Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa nguyễn văn sái, đỗ trọng quyết

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH
BỘ MÔN NGOẠI

BÀI GIẢNG
TRIỆU CHỨNG HỌC
NGOẠI KHOA

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI - 2003


CHỦ BIÊN:
BSCKII. Nguyễn Văn Sái
BSCKII. Đỗ Trọng Quyết
THAM GIA BIÊN SOẠN
1. ThS. Bùi Lâm Anh
Phó trưởng khoa GMPT - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
2. BS. Nguyễn Ngọc Anh
Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
3. ThS. Nguyễn Trọng Khìn
Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình
4. ThS. Phạm Văn Lai
Giảng viên chính – Phó trưởng Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
5. BSCKI. Nguyễn Thị Lan
Trưởng khoa GMPT - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
6. ThS. Lê Thị Ái Liên
Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
7. ThS. Đỗ Thị Na
Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
8. BSCKI. Vũ Văn Khê

Giảng viên – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
9. BSCKII. Đỗ Trọng Quyết
Giảng viên chính – Trưởng Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
10. BSCKII. Nguyễn Văn Sái
Giảng viên chính – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Thái Bình
11. ThS. Vũ Sơn
Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
12. BSCKII. Nguyễn Thị Tâm
Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
13. ThS. Hoàng Hữu Tạo
Giảng viên chính – Phó trưởng Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình
14. BSCHII. Vũ Thị Thúy
Trưởng khoa Huyết học Truyền máu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình


LỜI GIỚI THIỆU
Tôi rất hân hạnh và thực sự vui mừng được viết lời giới thiệu cuốn sách
"Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa" của Bộ môn Ngoại Trường Đại học
Y Thái Bình, một Bộ môn có bề dày truyền thống về cải cách giáo dục cũng
như mở rộng quy mô đào tạo nhiều đối tượng trong nước và quốc tế.
Thế kỷ thứ XXI đang chứng kiến nhiểu cuộc cách mạng trong chẩn đoán và
điều trị trong lĩnh vực ngoại khoa. Các phương pháp sinh hoá đã khám phá
những chất đánh dấu rất tinh vi với nồng độ vài nanogram. Các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh với siêu âm, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ cho phép khám
phá các vùng bí ẩn nhất của cơ thể. Nhiều công nghệ sinh hoá có thể phát ra
hàng loạt thông số trong vòng mấy phút v.v... Những tiến bộ trền đây đã giúp
cho việc chẩn đoán chính xác, trong đó có nhiều trường hợp chưa có triệu
chứng lâm sàng. Nhiều bệnh đã được phát hiện sớm và nhiều bệnh nhân được
cứu sống.
Tuy nhiên, vai trò của triệu chứng học không hề bị coi thường, đặc biệt

trong hoàn cảnh của Việt Nam.
Thật vậy, quá trình chẩn đoán bệnh là một quá trình tư duy logic, trong đó
người thầy thuốc qua thăm khám bệnh nhân tìm ra chẩn đoán đúng, đề xuất
các biện pháp điều trị và quyết định phương án tốt nhất giúp cho bệnh nhân
qua cơn hiểm nghèo. Đó là con đường ngắn nhất, hiệu quả nhất và ít gây tốn
kém cho cộng đồng và cho bản thân người bệnh. Hiện nay cần tránh xu hướng
lạm dụng các phương tiện chẩn đoán sinh hoá và hình ảnh mà chưa có định
hướng về chẩn đoán bệnh. Lâm sàng luôn là người bạn đồng hành đáng tin cậy
của những phương pháp cận lâm sàng hiện đại. Ví dụ, trong chẩn đoán ung thư
tuyến tiền liệt không phải chỉ dựa vào kháng nguyên đặc biệt tuyến tiền liệt
(PSA) mà luôn phải thăm khám trực tràng để phát hiện ung thư mà PSA chứa
cao.
Cuốn sách "Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa" đề cập đến một số vấn
đề cơ bản trong ngoại khoa như vô khuẩn và tiệt khuẩn, nhiễm trùng ngoại
khoa, kháng sinh trong ngoại
khoa, sinh lý liền vết thương, thăng bằng nước và điện giải, đại cương về ung
thư. Phần lớn của sách được dành cho các triệu chứng, hội chứng trong các
bệnh ngoại khoa, các biến chứng trong gây mê. Nội dung các bài giảng súc
tích, ngắn gọn, dễ hiểu. Phương pháp giảng dạy và học tập tích cực được thể
hiện qua các mục tiêu học tập và các câu hỏi lượng giá thích hợp.


Với các ý nghĩ và nhận xét trên đây, tôi vui mừng thấy cuốn sách này được
một tập thể thầy giáo ngoại khoa trẻ biên soạn đạt yêu cầu của một cuốn sách
giáo khoa của Trường Đại học Y.
Tôi xin chân thành chúc mừng Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Thái Bình
nhân dịp kỷ niệm 35 năm thành lập Trường. Tôi hy vọng các sinh viên và các
đồng nghiệp sẽ đón nhận những trang sách này với tấm lòng thiện cảm nhất.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2003
GS. Nguyễn

Bửu Triều


LỜI NÓI ĐẦU
Ngày nay, cùng với những tiến bộ vượt bậc của y học, ngành Ngoại
khoa đã ứng dụng nhiều phương tiện hiện đại trong chấn đoán và điều trị bệnh.
Tuy nhiên, thăm khám đê phát hiện những dấu hiệu, triệu chứng giúp cho chẩn
đoán bệnh là việc làm không thê thiếu, nhất là với những sinh viên mới bắt đầu
học môn Ngoại khoa.
Những năm gần đây, Trường Đại học Y Thái Bình đặc biệt chú ý đến
phương pháp giảng dạy và học tập tích cực. Nham đáp ứng nhu cầu trên, Bộ
môn Ngoại biên soạn cuốn "Bài giảng Triêu chứng học Ngoại khoa". Nội dung
cuốn sách đã xác định được mục tiêu học tập và giớị thiệu một số test trắc
nghiệm đề sinh viên tham khảo. Biên soạn cuốn sách này, với tấm lòng trân
trọng của mình, chúng tôi hy vọng đóng góp một thành tích thiết thực chào
mừng kỷ niệm 35 năm thành lập Trường Đại học Y Thái Bình. Trong quá trình
biên soạn, chúng tôi luôn nhận được sự động viên, khích lệ của Ban giám hiệu
nhà trường, trực tiếp là thầy hiệụ trưởng- PGS.TS.Trần Văn Quế. Chúng tôi xin
chân thành cảm ơn các thầy, cô đã đóng góp nhiều ý kiến, đặc biệt là GS.
Nguyễn Bửu Triều - thầy đã hiệu đính và viết lời giới thiệu, củng như các cơ
quan đã tạo điều kiện cho cuốn sách được xuất bản.
Cuốn sách "Bài giảng Triêu chứng hoc Ngoai khoa" lần đầu tiên được
biên soạn tại Trường Đại học Y Thái Bình, mặc dù có nhiều tâm huyết và
cô'gắng, nhưng chắc chắn không tránh khỏi thiếu sót. Chúng tôi rất mong được
sự đóng góp ý kiến của các thày, cô giáo, các bạn đồng nghiệp và các anh chị
sinh viên, để cuốn sách được ngày càng hoàn thiện hơn.
BỘ MÔN NGOẠI


