Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phác đồ MP và MPT ở bệnh nhân ĐUTX tại khoa huyết học truyền máu bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy xương là một bệnh đặc trưng bởi sự tích lũy các tương bào
trong tủy xương, sự có mặt của protein đơn dòng trong huyết thanh và/ hoặc
trong nước tiểu gây ra hủy hoại các cơ quan .
Bệnh chiếm 1% trong các bệnh ác tính nói chung và trên 10% trong các
bệnh máu ác tính. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi từ 60 đến 70, trung bình
khoảng 62 hiếm gặp bệnh nhân dưới 40, phân bố đều ở cả 2 giới. Tỷ lệ mắc
chung khoảng 4/100.000 hằng năm. [10]
Do tăng sinh các tương bào ác tính trong tuỷ xương, chế tiết các Ig bất
thường từ đó ảnh hưởng đến cơ quan bộ phận như cơ quan tạo máu, hệ thống
xương, thần kinh tâm thần… gây ra các biến loạn trong cơ thể như đau
xương, thiếu máu, suy thận… Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn đầu rất nghèo
nàn, dễ bị bệnh nhân bỏ qua vì thế bệnh nhân thường được chẩn đoán và điều
trị khi đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biến chứng vì thế tiên lượng và điều trị
rất khó khăn.
Sự phát triển của y học đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của bệnh góp
phần vào việc tìm ra nhiều hoá chất để điều trị bệnh. Nhiều hoá chất đã được
phối hợp với nhau trong một phác đồ để làm tăng hiệu quả điều trị bệnh còng
nh giảm độc tính của thuốc. Một trong những phác đồ được sử dụng đầu tay
từ những năm 1960 là kết hợp giữa Melphalan (DL-phenylamine Mustard) và
corticoid (Prednisolone) (MP) đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng
minh được khả năng cải thiện tình trạng bệnh. Hiện nay nhiều nghiên cứu đã
cho thấy việc phối hợp Thalidomide cùng với Melphalan và Prednisolone
(MPT) làm tăng tác dụng của thuốc và giảm các biến chứng do dùng thuốc
hơn hẳn so với việc sử dụng hai hoá chất đơn thuần.
Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tác dụng của hai phác đồ MP
và MPT trên các bệnh nhân ĐUTX. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài này với
các mục đích sau:
1
1. Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phác đồ MP và MPT ở bệnh nhân
ĐUTX tại khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai.

2. So sánh hiệu quả giữa hai phác đồ MP và MPT.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về lịch sử bệnh
Vào giữa thế kỷ XIX John Dalrymple, Henry Bence-John và William
Mac Intyre lần đầu tiên mô tả một bệnh nhân 46 tuổi bị đau xương nhiều và
kéo dài nhiều tháng trước khi chết ở Luân Đôn vào tháng 1-1946 bởi chứng
“teo do albumin niệu.”, một loại protein niệu bất thường được tìm thấy
thường xuyên trong suốt đời sống của bệnh nhân. Khi khám nghiệm tử thi
thấy các xương đặc biệt như xương sườn, xương ống, xương ức mềm nhũn.
Tổ chức xương bị thay thế bởi các khối u máu đỏ sền sệt gồm những tế bào
hình tròn, hình trái xoan với sè lượng lớn, kích thước gấp đôi hồng cầu và vài
tế bào có nhiều nhân. [7]
Năm 1873, Rutstizky đÒ xuất thuật ngữ Multiple Myeloma đÓ nhấn
mạnh đặc điểm nhiều u xương của bệnh.
Năm 1889, Kahler đã mô tả chi tiết về Multiple Myeloma.
Năm 1900, Wright đã thông báo mối liên hệ mật thiết giữa u tuỷ và các
tương bào nhưng chẩn đoán lâm sàng vẫn khó khăn. Mãi tới những năm 1930
khi chọc hót tuỷ trở thành một chuẩn mực thì bệnh mới được làm sáng tỏ.
Ellinger và Perlzweig chó ý tới sự tăng lên của nồng đé protein huyết thanh
làm đé quánh của máu tăng lên và là nguyên nhân gây hiện tượng hồng cầu
chuỗi tiền. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật siêu li tâm và điện di protein ở
Thuỵ Điển vào những năm 1930, các nghiên cứu sinh hoá về protein bất
thường trong huyết thanh và nước tiểu đã được mở ra.[8]
Trong danh pháp của tổ chức y tế thế giới (1972), Mathé và Rappaport
định nghĩa đa u tuỷ xương như sau: “ ung thư hoá hệ thống plasmoxit mức đé
2
biệt hoá khác nhau, gây ra u có tính chất khu trú và/ hoặc thâm ngấm lan toả
vào vùng tuỷ xương, nhưng cũng cả vào lách, gan , hạch”. Bệnh thường kết hợp
với các bệnh lý gamma đơn dòng IgG, IgA hoặc dây nhẹ phát hiện được trong

máu và nước tiểu, hãn hữu có thể gặp globulin miễn dịch IgD hoặc IgE. [8]
Năm 1845. T. Watson đÒ xuất điều trị bệnh bằng thép và quinine
Năm 1947, N.Alwall dùng urethan đÓ điều trị bệnh.
Năm 1958, Blokhin và công sù đã thông báo hiệu quả điều trị bệnh
ĐUTX bằng DL-phenylamine mustard (Melphalan) trong sè 6 bệnh nhân
điều trị thì có 3 bệnh nhân tiến triển tốt lên rõ rệt và một bệnh nhân hồi phục
được tổn thương tiêu xương trên xương sọ. [14]
Cyclophosphomide và Glucocorticoids được đưa vào sử dụng từ năm
1962 bổ sung thêm hiệu quả cho liệu pháp điều trị này.
ĐÕn năm 1982, phương pháp ghép tuỷ được sử dông nh mét liệu pháp
điều trị chính thức cho bệnh nhân ĐUTX. Ngày nay, với sự ra đời của nhiều
loại thuốc mới cùng với việc kết hợp nhiều phương pháp điều trị nh hoá trị
liệu kết hợp xạ trị và ghép tuỷ nhằm khống chế sự tăng sinh và tiến tới tiêu
diệt tế bào ung thư đã đem lại hiệu quả rõ rệt. Bên cạnh đã, cũng xuất hiện
nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ nh gạn huyết tương, chạy thận nhân tạo đÓ
làm hạn chế mức đé của các biến chứng do bệnh gây ra. Vấn đÒ tái phát
nhanh sau điều trị và kháng thuốc là những yếu tố cản trở trong điều trị. Tuy
nhiên với sự ra đời của nhiều loại thuốc mới như Thalidomide, Bortezomide
(Velcade), Lenadomide (Revimid), và phối hợp nhiều hoá chất trong các phác
đồ như Melphalan – Prednisolon - Thalidomide (MPT), Melphalan –
Prednisolon - Lenadomide (MPR), Thalidomide – Dexamethason -
Doxorubixin (ThalDD) đã mang lại nhiều hy vọng trong việc ngăn ngõa bệnh
tái phát và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.[25]
3
1.2. Dịch tễ học.
Theo Dan.L.Longo, bệnh ĐUTX chiếm 1% trong các bệnh ung thư nói
chung, chiếm 13% bệnh máu ác tính ở người da trắng và 3% bệnh máu ác tính
ở người da đen. [20]
Tuổi mắc bệnh trung bình là 62, tỷ lệ mắc bệnh ở người dưới 40 chỉ
chiếm 2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiÒu hơn nữ từ 1,1 – 2 lần. Người ta thấy

