Chuyên đề Dự phòng chăm sóc loét tì đè cho bệnh nhân nằm lâu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét tì đè là một vấn đề sức khỏe lớn ở các bệnh viện, cơ sở y tế và ngay cả
trong chăm sóc bệnh nhân ở nhà. Đây là hậu quả của quá trình bị tì đè kéo dài gây
thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào, thường xảy ra ở những bệnh nhân phải nằm
lâu do các bệnh mãn tính khác[4].
Theo Barratt (1990), khối lượng công việc của điều dưỡng Hồi sức cấp cứu
tăng lên 50% khi có loét tì đè cuất hiện [11]. Nghiên cứu của Woodbury và
Houghton năm 2004 trên 14000 bệnh nhân ở 45 cơ sở y tế tại Canada cho tỷ lệ
mắc ước tính của loét tì đè là 26,2%. Tỷ lệ hiện mắc ở các đơn vị Hồi sức cấp cứu
thay đổi từ 14%-41%, cao hơn gấp 3 lần so với tỷ lệ ở các bệnh viện đa khoa
thông thường [15]. Các dữ liệu cũng cho thấy 10% bệnh nhân đến viện xuất hiện
loét tì đè trong đó 70% là người cao tuổi. Theo Langemo và cộng sự (1989) 60%
bệnh nhân vào cấp cứu có biểu hiện ở hai tuần đầu tiên, tuy nhiên 15% bệnh nhân
cao tuổi xuất hiện loét tì đè ở tuần đầu tiên [14]. Nguy cơ loét tì đè tăng đến 74%
khi kết hợp các yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch và giảm khối cơ (Harris &
Fraser, 2004) [12].
Thời gian nằm viện, chi phí chăm sóc y tế, chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân giảm, tăng tỷ lệ bệnh tật và thậm chí là tử vong là những hệ quả tất yếu của
loét tì đè. Nếu đã mắc thì rất khó điều trị, chính vì thế vấn đề dự phòng chăm sóc
loét tì đè đang dần trở thành một ưu tiên cho công tác chăm sóc điều dưỡng. [11],
[4], [10], [6], [14] Thêm vào đó, nguyên nhân hay gặp nhất chính là thiếu vận
động, điều mà điều dưỡng y tá và người chăm sóc bệnh nhân hoàn toàn có thể dự
phòng [11]. Nguyễn Thế Bình và cộng sự nghiên cứu trên 51 bệnh nhân chấn
thương cột sống ngực thắt lưng ở bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ loét là 3l,5 %
ở bệnh nhân có liệt tủy [9].
Với sự phát triển không ngừng về kinh tế xã hội, số lượng người cao tuổi
1


ngày một tăng cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh mãn tính (đái tháo đường, tim
mạch, bệnh khớp, …), các tai nạn lao động và sinh hoạt khiến người bệnh hạn chế

vận động thì loét tì đè không phải là một hiện tượng hiếm gặp. Mặc dù có nhiều
tiến bộ trong việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng điều trị loét tì đè vẫn
là vấn đề thách thức với y học. Chính vì vậy, chúng tôi viết chuyên đề “Dự phòng
chăm sóc loét tì đè cho bệnh nhân nằm lâu” này với hai nội dung sau:
1) Mô tả các yếu tố nguy cơ và bệnh sinh loét tì đè
2) Mô tả quy trình điều dưỡng dự phòng chăm sóc loét tì đè ở những
bệnh nhân nằm lâu

2

Thang Long University Library


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
Da là hệ thống cơ quan lớn nhất trong cơ thể. Da có đặc tính dai và bền để
bảo vệ các lớp mô dưới da chống lại không khí, nước, các chất lạ, và vi khuẩn. Da
rất nhạy cảm với chấn thương và có những khả năng tự lành đặc biệt. Tuy nhiên dù
có khả năng đàn hồi nhưng da không thể chịu được áp lực kéo dài, lực đè hoặc sự
chà xát quá mức [4].
1.1.Cấu tạo của da.
Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ của da [2].

3


Hình 1.1: Cấu tạo mô học da bình thường
1.1.1. Thượng bì(còn gọi là biểu bì, epidermis)
Trên các lát cắt mô học của da bình thường, ranh giới giữa thượng bì và
trung bì không bằng phẳng mà lồi lõm do có nhiều nhú của thượng bì như những

ngón tay ăn sâu vào trung bì. Những chỗ lồi lên của trung bì giữa các nhú thượng
bì gọi là nhú trung bì.Thượng bì chia ra thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt,
lớp sáng và lớp sừng [2].
- Lớp đáy: Còn gọi là lớp sinh sản. Gồm có một hàng tế bào đứng trên màng đáy
thẳng góc với mặt da.Tế bào hình trụ hay vuông, ranh giới ít rõ ràng, nhân hình
4