LỊCH SỬ NGOẠI KHOA

Ngoại khoa là một chuyên ngành y học điều trị nhiều loại bệnh tật
khác nhau bằng phẫu thuật (một công trình làm bằng tay kết hợp với dụng
cụ mổ) và các biện pháp kỹ thuật ngoại khoa, ví dụ: gãy xương, sai khớp,
nhiều khi chỉ cần nắn chỉnh hình và cố định bằng kéo liên tục hay bó bột.
Ngành ngoại khoa cùng một lịch sử với y học nói chung, và dần dần
tách thành một chuyên khoa riêng.
1. Thời kỳ nguyên thủy đến trung cổ (Năm 1453)
Ngay từ khi hình thành nhân loại, y học đã ra đời để chăm sóc người
bệnh. Người nguyên thủy đã biết chích rạch để lấy vật lạ đâm vào cơ th ể,
biết dùng sắt nung đỏ để cầm máu và chữa trị các vết thương, biết cố định
xương gãy, biết khoan sọ... Người ta đã tìm thấy những hộp sọ có dấu vết
khoan xương ở khắp nơi trên thế giới (Maroc, Perou, Pháp...) từ 12.000
đến 3000 năm trước công nguyên (TCN) nhưng thời kỳ này không có ranh
giới rõ rệt giữa tôn giáo, ma thuật và y học
Thời cổ đại kéo dài khoảng 4.000 năm (từ cuối thiên niên kỷ 4 TCN
đến đầu thế kỷ V sau công nguyên (SCN)) với các nền văn minh:
+ Lưu vực lưỡng hà
+ Lưu vực sông Nil 1 Ai Cập
+ Lưu vực sông Ấn và sông Hằng bồi đắp nên vùng đồng bằng bắc
Ấn Độ
+ Lưu vực sông Hoàng Hà và sông Trường Giang tạo nên đồng bằng
Hoa Bắc rộng lớn của Trung Quôc
Ở các vùng đó đã nảy sinh những mầm mống y học đầu tiên của xã
hội loài người, tuy vẫn mang tính chất thần linh và tôn giáo, nhưng y học ở
mỗi vùng trên cũng có những nét đặc trưng riêng biệt.
- Y học vùng lưỡng hà: y học Assyrie - Babylon vẫn mang nhiều tính
kinh nghiệm chủ nghĩa, tôn giáo và thiên văn học. Thời đó, y học quan
niệm bệnh tật bắt đầu từ gan.
- Y học Ai Cập cổ đại: 3.000 năm TCN, đã biết điều trị gãy xương,
khâu vết thương, chữa bỏng, cầm máu. Từ năm 400 TCN, người Ai Cập đã

biết dùng dao làm các thủ thuật nhãn khoa, cắt bao qu i đầu, đã biết phân
biệt các thày thuốc phẫu thuật và nội khoa. Bệnh tắc ruột đã được mô tả từ
năm 2.200 TCN. Thời kỳ đó, y học Ai Cập vừa mang tính lý luận lẫn kinh
nghiệm vừa chứa đựng nội dung tôn giáo.
Y học Ấn Độ cổ đại: trong bộ Ayur Veda đã mô tả trên 120 dụng cụ
ngoại khoa dùng để cắt chi, mổ thoát vị, mổ bàng quang lấy sỏi, mổ chữa bệnh
đục thể thủy tinh, làm các phẫu thuật tạo hình lại tai, môi, chữa dị tật mũi.
Nhiều kỹ thuật ngoại khoa thời này đã sớm hình thành và còn tồn tại đến
7


ngày nay (kiểu Ấn Độ). Bộ kinh Ayur Veda cũng ghi chép nhiều thủ thuật sản
khoa như: mổ lấy thai, xoay thai, cắt phôi, cắt sọ, cắt Amydan điều trị rò hậu
môn..., dùng 3 loại kim riêng để khâu cơ, bụng và bìu.
- Y học Trung Quốc cổ đại: cùng với sự phát triển của nội khoa, châm cứu
và dùng dược liệu thực vật, ngoại khoa thời Hán có Hua To (Hoa Đà, 14J 209
SCN) là phẫu thuật viên nổi tiếng về ngoại khoa bụng và sọ não. Ông đã mổ vết
thương lấy mũi tên, thiến hoạn...Chính ông đã biết gây mê bằng thuốc phiện.
- Y học Hy Lạp cổ đại: có nhiều thày thuốc nổi tiếng, trong đó phải kể đến
Hyppocrate (460 - 377 TCN) - người thày của nền y học thế giới, ông sinh ra
trong một gia đình thày thuốc, ngoài những kiến thức do cha truyền, Hyppocrate
còn tiếp nhận kiến thức y học tại Trường Y khoa Cos (trường được thành lập
khoảng năm 600 TCN). Ông đặc biệt chú ý đến phương pháp quan sát lâm sàng,
ông nói: "Hãy chú ý nhìn, sờ, nghe, ngửi, thậm chí nếm để có thể hiểu biết được
mọi điều xảy ra ở người ốm". Ông đã dùng rượu để rửa vết thương, chữa gãy
xương bằng cố định, nắn chỉnh hình, chữa sai khớp, đốt các búi trĩ bằng sắt nung
đỏ, khuyên cách cầm máu.... Trong đó, có một số phương pháp khám chữa bệnh
Hyppocrate còn giá trị đến nay như: lắc nghe óc ách dạ dày trong hẹp môn vị,
điều trị sai khớp vai....Ông và trường phái đã để lại "Công trình Hyppocrate" đề
cập nhiêu đên vấn đề bệnh tật và điều trị

