3.1.2. Phác đồ kết hợp Daclatasvir và Sofosbuvir
Daclatasvir (DCV)
Daclatasvir thuộc nhóm thuốc DAAs ức chế protein không cấu trúc
NS5A. NS5A có vai trò trong sắp xếp tổ chức phức hợp nhân lên và điều hòa
sự tái bản, đồng thời cũng tham gia vào việc lắp ráp tiểu thể virus để giải


19

phóng ra khỏi tế bào vật chủ. Do đó thuốc ức chế cả quá trình tái bản và giải
phóng của virus HCV. Liều dùng của DCV là 60mg/ngày. Khoảng 90% thuốc
được thải trừ qua phân và chỉ 10% thải trừ qua nước tiểu, vậy nên DCV
không cần thay đổi liều theo mức lọc cầu thận. Tác dụng không mong muốn
hay gặp phải là đau đầu,mệt mỏi, buồn nôn. Chưa có đầy đủ bằng chứng về
nguy cơ trên phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú [14].

Do DCV được chuyển hóa qua enzyme CYP3A, những thuốc gây cảm
ứng enzyme này như efavirenz, nevirapine, thuốc lao (rifampin), thuốc chống
co giật (carbamazepine, phenobarbital, phenytoin) làm giảm nồng độ thuốc
trong máu. Khi dùng với các thuốc này, liều của DCV phải tăng lên
90mg/ngày. Những thuốc gây ức chế CYP3A như ritonavir, một vài azole
(ketoconazole, itraconazole, voriconazole), clarithromycin, erythromycin,
dexamethasone sẽ làm tăng nồng độ DCV, nên khi dùng với những thuốc này,
liều DCV phải giảm xuống còn 30mg/ngày.
Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng không cần thay đổi liều DCV khi
dùng cùng một số thuốc ARV có chứa ritonavir, tuy nhiên khi dùng cùng
atazanavir/ritonavir, liều DCV vẫn nên giảm xuống còn 30 mg/ngày [14],[35].
Chưa ghi nhận báo cáo về tương tác thuốc xảy ra khi dùng DCV cùng các
thuốc ARV như tenofovir, abacavir, emtricitabine, lamivudine, zidovudine,
các thuốc ức chế bơm proton, thuốc tránh thai và hầu hết các thuốc ức chế
miễn dịch. Ngoài ra DCV ức chế P-glycoprotein, do đó phải giảm liều các
thuốc ức chế HMG – CoA reductase (nhóm thuốc statin) khi phối hợp cùng.
Không được dùng thuốc cùng với các amiodarone do có thể có nguy cơ rối
loạn nhịp nghiêm trọng. Ngoài ra, các thuốc chẹn kênh canxi cũng có thể gây
tăng nồng độ DCV trong máu do ức chế CYP3A [39].
Sofosbuvir (SOF)


20

Sofosbuvir thuộc nhóm DAAs thế hệ đầu tiên, có tác dụng ức chế
protein không cấu trúc NS5B - một RNA polymerase phụ thuộc RNA có vài
trò trong quá trình tái bản của virus HCV. Do đó thuốc ức chế quá trình nhân
lên của virus. Liều dùng khuyến cáo là 400 mg/ngày. Có đến 80% lượng
thuốc được đào thải qua thận, do đó thuốc này không được khuyến cáo sử
dụng cho bệnh nhân có chức năng thận suy giảm nặng (mức lọc cầu thận < 30