Thang Long University Library


bầu dục khá lớn, tế bào chất ưa kiềm. Nằm xen kẽ giữa hàng tế bào đáy là những
tế bào sáng có tua, đó là hắc tố bào (mélanocyte). Trung bình khoảng 10 tế bào
đáy có một tế bào mélanocyte (khoảng 1155 tế bào mélanocyte/mm2 da). Lớp tế
bào đáy có nhiệm vụ sinh sản những tế bào mới thay thế những tế bào cũ đã bị
phân hủy. Hắc tố bào có nhiệm vụ sản xuất ra melanin.
- Lớp gai: Đây là lớp dày nhất của thượng bì, có từ 5-12 hàng tế bào, ở các hàng
dưới thì tế bào lớn hình đa giác có trục thẳng đứng, càng lên trên tế bào càng nhỏ
lại, có hình thoi nằm song song với mặt da, tế bào chất ưa toan. Nối liền tế bào này
với tế bào kia bằng cầu nối liên bào làm cho lớp gai liên kết chặt chẽ với nhau.
- Lớp hạt: Có từ 2-4 lớp, tế bào dẹt hơn tế bào gai, nằm song song với mặt da,
nhân sáng hơn và có hiện tượng đang hư biến. Lớp hạt là lớp cuối cùng còn nhân
và cầu nối. Lớp hạt không có ở niêm mạc.
- Lớp sáng: Chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, nó nằm trên lớp hạt, có từ 2-3 hàng
tế bào. Tế bào hình dẹt kéo dài chứa albumin có chất éléidin.
- Lớp sừng: Là lớp ngoài cùng của thượng bì, tiếp xúc trực tiếp với môi trường,
gồm những tế bào dẹt không nhân ưa toan (acid), xếp thành những phiến mỏng
chồng lên nhau.
Như vậy thượng bì luôn ở tình trạng sinh sản, những tế bào mới ở lớp cơ bản, già
cỗi, hư biến rồi bong ra ở lớp sừng.
1.1.2. Trung bì (còn gọi là chân bì)

Về cấu trúc trung bì gồm 3 phần:
- Những sợi chống đỡ: sợi tạo keo là những sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo
bởi những chuổi polypeptit (khoảng 20 sợi axit amin). Sợi tạo keo có thể bị phá
hủy bởi men Colagenaza do vi khuẩn tiết ra. Sợi chun là những sợi lớn hơn có
phân nhánh, nó bắt nguồn từ sợi tạo keo. Sợi lưới tạo thành màng lưới mỏng bao
5


bọc quanh mạch máu, tuyến mồ hôi. Cấu trúc của nó giống sợi tạo keo.
- Chất cơ bản: là một màng nhầy gồm trytophan, tyrosin...Nó bị phá hủy bởi
tyrosin.
- Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amip, có tác dụng làm da lên sẹo. Tổ
chức bào hình thoi hoặc hình sao có thể biến thành đại thực bào đóng vai trò quan
trọng trong việc bảo vệ cơ thể. Tương bào tham gia quá trình chuyển hóa heparin,
histamin.
- Ngoài các thành phần trên ở trung bì còn có những động mạch, tĩnh mạch, bạch
mạch (hệ thống này được bắt nguồn từ các đám rối ở sâu) và hệ thống thần kinh
của da
1.1.3. Hạ bì (còn gọi là mô dưới da)
Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hóa thành tổ
chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách nối liền với trung bì, trong mỗi ô
có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.
1.1.4. Phần phụ của da.
Gồm thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông và móng.
- Thần kinh da: gồm 2 loại.
Thần kinh não tủy có vỏ Myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt phụ trách chức
năng cảm giác.
Thần kinh giao cảm không có Myelin chạy nhờ trong các bao mạch máu, điều
khiển mạch máu, cơ nang lông tuyến mồ hôi.
- Tuyến mồ hôi gồm 3 phần

6

Thang Long University Library


+ Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là
những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc.
+ Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết.
+ Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều,
gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng.
- Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã
có nhiều thùy, mỗi thùy gồm nhiều lớp tế bào. Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào
sừng.
- Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với
tuyến bã, rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi nang lông gồm 3
phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang là phần bé lại và bao lông là
phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì.
- Móng: một tấm sừng mỏng nằm gọn trong một rãnh ở mặt lưng của dầu ngón.
Móng có một bờ tự do, ba bờ còn lại được các nếp da phủ lên gọi là bờ sau và hai
bờ bên.
1.2. Loét tì đè
1.2.1. Định nghĩa và bệnh sinh loét tì đè
- Loét tì đè là một loại tổn thương hoại tử tổ chức giữa vùng xương và vật có nền
cứng. Nguyên nhân của hiện tượng này là do thiếu máu tổ chức trong quá trình tì
đè kéo dài ở những bệnh nhân bị bất động do các nguyên nhân khác nhau: tổn
thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não…. Áp lực liên tục lên da
ép chặt các mạch máu nhỏ có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng và khí ô-xy đến
cho da. Khi da thiếu máu quá lâu, mô chết làm xảy ra các dạng loét do áp lực [4],
[5], [7], [8], [11], [14], [16].
7