- Y học La Mã cổ đại: phải kể đến Anlus Cornelius Celsus (30 TCN I 38
SCN). Ông đã để lại bộ sách lớn "De re medicina" gồm 8 tập là bộ sáchy học
quan trọng nhất của thời đại. Ông dạy phải rửa sạch vết thương, lấy hết máu cục,
phải cố định xương gãy và khi lành bệnh phải tập luyện để hồi phục chức năng.
Ông đã mô tả nhiều kỹ thuật ngoại khoa như: cách khoan sọ, chọc hút nước màng
bụng, cách khâu phúc mạc, đại tràng, tiểu tràng, mổ bụng lấy thai...
- Y học châu Mỹ cổ đại: dân cư châu Mỹ cổ đại có một nền y học khá phát
triển mang tính chất kinh nghiệm, dựa trên những hiểu biết dược liệu cả nghìn
cây cỏ, đã biết gây nôn, làm tháo thụt, gây lợi tiểu... Họ cũng biết các phương
thức phẫu thuật thô sơ: làm sạch để điểu trị vết thương, biết gây tê để giảm đau,
nắn sai khớp, khoan sọ, khâu vết thương bằng lông động vật...
Những thế kỷ tiếp theo kéo dài suốt thời kỳ trung cổ khoảng 1000 năm (từ
thế kỷ V đến giữa thế kỷ XV). Trong suốt thời kỳ dài đó, những hoạt động tinh
thần đều bị chi phối bởi các tư tưởng tôn giáo của nhà thờ. Y học phát triển chậm,
nghề ngoại khoa bị coi thường. Có trường đại học y lại không giảng môn phẫu
thuật như Paris (Pháp), Oxford (Anh). Bên cạnh các thầy thuốc ngoại khoa còn
có các thợ cạo, vừa làm các tiểu thủ thuật như chích áp xe, băng bó, nắn xương
vừa cắt tóc cạo râu; những người thợ mổ phòng tắm, họ đến để cắt bỏ một vài cục
chai ở tay, hai chân, cho nên người ta coi những ngành nghề mổ xẻ là kẻ hầu hạ .
2 . Thời kỳ phục hƣng

8


Từ thế kỷ XV có nhiều thuận lợi cho y học, ngoại khoa phát triển. Giáo
hoàng Sixte IV (nắm quyền từ 1471 đên 1484) cho phép mổ xác, các nhà ngoại
khoa đã nghiên cứu cấu trúc cơ thể con người, trong đó phải kể đến André Vesale
(1514 - 1564) - người cha của giải phẫu học. Ông đã say mê nghiên cứu cấu trúc
cơ thể con người. Nhiều phẫu thuật viên nhận thấy ngành ngoại khoa phải gắn
với giải phẫu. Đồng thời, sự hiểu biết về tổ chức học và giải phẫu bệnh lý cũng

có tiến bộ rõ rệt.
Thời kỳ này có các nhà ngoại khoa nổi tiếng như Ambroise Paré- phẫu
thuật viền quân đội Pháp (1509 - 1590) - được coi là người cha của phẫu thuật
hiện đại - phẫu thuật viên vĩ đại nhất thời kỳ phục hưng, ông là ngự y cho 4 đời
vua Pháp liền, hiểu biết rộng rãi ngoại khoa, khéo tay. Ông là người đề xuất dùng
chỉ thắt mạch máu thay cho việc dùng sắt nung đỏ đốt mạch cầm máu. Jean Louis
Petit (1674 - 1750) đề nghị dùng garos cầm máu. Y. Scultet (1595 - 1645) đã chế
dụng cụ mổ, phương tiện cố định gẫy xương, sử dụng ống tiêm để tiêm tĩnh mạch.
Từ thế kỷ XVII, ngành ngoại khoa mới được chính thức công nhận.
Tại Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731 hội Ngoại khoa được vua Louis XV
phê chuẩn.
Ngày 02 tháng 7 năm 1743. Viện hàn lâm phẫu thuật Hoàng gia Pháp
thành lập.
Ở nước Anh, kể từ năm, 1745 các phẫu thuật viên được công nhận chính
thức, không còn được gọi là thợ cạo - phẫu thuật viên.
Trong sản khoa cũng có những tiến bộ với thủ thuật Mauriceau (1668).
Jacques Beauliver (1651- 1714) mổ lấy sỏi bàng quang.
Jacques Daviel năm 1745 đã mổ đục nhân mắt.
Phẫu thuật tạo hình có G. Mareschal (1658 - 1736) đã mổ sẹo ở mặt.
Phẫu thuật ghép da: ứng dụng da dị loại được tiến hành từ năm 1804, da
đồng loại từ năm 1881. Ghép da tự thân được Reverdin đề xuất năm 1869.
Phẫu thuật viên người Đức Theodor Billroth (1829 - 1894), năm 1872 lần
đầu tiên thực hiện cắt thực quản, tháng 4 năm 1881, ông cũng là người đầu tiên
cắt dạ dày.
Năm 1882, Langenbuch cắt túi mật, mở đầu cho thời kỳ điều trị ngoại khoa
sỏi túi mật.
Về giải phẫu học cũng phân ngành Giải phẫu bệnh và Giải phẫu ngoại
khoa.
Đặc biệt, John Hunter người Anh (1728 - 1793) - có kiến thức rộng về giải
phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh đề ra phẫu thuật bảo tồn, "nhờ J. Hunter, ngoại

khoa không chỉ là một phẫu thuật đơn thuần mà còn là một ngành khoa học chân
chính, dựa trên cơ sở sinh lý và giải phẫu bệnh" vì trước đó, người ta vẫn coi y
học và phẫu thuật là 2 lĩnh vực khoa học riêng biệt.
3. Bƣớc ngoặt lịch sử ngoại khoa

9


Chưa đầy 3 thế kỷ, 3 phát minh vĩ đại đã đánh dấu bước ngoặt lịch sử
ngành ngoại khoa.
Gây mê 1846.
Khử trùng 1867.
Vô trùng 1886.

3.1. ứng dụng các biện pháp vô cảm
Từ xa xưa, con người luôn tìm kiếm những chất có thể làm giảm đau cho
cơ thể. Ambroise Parré nói"Phải có những dây thần kinh băng thép mới có thể
tiến hành phẫu thuật trên người bệnh vẫn còn tỉnh táo". Nhưng đến giữa thế
kỷ XVIII vẫn chưa có phương pháp giảm đau cho người bệnh.
Tại Ấn Độ, James Eisdale (1808 - 1859) đã dùng thôi miên để mổ, nhưng
không phải có hiệu quả với tất cả các địa phương
Năm 1772, Joseph Priestley (1733 - 1804) đã phát hiện ra N20 có tác dụng
gây ngủ.
Nhưng mãi đến ngày 30/3/1842, Crawford Long I ngưòi Mỹ (1815 I 1878)
I mới dùng ethẽr gây mê để mổ.
Tại bệnh viện Masachussetts, ngày 16-10-1846, William Thomas Green
Morton (1819 I 1878) 1 người Mỹ - đã gây mê bằng ether để mổ lấy u ở cổ, theo
lời khuyên của nhà hoá học Jackson. Viện hàn lâm khoa học Paris đã trao giải
thưởng Montlyon và danh hiệu cao quí "Người ban ơn cho nhân loại" cho 2 ông
William Thomas Green Morton và Jackson. Trên bia mộ của William Thomas