rằng bệnh này gặp nhiều ở Mỹ và Châu Âu nhiều hơn Châu Phi và Châu Á,
có lẽ do tuổi thọ và điều kiện y tế khác nhau. Tuy nhiên không có sự khác biệt
lớn giữa các vùng địa dư về tần suất mắc bệnh nh các loại ung thư khác. Theo
các nghiên cứu trên thế giới về ĐUTX cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của người da
đen gấp đôi người da trắng.[10]
Kết quả điều tra ở một số nước cho thấy tỷ lệ ĐUTX hằng năm khoảng
1,5-4,5/100.000 dân, thay đổi tuỳ theo từng nước: 1,8/100.000 dân ở Isarel và
2,7/100.000 dân ở Pháp. [10]
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh
1.3.1. Bệnh nguyên
Những hiểu biết về bệnh nguyên của bệnh ĐUTX cho đÕn nay còn
chưa hoàn toàn sáng tỏ người ta nói đÕn nhiều yếu tố nhưng chưa có bằng
chứng xác đáng. Nghiên cứu trên chuột chủng BALB/C tiêm nhiều lần một
loại dầu vô cơ vào phóc mạc sau một thời gian thấy xuất hiên các u hạt tương
bào và gây nhiễm thêm cho chuột một loại virus hay vi khuẩn thì gây được u
tế bào thực sù.[1]
Về yếu tố cơ địa hay di truyền cũng chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu
thấy người da đen bị bệnh nhiều hơn người da trắng. [1]
Một số nghiên cứu thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐUTX gia tăng sau 15-20 năm ở
những nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử tại Nhật Bản nên tia xạ
đựoc coi là một yếu tố gây bệnh. Sự tiếp xúc với các hoá chất nh amian,
benzene hay chất độc công nghiệp và nông nghiệp, vai trò gen học và virus
4
Herpes người số 8 (HHV8) cũng được xem xét có thể là nguyên nhâ gây bệnh
nhưng những chứng minh cho giả thuyết này còn chưa thuyết phục. [7]
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh.
1.3.2.1. Nguồn gốc , sù phát triển, chức năng và sự ác tính hóa của tương bào
Tương bào là tế bào trưởng thành nhất của dòng lympho B. Tế bào gốc
lympho bắt nguồn từ tế bào gốc vạn năng trải qua các giai đoạn như giai đoạn
tế bào lympho B sớm, lympho B chín, lympho B trưởng thành cuối cùng biệt

hoá thành tương bào có khả năng tổng hợp và chế tiết các globulin miễn dịch
(các Ig). Quá trình tăng sinh và biệt hóa và biệt hoá thành lympho B trưởng
thành từ tế bào B nhí được kích thích bởi các kháng nguyên.[16]
Bình thường trong cơ thể có hai loại tương bào. Tương bào có đời sống
ngắn (3 ngày) là giai đoạn biết hóa cuối cùng của nguyên tương bào, tương
bào có đời sống dài ( khoảng 30 ngày) được tạo thành từ lympho B hoạt hoá.
Sau vài tuần đÕn vài tháng các tế bào sẽ chết theo chương trình, hiện tượng
này xảy ra ở tuỷ xương.[3]
Tế bào ung thư trong đa u tuỷ xương là tế bào không được biệt hoá
hoàn chỉnh, những tế bào này có chứa những thụ thể (receptors) với Il-6, khi
kết hợp với Il-6 tạo thành yếu tố thuận lợi cho sự phát triển và làm kéo dài tế
đời sống của tế bào ung thư. Nh vậy tế bào ung thư trong ĐUTX tương ứng
với tương bào có đời sống dài. Những tế bào ác tính khu trú trong tuỷ xương,
có mối liên hệ chặt chẽ với tổ chức đệm tuỷ xương. [9]
Trong tuỷ xương, tương bào ác tính và tế bào tổ chức đệm có sự hiệp
đồng thông qua tương tác với các phân tử dính , tiết ra các cytokin đÓ hỗ trợ
cho sự tồn tại và phát triển của tương bào ác tính dẫn tới các biến chứng liên
quan đÕn bệnh ĐUTX. Sù tăng sinh ác tính tương bào trong tuỷ xương gây
lấn át các dòng tế bào sinh máu bình thường, phá huỷ xương gây tăng canxi,
acid uric máu và gây ra những rối loạn do tăng tiết Ig bệnh lý. [3]
5
1.3.2.2. Rối loạn tiết Ig bệnh lý
Sù tăng sinh ác tính tương bào sẽ làm tăng tổng hợp Ig và do đã lượng
protein toàn phần trong máu cũng tăng lên rất nhiều, thường là cao hơn 80g/l
và có thể vượt quá 100g/l. Tuy nhiên, nhiều khi lượng protein bình thường
cũng không loại trừ ĐUTX, đặc biệt là trường hợp chuỗi nhẹ. Protein đã là
những protein đơn dòng (protein M) bệnh lý được phát hiện nhờ phương pháp
điện di miễn dịch huyết thanh hoặc nước tiểu.[4] [1]
ĐUTX đầy đủ có nghĩa là có cả chuỗi nặng và chuỗi nhẹ. Trường
ĐUTX, chuỗi nhẹ được tổng hợp quá nhiều và do trọng lượng phân tử thấp