- Tổn thương da do áp lực thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát với bề mặt
của da, ví dụ như hông. Những chỗ xương nhô ra này ép một lực lên da từ bên
trong. Nếu bên ngoài cũng là một bề mặt cứng, các mạch máu lưu thông của da bị
ép chặt lại. Vì mức độ lưu thông cũng bị suy giảm bởi tình trạng tê liệt cho nên khí
ô-xy lưu thông đến da ít hơn dẫn đến sức bền của da bị giảm sút. Cơ thể cố gắng
bù đắp bằng việc gửi thêm nhiều máu đến khu vực đó. Chính sự bù đắp này làm
cho chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp lực nhiều hơn cho các mạch máu và làm
tổn hại nhiều hơn tới sức khỏe của da. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm
sóc bệnh nhân có nguy cơ cao, nhưng điều trị loét do tì đè vẫn là vấn đề thách thức
đối với y học.

- Loét tì đè (loét điểm tỳ) là biến chứng hay gặp ở những bệnh nhân:
 Liệt hai chi dưới do viêm nhiễm ở tủy, do tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột
sống cổ, lưng gây liệt tủy...
 Suy kiệt do nằm lâu vì tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi...
 Loét hay gặp ở chỗ bị tì đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót,
xương chẩm, sau đầu.

8

Thang Long University Library


Hình 1.2: Hình ảnh loét tì đè
Biến chứng loét xuất hiện sớm, nặng lên khá nhanh, đường kính có thể vài
cm đến 20-25cm, sâu tới xương cùng. Đó là giai đoạn suy kiệt về cơ thể, bi quan
về tâm lý ở bệnh nhân, người thân và cả một bộ phận nhân viên chăm sóc y tế.
1.2.2. Những yếu tố nguy cơ loét tì đè:

- Thiếu vận động. Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể
bị loét điểm tỳ nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây
ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể. Những người ngồi xe lăn hoặc những
người phải nằm trên giường dễ bị mắc bệnh này nhất nhất bởi vì có thể họ gặp
phải khó khăn khi tự mình thay đổi tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức
nặng của cơ thể. Tổ chức phần mềm bị ép giữa những cấu trúc cứng bất động trong
một thời gian dài: xe lăn, giường,...[10], [14]
Khi chức năng vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị
9


suy yếu thì khả năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do người bệnh
không thể cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực. Khi
đó, máu tới những vùng tiếp xúc (bị tì đè) hạn chế và xương ngay sát bề mặt da.
Việc không sử dụng các cơ xung quanh những khu vực nhô xương của cơ
thể (hai hông, gót chân và khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi)
dẫn đến tình trạng mất khối cơ (teo cơ), làm tăng thêm nguy bong tróc da.
Tình trạng tê liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hưởng
đến khả năng hóa sinh của da. Ví dụ, nếu da bị mất một lượng khá lớn protein có
nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen; sự mất mát này làm cho da
yếu hơn và ít co giãn hơn [12], [16].
- Tuổi. Quá trình lão hóa bình thường làm thay đổi tuần hoàn máu và cấu trúc da.
Da của người cao tuổi thường khô và mất độ đàn hồi. Khi bị kích thích, chúng có
thể đứt gãy cấu trúc và tạo ra các vết loét và rách một cách dễ dàng. Tuần hoàn
máu cũng giảm đi theo tuổi và theo đó các chất dinh dưỡng, oxy cần thiết cho da
cũng giảm thiểu đi đáng kể [16].
- Dinh dưỡng kém. Bệnh nhân có chế độ ăn không đủ số lượng và chất có nguy
cơ loét tì đè cao. Da và các mô khác cũng như phần còn lại của cơ thể không có đủ
dinh dưỡng cần thiết nếu bệnh nhân không ăn uống đúng [16].
- Độ ẩm. Bệnh nhân nặng bị ẩm bởi mồ hôi, phân, nước tiểu, vết thương hở... có

nguy cơ loét rất cao. Độ ẩm làm da mềm và dễ tổn thương [4].
- Các vấn đề tâm thần, thần kinh và thể chất khác. Bệnh nhân lo lắng, buồn ngủ
nhiều, hôn mê thì có thể không tự xoay trở cơ thể trong khi ngủ như người bình
thường. Khi ở cùng một tư thế trong một thời gian dài thì khả năng viêm nhiễm,rối
loạn tại chỗ cao. Một số bệnh lý khác gây rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi
phối thần kinh, mất trương lực mạch máu,mất cảm giác bảo vệ, không còn nhận
10

Thang Long University Library