Green Morton tại thành phô" Boston quê hương ông có ghi "Kính tặng W. T. G.
Morton, người phát minh ra phương pháp vô cảm. Người đã loại bỏ hết
những nỗi đau ra khỏi phẫu thuật "
Ở Anh, ngày 21-12-1846, Robert Liston (1794 I 1847) đã dùng ether gây
mê để cắt cụt chi.
Từ năm 1847, phương pháp vô cảm bằng ether được nhiều thày thuốc sử
dụng tại Anh, Pháp...và Âu châu. Phương pháp này chỉ được hoàn thành vào năm
1913 khi James Taylor Gwathey (1863 i 1944) dùng kẹt hợp ether với dầu carron.
Ngày 19/1/1847, James Young Simpson (1811-1870) dùng ether để giảm
đau khi đẻ. Sau đó, chính ông thay ether bằng chloroform. Năm 1852, các thày
thuốc đã dùng chất này cho nữ hoàng Anh Victoria (1819-1901) trên giường sinh
đẻ.
Ở Pérou (nam Mỹ) đã biết dùng lá coca đắp vào da để giảm đau. Nhiều nhà
nghiên cứu Đức đã chiết xuất alcaloid từ lá cây coca và đặt tên là cocain.
Năm 1884, Carl Kolfer (1857 - 1944) và William Steward Halsted (1852 1
1922) dùng cocain gây tê để phẫu thuật.
Năm 1898, Augurt Bier đề xuất gây tê tuỷ sống.
Năm 1928, gây mê vòng kín Magill và sự xuất hiện thuốc gây mê mới, đặc
biệt pentothan, cũng như curare được tinh chế và sử dụng trong gây mê.
10


Nhờ ứng dụng vô cảm, ngành phẫu thuật đã phát triển, người bệnh yên tâm
điều trị ngoại khoa, đồng thời nó thể hiện tính nhân đạo của y học. Tuy nhiên, tỷ
lệ tử vong do phẫu thuật còn cao, từ 40 I 60% do nhiễm trùng.
3.2. Khử trùng (Antiseptic)
Vào những năm cuối thế kỷ XVIII và nửa đầu thế kỷ XIX, tại nhiều bệnh
viện Châu Âu, tỉ lệ tử vong của các sản phụ rất cao, tới 1/3 số người vào sinh đẻ.
Họ nghĩ tới cái chết và sẵn sàng chờ đợi với tâm trạng " Cái chết - đó là cái giá
mà thượng đế đòi họ phải trả để khai sinh một con người khác. Cũng như

các vết thương bị viêm mủ, nhiễm trùng huyết rất cao và tử vong. Có cả những
thày thuốc chết vì nhiễm trùng khi mổ xác vô ý bị đứt tay.
Nhà hoá học người Pháp, Luois Pasteur (1882 - 1895) đã phát hiện ra các
vi khuẩn - một phát minh rất lớn, mở ra thời đại vô trùng ngoại khoa, cũng chính
ông đã đề ra biện pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn (phương pháp tiệt khuẩn theo
Pasteur). Joseph Lister, người Anh (1827 - 1912) - người mở đường cho ngoại
khoa sát khuẩn. Ông đã áp dụng phương pháp khử khuẩn và thấy tỉ lệ nhiễm
khuẩn giảm rõ rệt.
Ngày 27/12/1892, tại lễ kỷ niệm 70 ngày sinh của Luois Pasteur, thay mặt
hội Hoàng gia Anh, J. Lister đã phát biểu:"Luois Pasteur đã phá bỏ tấm màn

bí mật suốt bao thế kỷ vẫn che phủ các bệnh truyền nhiễm... công lao
nghiên cứu của ngài đã rọi sáng vào phẫu thuật”. Tại đây, Luois Pasteur đã
cảm ơn J. Lister: "Người thày thuốc ngoại khoa đã phát hiện ra phương pháp
sát khuẩn phục vụ lợi ích con người'. Từ đó đã mở đường cho ngoại khoa sát

trùng, và sau này hình thành ngoại khoa vô trùng. Chính J. Lister cũng là người
sáng tạo và hoàn chỉnh nhiều dụng cụ phẫu thuật và mở đầu việc dùng chỉ catgut,
dùng ống cao su để dẫn lưu.
3.3. Vô trùng (Aseptic)
Ngày 05/1/1874, tại Viện hàn lâm khoa học Pháp, L. Pasteur đề xuất ý
kiến: "dùng nhiệt để tiệt khuẩn". Nhờ đó, nhà phẫu thuật Pháp Felix Terrier (1837
- 1908) đã đề ra phương pháp vô trùng, nghĩa là thực hiện phương thức sao cho
phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện hoàn toàn không có mầm bệnh. Các
dụng cụ, bông băng, gạc được khử trùng trong các lò sấy, lò hơi.
Mùa hè năm 1890, William Halsted đã thành công trong việc tạo ra "bàn
tay sạch" giúp các nhân viên phòng mổ, đó chính là dùng găng cao su để mổ.
4. Thời kỳ hiện đại
Bắt đầu cùng thế kỷ XX, y học thời hiện đại đạt tới những đỉnh cao trong việc
tìm hiểu bản chất con người và bệnh tật. Cùng với các tiến bộ về gây mê, khử

trùng và vô trùng, ngành ngoại khoa bước vào một thời thịnh vượng.
Các phẫu thuật ổ bụng được bắt đầu năm 1887, Thomas Gengo Morton I
Mỹ lần đầu tiên mổ ruột thừa thành công. Các phòng mổ được trang bị hiện đai
có nhiều dụng cụ thích hợp.
Công tác hồi sức đóng một vai trò hết sức quan trọng trong và sau mổ.

11


Tháng 3 năm 1900, Karl Landsterner (1868-1943) người Áo gôc Do Thái
tìm ra các nhóm máu. Ông được nhận giải thưởng Nobel năm 1930.
Việc phát hiện ra kháng sinh và các thuốc hoá trị liệu là những đóng góp
lớn cho y học.
Một thày thuốc ngoại khoa có nhiều công lao trong phẫu thuật tuyến giáp,
đó là Emil Theodor Kocher (1841 - 1917), người Thụy Sĩ. Ông đã được nhận giải
thưỏng Nobel Y học năm 1909.
Từ năm 1901, Alexix Carrel (1873 - 1944) - nhà sinh học và phẫu thuật
viên tài năng Pháp đã nêu phương pháp khâu nối mạch máu và ghép tạng. Ông đã
được nhận giải thưỏng Nobel Y học năm 1912.
Harvey Cushing (1869 - 1939), phẫu thuật viên người Mỹ đã có đóng góp
lớn cho ngành ngoại khoa thần kinh.
Nhiều tiến bộ khác trong phẫu thuật cũng được thực hiện như: Ghép xương
(Fred Albee, năm 1915), cắt dây thần kinh giao cảm quanh động mạch (Rene
Leriche, năm 1918), phẫu thuật hẹp van 2 lá (Cutler, năm 1923 và Souttar năm
1925), cắt bỏ khối u cận giáp (Mandl, năm 1926), cắt phổi điều trị ung thư phế
quản (Graham, năm 1933), ghép giác mạc (Filatov, năml933), cắt dây thần kinh
X để điều trị loét dạ dày tá tràng (Dragtstedt, năm 1943), mổ tiền liệt tuyến sau
xương mu (Millin, năm 1945), thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể (C. w. Lillehei phẫu thuật viên người Mỹ, năm 1955), ghép thận cùng loại (Merrill, năm 1955),
ghép tủy xương đầu tiên (G. Mathé, người Pháp- năm 1957), sử dụng các van tim
nhân tạo (Harken và Starr, năm 1960), ghép tim thành công (C. Barnard I phẫu