(25000 Dal) chúng lọt qua cầu thận đi vào trong nước tiểu. Loại protein này
được gọi là protein nhiệt tán (Bence Jones protein). Có hai loại protein nhiệt
tán: là chuỗi λ và chuỗi κ. [3]
ĐUTX típ IgG chiếm khoảng 50% trường hợp, típ IgA chiếm 25%, và
loại chuỗi nhẹ đơn thuần chiếm 20%. ĐUTX típ IgD rất hiếm, hàng ngàn
trường hợp mới gặp 1 trường hợp, IgE chỉ có 3 trường hợp. Ngoài ra, các rối
loạn gamma globulin hai hoặc nhiều clon (γG-γA ; γG-γM; γA-γM) rất hiếm
gặp. [7] [1]
1.3.2.3. Hậu quả tăng Ig bệnh lý
Nồng đé Ig bệnh lý tăng cao làm thay đổi nhiều đặc tính huyết thanh,
lưu huyết động, đông máu thông thường tăng Ig này còng đưa đÕn những ứ
đọng ở các cơ quan, đặc biệt ở thận.
 Hậu quả lý hoá: tăng protein máu làm đé nhít huyết tương tăng do đã
hồng cầu lắng nhanh hơn bình thường. nhưng dấu hiệu này không phải là
hằng định, nhất là trong trường hợp chuỗi nhẹ. [7][1]
 Rối loạn đông máu : chủ yếu là do protein M bệnh lý. giảm tiểu cầu có
thể do tuỷ bị lấn át, do điều trị hoá chất nhưng còn do chất lượng tiểu cầu bị
ảnh hưởng bởi các Ig gắn trên bề mặt của chúng. Sự bất thường của quá trình
polyme hoá còng được nhiều tác giả nghiên cứu và thấy rằng protein M nằm
6
xen vào giữa các mônome sợi huyết đang chuẩn bị polyme hoá, vì vậy mà cục
sợi huyết hình thành mất đi các đặc tính lý hoá, trở nên mềm, dễ vỡ và khó co
lại. Có nhiều yếu tè đông máu cũng bị rối loạn (yếu tố X, V, III) [14]
 Ứ đọng của protein M: protein dư ra có thể là nguồn gốc của sự ứ đọng,
cơ chế này hiện nay chưa rõ ràng, nếu hiện tượng này xảy ra ở các ống thận
thì đã là yếu tè quan trọng trong việc tiên lượng bệnh thông qua chức năng
thận. Ngoài ra, chúng còn có thể lắng đọng trong các vỏ bọc thần kinh hoặc
dưới dạng những đám tinh bột hoá ở một số cơ quan. [7]
 Các rối loạn thận: là những rối loạn cần được quan tâm. Suy thận là
biến chứng thường gặp trong 50% các trường hợp ĐUTX mà tác nhân của nó

là do protein chuỗi nhẹ. Protein này có trọng lượng phân tử thấp nên xuyên
qua màng lọc cầu thận một cách dễ dàng. Sự thay đổi đặc tính lý hoá của
nước tiểu sơ cấp ở các ống thận có thể làm cho protein chuỗi nhẹ tủa lại dưới
dạng các trô ưa acid có cấu trúc lá mỏng. Khi tiếp xúc với các trụ này, biểu
mô ống thận sẽ trở nên teo và thoái hoá [7][1][17]
 Thoái hoá dạng tinh bét : xảy ra ở khoảng 10-15% trường hợp ĐUTX.
Cơ chế chưa rõ ràng, có thể do chuỗi nặng polyme hoá và tủa dưới dạng một
chất tinh thể.Thoái hoá dạng tinh bột có thể là nguyên nhân của những biến
chứng ở tim hoặc đường tiêu hoá do thâm nhiễm lan toả. Cần phải sinh thiết
trực tràng và xương một cách hệ thống khi đã chẩn đoán chính xác bệnh
ĐUTX. [7]
 Hậu quả miễn dịch : trong ĐUTX, cơ thể tạo ra mét lượng Ig cao trong
máu, nhưng đã là các Ig không bình thường. Những Ig này không có hoạt tính
kháng thể đÓ phục vụ cho sự bảo vệ cơ thể. Ngược lại chúng còn gây trở ngại
cho việc tổng hợp kháng thể có Ých, vì tế bào sinh kháng thể bình thường bị
lấn át và sự tiêu thụ gần hết các nguyên liệu đÓ tổng hợp kháng thể bất
thường, hậu quả là giảm nghiêm trọng các Ig bình thường dễ gây nhiễm trùng.
[7]
7
1.3.2.4. Vai trò của cytokin.
Cytokin là khái niệm gần đây dùng để chỉ nhóm peptid đặc trưng cho
kiểu dẫn truyền thông tin giữa các tế bào trong cùng một tổ chức vi mô với
bản chất là các protein cỡ nhỏ đến trung bình. Cytokin là chất trung gian nội
sinh quan trọng của cơ quan chủ thể đáp ứng với tình trạng nhiễm khuẩn, là
dạng đề kháng đầu tiên trong quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể với sự
xâm nhập tác nhân lạ. Trong ĐUTX tổn thương xương thứ phát là do sự tăng
sinh các IL-1β, IL-6, TNFα, ngoài ra còn có các biến đổi thành phần protein
huyết tương nh tăng protein , tăng gammaglobulin, tăng Ig đơn dòng, giảm
albumin… [2]
1.3.2.5. Biến đổi nhiễm sắc thể.

Rối loạn nhiễm sắc thể cũng gặp trong bệnh ĐUTX. 70% trường hợp là
có karotyp phức hợp: monosomy, trisomy thể đơn, thể 3 nhiễm sắc thể….[2]
8
1.4. Triu chng lõm sng v cn lõm sng ca bnh a u tu xng
S C CH BNH SINH CA A U TU XNG
(Theo Wierrik PH) [9]
1.4.1. Cỏc biu hin bnh lý xng
1.4.1.1. Biu hin lõm sng
au xng l triu chng lõm sng ến sm v thng gp, chim
khong 70-90% bnh nhõn. Bnh nhõn thng au cỏc xng dt: t sng
lng, cỏc xng sn, xng s, xng b vai, xng chu, cú khi au kiu
chốn ép r.
Góy xng: gp 50% cỏc bnh nhõn a u tu xng, thng l góy
xng di, xng sn.
U xng: gp 10% bnh nhõn
X cng xng: gp 60% bnh nhõn.
Loóng xng, mm xng: gp 20% bnh nhõn.
Khụng phỏt hin tn thng xng: 20% s bnh nhõn.
9
Tăng Ca máu loãng x-
ơng, tiêu xơng, gãy x-
ơng bệnh lý, biến
chứng thần kinh
Bệnh xơng
Thiếu máu suy xơng
Thâm nhiễm
Đa U tuỷ xơng
Globulin miễn dịch đơn dòng
Huyết thanh: Hội chứng tăng độ nhớt
(IgA, IgG3)

