ĐẶC điểm KHỐI cơ VÙNG đùi ở BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU THỊ KIM HUỆ

ĐẶC ĐIỂM KHỐI CƠ VÙNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN THOÁI
HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU THỊ KIM HUỆ

ĐẶC ĐIỂM KHỐI CƠ VÙNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN THOÁI
HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng
2. TS. Phạm Hoài Thu

HÀ NỘI – 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACR

: Hội thấp khớp học Mỹ (American Collegue Rheumatology).

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Bone Mass Index ).

CR

: Chụp Xquang thường quy (Conventional radiography).

EULAR

: Hội thấp khớp học Châu Âu (The European League Against
Rheumatism ).

IGF

: Yếu tố tăng trưởng giống Insulin (Insulin – like Growth Factor).

IL

: Interleukin

K/L

: Kellgren and Lawrence

MRI

: Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging).

NHANES : Cuộc khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia
(National health and Nutrition Examination Survey).
OR

: Tỉ suất chênh (Odds ratio)

PEA

: Phần trăm đồng thuận (percentage exact agreement)

± SD : Trung bình ± Độ lệch chuẩn
THK

: Thoái hóa khớp

TNF

: Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis factor)

VAS

: Visual Analogue Scale

WBI

: Chỉ số chịu đựng trọng lượng (weight bearing index).

WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World Heath Organization)

WOMAC : The western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đại cương bệnh thoái hóa khớp gối.........................................................................3
1.1.1. Giải phẫu khớp gối...........................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu khối cơ chi phối động tác khớp gối.....................................................4
1.1.3. Định nghĩa thoái hóa khớp gối....................................................................................7
1.1.4. Dịch tễ học...........................................................................................................................8
1.1.5. Phân loại................................................................................................................................8
1.1.6. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ...........................................9
1.2. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối..................................................................................13
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................................................13
1.2.2. Các xét nghiệm................................................................................................................14
1.2.3. Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh trong chẩn đoán thoái hoá khớp gối..............14
1.2.4. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối..................................................................................18

1.3. Tình hình nghiên cứu về mối tương quan giữa thoái hóa khớp và cơ lực
của khối cơ vùng đùi ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối..................................18
1.3.1. Trên thế giới......................................................................................................................18
1.3.2. Tại Việt Nam.....................................................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................21
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu............................................................................21
2.3.3. Các biến số nghiên cứu................................................................................................22
2.3.4. Nội dung nghiên cứu.....................................................................................................23
2.4. Xử lý số liệu......................................................................................................................35


2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................................37
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................43
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................................43
4.2. Triệu chứng lâm sàng, đặc điểm hình ảnh và cơ lực khối cơ vùng đùi ở
bệnh nhân THK gối.......................................................................................................43
4.3. Khảo sát mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh
với cơ lực khối cơ vùng đùi ở bệnh nhân THK gối.........................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Giải phẫu khối cơ chi phối động tác khớp gối..........................................4
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu......................................................................................22
Bảng 2.2. Tầm vận động khớp gối........................................................................................32
Bảng 3.1. Các đặc diểm chung............................................................................................38
Bảng 3.2 : Đánh giá mức độ đau và hạn chế vận động khớp qua các thang điểm..38
Bảng 3.3. Đặc điểm XQ khớp gối......................................................................................39
Bảng 3.4. Đặc điểm siêu âm khớp gối.............................................................................39
Bảng 3.5: Đặc điểm cơ lực ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.................................40
Bảng 3.6. So sánh bề dày sụn khớp theo giai đoạn thoái hóa khớp......................40
Bảng 3.7. Liên quan giữa mức độ đau và giai đoạn trên XQ....................................40
Bảng 3.8. So sánh giữa bề dày sụn khớp và cơ lực....................................................41
Bảng 3.9. So sánh giữa bề dày sụn khớp và cơ lực....................................................41
Bảng 3.10: So sánh giai đoạn trên Xquang và cơ lực..................................................41
Bảng 3.11: So sánh mức độ đau theo thang diểm VAS với cơ lực........................42
Bảng 3.12: So sánh thang điểm WOMAC với cơ lực.................................................42


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu khớp gối.........................................................................3

Hình 1.2.