ml/phút). Tác dụng phụ hay gặp là đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, chóng mặt,
mất ngủ. Chưa ghi nhận có tình trạng giảm tế bào bạch cầu, tiểu cầu hay tác
dụng phụ nghiêm trọng trong quá trình bệnh nhân dùng thuốc [38].
Sofosbuvir không được chuyển hóa qua cytochrome P450 nhưng được
vận chuyển bởi P-glycoprotein (P-gp). Do đó những thuốc gây cảm ứng P-gp
sẽ làm giảm nồng độ SOF trong máu, vì thế SOF không nên dùng cùng các
thuốc gây cảm ứng P-gp như: rifampin, carbamazepine, phenobarbital. Không
có sự tương tác thuốc quan trọng được báo cáo với các nhóm thuốc ARV như
emtricitabine, tenofovir, efavirenz, nevirapine, darunavir/ritonavir. Không cần
điều chỉnh liều thuốc khi dùng với các thuốc ARV. Tuy nhiên, chống chỉ định
dùng SOF trên bệnh nhân đang dùng amiodarone do sự tương tác giữa 2 thuốc
này có thể gây mạch chậm nghiêm trọng. Khuyến cáo trước khi bắt đầu phác
đồ có SOF phải ngừng amiodarone 3 tháng. Tuy không có đầy đủ bằng chứng
về sự tương tác thuốc như amiodarone, nhưng cần thận trọng khi dùng phác
đồ có SOF trên bệnh nhân đang dùng các thuốc chống loạn nhịp khác [14].
Ở Việt Nam, SOF được lưu hành dưới các dạng tên thương mại: Sovaldi
(Mỹ), Sofgen (Ấn Độ), MyHep (Ấn Độ), Hepcinat (Ấn Độ),… DCV có các
dạng biệt dược : Natdac (Ấn Độ), Daklinza (Mỹ), … Các thuốc sản xuất ở
Ấn Độ có giá thành rẻ hơn từ 20-30 lần so với thuốc được sản xuất ở Mỹ và
Châu Âu nên thường được sử dụng trong lâm sàng, hiện nay Bảo hiểm Y tế


21

của Việt Nam đã đưa các loại thuốc này vào danh mục thuốc thanh toán bảo
hiểm với mức chi trả 50% [40].
Trên thế giới, phác đồ DCV và SOF được bắt đầu khuyến cáo sử dụng
bởi Cơ quan quản lý thuốc châu Âu (EMA) vào năm 2014 và bởi Cục quản lý
Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) vào năm 2015 [37]. DCV kết hợp
SOF được dùng cho đối tượng viêm gan C mạn tính từ 18 tuổi trở lên ở mọi

genotype, thời gian điều trị 12 tuần với bệnh nhân không xơ gan và 24 tuần
với bệnh nhân xơ gan còn bù. Trong 4-5 năm trở lại đây kể từ khi phác đồ
DCV/SOF được khuyến cáo sử dụng, đã có hàng chục nghiên cứu của các tác
giả khác nhau về phác đồ này, trên các đối tượng mắc HCV kèm các bệnh lý
đa dạng và kiểu gen khác nhau, hầu hết đều khẳng định phác đồ phối hợp
DCV/SOF trong điều trị bệnh nhân viêm gan virus C là phác đồ an toàn và
hiệu quả, thời gian điều trị ngắn và giá thành phù hợp. Tuy nhiên trên đối
tượng đồng nhiễm HCV/HIV, số lượng nghiên cứu không nhiều, có những
nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở giai đoạn thử nghiệm.
Tại Việt Nam, theo hướng dẫn năm 2016 của Bộ Y tế về điều trị viêm
gan virus C [35], phác đồ phối hợp 2 thuốc Daclatasvir và Sofosbuvir được sử
dụng với mọi kiểu gen từ 1 đến 6. Ở bệnh nhân không xơ gan, thời gian điều
trị là 12 tuần với tất cả các kiểu gen. Đối với bệnh nhân xơ gan còn bù Child –
Pugh A, thời gian điều trị là 24 tuần với kiểu gen 1, 4, 5, 6, nếu kết hợp thêm
RBV, thời gian điều trị được rút ngắn xuống 12 tuần. Riêng kiểu gen 2 thì chỉ
điều trị phác đồ phối hợp 2 thuốc DCV kết hợp SOF trong 12 tuần. Với kiểu
gen 3 cần điều trị đủ 24 tuần dù có điều trị kèm RBV hay không. Ở bệnh nhân
xơ gan mất bù Child – Pugh B, C, thời gian điều trị khuyến cáo với tất cả các
kiểu gen là 24 tuần nếu dùng 2 thuốc và 12 tuần nếu dùng kèm RBV. Liều
dùng: SOF: 400 mg/ngày. DCV: 60 mg/ngày. Đối với bệnh nhân đồng nhiễm