Cryoglobulines
Rối loạn đông cầm máu
Nớc tiểu: Suy thận
Tổ chức: Nhiễm bột
Globulin máu
Nhiễm khuẩn
Rối loạn
sinh tuỷ (vai
trò của
Alkylants)
 Nguyên nhân dẫn đÕn các biểu hiện ở xương là hậu quả của tình trạng
quá sản tương bào, sự tăng cường hoạt động của các huỷ cốt bào (chịu tác
động của các yếu tố hoạt hoá như IL-1, IL-6, TNF, các lymphokin do các tế
bào u sản xuất). Tuy nhiên, corticoid hoặc interferon α có thể ức chế yếu tố
hoạt hoá này.[10],[13]
1.4.1.2. Biểu hiện cận lâm sàng
-XQ: 75% bệnh nhân đa u tuỷ xương có tổn thương xương, gồm các
hình ảnh: tiêu xương hình hốc, kích thước từ vài mm tới vài cm. Tiêu xương
nhưng không có bằng chứng về hoạt động của tạo cốt bào xung quanh.
o Loãng xương tăng thấu quang.
o Có thể gặp hình ảnh xẹp một sè đốt sống.
-Canxi máu: tăng gặp ở 4,5% bênh nhân ĐUTX, là hậu quả của tiêu
huỷ xương. đây cũng là một trong những nguyên nhân gây suy thận. Có thể
gặp hội chứng tăng canxi máu cấp ở một số bệnh nhân như đa niệu, chán ăn
rối loạn tâm thần. [2]
1.4.2. Rối loạn ở máu và cơ quan tạo máu
1.4.2.1. Biểu hiện lâm sàng
 Thiếu máu gặp ở 80% bệnh nhân ĐUTX, thường thiếu máu đẳng sắc
do các tế bào tuỷ chèn Ðp xương bình thường hoặc yếu tố từ khối u ức chế
sinh máu. Tình trạng sản xuất quá nhiều Il-1, TNF β, Il-6 của các tế bào đệm

của tuỷ, hoặc các tế bào khối u gây giảm sản xuất erythropoetin, hoặc giảm
tác dụng của các chất này cũng gây nên tình trạng thiếu máu. [7]
 Gan to 40%, lách to 15%, hiếm thấy hạch to. [2]
 Xuất huyết gặp ở 15% bệnh nhân ĐUTX nói chung và 30% với ĐUTX
týp IgA. Nguyên nhân do thiếu oxi tắc mạch ở vi quản, lắng đọng chất dạng
tinh bét quanh mạch máu bệnh lý đông máu mắc phải, giảm tiểu cầu khi có
suy tuỷ, rối loạn chức năng ngưng tập tiểu cầu.[19]
 Tắc mạch thường thấy ở bệnh nhân ĐUTX, là hậu quả của tăng đông
thứ phát ( do thiếu hụt protein C mắc phải).
10
1.4.2.2. Biểu hiện cận lâm sàng
 Sè lượng hồng cầu giảm. Tỷ lệ hồng cầu lưới thấp phản ánh thiếu máu
không hồi phục. có hiện tượng hồng cầu chuỗi tiền do tăng protid máu. ở giai
đoạn đầu, có thể giảm hematocrit (do protein máu tăng kéo nước vào lòng
mạch làm hoà loãng máu).[5]
 Bạch cầu bình thường hoặc giảm, có thể thấy tương bào ra máu ngoại
vi. Tiểu cầu giảm nhẹ ở giai đoạn muộn, có thể do cơ chế miễn dịch hoặc hậu
quả của điều trị hoá chất.[5],[21]
 Tủy đồ thường thấy tăng tỷ lệ trên 10%, có tác giả thấy tăng trên 30%,
các tương bào có thể thấy hình thái trưởng thành hoặc ở dạng non chưa biệt
hoá hoặc ở dạng trung gian.[10]
 Tốc đé máu lắng tăng cao trong đa số các trường hợp. Khi máu lắng
tăng trên 100mm trong giê đầu thì bệnh đầu tiên nên nghĩ đÕn là đa u tủy
xương. [10]
1.4.3. Tổn thương thận
 Suy thận gặp ở 25% bệnh nhân ĐUTX víi những biểu hiện phù, đái Ýt.
Đây là hậu quả của tăng canxi máu, tăng acid uric máu, lắng đọng dạng bột ở
cầu thận, nhiễm trùng tái diễn ở đài bể thận, tình trạng thâm nhiễm tương bào
ở thận trong đã lắng chuỗi nhẹ ở thận và tăng canxi máu là nguyên nhân chính
gây suy thận. Như đã biết, ĐUTX tăng tổng hợp chuỗi nhẹ vượt quá ngưỡng

đào thải của thận, gây tổn thương tế bào ống thận. Mặt khác protein Bence-
Jones lắng đọng do thay đổi đặc tính nước tiểu sơ cấp tạo thành trụ có cấu
trúc lá mỏng, khi tiếp xúc với trụ này biểu mô ống thận sẽ bị teo, hoại tử,
đồng thời trụ còn tắc ống thận gây suy thận cấp.[1],[9]
 Điện di protein trong nước tiểu đÓ phát hiện tăng gamma globulin;
hoặc điện di miễn dịch xác định bất thường giữa chuỗi κ/λ (bình thường tỉ lệ
này là 2/1). Định lượng protein chuỗi nhẹ trong nước tiểu 24 giê là một tiêu
chuẩn quan trọng xác định giai đoạn. [7]
11
 Ure máu tăng trên 14 mmol/l và creatinin máu tăng ở 20% trường hợp
trên những bệnh nhân có suy thận và đã là một trong những yếu tè đÓ tiên
lượng bệnh. [2]
1.4.4. Nhiễm trùng
Gặp ở hơn 75% bệnh nhân ĐUTX, trong đã 25% là nhiễm trùng tái
diễn. [1998]
Viêm phổi do Streptococus Pneumonia, Staphilococus, Klebsiella
pneumonia là thường gặp. Sau phổi là nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng do
Echerichia coli là chủ yếu. Ngoài ra còn gặp viêm vùng tai mòi họng, nhiễm
trùng huyết.[6]
Nguyên nhân gây nhiễm trùng trong bệnh ĐUTX là do giảm gamma
globulin bình thường trong máu (hậu quả của giảm sản xuất và tăng phá huỷ) và
suy giảm miễn dịch tế bào, cũng như giảm bạch cầu hạt do tác dụng của thuốc.
1.4.5. Thần kinh, tâm thần
Biểu hiện thần kinh, tâm thần gặp ở 20-40% bệnh nhân ĐUTX, do
nhiều nguyên nhân gây ra.
 Tổn thương cột sống gây chèn Ðp, biểu hiện hội chứng rễ ở 5-10%
trường hợp. [6]
 Bệnh lý dây thần kinh do lắng đọng chất dạng tinh bét xung quanh dây
thần kinh và mạch máu.[2]
 Tình trạng mệt mỏi bất lực, ló lẫn có thể cho tăng canxi máu và tăng đé