Các cơ vùng đùi trước....................................................................6

Hình 1.3. Các cơ vùng đùi sau........................................................................7
Hình 1.4: Các giai đoạn THK gối Xquang theo Kellgren và Lawrence.......16
Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm sụn khớp lồi cầu xương đùi với tư thế khớp gối gấp tối
đa, đầu dò đặt ở vị trí ngay trên xương bánh chè, vuông góc với trục của
chi..................................................................................................17
Hình 2.1: Trục chi.........................................................................................25
Hình 2.2. Thử cơ bậc 0 và 1..........................................................................27
Hình 2.3. Thử cơ bậc 2..................................................................................27
Hình 2.4. Thử cơ bậc 3..................................................................................27
Hình 2.5.

Thử cơ bậc 4 và 5.........................................................................28

Hình 2.6.

Thử sức cơ bán gân, bán mạc bậc 4 và 5.....................................28

Hình 2.7. Thử cơ nhị đầu đùi bậc 4 và 5.......................................................28
Hình 2.8. Thử cơ bậc 0 và 1..........................................................................29
Hình 2.9. Thử cơ bậc 2..................................................................................29
Hình 2.10. Thử cơ bậc 3..................................................................................29
Hình 2.11. Thử cơ bậc 4 và 5..........................................................................30
Hình 2.12: Cách đo chu vi đùi.......................................................................30
Hình 2.13. Thước đo tầm vận động khớp.......................................................31
Hình 2.14. Đo tầm vận động khớp gối............................................................31
Hình 2.15: Đo bề dày sụn khớp trên siêu âm.................................................35
Hình 2.16: Đo chiều dày cơ tứ đầu đùi, màng hoạt dịch, dịch khớp gối trên
siêu âm..........................................................................................35

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là một bệnh khớp thường gặp trong nhóm bệnh
cơ xương khớp. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tổn th ương c ủa
toàn bộ các thành phần của một khớp như sụn, xương dưới sụn, dây
chằng, màng hoạt dịch, cơ cạnh khớp, trong đó tổn th ương sụn là ch ủ
yếu [1]. Thoái hóa khớp thường gặp ở người có tuổi. T ỉ lệ thoái hóa
khớp ở người trên 60 tuổi là 37,4%[2]. Tổn thương trong thoái hóa kh ớp
(THK) thường gặp ở khớp chịu lực trong đó thoái hóa kh ớp gối th ường
gặp nhất. Nguy cơ phát triển THK gối có triệu ch ứng đ ược ước tính là
khoảng 45% (40% ở nam giới và 47% ở nữ giới), và nguy cơ tăng 60,5%
ở người béo phì [3]. Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân hàng đầu gây tàn
tật trên toàn thế giới, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống [4],
kéo theo sự chi phí tốn kém của gia đình và xã h ội. Vì v ậy, THK g ối là 1
trong những vấn đề được cộng đồng quan tâm đặc biệt.
Thoái hóa khớp gối là bệnh tiến triển chậm, bệnh có th ể di ễn
biến âm thầm nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng. Hiện nay,
chẩn đoán thoái hóa khớp gối chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng kết
hợp với chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang và siêu âm kh ớp g ối. Ở
bệnh nhân thoái hóa khớp gối luôn có triệu chứng đau, cứng kh ớp, h ạn
chế vận động và suy giảm cơ lực khối cơ chi phối động tác kh ớp gối.
Trên thế giới cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối
tương quan giữa cơ lực khối cơ vùng đùi với các triệu ch ứng của thoái
hóa khớp gối. Năm 2013, Omoti và cộng sự nghiên cứu đánh giá m ối
tương quan giữa cơ lực của cơ tứ đầu đùi đo bằng máy QTM và giai đoạn
THK gối trên Xquang. Nghiên cứu này tiến hành trên 2032 khớp gối của
1016 đối tượng cho thấy sự suy giảm sức mạnh cơ tứ đầu đùi có liên