thuật viên Nam Phi, năm 1967).
5. Triển vọng và phát triển của ngành ngoại khoa
Trong thời gian vài chục năm gần đây, có rất nhiều những phát minh khoa
học, nhất là điện tử. Những tiến bộ khoa học kỹ thuật này được ứng dụng nhiều
trong y học như: chụp cắt lớp vi tính, xạ hình, nội soi, siêu âm, laser, cộng hưởng
từ, monitoring. Nhờ những phương tiện hiện đại đó, ngoại khoa ngày một phát
triển và có nhiều tiến bộ vượt bậc.
Ngành ngoại khoa hoàn thiện các phẫu thuật đã có, những phẫu thuật ra
đời cách đây hàng trăm năm và những năm gần đây tiếp tục được cải thiện để
nâng cao chất lượng điều trị. Ghép cơ quan ngày càng được hoàn thiện và phát
triển, trong đó ghép thận là phẫu thuật hàng đầu trong các loại ghép. Phẫu thuật
các dị tật bẩm sinh ngày càng phát triển và những hiểu biết về di truyền có khả
năng giảm bớt các dị tật này.
Nhiều kỹ thuật hiện đại được ứng dụng trong ngoại khoa như vi phẫu
thuật, phẫu thuật lạnh, phẫu thuật laser, phẫu thuật ngoài cơ thể, phẫu thuật
làm nghẽn mạch hoặc nong mạch. Hoặc dùng thủ thuật thay thế cho phẫu thuật
như: tán sỏi ngoài cơ thể, can thiệp qua nội soi, trong số đó phải kể đến phẫu
thuật nội soi- cuộc cách mạng thứ 2 trong phẫu thuật.

12


Năm 1987 - Philippe Mouret thực hiện đầu tiên tại Pháp cắt túi mật bằng
nội soi. Phương pháp này phát triển rất nhanh từ năm 1990. Hiện nay, phẫu thuật
nội soi được sử dụng khá rộng rãi trong phẫu thuật tiêu hoá, gan mật, tiết niệu,
sản khoa.... Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi ổ bụng được Robert
Cordon I Wiscons coi như một hiện tượng bùng nổ của ngành phẫu thuật trong
thập kỷ qua. Ngày nay, phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát
triển mà đã phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt ở khu vực châu Á, Thái
Bình Dương.

Có thể trong tương lai, Robot được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị
bệnh hiệu quả hơn.
6. Ngành Ngoại khoa Việt Nam
Từ thời Hồng Bàng (2100 năm TCN), nhân dân ta đã nhuộm răng ăn trầu.
Nền y học dân gian hình thành dùng cây thuốc theo kinh nghiệm để chữa vết
thương, chữa bỏng.
Thời An Dương Vương có Thôi Vũ có phương pháp chữa lao hạch.
Thời kỳ Bắc thuộc (111 năm TCN) chịu ảnh hưỏng của y học Trung Quốc,
Mã Viện đem thuốc nam về (ý dĩ, trầm hương, tô mộc).
Thời kỳ độc lập, nhất là từ thế kỷ XIV đến thế kỷ XVIII, nền y học dân tộc
được xây dựng và phát triển. Có cách bó nắn để chữa gẫy xương, chữa viêm tấy,
có các bài thuốc đắp hoặc thuốc bóp tại chỗ. Tuệ Tĩnh - vị danh y của thế kỷ XIV
với bộ sách ―Nam dược thần liệu‖, có nêu lên cách chữa bằng cao dán cho vết
thương bị dao chém, các bài thuốc chữa bỏng, chữa dòi tại vết thương. Danh y
Hải Thượng Lãn Ông (1725 - 1790) soạn bộ sách ―Hải thượng y tôn tâm lĩnh‖
xây dựng ngành thuốc nam, ghi những bài thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng tại
chỗ khi bị đánh, bị thương, bị bỏng. Không thấy tài liệu nào nói về phẫu thuật ở
nước ta trong thế kỷ này.
Thời kỳ Pháp thuộc, nền y học phương Tây được truyền đạt, phẫu thuật
được tiến hành ở các bệnh viện lớn, mổ ngoại chung, ngoại cấp cứu phổ thông.
Thời kỳ chông Pháp: 3 trường Việt Bắc, Khu 3, Quân y phục vụ các chiến
dịch.
Tháng 9 năm 1962, Hội Ngoại khoa Việt Nam thành lập - là một trong các
hội lớn nhất, được hình thành sớm nhất ở Việt Nam.
Ngành Ngoại khoa Việt Nam đã xây dựng được chuyên khoa ngoại
bụng, lồng ngực, mạch máu, chấn thương chỉnh hình, tiết niệu, phẫu thuật thần
kinh, hàm mặt, bỏng, tạo hình, phẫu thuật nhi. Gần đây đã áp dụng vi phẫu
thuật, áp lạnh, laser, tán sỏi tiết niệu ngoài cơ thể, can thiệp qua nội soi. Ở
Việt Nam, cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên ở Bệnh Viện Chợ Rẫy,
đến nay trong toàn quốc đã có khoang 20 cơ sở phẫu thuật đã thực hiện được

phẫu thuật này.
Các GS. Ngoại khoa như Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng, Phạm Biểu Tâm, .
Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Dương Quang… đã có nhiều đóng góp trong đào tạo
13


nhiều phẫu thuật viên và để lại nhiều công trình nghiên cứu lớn. Đặc. biệt, kỹ
thuật cắt gan của GS. Tôn thất Tùng đã được cả thế giới biết đến.
Ngành ngoại khoa Việt Nam đã đóng góp tích cực, hiệu quả trong các cuộc
chiến tranh vệ quốc vừa qua cũng như giai đoạn xây dựng chủ nghĩa xã hội thời
mở cửa công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước, không những thế còn đóng góp
cho ngành ngoại khoa thế giới.

