Nhận xét quy trình chăm sóc và kết quả lấy huyết tắc (embolectomy) điều trị tắc động mạch chi dưới cấp tính

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Nhận xét quy trình chăm sóc và kết quả lấy huyết
tắc (embolectomy) điều trị tắc động mạch chi dưới
cấp tính
Đoàn Quốc Hưng*, Ngô Gia Mạnh**
Trường Đại học Y Hà Nội*, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tắc động mạch chi dưới cấp tính là
một cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp trên lâm
sàng. Hiện nay việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân
sau mổ tắc động mạch chi dưới cấp tính còn nhiều
khó khăn.
Mục tiêu: Nhận xét quy trình chăm sóc và kết
quả sau mổ lấy huyết tắc ở bệnh nhân tắc động
mạch chi dưới cấp tính tại Khoa Phẫu thuật Tim
mạch Bệnh viện Việt Đức.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên
cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên 59 bệnh nhân tắc
động mạch chi dưới cấp tính được mổ lấy huyết
tắc/mổ lấy huyết tắc kết hợp mở cân cẳng chân từ
1/2014-12/2015.
Kết quả: Tuổi trung bình là 63,5±12,6 (38 nam,
21 nữ). Lấy huyết tắc kết hợp mở cân cẳng chân
9 BN. 59 BN (100%) được sử dụng kháng sinh và
Heparin tĩnh mạch sau mổ, 55 bệnh nhân (93,2%)
đáp ứng thuốc giảm đau là Perfalgan. 48 bệnh nhân
(81,4%) được thay băng khi băng thấm dịch. Nhóm
bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi
nguy cơ không hồi phục có tỷ lệ cắt cụt chi thì hai

cao hơn nhóm vào viện với tình trạng thiếu máu chi
hồi phục. 62,8% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau mổ.
Thời gian nằm viện trung bình là 10,1± 6,4 ngày (1
ngày-30 ngày).

Kết luận: Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với giảm
đau bằng Perfalgan. Thay băng hàng ngày với BN có
mở cân hoặc khi băng thấm dịch. Nhóm bệnh nhân
vào viện với tình trạng thiếu máu chi nguy cơ không
hồi phục có thời gian nằm viện dài hơn, có tỷ lệ cắt
cụt thì hai cao hơn nhóm bệnh nhân vào viện với
tình trạng thiếu máu chi hồi phục.
Từ khóa: Tắc động mạch chi dưới cấp tính

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc động mạch chi dưới cấp tính là hiện tượng
tắc đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch cấp
máu cho chi dưới gây nên tình trạng thiếu máu cấp
đòi hỏi điều trị nội - ngoại khoa cấp cứu. Đây là một
bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Theo Dormandy
tỷ lệ tắc động mạch chi dưới cấp tính trong dân số
là 14 trên 100.000 dân, chiếm 10%-16% trong các
bệnh lý về mạch máu [1]. Việc điều trị và chăm sóc
bệnh nhân sau mổ tốt giúp bệnh nhân nhanh chóng
hồi phục, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm
viện cho bệnh nhân. Hiện nay, việc điều trị và chăm
sóc bệnh nhân sau mổ tắc động mạch chi dưới cấp
tính còn nhiều khó khăn. Để điều trị toàn diện cho
bệnh nhân tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
nhằm rút ra nhận xét về quy trình chăm sóc và kết quả

sau mổ lấy huyết khối gây tắc động mạch chi dưới cấp
tính tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2015.

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017

33


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả bệnh nhân tắc động mạch chi dưới cấp
tính được điều trị mổ lấy huyết khối hoặc mổ lấy
huyết khối kết hợp mở cân cẳng chân tại Khoa
Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2014 đến tháng
12 năm 2015. Loại khỏi nghiên cứu những bệnh
nhân tắc mạch chi dưới do chấn thương, vết
thương, các trường hợp tắc mạch chi dưới bệnh
lý nhưng vào viện với dấu hiệu thiếu máu không

hồi phục buộc phải cắt cụt chi thì đầu, hoặc các
trường hợp kèm theo phẫu thuật bắc cầu hay ghép
mạch nhân tạo hay tự thân. Các trường hợp tắc
mạch bệnh lý chi trên cũng bị loại.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Chọn
mẫu: Chọn mẫu không xác suất. Cỡ mẫu: Thuận

tiện. Thu thập số liệu: Sử dụng số liệu hồi cứu.
Tiêu chuẩn đánh giá
Tình trạng thiếu máu chi khi vào viện và kết quả
phẫu thuật.

Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng thiếu máu chi theo Rutherford 2010 [2]
Tình trạng thiếu máu

Cảm giác

Vận động

Hồi phục (Sống được)

Bình thường

Nguy cơ không hồi phục
Không hồi phục

Doppler
Động mạch

Tĩnh mạch

Bình thường

Rõ

Rõ

Đau khi nghỉ

Vừa phải

Không rõ

Rõ

Mất cảm giác

Mất vận động

Mất

Mất

Bảng 2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ trên lâm sàng theo Đặng Hanh Sơn [3]
Tốt
Chi hồi phục hoàn toàn. Hết hoàn toàn
các triệu chứng cơ năng trước mổ

Không tốt

Giữ được chi nhưng các triệu chứng cơ Phải cắt cụt một phần chi hoặc
năng chỉ giảm bớt
bệnh nhân tử vong hay nặng về

Xử lý số liệu
Bằng các thuật toán thống kê y học sử dụng phần
mềm SPSS 22.0.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015 có
59 bệnh nhân tắc động mạch chi dưới cấp tính đạt
tiêu chuẩn lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu, với
đặc điểm như sau:
Đặc điểm chung bệnh nhân khi vào viện
- Tuổi trung bình là 63,5±12,6 (từ 36 đến 86).
Chủ yếu thuộc nhóm tuổi > 60 tuổi (57,6%).
- Giới: Nam: 38 (64,4%). Nữ: 21 (35,6%).
34

Tồi

- Tình trạng thiếu máu chi lúc vào viện: thiếu
máu còn hồi phục: 29 bệnh nhân (49,2%). Thiếu
máu nguy cơ không hồi phục: 30 bệnh nhân
(50,8%).
- Phẫu thuật lấy huyết tắc đơn thuần 50 BN, lấy
huyết tắc kết hợp mở cân cẳng chân 9 BN.
Quy trình chăm sóc sau mổ
- 59 BN (100%) được sử dụng kháng sinh và
Heparin tĩnh mạch sau mổ.
- Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ: 55 bệnh nhân
(93,2%) đáp ứng với Perfalgan, 4 bệnh nhân (6,8%)
chỉ đáp ứng khi dùng Morphin.
- Thay băng sau mổ: 9 bệnh nhân (15,2%) được

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Kết quả và biến chứng sau mổ
- Sau mổ có 37 bệnh nhân (62,8%) đạt kết quả
tốt, 11 bệnh nhân (18,6%) có kết quả không tốt, 11
bệnh nhân (18,6%) có kết quả xấu.

thay băng hàng ngày (là các trường hợp mở cân
cẳng chân phối hợp), 48 bệnh nhân (81,4%) chỉ
thay băng khi băng vết mổ thấm dịch, 2 bệnh nhân
(3,4%) không thay băng.
Bảng 3. Biến chứng sau mổ (N= 59)

Thiếu máu chi hồi phục

Nguy cơ không hồi phục

Chung

N

%

N

%

N

%

Tắc lại động mạch chi

4

13,8

7

23,3

11

18,6

Cắt cụt chi thì hai

0

0

8

26,7

8

13,6

Chảy máu vết mổ

1

3,4

1

3,3

2

3,4

Nhiễm khuẩn bệnh viện

0

0

2

6,7

2

3,4

Nhiễm trùng vết mổ

0

0

1

3,3

1

1,7

Tử vong và nặng về

1

3,4

2

6,7

3

5,1

Thời gian nằm viện sau mổ
Bảng 4. Thời gian nằm viện và thời gian thiếu máu chi (N= 59)

Thời gian nằm viện (ngày)

Thiếu máu hồi phục

Nguy cơ không hồi phục

Chung

8,1±5,9

12,1±6,3

10,1±6,4

BÀN LUẬN
Dịch tễ học
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi cao hơn Đặng Hanh Sơn năm 2001 (tuổi trung
bình là 56,8) [3]. Tuổi trung bình của bệnh nhân
tắc động mạch chi dưới cấp tính có xu hướng tăng
lên do tuổi thọ trung bình của người dân tăng
lên, tỷ lệ bệnh tim do thấp giảm. Giới: Tỷ lệ bệnh
nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ, tương tự
với kết quả của Đặng Hanh Sơn (nam 59,1%, nữ
40,9%) [3].
Quy trình chăm sóc sau mổ
Tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Việt Đức việc
chăm sóc sau mổ bệnh nhân bị phẫu thuật lấy huyết