2

quan chặt chẽ đến tỉ lệ mắc bệnh THK gối[5]. Năm 2016, Nghiên c ứu
của tác giả Serpil Tuna và cộng sự về đánh giá mối tương quan gi ữa
chiều dày sụn đầu dưới xương đùi và cơ lực khối cơ vùng đùi ở bệnh
nhân THK gối cho thấy chiều dày sụn đầu dưới xương đùi t ương quan
thuận với cơ lực khối cơ vùng đùi [6]. Tuy nhiên t ại Vi ệt Nam cho đ ến
nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối tương quan giữa c ơ lực kh ối c ơ
vùng đùi với tình trạng thoái hóa khớp gối. Vì vậy chúng tôi ti ến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mối tương quan giữa thoái hóa khớp
với cơ lực ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm khối cơ vùng đùi ở bệnh nhân thoái hóa khớp
gối nguyên phát.
2. Khảo sát mối tương quan giữa đặc điểm khối cơ vùng đùi với
thoái hóa khớp gối nguyên phát.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh thoái hóa khớp gối
1.1.1. Giải phẫu khớp gối
1.1.1.1. Diện khớp
Khớp gối là khớp có cấu tạo giải phẫu phức tạp, bao gồm khớp bản lề
giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè
(khớp đùi chè). Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên
xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao
khớp [7].
1.1.1.2. Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ
mặt trong của khớp. Đó là một màng
mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch
huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao
phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi
trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề
mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp
dinh dưỡng cho sụn khớp [8].

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối

1.1.1.3. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
Sụn khớp bình thường màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ,
có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc ở các đầu xương, đáp
ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn
bộ bề mặt khớp. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu, là vùng


4

vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức
xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt
dịch thấm qua dịch khớp [8].
Thành phần chính của sụn khớp gồm chất căn bản và các tế bào sụn. Tế
bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản của sụn có ba
thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm
5-10% [8].
Điều hòa sinh tổng hợp các chất căn bản của sụn khớp các polypeptitd

trung gian như: yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1: insulin like growth
factor 1), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF- β: transforming growth
factor β), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF: fibroblast growth factor).
Các yếu tố tăng trưởng này cùng với các protein tạo xương (BMPs: bone
morphogenetic proteins) được xếp vào nhóm tăng đồng hóa sụn, có tác dụng
kích thích tổng hợp chất căn bản sụn [9].
1.1.2. Giải phẫu khối cơ chi phối động tác khớp gối. [10]
Bảng 1.1. Giải phẫu khối cơ chi phối động tác khớp gối
Cơ
Cơ nhị đầu

Cơ bán gân

Nguyên ủy
Bám tận
Động tác
Đầu dài: ụ ngồi; Chỏm
xương Đầu dài: duỗi
Đầu ngắn: mép mác

đùi

ngoài đường ráp

Cả hai đầu: gấp

và đường trên lồi

và

cầu ngoài
Ụ ngồi

xoay

cẳng

chân
Mặt trong đầu Duỗi đùi
trên xương chày, gấp cẳng chân,
sau

chỗ

bám

của cơ thon và
cơ may


5

Cơ bán mạc

Ụ ngồi

Mặt sau lồi cầu
trong

Cơ may

chày
Gai chậu trước- Phần trên mặt Gấp đùi và cẳng
trên

Cơ thon

xương

trong

xương chân; giúp dạng

chày
và xoay ngoài đùi
Thân và ngành Phần trên mặt Khép đùi và gấp
dưới xương mu

trong

xương cẳng chân

chày
Cơ tứ đầu đùi:
gồm 4 đầu:
Cơ thẳng đùi

Gai chậu trướcdưới (đầu thẳng)
và viền ổ cối Xương bánh chè
(đầu quặt)

Cơ rộng ngoài

và

mép

ngoài chè tới bám vào

đường ráp xương lồi
đùi

chày

Đường gian mấu
và

mép

trong

đường ráp xương
đùi
Cơ rộng giữa

qua

Mấu chuyển lớn dây chằng bánh
và

Cơ rộng trong

thông

Các mặt trước và
ngoài thân xương
đùi

củ

xương

Duỗi cẳng chân;
riêng cơ thẳng
đùi còn gấp đùi


6

Hình 1.2. Các cơ vùng đùi trước


7

Hình 1.3. Các cơ vùng đùi sau.
1.1.3. Định nghĩa thoái hóa khớp gối
Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh h ọc
làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương d ưới
sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều y ếu tố: di
truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của

thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học
của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, n ứt loét và m ất
sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc x ương dưới sụn.
Triệu chứng chính của THK chính là đau khớp, cứng kh ớp và h ạn ch ế
vận động [11].