14


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm khi khám bệnh hoặc là một luận văn
tốt nghiệp của bác sĩ khi ra trường. Nó phải thể hiện được mọi vấn đề liên quan
đến người bệnh để cuối cùng đưa ra được chẩn đoán và phương pháp điều trị
đúng đắn và logic, đồng thời là cơ sở để theo dõi, điều trị người bệnh ngay cả khi
ra viện. Mặt khác, bệnh án là một hồ sơ đầy đủ về người bệnh vừa có tính chất
pháp lý vừa có giá trị trong nghiên cứu khoa học.
A. BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: (viết bằng chữ in)…..Tuổi…..Giới.
Địa chỉ: (ghi thật cụ thể)
Nghề nghiệp:
Khi cần báo tin: Ghi rõ họ tên, địa chỉ của người có quan hệ thân cận nhất
với bệnh nhân.

Ngày, giờ vào viện:
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Nêu những triệu chứng chủ quan chính khiến người bệnh phải đi khám
bệnh (lý do vào viện càng rõ thì gợi ý nguyên nhân càng gần).
III. BỆNH SỬ
Là quá trình diễn biến bệnh trong khoảng thời gian liên tục và gần nhất.
Phần này mô tả các rối loạn trực tiếp ảnh hưởng tới sinh hoạt và sức khoẻ của
người bệnh, khiến họ phải đi khám bệnh. Như vậy, nó gồm nhiều triệu chứng xảy
ra, do đó hỏi bệnh ở đây rất quan trọng: phải bám sát lấy lý do vào viện, phải đặt
những câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu (tránh dùng các từ chuyên môn để hỏi).
Sau khi đã khai thác hết các chi tiết cần thiết sẽ tổng hợp thành những ý chính sau
đây:
- Bắt đầu khỏi bệnh từ khi nào.
- Triệu chứng nào xuất hiện đầu tiên.
- Tính chất của các triệu chứng này.
- Các triệu chứng khác kèm theo.
- Diễn biến và liên quan của các triệu chứng.

15


- Bệnh đã được chẩn đoán như thế nào? Đã được điều trị ở đâu? như thế
nào? kết quả ra sao?
- Kết thúc bệnh sử bằng tình trạng bệnh hiện tại, còn những triệu chứng gì
nổi bật (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).

IV. TIỀN SỬ
1. Đối với bản thân
- Bệnh này mắc từ khi nào? (nếu phần bệnh sử mới nêu giai đoạn gần nhất
của bệnh).

- Bệnh nhân đã phải mổ lần nào chưa? mổ bệnh gì? ở đâu? bao giờ?
- Các bệnh nội khoa mạn tính.
- Các bệnh có liên quan đến lần này.

- Nếu là phụ nữ, cần hỏi rõ các bệnh về sản phụ khoa. Nếu là trẻ em dưới 1
tuổi cần hỏi kỹ về tiền sử sơ sinh ...
2. Đối với gia đình
Nếu bệnh có tính chất gia đình, bệnh di truyền, bệnh truyền nhiễm thì phải
hỏi kỹ gia đình có ai mắc bệnh tương tự từ trước tới nay hay không.
V. KHÁM THỰC THỂ
Giờ... .Ngày, . . .Tháng... .Năm....
1. Toàn thân: đánh giá trạng thái tinh thần và thể trạng
- Đánh giá khái quát chung tình trạng của bệnh nhân, ví dụ: Khoẻ mạnh,
nhanh nhẹn, tiếp xúc tốt hay gầy yếu, khó tiếp xúc...
- Tình trạng mất nước, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, tình trạng da,
niêm mạc...
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Tùy theo từng bệnh cụ thể mà chú trọng thăm khám để đánh giá toàn trạng
liên quan đến tình trạng bệnh (Ví dụ: Bệnh ung thư cần đánh giá tình trạng hạch
ngoại biên, bệnh về máu cần khám xuất huyết dưới da..)
2. Bộ phận
Khám bụng
Khám ngực
Khám sọ não
Khám tứ chi

16


* Chú ý

-. Phần này chỉ mô tả, không nên kết luận.
- Khám ưu tiên và chú trọng đến cơ quan bị bệnh.
- Phải khám theo trình tự: nhìn - sò nắn - gõ - nghe.
- Nếu cơ quan bị bệnh ở ngực hoặc bụng thì phải đánh giá khái quát tình
trạng chung của bụng (hoặc ngực) sau đó mới khám các cơ quan bên trong
theo thứ tự ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước rồi đến các cơ quan liên
qụan.
- Khám một cách hệ thông toàn bộ các cơ quan khác.
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Từ những kết quả thăm khám lâm sàng, người khám bệnh phải rút ra kết
luận sơ bộ về bệnh. Đây là cơ sở cho việc chỉ định các thăm khám cận lâm sàng
hay những thủ thuật tiếp theo giúp cho việc xác định chẩn đoán.
VI. CẬN LÂM SÀNG
1.Yêu cầu: Những yêu cầu về cận lâm sàng được đặt ra trên cơ sở của chẩn đoán
sơ bộ, nó phải đáp ứng được những yêu cầu sau:
- Phục vụ cho chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt.
- Phục vụ cho điều trị và tiên lượng bệnh.
2.Nêu những kết quả cận lâm sàng đã có:
Chỉ nêu kết quả các cận LS đã có theo yêu cầu trên.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sau khi thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, phải rút ra được những hội
chứng (nếu đầy đủ), hoặc những triệu chứng chính để đưa đến chẩn đoán cuối
cùng.
Nếu không đủ các yếu tố để chẩn đoán xác định phải nêu chẩn đoán phân
biệt.
1. Có thể tóm tắt phần này nhƣ sau
- Bệnh nhân nam (nữ), tuổi
- Vào viện:...giờ... ngày... tháng... năm....
- Lý do vào viện
- Diễn biến của bệnh từ bao lâu.