tắc (Embolectomy), tái lập tuần hoàn mạch chi
dưới thường được tuân theo một phác đồ nhất định,

bao gồm:
- Sử dụng kháng sinh và Heparin: được áp dụng
cho 100% BN trong nghiên cứu, vì tất cả các trường
hợp đều phải mổ cấp cứu, nguy cơ nhiễm trùng cao,
đặc biệt với các trường hợp có mở cân cẳng chân
phối hợp. Dù nguyên nhân tắc mạch là gì (tại tim,
tại mạch máu, bệnh chuyển hóa…) thì việc sử dụng
Heparin liều 50-150 UI/kg là cần thiết nhằm hạn
chế huyết tắc tái phát, tuy nhiên đối với các BN buộc
phải mở cân cẳng chân cần thận trọng làm thao tác
mở cân đúng kỹ thuật, cầm máu kỹ vết mổ (nhất là
các tĩnh mạch nông) tránh nguy cơ chảy máu sau
mổ do dùng Heparin.

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017

35


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

- Kiểm soát đau sau mổ: Phần lớn bệnh nhân sau
mổ đáp ứng với giảm đau bằng Perfalgan (93,2%).
Điều này cho thấy việc kiểm soát đau cho bệnh nhân
sau mổ tắc động mạch chi dưới cấp tính không quá
khó khăn. Song song với việc kiểm soát đau tốt cần
chú ý đến tình trạng tưới máu chi vì đau tăng có thể
là biểu hiện của tắc động mạch lại.
- Chăm sóc vết mổ: Việc thay băng, chăm sóc vết
mổ có vai trò quan trọng giúp phòng nhiễm khuẩn

vết mổ. Với những bệnh nhân có mở cân cẳng chân
cần chú ý giữ độ ẩm thích hợp cho vết mổ và phòng
mất nước cho bệnh nhân vì lượng dịch mất qua vết
mở cân nhiều. Sau mổ phần lớn bệnh nhân được
thay băng khi băng thấm dịch với 48 bệnh nhân
(81,4%), và không có trường hợp nào nhiễm trùng
chỗ mở cân. Có 2 bệnh nhân không được thay băng
vì 1 bệnh nhân sau mổ 1 ngày được chuyển về tuyến
dưới điều trị tiếp, 1 bệnh nhân còn lại tử vong sau
mổ 1 ngày do bệnh nội khoa phối hợp. Kết quả này
cho thấy việc chăm sóc sau mổ lấy huyết tắc mạch
máu tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Việt Đức đã khá
bài bản, tuân thủ theo các phác đồ đã đặt ra và có kết
quả chấp nhận được.
Kết quả và biến chứng sau mổ (bảng 3)
Tỷ lệ cắt cụt thì hai trong nghiên cứu của chúng
tôi là 13,6% cao hơn nghiên cứu của Đặng Hanh
Sơn (3,3%) [3], tương tự với các tác giả khác
trên thế giới (Whithman 12,4%, Eliason 12,7 %)
[4],[5]. Nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng
thiếu máu chi nguy cơ không hồi phục có tỷ lệ cắt
cụt chi thì hai cao hơn nhóm bệnh nhân vào viện
với tình trạng thiếu máu chi sống được. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03.
Sau mổ có 37 bệnh nhân (62,8 %) có kết quả
tốt sau mổ. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của
Đặng Hanh Sơn năm 2001 (27,3%) [3]. Tất cả các
trường hợp mở cân cẳng chân đều không có biến
chứng nhiễm trùng tại chỗ. Điều này được lý giải
do hiện nay tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm cao hơn,