22

HCV/HIV: Khi dùng phác đồ ARV có Efavirenz hoặc Nevirapine, liều dùng
của

DCV

tăng

lên

90mg/ngày.

Khi

dùng

phác

đồ

ARV

có

Atazanavir/ritonavir, liểu dùng của DCV được giảm xuống 30 mg/ngày
1.3.2. Các nghiên cứu về phác đồ phối hợp Daclatasvir và Sofosbuvir điều
trị bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV:
Nghiên cứu của Wyles và cộng sự (2015) sử dụng phác đồ kết hợp 2
thuốc DCV và SOF trên tổng số 203 bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV với
kiểu gen từ 1 đến 4 (nghiên cứu thử nghiệm ALLY-2). Bệnh nhân trong
nghiên cứu được chia thành 2 nhóm, một nhóm điều trị trong 12 tuần, nhóm
còn lại điều trị trong 8 tuần. Kết quả cho thấy với nhóm điều trị trong 12 tuần,
tỷ lệ đạt SVR12 từ 96 - 98% đối với kiểu gen 1, đạt 100% đối với các kiểu
gen còn lại. Tuy nhiên có sự khác biệt trên những bệnh nhân xơ gan với tiền
sử đã từng được điều trị HCV hay chưa. Cụ thể, trên bệnh nhân xơ gan chưa
điều trị và đã từng điều trị, tỷ lệ đạt SVR12 lần lượt là 89% và 93%, còn với
nhóm không xơ gan thì tỷ lệ này là 98% và 100% [11].

Năm 2017, Rockstroh và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 55 bệnh
nhân đồng nhiễm HCV/HIV điều trị viêm gan virus C mạn bằng phác đồ
DCV kết hợp SOF, điểm đặc biệt là nhóm bệnh nhân này đang có bệnh lý gan
tiến triển. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có kiểu gen 1, 3, 4, trong đó 95%
bệnh nhân có xơ gan và hơn một nửa trong số bệnh nhân xơ gan đó là xơ gan
Child – Pugh B hoặc C, 25% bệnh nhân đang dùng thuốc cai nghiện opioid.
Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm, một nhóm với 16 bệnh nhân điều trị
phác đồ DCV + SOF + RBV trong 24 tuần, nhóm còn lại với 39 bệnh nhân
điều trị DCV + SOF trong 24 tuần. Tỷ lệ đạt SVR12 của toàn bộ bệnh nhân
nghiên cứu là 98% (sau khi loại trừ những ca thất bại không virus học). Tỷ lệ
đạt SVR12 như nhau giữa 2 nhóm dùng hoặc không dùng RBV và không
khác biệt giữa các kiểu gen khác nhau. Không có bệnh nhân nào phải thay đổi