- Đã được điều trị theo chẩn đoán như thế nào, từ bao lâu? (nếu bệnh nhân
chưa điều trị thì bỏ qua phần này)
- Hiện tại khám thấy:

17


+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ) hoặc triệu chứng chính.
+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
+ Tiền sử bệnh (nếu có).
2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán phân biệt (nếu cần)
Nếu chưa có chẩn đoán xác định thì phải nêu hướng làm chẩn đoán, những
việc làm cụ thể để chẩn đoán xác định.
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Nêu hƣớng điều trị
Nếu đã có chẩn đoán xác định thì nêu hướng điều trị theo bệnh đó.
2. Điều trị cụ thể
Đề ra việc làm cụ thể để điều trị bệnh VD: Chuẩn bị mổ, phương pháp mổ,
thuốc dùng như thế nào...
X.TIÊN LƢỢNG
Là một vấn đề rất khó và có tính chất tương đối, phụ thuộc rất nhiều yếu tố
chủ quan và khách quan, phụ thuộc vào bệnh, tình trạng người bệnh, công tác
chăm sóc, điều trị, điều kiện trang thiết bị y tế và thuốc chữa bệnh.
Căn cứ vào các yếu tố đó để đưa ra dự đoán về tương lai của bệnh : gần xa, tốt, xấu hay dè dặt.
XI.PHÕNG BỆNH
Dựa vào bệnh cụ thể và từng giai đoạn cụ thể mà đưa ra phương pháp
phòng bệnh cho bệnh nhân. Phương pháp này có thể thực hiện được bởi thày

thuốc hoặc bởi ngưòi bệnh mà thày thuốc phải hướng dẫn cụ thể cho họ.
Ngày….. tháng…….. năm
Người làm bệnh án
(Ghi rõ họ tên sau khi ký)

18


B. BỆNH ÁN HẬU PHẪU
Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp
thăm khám một bệnh nhân sau mổ -chúng tôi cụ thể hoá hơn nữa phương pháp
làm một bệnh án hậu phẫu như sau:
I.HÀNH CHÍNH
II. LÝ DO VÀO VIỆN

Giống bệnh án tiền phẫu

III. BỆNH SỬ
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu.
Song mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh
nhân sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu)
cho nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm
khám bệnh là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3
quá trình sau.
1.Quá trình trƣớc mổ
Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ.
2.Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên)
+ Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
+ Ngày giờ mổ.
+ Phương pháp vô cảm.

+ Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử lý.
+ Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật) (nếucó).
3.Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất)
+ Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h - 48h đầu (chưa có trung tiện)
- cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê
hoặc phẫu thuật.
+ Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng
của 24h - 48h đầu không cần tỉ mỉ chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
Nhìn chung, việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trước thời
điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
-Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương diện lâm sàng - có tính chất
tương đối).
-Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính
chất...(ngày đầu và những ngày tiếp theo)

19


-Trung tiện ở ngày thứ mấy?
-Tình hình ăn uống, ngủ, đại tiện ra sao?
- Tình hình vết mổ: chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng.
- Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? Số lượng
(số ml/giờ) tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ.
- Diễn biến vể tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những thủ
thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.
- Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng
gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).
IV. TIẾN SỬ
Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị và
tiên lượng phẫu thuật.

V. KHÁM THỰC THỂ
Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám.
1.Toàn thân
Mô tả như bệnh án tiền phẫu
2.Bộ phận
Chú ý: Khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy máu
hay không?
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Như bệnh án tiền phẫu
VII. CẬN LÂM SÀNG
Như bệnh án tiền phẫu
Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
—
Bệnh nhân nam (nữ)…. tuổi
—
Vào viện:...giờ... ngày... tháng... năm....
—
Lý do vào viện ....
—
Chẩn đoán trước mổ.
—
Chẩn đoán phẫu thuật.
—
Phương pháp xử trí.

20


- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy? khám thấy:

+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ) hoặc triệu chứng chính.
+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
+ Tiền sử bệnh (nếu có).
2. Chẩn đoán
Sau mổ gì? xử trí như thế nào? ngày thứ mấy? (sau mổ cắt 3/4 dạ dày do
ung thư hay u ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng).
Diễn biến bình thường hay cổ biến chứng gì?

IX.ĐIỀU TRỊ
X.TIÊN LƢỢNG

Như bệnh án tiền phẫu

XI. PHÕNG BỆNH
Ngày….tháng …..năm.........
Người làm bệnh án
(Ghi rõ họ tên sau khi ký)

21


CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

1- Các triệu chứng (symptomes)
1.1.Định nghĩa
Triệu chứng là biểu hiện bệnh tật của toàn thân hoặc tại chỗ,, cơ năng hoặc
thực thể, xuất hiện trong trạng thái bệnh lý rõ ràng hoặc tiềm tàng.
1.2.Đặc điểm
1.2.1.Tính chất
Triệu chúng rõ ràng

Triệu chúng tiềm tàng
Triệu chứng âm ỉ
1.2.2.Thời gian.
Có triệu chứng báo hiệu mấy tháng trước, có khi hàng năm, trưòng hợp
này ít giá trị vì không đặc hiệu.
Triệu chứng sớm và khởi đầu: có khi biểu hiện thông thường như: mệt
mỏi, sốt..có khi biểu hiện triệu chứng đặc biệt như: đau dữ dội vùng thượng vị
trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Triệu chứng thời kỳ toàn phát: có triệu chứng thông thường, có triệu chứng
quan trọng, đặc hiệu, ví dụ: đau âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải kèm theo sốt
trong viêm ruột thừa cấp.
Triệu chứng xuất hiện chậm: nôn ra nước phân là triệu chứng chậm trong
tắc ruột
1.3. Về lâm sàng, xếp loại các triệu chứng
1.3.1.Triệu chứng toàn thân.
Cho biết sự thay đổi toàn trạng bệnh nhân như mệt mỏi, gày sút, môi khô
lưỡi bẩn, biểu hiện mất dịch như mặt hốc hác, mắt trũng, véo da mất tính chất đàn
hồi. Nhiệt độ, có sốt hay không.
1.3.2.Triệu chứng cơ năng.
Là triệu chứng chủ quan bệnh nhân cảm thấy hoặc kể cho thầy thuốc biết
sự rối loạn của một chức năng.
Ví dụ: đau bụng với các tính chất bệnh nhân kể lại như đau dữ dội, đau
âm ỉ. Hoặc ăn khó tiêu, đái buốt...

22


1.3.3.Triệu chứng thực thể.
Là các triệu chứng nhìn thấy, sờ nắn được, đo được, nghe được.
Ví dụ: nhìn mất thở bụng trong viêm phúc mạc cấp tính, sờ thấy gan to hơn bình