36

kỹ thuật mổ hoàn thiện hơn, trang thiết bị y tế, điều
kiện chăm sóc sau mổ tốt hơn.
Tỷ lệ tử vong, nặng về trong nghiên cứu của
chúng tôi là 5,1% tương tự nghiên cứu của Đặng
Hanh Sơn (4,5%) [3], thấp hơn so với các tác
giả khác trên thế giới (Whithman 12,4%, Eliason
9%) [4],[5]. Sự khác biệt này do các tác giả trên
thế giới có thời gian theo dõi bệnh nhân dài hơn.
Trong nghiên cứu có 3 bệnh nhân nặng về, tuy
nhiên bệnh diễn biến nặng do bệnh lý kết hợp của
bệnh nhân chứ không phải do biến chứng sau mổ.
Trong 3 bệnh nhân, có 1 bệnh nhân xuất hiện nhồi
máu não diện rộng, 1 bệnh nhân xuất hiện suy tim
cấp/viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van hai lá, 1
bệnh nhân xuất hiện ngừng tuần hoàn ngày thứ 2
sau mổ. Các tác giả trên thế giới đều nhận thấy rằng
sau mổ bệnh nhân tử vong, nặng về do các bệnh lý
kết hợp chứ không phải do biến chứng sau mổ lấy
huyết khối.
Thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân vào
viện với tình trạng chi nguy cơ không hồi phục lớn
hơn nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng chi
sống được (12 ± 6,3 ngày so với 8,1 ± 5,9 ngày).
Điều này lần nữa khẳng định vai trò của việc chẩn
đoán, vận chuyển và xử trí sớm các trường hợp tắc
mạch cấp tính chi, làm giảm thiểu nguy cơ cắt cụt
chi và rút ngắn thời gian nằm viện, chi phí điều trị.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật lấy huyết tắc/và hoặc phối hợp mở
cân cẳng chân điều trị thiếu máu cấp tính chi dưới
tại Bệnh viện Việt Đức là một cấp cứu ngoại khoa
thường gặp. Sau mổ lấy huyết tắc gây tắc động mạch
chi dưới cấp tính phần lớn bệnh nhân đáp ứng với
thuốc giảm đau bậc 1 là Perfalgan (93,2%), bệnh
nhân được thay băng khi băng thấm dịch (81,4%).
62,8% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau mổ. Tắc động
mạch lại, cắt cụt chi thì hai là biến chứng thường gặp
sau mổ tắc động mạch chi dưới cấp tính. Sau mổ

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

bệnh nhân tử vong, nặng về do các bệnh lý kết hợp
chứ không phải do biến chứng sau mổ. Nhóm bệnh
nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi nguy cơ

không hồi phục có tỷ lệ cắt cụt thì 2 cao hơn, thời
gian nằm viện dài hơn nhóm bệnh nhân vào viện
với tình trạng thiếu máu chi sống được.

RÉSUMÉ
Introduction: L’ischémie des membres inférieurs est une urgence médico-chirurgicale fréquente. Le
traitement et le soin post-opératoire pour les patients ayant l’ischémie aiguë des membres inférieurs posent
beaucoup de problèmes.
Objectif: Observer et évaluer les processus des soins post-opératoire aux patients ayant l’ischémie

aiguë des membres inférieurs au service de chirurgie cardio-thoracique au CHU Viet Duc.
Matériel et méthode: Il s’agit d’une étude rétrospective et d’une description transversale. La recherche
est menée sur un échantillon de 59 patients ayant des ischémies aiguës des membres inférieurs. Ces
patients ont été opérés par la thrombectomie ou la thrombectomie combinée avec la fasciotomie de la
jambe de 1 / 2014 à 12 / 2015.
Résultats: L'âge moyen etait de 63,5 ± 12,6 (38 hommes, 21 femmes), 9 patients ayant d’embolectomy
plus fasciotomie. 100% des patients ont eu d’antibiotic et Héparine par voie intra veineuse Il y a eu
55 patients (93,2%) qui répondent à Perfalgan. Les bandages sont changéschez 48 patients (81,4%)
après une soigntement de plaie. Les patients au stade menaçant ont eu plus de risque d'amputation
secondaire que ceux au stade viable. 62,8% des patients etaient en bon état après l’opération. La durée
moyenne d'hospitalisation etait de 10,1 ± 6,4 jours (1 jour-30 jours).
Conclusion: La majorité des patients répondent à Perfalgan. Les patients sont changés bandages quand
ils absorbent fluide. Les patients au stade menaçant ont de risques d'amputation secondaire et plus de
temps d'hospitalisation que ceux au stade viable.
Mots clés: L’ischémie aiguë des membres inférieurs.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. Dormandy J, Vig S (1999). Acute limb ischemia. Semin Vasc Surg, 12(2), 148-153.
2. Jack L.C, Johnston K.W (2010). Acute Ischemia: Evaluation and Decision Making, Rutherford’s
vascular Surgery, 7, Saunders, 2389-2411.
3. Đặng Hanh Sơn (2001). Chẩn đoán và thái độ xử trí nghẽn động mạch ngoại vi cấp tính, Luận văn Thạc
sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Withman B, Foy C (2004). For the Thrombolysis Study Group. National audit of thrombolysis for
acute leg ischemia (NATALI): Clinical factors asociated with early outcome. J Vasc Surg, 39, 1018-1025
5. Eliason J.L, Proctor M.C et al (2003). A national and single institutional experience in the contemporary
treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg, 238, 382-390
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017

37