quánh máu gây ra nhức đầu, mệt mỏi rối loạn thị giác và bệnh lý võng mạc. [2]
1.4.6. Các rối loạn khác
1.4.6.1. Xét nghiệm sinh hoá máu- nước tiểu[2]
 Protein máu tăng, có khi tới 120-130g/l
 Điện di protein:
+ Protein máu: A/G đảo ngược, tăng β
2
microglobulin
+ Protein niệu: tăng protein đơn dòng.
12
+ Nước tiểu: Ca
++
tăng, protein niệu Bence-Jones.
1.4.6.2. Xét nghiệm miễn dịch[2]
 Có kháng thể đơn dòng: IgG, IgA hoặc dây nặng (H), dây nhẹ (L) hoặc
kappa (κ) hoặc lamda (λ).
 Xét nghiệm các dấu Ên màng: CD
38
+, CD
19
+, CD
20
+, CD
10
+.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán được đÒ ra đÓ chẩn đoán bệnh ĐUTX
theo các tác giả khác nhau. Các tiêu chuẩn chủ yếu dùa vào ba đặc trưng cơ
bản về tế bào, sinh hoá và XQ. Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của một số

tác giả.
1.5.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bart Balogie (1995) [22]
Tiêu chuẩn chính:
 Có u tương bào qua sinh thiết tổ chứa tuỷ hoặc ở một tổ chức khác.
 Tăng tương bào trong tuỷ (trên 30%).
 Tăng protein đơn dòng trong huyết thanh (IgG > 3,5g/l, IgA > 2g/l),
nước tiểu có protein Bence-Jones tăng trên 1g/24h
Tiêu chuẩn phụ:
 Tăng tỷ lệ tương bào 10-30%.
 Tăng protein đơn dòng, nhưng dưới mức tiêu chuẩn chính.
 Có khuyết xương .
 Các Ig bình thường trong máu giảm :
 IgG < 600 mg/dl.
 IgM < 50 mg/dl.
 IgA < 100 mg/dl.
Chẩn đoán xác định khi có Ýt nhất 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ
hoặc có Ýt nhất 3 tiêu chuẩn phụ.
13
1.5.1.2. Tiêu chuẩn của Long D.L (1998) Longo D.L (1998), [20]
 Các tế bào thuộc dòng tương bào > 10% ở tuỷ xương.
 Tổn xương tiêu xương điển hình.
 Protein M > 3g/dl trong máu hoặc có mặt protein M trong nước
tiểu.
Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn thì chẩn đoán xác định.
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
1.5.2.1. Hệ thống chia giai đoạn theo Durie và Salmon (1975)[20]
Được sử dụng hơn 20 năm nay và đÕn nay vẫn chưa được thừa nhận. Tuy
nhiên hiện nay có thêm một số yếu tố khác hỗ trợ đÓ xác định giai
đoạn bệnh tiến triển hay ổn định nh: β
2

microglobulin, chỉ sè đánh dấu
phóng xạ tương bào, nồng đé protein C phản ứng, IL-6 huyết thanh,
giảm albumin máu, tổn thương xương.
Bảng 1.1: Phân độ giai đọan theo Durie – Salmon [20]
Giai
đoạn
Tiêu chuẩn Ước lượng khối u
(tế bào/ m
2
)
I
Tất cả các tiêu chuẩn sau:
 Hb >100 g/l.
 Canxi máu <2,6 mmol/l.
 Không có khuyết xương hoặc chỉ có 1
khối u tương bào.
 Ig đơn dòng tăng:
o IgG < 4 g/dl.
o IgA< 3g/dl.
 Chuỗi nhẹ niệu < 4g/24h
Khối lượng u nhá
(<0,6 x 10
12
)
II Giữa I và III
Khối lượng u trung
bình.
(0,6-1,2 x 10
12
)

14
III
Có một hoặc hơn trong các tiêu chuẩn sau:
 Hb < 100g/l.
 Canxi máu > 2,6 mmo/l.
 Có phá huỷ xương.
 Ig đơn dòng tăng:
o IgG > 7g/dl.
o IgA > 5g/dl.
 Chuỗi nhẹ niệu > 4g/24h.
Khối lượng u lớn
(> 1,2 x 10
12
)
Giai đoạn I, II, III của Durie- Salmon có thể chia thành giai đoạn A và B dùa
vào lượng creatinine trong máu:
o Giai đoạn A: crratinine < 2mg/dl ( <177µmol/l)
o Giai đoạn B: crratinine > 2mg/dl ( >177µmol/l)
1.5.2.2. Phân chia giai đoạn của International Stage System (ISS) (2005)
[24]
Bảng 1.2: Bảng phân chia giai đoạn theo International Stage System [24]
Giai đoạn Tiêu chuẩn
I
Albumin máu ≥ 3,5 mg/dl và β
2
microglobulin máu < 3,5 µg/ml
II Giữa giai đoạn I và II
III
β
2