thưòng hoặc sờ bụng cứng như gỗ trong thủng dạ dày.
1.3.4.Triệu chứng phản xạ.
Thể hiện các động tác trực tiếp hoặc gián tiếp bằng thần kinh hoặc bằng cơ chế
sinh học
Ví dụ: mạch nhanh trong chảy máu trong ổ bụng.
2. Dấu hiệu (signes)
2.1.Định nghĩa.
Dấu hiệu là biểu hiện bệnh lý có giá trị chẩn đoán. Một triệu chứng có thể
trở
thành dấu hiệu sau khi được gắn với bệnh cảnh lâm sàng.
2.2.Dấu hiệu lâm sàng.
Dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp là điểm Macbumey đau.
Đau vùng thượng vị: nhiều tạng vùng trên rốn có thể đau, nhưng đau đột ngột, dữ
dội như dao đâm là tính chất đau của thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong trường hợp này,
đau bụng với đặc điểm trên là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán.
Vậy dấu hiệu xuất hiện như thế nào? nó có một số biểu hiện sau.
2.2.1.Dấu hiệu tự nhiên rất có giá trị, ví dụ: bụng cứng như gỗ trong thủng dạ dày.
2.2.2.Dấu hiệu do thày thuốc phát hiện, ví dụ: rung gan dương tính trong áp xe gan
2.2.3.Về thời điểm có
Dấu hiệu báo hiệu: ví dụ nhức đầu báo hiệu urê máu cao
Dấu hiệu sớm: bí trung đại tiện là dấu hiệu sớm trong tắc ruột.
Dấu hiệu muộn: không chờ dấu hiệu muộn để chẩn đoán. Ví dụ trụy tim mạch
trong chảy máu, nôn nước phân trong tắc ruột đến muộn.
2.2.4.Dấu hiệu đặc trưng
Đủ để chẩn đoán bệnh, ví dụ: dấu hiệu rắn bò là dấu hiệu đặc hiệu trong tắc ruột
cơ học đến sớm.
2.3. Dấu hiệu cận lâm sàng
Trong xét nghiệm cận lâm sàng, dấu hiệu là bằng chứng xác nhận là tư liệu có giá
trị chẩn đoán. Lẽ tất nhiên, dấu hiệu dương tính có giá trị chẩn đoán nhưng dấu hiệu âm
tính không có giá trị loại trừ.

Ví dụ: có liềm hơi trong chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị là có thủng tạng
rỗng, nhưng không có liềm hơi không có nghĩa là không thủng tạng rỗng.

23


CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán là sự xác định một bệnh được biểu hiện bởi các triệu chứng của
nó (identification d’ ùne maiadie par ses symptomes). Quá trình chẩn đoán phải
qua các trình tự sau:
1. Chẩn đoán xác định
Là chẩn đoán coi như đúng, dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu "dương
tính" có giá trị. Cách tiến hành chẩn đoán xác định theo 3 bước sau:
Khu trú bệnh: thường là lý do mà bệnh nhân phải đi khám bệnh. Ví dụ
bệnh nhân thấy đau dữ dội vùng thượng vị, đau hố chậu phải và sốt.
Người thày thuốc cần dựa trên những biểu hiện bệnh lý rõ, khu trú chắc
chắn mà hướng cho việc thăm khám bệnh, cần phân biệt những biểu hiện bệnh lý
và khu trú không đúng định khu giải phẫu, ví dụ: bệnh nhân bị viêm phổi lại đến
khám bệnh vì đau bụng.
Bước khảo chứng: tập hợp có lý luận các triệu chứng, dấu hiệu lâm
sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của trường hợp bệnh lý cụ thể, chính
xác, khách quan.
Bước phân biệt: cần kiến thức tổng hợp, kinh nghiệm nhạy bén của thày
thuốc về lâm sàng, tập hợp các dữ kiện thu được sau khi thăm khám bệnh, cân
nhắc, đối chiếu những điểm giống và không giống với các bệnh đã được mô tả
kết hợp với các trường hợp đã gặp trên thực tế. Về cận lâm sàng, cần đánh giá kết
quả các xét nghiệm cận lâm sàng, X quang, siêu âm... có giá trị chẩn đoán.
2. Chẩn đoán phân biệt
Trên cơ sở hiểu biết sâu sắc về triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm
sàng của các bệnh và kinh nghiệm, lập luận để chẩn đoán phân biệt, vì sao lại

chẩn đoán là bệnh này mà không phải là bệnh khác có nhiều triệu chứng tương
tự.
Ví dụ: viêm ruột thừa chẩn đoán phân biệt với cơn đau do sỏi niệu quản
phải:
Viêm ruột thừa
Cơn đau do sỏi niệu quản phải
+ Đau âm ỉ, liên tục ở hố chậu phải
+ Đau dữ dội, đau thành từng cơn
(có thể ở hố chậu phải),
vùng hạ sườn phải lan xuống bộ phận
+ Sốt 38 - 39°c
sinh dục ngoài.
+ Hình ảnh siêu âm: biểu hiện VRT
+ Khởi đầu thường không sốt
+ Hình ảnh siêu âm: có sỏi
24


3. Chẩn đoán các thể lâm sàng
Một bệnh có thể biểu hiện dưới nhiểu hình thái lâm sàng khác nhau, điển
hình hay không điển hình. Người ta thường phân chia thể lâm sàng theo:
—
Tính chất tiến triển: cấp, tối cấp, bán cấp, mạn tính.
—
Lứa tuổi, thể trạng bệnh nhân ...
4. Chẩn đoán nguyên nhân
Tìm nguyên nhân gây bệnh như do bẩm sinh, vi khuẩn, virus, nội tiết, chấn
thương...
Ví dụ: chảy máu đường tiêu hoá trên do loét dạ dày tá tràng hay do tăng áp
lực tĩnh mạch cửa. Hoặc áp xe gan do amíp, do vi khuẩn.

5. Sai lầm trong chẩn đoán
5.1.Sai lầm hoàn toàn
Ví dụ: Bệnh nhân viêm phổi lại chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp
5.2.Sai lầm không hoàn toàn.
Ví dụ: bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột cơ học, nhưng không khám các lỗ
thoát vị, vội chẩn đoán là tắc ruột cơ học không rõ nguyên nhân, nhưng thực chất
lại do thoát vị bẹn nghẹt.
5.3. Một số nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán sai.
+ Do khám bệnh không đầy đủ, toàn diện, khám đại khái, thiếu trách
nhiệm.
+ Khám không đúng kỹ thuật vì thiếu kiến thức.
+ Phải khám nhiều bệnh nhân.
+ Sai do "dây chuyền", khi khám một bệnh nhân do một đồng nghiệp khác
gửi đến (nhất là đồng nghiệp có uy tín chuyên môn) dễ dàng chấp nhận chẩn
đoán.
+ Do bệnh nhân cố ý lừa dối thày thuốc.
+ Khó khăn thật sự trong chẩn đoán.
Về đúng, sai trong chẩn đoán và chỉ định mổ, có thể phân loại như sau:
1. Chẩn đoán đúng, chỉ định mổ đúng, mổ đúng kỹ thuật: Đúng
2.Chẩn đoán sai, chỉ định mổ đúng, kỹ thuật mổ đúng : Đúng
3.Chẩn đoán đúng, chỉ định mổ đúng, kỹ thuật mổ sai: Sai
4.Chẩn đoán sai, chỉ định mổ sai, kỹ thuật mổ sai:
Sai
6. Dự đoán khả năng mổ
Trong ngoại khoa, khi đã có chẩn đoán xác định, vấn đề còn đặt ra là có
chỉ định mổ hay không có chỉ định mổ?

25