23

phác đồ ARV hoặc thay đổi liều thuốc cai nghiện opioid trong quá trình điều
trị. Các tác dụng phụ của thuốc đều ở mức độ nhẹ, không khiến bệnh nhân
phải ngừng thuốc. Với phác đồ có RBV, có 4 bệnh nhân gặp tác dụng thiếu
máu phải giảm liều hoặc ngừng RBV [12].
Năm 2017, Castells và cộng sự đã nghiên cứu điều trị phác đồ SOF và
DCV trong 24 tuần ở 22 bệnh nhân, trong đó có 16 bệnh nhân nhiễm HCV
đơn thuần và 6 bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV, những bệnh nhân này bị
nhiễm HCV tái phát sau ghép gan. Hầu hết bệnh nhân là nam giới (86%), với
độ tuổi trung bình là 58. Thời gian trung bình từ khi ghép gan đến khi bắt đầu
điều trị là 70 tháng. Kiểu gen HCV 1b có tỷ lệ lớn nhất (45%), có 55% số
bệnh nhân đã không đáp ứng với điều trị trước đó với Peg-INF và RBV và
14% thất bại với các thuốc ức chế protease thế hệ đầu tiên. Có 56% bệnh nhân
bị xơ gan đã được chứng minh về mặt mô học và 6 người có triệu chứng cổ
trướng lúc ban đầu. Tất cả các bệnh nhân đã hoàn thành liệu trình điều trị

trong 24 tuần mà không có tác dụng phụ đáng kể. Sau 12 tuần điều trị, định
lượng HCV RNA của virus đã không phát hiện được ở tất cả các bệnh
nhân. Tất cả 22 bệnh nhân đạt được đáp ứng virus bền vững 12 tuần sau khi
kết thúc điều trị [42].
Nghiên cứu của Swallow và cộng sự (2016) đã so sánh hiệu quả và khả
năng dung nạp của phác đồ Daclatasvir cộng với Sofosbuvir (DCV + SOF) so
với Sofosbuvir cộng với ribavirin (SOF + RBV) trong điều trị HCV ở những
bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV (nghiên cứu tài liệu hệ thống về các thử
nghiệm lâm sàng giai đoạn III). Dữ liệu bệnh nhân lấy từ ALLY-2 đã có
sẵn, dữ liệu tóm tắt được công bố đã được trích xuất và gộp lại cho 2 thử
nghiệm . Để điều chỉnh sự khác biệt giữa các thử nghiệm chéo, bệnh nhân
ALLY-2 phải tuân theo các tiêu chí được báo cáo trong các thử nghiệm và


24

được cân nhắc để phù hợp với tất cả các đặc điểm cơ bản tóm tắt có sẵn được
báo cáo trong cả hai thử nghiệm. Kết quả, sau khi điều chỉnh các khác biệt
trong thử nghiệm chéo về các đặc điểm cơ bản, DCV + SOF có tỷ lệ SVR12
cao hơn đáng kể và tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng phụ thấp hơn so với SOF +
RBV ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HCV [43].
Như vậy phác đồ DCV + SOF là phác đồ hiệu quả, an toàn và phù hợp
để điều trị viêm gan virus C mạn tính trên bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV,
ngay cả trên đối tượng xơ gan còn bù hoặc mất bù.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân nhiễm virus HCV mạn tính có đồng nhiễm HIV
đang theo dõi tại phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Bệnh

Nhiệt đới Trung Ương.


25

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu [35]
- Từ 18 tuổi trở lên.
- Bệnh nhân được khẳng định nhiễm HIV dựa vào xét
nghiệm HIV 3 phương pháp hoặc virus học.
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh viêm gan virus C mạn
tính:
+ Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
+ Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
+ Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc
HCV core-Ag dương tính.
+ Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan.
- Bệnh nhân có CD4 > 200 tế bào/ mm³ hoặc tải lượng
HIV RNA dưới ngưỡng ức chế (< 103 cp/mL).
- Bệnh nhân đồng ý điều trị và tuân thủ các yêu cầu của
lịch trình khám trong nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng nhiễm virus viêm gan khác như HBV,
HDV, HEV hoặc có bệnh lý gan mạn tính không do virus khác.
- Bệnh nhân đang dùng amiodarone hoặc các thuốc chống
loạn nhịp khác.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống co giật như
carbamazepine, phenytoin, phenobarbital.
- Bệnh nhân đang điều trị thuốc lao có rifampin.
- Có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút.
- Bệnh nhân bỏ điều trị hoặc không tuân thủ quy trình

khám, theo dõi sau khi tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân đang có thai hoặc đang cho con bú.