microglobulin máu ≥ 5,5 µg/ml
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt.[2]
 Lao xương: đây là trường hợp dễ nhầm nhất, bệnh có thiếu máu, sốt,
giảm cân, có thể thấy tăng tương bào, nhưng khi có tăng các protein đơn dòng
thì các Ig trong giới hạn bình thường hoặc tăng.
 Ung thư di căn tuỷ: trường hợp này sinh thiết tuỷ cho kết quả tế bào di
căn không phải tương bào.
 Hội chứng tăng sinh tuỷ: CML, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu nguyên phát
đÒu không có tăng tương bào và protein đơn dòng.
 Suy tuỷ-rối loạn sinh tuỷ: không có tăng tương bào, không có huyết
tương, tuỷ mô hoá (suy tuỷ), tuỷ giảm sinh 1 hoặc 2 dòng (MDS).
 Bệnh đại phân tử waldenstrom: là một dạng lymphoma với các tế bào
lympho dạng tương bào. Tăng IgM trên 30g/l. Hạch to với các tế bào lympho
dạng tương bào.Tăng độ nhít máu.
15
 Bệnh MGUS (tăng gamma đơn dòng triệu chứng): là một nhóm bệnh
có paraprotein trong huyết tương. Không có khuyết xương và protein Bence-
Jones. Tương bào tủy dưới 10%. Ig đơn dòng huyết thanh tăng dưới 20g/l, các
Ig khác không giảm. Có thể tăng chuỗi nhẹ.
1.5.4. Chẩn đoán thể bệnh.
 ĐUTX có triệu chứng:
 Tương bào tủy> 10%
 Có protein M trong nước tiểu hoặc máu.
 Có bằng chứng tổn thương cơ quan :
♦ Tăng canxi máu > 2,75 mmol/l.
♦ Có tổn thương thận do bệnh ĐUTX
♦ Thiếu máu Hb < 100g/l.
♦ Có tổn thương xương.
♦ Thường xuyên bị nhiễm khuẩn nặng ( trong vòng 2 năm).
♦ Thoái hóa tinh bột các cơ quan khác.

♦ Hội chứng tăng độ quánh mỏu.
 ĐUTX không có triệu chứng:
 Protein M trong máu > 30g/l. và /hoặc
 Tương bào tủy < 10% và
 Không có tổn thương ở các cơ quan khác.
1.6. Diễn biến lâm sàng và tiên lượng
1.6.1. Diễn biến
ĐUTX thường diễn biến qua 3 giai đoạn:[2]
 Giai đoạn im lặng: không có triệu chứng.
 Giai đoạn có triệu chứng lâm sàng: giai đoạn thay đổi nhiều, các
triệu chứng và xét nghiệm khi tăng, khi giảm.
16
 Giai đoạn thường xuyên và tái phát: các rối loạn đÒu tăng và dao
động.
Nếu không được điều trị thời gian sống trung bình của bệnh nhân là 6 tháng.
[15]
Nếu được điều trị hoá chất, trung bình bệnh nhân sống được 2-3 năm,
cao hơn đối với ghép tuỷ.[15]
Có nhiều trường hợp bệnh nhân diễn biến nặng lên chuyển thành bạch
cầu cấp dòng tương bào, tỷ lệ chuyển thành bạch cầu cấp tăng lên 3% sau 5
năm và 10% sau 8 năm. [15]
1.6.2. Tiên lượng
Tiên lương hiện nay theo sự phân chia giai đoạn của ISS (đã trình bày ở
trên) dùa trên nồng đé β
2
-microglobulin máu và nồng đé albumin máu.
Trung tâm lâm sàng Mayo còng đưa ra các yếu tố nguy cơ cao của
bệnh ĐUTX bao gồm những rối loạn về nhiễm sắc thể như sù mất đoạn của
chromosome trên nhiễm sắc thể 13 hoặc sự chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể
số 4 và 16, sè lượng tương bào trong tuỷ xương. Những bệnh nhân có nhiều

yếu tố nguy cơ cao thời gian sống trung bình thường thấp dưới 2 năm dù đã
được ghép tế bào nguồn. [24]
Ngoài ra, tuổi, lượng Hb, lượng albumin máu, lượng canxi máu, týp Ig
cũng là những yếu tố tiên lượng của bệnh. [24]
1.7. Điều trị
1.7.1. Điều trị đặc hiệu
Hiện nay ĐUTX vẫn là bệnh ác tính không thể chữa khỏi, ngoài những
trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi được ghép tế bào gốc và điều trị hoá chất tích
cực. Còn lại, đối với hầu hết bệnh nhân được điều trị chính bằng hoá chất
( kết hợp nhiều hoá chất với bệnh nhân dưới 60 tuổi hoặc điều trị một hoác
chất đơn thuần với bệnh nhân trên 60 tuổi). Tuy nhiên vấn đÒ kháng thuốc và
tái phát sớm vẫn là vấn đÒ thóc đÈy các thầy thuốc lâm sàng và các dược sĩ
17
tìm ra những loại thuốc mới và những phác đồ điều trị mới đÓ kéo dài thời
gian sống cho bệnh nhân.
1.7.1.1. Đối với bệnh nhân trên 60 tuổi
Đối với những bệnh nhân trên 60 tuổi, không thích hợp đÓ ghép tế bào
gốc do tuổi cao hoặc tình trạng lâm sàng không phù hợp, bệnh nhân sẽ được
điều trị theo phác đồ chuẩn là dùng các hoá chất có bản chất alkyl.
Melphalan đơn thuần hoặc kết hợp với Prednisolon là hoá chất đầu tay
được sử dụng. Với tác dụng làm giảm nồng đé protein đơn dòng trong máu,
cải thiện tình trạng tổn thương xương và rối loạn tế bào máu đồng thời tốc đé
đáp ứng của bệnh đối với thuốc nhanh nên Melphalan vÉn là hoá chất đầu
tiên được sử dụng dù đã được phát hiện trên 60 năm nay. Sau một sè đợt điều
trị, lâm sàng bệnh nhân sẽ ổn định, nồng đé protein không giảm nữa thì phác
đồ sẽ chấm dứt, trung bình là sau 6 đÕn 8 đợt điều trị, bệnh nhân sẽ được điều
trị ngoại trú. tuy nhiên “thời gian lui bệnh” này sẽ chỉ kéo dài khoảng 18
tháng và bệnh nhân bị tái phát với nhưng triệu chứng lâm sàng rầm ré và
protein đơn dòng tăng lên rõ rệt. Bên cạnh tình trạng tái phát sớm, kháng
Melphalan còng đặt ra vấn đÒ cần thay đổi hoá chất hoặc kết hợp hoá chất

