ÁP lực OXY XUYÊN DA áp lực NGÓN CHÂN cái – đi bộ TRÊN THẢM lăn trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dưới

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
Đà Nẵng, 11-14/10/2014
BS. Lê Thị Bích Vân
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
1. Vai trò của các trắc nghiệm: Đi bộ trên thảm lăn - Áp lực oxy xuyên
da - Áp lực ngón chân cái trong quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh
động mạch chi dưới mạn tính
2. Cách thực hiện các trắc nghiệm
3. Ý nghĩa các trắc nghiệm


Bình Dương
II – Fontaine
Sang thương ĐM chủ
bụng
mỏi yếu hoặc đau cách
hồi cả hai chân – Hội
chứng Leriche
Sang thương ĐM chủ
chậu
Đau, khó chịu, mỏi yếu
vùng đùi, mông hoặc
háng
Sang thương ĐM đùi,
khoeo, hoặc các ĐM chày
Đau các cơ vùng cẳng
chân
Sang thương dưới khoeo
Triệu chứng đau cách hồi
lòng bàn chân
Bình Dương

Tendera M et al. Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906
III, IV – Fontaine
Bình Dương
Các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới:
• Tuổi, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein máu
• Bệnh lý động mạch do xơ vữa đã biết: động mạch vành, động mạch cảnh hay động mạch thận
Bình Dương
1. ABI
2. Treadmill test: trắc nghiệm đi bộ trên thảm lăn
3. Ultrasounds methods
4. CTA
5. MRA
6. DSA
7. Các trắc nghiệm khác:
Laser Doppler: áp lực ngón chân cái
Transcutaneous oxygen pressure assessment (PtcO2): áp lực oxy xuyên da
Phân tích phổ Doppler
……
Bình Dương
HA cánh tay : 150 mmHg HA cổ chân (T) : 120 mmHg
ABI (T): 120/150 = 0,80
Bình Dương
• xác định chẩn đoán và/hoặc để lượng giá cơ bản về mức độ nặng (IIa,B)
• đánh giá hiệu quả của điều trị đau cách hồi (IIa,A)
Bình Dương
Tendera M et al. Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906
Trắc nghiệm đi bộ trên thảm lăn
Protocols có thay đổi vận tốc và độ dốc
Protocols Vận tốc Độ dốc

Gardner-Skinner
Protocol

 2 mph (3 km/hr)
 hằng định

 bắt đầu 0 %
 tăng 2% mỗi 2 phút

Hiatt Protocol

 2 mph (3 km/hr)
 hằng định

 bắt đầu 0 %
 tăng 3.5 % mỗi 3 phút

Bronas/Treat-
Jacobson
Protocol

 2 mph (3 km/hr)

 bắt đầu 0 %
 tăng 3.5 % mỗi 3 phút cho đến
10.5 % (12 phút, mức 4)
 mức 5: giữ hằng định 10.5 %, vận
tốc tắng 0.5 mph mỗi 3 phút
PAD exercise training toolkit: A guide for health care professionals
Bình Dương

Trắc nghiệm đi bộ trên thảm lăn
Protocols với vận tốc và độ dốc cố định
Trước trắc nghiệm:
• Trang bị dụng cụ hồi sức – cấp cứu
• Đo ECG
• Xem xét các chống chỉ định (bệnh ĐM vành nặng, suy tim, rối loạn nhịp…)
• Đo ABI bên phải và bên trái lúc nghỉ
• Gắng điện cực theo dõi nhịp tim

Trong trắc nghiệm:
• Vận tốc: 3.2 km/h Độ dốc: 10 %
• Ghi nhận:
 Nhóm cơ đau do thiếu máu chi
 Khởi phát triệu chứng thiếu máu chi: ? M
 Đau phải ngưng trắc nghiệm – khoảng cách tối đa: ? M
 Triệu chứng thiếu máu cơ tim
Bình Dương
Protocol of Hôpital Civil –
Les hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Sau trắc nghiệm: cho bn nằm ngửa
• Đo ABI bên phải và bên trái 1’, 3’, 5’, 7’, 9’, 10’ hoặc khi ABI về bình thường

 ABI giảm 20% ngay phút đầu tiên khi kết thúc: bệnh ĐM chi dưới
 Thời gian hồi phục > 10’: thiếu máu chi nặng


Tiêu chuẩn ngưng trắc nghiệm:
• Xuất hiện đau cách hồi hoặc thiếu máu cơ tim
• Đi hết khoảng cách tối đa 500 M
• Xuất hiện các dấu hiệu không thể hoặc chống chỉ định tiếp tục trắc nghiệm

Bình Dương
Protocol of Hôpital Civil –
Les hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Đi bộ trên thảm lăn
trong điều trị đau cách hồi (II – Fontaine)
 Đi bộ trên thảm lăn có giám sát (I,A)
 Đi bộ - tập luyện không giám sát (I,C)
♥ ♥
Bình Dương
Tendera M et al. Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906
• Ít nhất 12 tuần, 30 – 45 phút/buổi, 3 lần/tuần
• Buổi 1:
20 – 30 phút
VE: vận tốc gắng sức VR: vận tốc giai đoạn hồi phục
Khoảng cách đi bộ tối đa của bệnh nhân (KCĐB) trên thảm lăn
 KCĐB < 80 M: VE 1.5 km/h – độ dốc 0% - gđ hồi phục: đi bộ # 130 M
 80 < KCĐB < 150 M: VE 1.8 Km/h – 0% - VR 1 Km/h – 0%
 150 < KCĐB < 300 M: VE 2.0 Km/h – 0% - VR 1 Km/h – 0%
 300 < KCĐB < 400 M: VE 2.3 Km/h – 0% - VR 1 Km/h – 0%
 400 < KCĐB < 500 M: VE 2.5 Km/h – 0% - 1 Km/h – 0%
 KCĐB > 500 M VE 2.8 Km/h – 0% - VR 1 Km/h – 0%
Bình Dương
Protocol of Hôpital Civil –
Les hôpitaux Universitaires de Strasbourg
• Các buổi tiếp theo:
Thay đổi VE phù hợp
Thay đổi độ dốc (0  10%)
VR = ¼ VE