khác là phác đồ đầu tiên đÓ điều trị cho bệnh nhân. [24]
Cyclophosphamid cũng là một alkyl được sử dụng có hiệu quả tốt và có
thể dùng một mình.
Những thuốc khác không phải alkyl nh Dexamethason, hoặc
Dexamethasone và Thalidomide còng được sử dông nh mét liệu pháp đầu tay
nhưng độc tính cao. [24]
Hiện nay, phác đồ Melphalan, Prednisolon và Thalidomide (MPT) đang
là phác đồ được khuyến cáo sử dụng trên thế giới vì tác dụng kéo dài được
thời kỳ lui bệnh hơn hẳn phác đồ Melphalan và Prednisolon (MP). [24]
Ngoài ra các phác đồ khác hiện nay còng hay được sử dông nh: VAD
(Vincristine, Adriamycin, Dexamethasone), VMCP (Vincristine, Melphalan,
18
Cyclophosphamid, Prednisolone), Dexamethasone liều cao, M
2
/VBMCP
(Vincristine, BCUN (Carmustine), Melphalan, Cyclophosphamid, Prednisolone),
VCAP (Vincristine, Carmustine, Adriamycin, Prednisolone).
1.7.1.2. Đối với bệnh nhân trẻ, dưới 60 tuổi
Sau khi được chẩn đoán, bệnh nhân được kết hợp nhiều hoá chất liều
cao đÓ làm giảm khối lượng khối u và khu trú lại các tế bào gốc tạo điều kiện
đÓ ghép tế bào gốc sau điều trị hoá chất. [24]
Bệnh nhân thường được điều trị khoảng 4 đợt hoá chất trước khi được
ghép tế bào gốc. Các hoá chất hay được sử dụng: Thalidomide kết hợp với
Dexamethasone hoặc Vincristin, Doxorubixin (Adriamycin), Dexamethason
(VAD), hoặc Cyclophosphomide, Dexamethasone, Thalidomide (CDT), hoặc
Bortezomib (Velcade), Dexamethasone (VD) hoặc Velcade, Thalidomide,
Dexamethasone (VTD). Liều cao Melphalan kết hợp với xạ trị hoặc không
cũng là điều kiện đÓ chuẩn bị ghép tế bào gốc. [24]
Tế bào gốc ở máu ngoại vi được khu trú lại sau khi dùng kết hợp giữa
hoá chất và yếu tố kích thích đặc hiệu tế bào gốc đơn năng. Ghép tế bào gốc

tự thân và ghép tế bào gốc đồng loại là hai phương pháp được sử dụng rộng
rãi trên thế giới. Mặc dù có thể chữa khái đựơc bệnh nhưng có nhiều nguy cơ
gây tử vong và có một tỷ lệ tái phát sau điều trị. [24]
1.7.1.3. Điều trị tái phát hoặc kháng thuốc
ĐUTX là bệnh có tỷ lệ tái phát cao.
Đối với bệnh nhân bị tái phát sau 6 tháng dừng thuốc, điều trị lại như
lần đầu tiên phát hiện bệnh. Đối với bệnh nhân được ghép tuỷ sẽ được ghép
tuỷ lần hai. [23]
Đối với bệnh nhân tái phát sớm, biểu hiện triệu chứng lâm sàng rầm ré
sẽ được phối hợp nhiều hoá chất hoặc thay đổi phác đồ điều trị ban đầu. Các
phác đồ được thay thế khi bệnh nhân bị tái phát sau dùng phác đồ MP là
VAD, VBMCP hoặc Melphalan liều cao. Hiện nay với nhiều thuốc loại mới
19
ra đời nh Thalidomide, Vecade, Lenalidomide mét giải pháp thứ hai đối với
vấn đÒ kháng thuốc và tái phát. [23],[15]
BẢNG 1.3: CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT [13]
Phác đồ
Tỷ lệ
đáp ứng
Thời gian sống
hy vọng
MP 48% 30 tháng
MPT 76% 24 tháng: 90%
V-MP 89% 16 tháng: 90%
M2/VBMCP 70% 30 tháng
VAD 55% 30 tháng
Z-DEX
Ghép
tế bào gốc
85% 60 tháng

1.7.2. Điều trị hỗ trợ.[2]
1.7.2.1. Thiếu máu
Truyền khối hồng cầu, sử dụng erythropoietin: 6000-30000 đơn vị/
tuần khi Hb < 110g/l. Mục đÝch đÓ Hb > 120g/l.
1.7.2.2. Chăm sóc chức năng thận
Bù nước và điều trị các nguyên nhân gây bệnh (nồng đé canxi và acid
uric máu cao). Truyền dịch: 2-3lit/ngày.
1.7.2.3. Phòng và chống huỷ xương
Biphosphonate: Aredia: 90mg/ngày/tháng x 12 tháng.
Palidomide (Zomerta): 4mg/3 tuần x 8-12 đợt.
1.7.2.4. Chống Ðp tuỷ
Dexamethasone: 32-40 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch, trong 4 ngày.
Phẫu thuật đối với khối u lớn, hoặc tổn thương xương gây chèn Ðp tuỷ.
Tia xạ có tác dụng giảm đau xương.
1.7.2.5. Tăng đé nhít máu
Dùng phương pháp trao đồi huyết tương.
20
1.7.2.6. Dự phòng nhiễm khuẩn và tắc mạch
Đây là những tác dung phô khi dùng thuốc.
Khi bị nhiễm trùng: điều trị đặc hiệu dùa vào cấy vi khuẩn và cấy nấm,
dùng kháng sinh dùa vào kháng sinh đồ. dự phòng nhiễm khuẩn bằng gamma
globulin hoặc kháng sinh.
Dự phòng tắc mạch khi điều trị Thalidomide bằng Aspirin, LMWH
hoặc warfarin.
1.7.2.7. Chăm sóc
Vệ sinh cá nhân, môi trường sạch sẽ chống nhiễm khuẩn.
Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân.
1.8. Tình hình nghiên cứu bệnh Đa u tuỷ xương ở Việt Nam
Các công trình nghiên cứu về ĐUTX còn chưa nhiều, tình hình mắc
bệnh còn chưa có một thống kê đầy đủ.

Theo một nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ 1991-1996, có
44 bệnh nhân được chẩn đoán ĐUTX trong đã có 27 nam và 17 nữ đé tuổi từ
20-75. [10]
Tại trung tâm huyết học truyền máu thành phố Hồ Chí Minh từ 2/1994-
6/1996 có 19 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐUTX, chiếm tỷ lệ 0,7-0,8%
tổng số bệnh nhân đÕn khám và điều trị: tỷ lệ nam/nữ là 12/7, với đé tuổi từ
40-70 có 17 bệnh nhân và 2 bệnh nhân trên 70 tuổi. [10]
Nghiên cứu hoá miễn dịch tiến hành trên 800 mẫu bệnh phẩm của tác
giả Nguyễn Chí Tuyển, với các kỹ thuật điện di protein, điện di miễn dịch
huyết thanh, test nhiệt tìm protein Bence-Jones đã phát hiện 11 trường hợp bất
thường về sinh hoá và miễn dịch góp phần chẩn đoán xác định bệnh ĐUTX,
trong đã đơn dòng IgG có 6/11. [10]
Theo nghiên cứu 15 bệnh nhân tại bệnh viện Hữu Nghị từ 1980-1992,
thấy biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau xương 93%, thiếu máu 100%, gan to
60%, lách to 73%, gãy xương 27%, chuyển leucemia cấp 13%. Xét nghiệm
21
thấy tăng tỷ lệ tương bào tuỷ 93,4%; tăng protein toàn phần 67%; 87% giảm
albumin; 87% tăng globulin. Điện di miễn dich thấy: 73% tăng protein M,
26,6% không thấy tăng. XQ thấy tổn thương xương chiếm tỷ lệ 92,3% và
27% bệnh nhân có protein niệu, tốc đé lắng máu tăng chiếm 93%.[11]
Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phác đồ VMPC trên 34 bệnh nhân
ĐUTX tại trung tâm huyết học truyền máu thành phố Hồ Chí Minh từ năm
2000 - 2004, thấy có 97,1% sau điều trị có giảm được tình trạng đau xương,
giảm được protein M trong máu, cải thiện rõ rệt tình trạng tổn thương thận.
Các bệnh nhân điều trị phác đồ VMPC có thời gian sống bình ổn khoảng 18
tháng. Theo tác giả Nguyễn Thị Hồng Hoa có thể kéo dài phác đồ trong thời
gian lâu vì mức độ gây suy tủy của phác đồ là không đáng kể.[12]
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 32 bệnh nhân. tất cả các bệnh nhân đÒu
được chẩn đoán và điều trị ĐUTX tại khoa huyết học - truyền máu bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 6/2004 đÕn tháng 3/2009.
o Tất cả các bệnh nhân đÒu được chÈn đoán xác định ĐUTX theo
tiêu chuẩn chẩn đoán của Bart Balogie (1995). (đã trình bày ở
phần tổng quan).
o Tuổi từ 35 – 80
o Chưa được điều trị hóa chất lần nào.
o Không có chống chỉ định dùng hóa chất
o Không có các bệnh mãn tính nh bệnh tim mạch, bệnh hô hấp,
tiểu đường
o Gia đình và bệnh nhân đồng ý điều trị thuốc.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu dùa vào hồ sơ bệnh án từ tháng
6/2004 đÕn tháng 11/2008.
22
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2008 đÕn tháng 3/2009.
2.2.2. Nội dung và biến số.
 Đặc điểm lâm sàng:
 Thiếu máu
 Đau xương.
 Đặc điểm cận lâm sàng:
 Tế bào máu ngoại vi: hemoglobin, sè lượng bạch cầu, tiểu cầu.
 Sinh hoá máu: protein máu toàn phần, globulin máu, canxi máu toàn
phần, ure, creatinin, acid uric, protein đơn dòng.
 Chụp XQ thường quy: tìm các tổn thương trên xương sọ, xương sườn,
cột sống, xương chậu qua mỗi lần điều trị.
 Týp Ig
 Giai đoạn bệnh.

Theo dõi các biến số trên trước và sau điều trị để dánh giá hiệu quả.
2.2.3. Phân nhóm
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để điều trị theo phác đồ MP và MPT
1.Phác đồ MP( Melphalan, Prednisolone): 1 tháng/đợt x 6-8 đợt.
Alkeran: 6-8 mg/m
2
/ ngày x 7 ngày
Prednisolone: 60 mg/ngày x 7 ngày
2.Phác đồ MPT (Melphalan, Prednisolone, Thalidomide): 1tháng/đợt x 4 đợt.
Alkeran: 6-8 mg/m
2
/ ngày x 7 ngày
Prednisolone: 60 mg/ngày x 7 ngày
Thalix: liều 100mg/ngày x 30 ngày/ đợt.
Sau đó bệnh nhân được tiếp tục sử dông alkeran: 6mg/ m
2
/ ngày x 7 ngày và
prednisolone: 60mg/ngày x 7 ngày cho đến đợt thứ 8.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu.
 Chẩn đoán xác định ĐUTX theo tiêu chuẩn của Bart - Balogie (1995)
(đã trình bày ở phần tổng quan).
 Lập hồ sơ chi tiết cho bệnh nhân.
23
Tin hnh cỏc xột nghim c bn:
o T bo mỏu ngoi vi
o Sinh húa mỏu: protein ton phn, globulin mỏu, albumin mỏu,
ure, creatinine, acid uric, canxi mỏu ton phn, canxi ion húa.
o nh lng cỏc protein n dũng.
o XQ tim phi, ct sng tht lng, xng chu, s.
o Xột nghim nc tiu tỡm protein niu v protein Bence Jones.

o Xột nghim ty .
Gii thớch iu tr cho bnh nhõn v ngi nh bnh nhõn.
iu tr cho bnh nhõn nu bnh nhõn ng ý.
Theo dừi ỏnh giỏ kt qu iu tr.
2.2.5. X lý s liu
Cỏc s liu c qun lý v x lý theo chng trỡnh SPSS 13.0/
24
32 bệnh nhân: đợc chẩn đoán
xác định ĐUTX theo tiêu chuẩn
của Bart - Balogie và chẩn đoán
giai đoạn bệnh theo Durie-
Salmon (bảng 1.1)
So sánh với
nhau
S MINH HA QU TRèNH TIN HNH NGHIấN CU
25
1.Thu thập thông tin ban đầu về
tuổi, giới, thể bệnh, đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng.
2.Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân
điều trị theo phác đồ MP hoặc
MPT
25 bệnh
nhân điều trị
phác đồ MP
7 bệnh nhân
điều trị phác
đồ MPT
Thu thập thông tin về đợt
điều trị, đặc điềm lâm sàng

và cận lâm sàng qua mỗi
đợt điều trị
Thu thập thông tin về đợt
điều trị, đặc điềm lâm sàng
và cận lâm sàng qua mỗi
đợt điều trị
So sánh với trớc khi điều trị.