• Cuối chương trình

Làm trắc nghiệm đi bộ trên thảm lăn so sánh với trước điều trị


Bình Dương
Protocol of Hôpital Civil –
Les hôpitaux Universitaires de Strasbourg
• Mang giầy phù hợp
• Chọn lựa đường đi
• Ít nhất 2 lần/ngày, 15 – 30 phút/lần
• Lượng giá: mỗi 8 ngày
• Ghi lại khoảng cách đi bộ đến khi khởi phát triệu chứng đau cách hồi
• 2 – 3 lần/ngày: đi bộ không ngừng 2/3 khoảng cách vọp bẻ, nếu đau xuất
hiện: đi chậm lại cho đến khi hết đau và bắt đầu đi bộ lại 1 – 2 lần
• Ngày thứ 8: lượng giá khoảng cách đi bộ có triệu chứng vọp bẻ hoặc
khỏang cách đi bộ tối đa, ghi lại
Bình Dương
Protocol of Hôpital Civil –
Les hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Vận tốc trung bình: 3 – 4 Km/h trên mặt phẳng

Ví dụ:
• Ngày đầu tiên: cảm giác vọp bẻ 600 M: đi bộ 400M
• Ngày thứ 8: cảm giác vọp bẻ 750 M: đi bộ 500M
• Ngày thứ 16: cảm giác vọp bẻ 900 M: đi bộ 600M

Protocol of Hôpital Civil –
Les hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Bình Dương
 Đánh giá độ nặng thiếu máu chi

 Phát hiện thể bệnh lý vi mạch
 Xác định vị trí đoạn chi
 Xác định tiên lượng lành sẹo của
vết thương hoặc của vùng đoạn chi
PtcO2
Laser doppler
♥ ♥
♥ ♥
III, IV – Fontaine
< 30 mmHg
Bình Dương
Tendera M et al. Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906
PtcO2
Laser Doppler
Bình Dương
• PtcO2 tăng > 100 mm Hg (100% oxygen): không bệnh lý mạch máu
• PtcO2 < 40 mm Hg (khí trời): thiếu oxy mô
• PtcO2 < 30 mm Hg (khí trời): bệnh lý thiếu máu chi nặng (ankle systolic
pressure of ≤ 50 mm Hg or toe systolic pressure of ≤ 30 mm Hg)


 PtcO2 giá trị thấp (khí trời) có thể do “màng chắn” ngăn cản phát tán
oxy/mô

Bình Dương
C.E Fife, D.R. Smart et al. UHM 2009, 36:43-53.
• Chỉ số PtcO2 với khí trời: khi nào sẽ không tự lành vết thương
• PtcO2 < 40 mmHg (khí trời): giảm khả năng chữa lành vùng đoạn chi
• PtcO2 tăng hơn > 40 mmHg (khí trời) sau tái tưới máu: có khả năng chữa
lành vết thương

• PtcO2 tăng ít < 10 mmHg (100% oxygen): dự đoán không chữa lành vết
thương sau đoạn chi với độ chính xác 68%

 Yếu tố khác ảnh hưởng đến chữa lành vết thương: tăng áp lực tĩnh mạch, áp lực
bên ngoài, nhiễm trùng, steroids, ức chế miễn dịch khác hoặc dinh dưỡng không
đầy đủ
C.E Fife, D.R. Smart et al. UHM 2009, 36:43-53.
Bình Dương
Động mạch cổ chân không đè xẹp hoặc ABI > 1.40:
• chỉ số AL ngón chân/AL cánh tay (TBI) (I,B)
• phân tích phổ Doppler (I,B)
TBI
Phân tích
phổ doppler
Bình Dương
Tendera M et al. Eur Heart J: 2011; 32: 2851-2906
Laser Doppler (Áp lực ngón chân cái)
• Bình thường: 100 +/- 20 mmHg
• Ngưỡng bệnh lý: 80 mmHg
• Bệnh ĐM không triệu chứng: 85 (66 – 105) mmHg
• Đau cách hồi: 60 (40 – 78) mmHg
• Đau lúc nghỉ: 30 (10 – 29) mmHg
• Hoại tử: 5 (0 – 20) mmHg

TBI (Toe/Brachial Index, Chỉ số ngón chân cái/cánh tay)
• Bình thường: 0.65 – 1
F Becker. Dictionnaire des termes de Médicine Vasculaire:
Pathologie Artérielle. Masson, Paris, 2008, pp 57-58.
Bình Dương
Bình thường

Bất thường
Sau hẹp
Trước hẹp
Tại chổ hẹp
Trước tắc
Sau tắc
Tại chổ tắt
Bình Dương
Bình Dương

Bình Dương