8

1.1.4. Dịch tễ học
Theo ước tính của WHO, có khoảng 9,6% nam giới và 18% n ữ gi ới
trên 60 tuổi bị thoái hóa khớp gối [12]. Theo ước tính của Mỹ năm 2008,
trong số những người trưởng thành, gần 27 triệu người mắc bệnh thoái
hóa khớp (tăng từ 21 triệu người năm 1995 ), trong đó thoái hóa khớp gối
ở người trên 45 tuổi chiếm 19,2%, thoái hóa kh ớp gối ở người trên 60
tuổi chiếm 37,4% [13]. Tại Canada, dựa trên 18 năm hồ sơ y tế, tỉ lệ mắc
bệnh thoái hóa khớp ở bệnh viện là 14,6 và 14,8 trên 1000 ng ười trong
năm 2000/2001, tăng 2,5-3,3% mỗi năm đến năm 2008/2009 [14].
Ở Việt Nam, theo đánh giá tình hình điều trị n ội trú tại khoa C ơ
Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000), thoái hóa
khớp đứng hàng thứ 3 trong nhóm bệnh khớp, và thoái hoá kh ớp g ối
chiếm 56,5% trong nhóm bệnh nhân thoái hóa[15]. Thoái hoá kh ớp gối
với các triệu chứng đau và hạn chế vận động gây ảnh h ưởng đ ến ch ất
lượng sống và kinh tế của người bệnh. Những trường hợp thoái hoá
khớp gối nặng có thể dẫn tới tàn phế. Vì vậy, thoái hoá kh ớp g ối ngày
càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng [16].
1.1.5. Phân loại
Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát.
[1]
a) Thoái hoá khớp nguyên phát

Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau 50 tuổi,
có thể ở 1 hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra các yếu tố di
truyền, nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường...) có th ể gia
tăng tình trạng thoái hóa.
b) Thoái hoá khớp thứ phát


9

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do :
- Sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy x ương kh ớp,
can lệch...);
- Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài
(genu valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Kh ớp gối quá
duỗi (genu recurvatum...)
- Sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng th ấp,
viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, ch ảy máu trong
khớp - bệnh Hemophilie…
- Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp tr ạng….
- Bệnh khớp vi tinh thể: Gout mạn tính, can xi hóa sụn kh ớp.
- Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố
1.1.6. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
1.1.6.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân thực sự của bệnh THK vẫn chưa được biết đến, có
thể là sự mất cân bằng trong quá trình chuyển hóa sụn, trong đó quá
trình hoạt động thoái hóa lớn hơn hoạt động tổng hợp, h ậu quả cuối
cùng dẫn đến suy giảm cấu trúc và chức năng của khớp. Thoái hóa kh ớp
đặc trưng bởi tình trạng loét ở sụn khớp, quá sản của tổ ch ức x ương ở
bờ khớp tạo các gai xương, tình trạng xơ xương dưới sụn, và các bi ến
đổi về hóa sinh và hình thái của màng hoạt dịch, bao kh ớp [1].

Có 2 giả thuyết về nguyên nhân của thoái hóa khớp được đề cập đến
[17].
- Thuyết cơ học: Bệnh tiến triển có thể là do sự kết hợp của các
yếu tố nguy cơ, bao gồm độ tuổi, di truy ền học, ch ấn th ương, suy y ếu
gối, tăng tải cơ xương khớp thông qua chứng béo phì, tăng m ật độ x ương


10

và sự mất cân bằng trong các quá trình sinh lý. [18]. Các y ếu t ố c ơ h ọc
được coi là hiện tượng tiên quyết. Dưới tác động của các tấn công c ơ
học đơn độc hoặc các vi chấn thương tái diễn dẫn đến suy yếu các đám
collagen gây hư hỏng các chất proteoglycan trong tổ chức của sụn kh ớp.
- Thuyết tế bào: [19] [2]
Các yếu tố cơ học tác động lên bề m ặt sụn làm các tế bào s ụn gi ải
phóng các enzyme tiêu protein, enzyme này làm phá h ủy proteoglycan và
mạng collagen dẫn tới thay đổi đặc tính sinh học của sụn gây hiện
tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, mất sụn và
làm trơ tổ chức xương dưới sụn. Ngoài ra, theo thời gian khả năng t ổng
hợp collagen và proteoglycan bị giảm sút và rối loạn, giảm hoạt động
của các yếu tố tăng trưởng (lTGF) chất lượng sụn sẽ kém , gi ảm kh ả
năng đàn hồi và chịu lực, chức năng sụn khớp bị suy gi ảm. Sự m ất cân
bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp là nguyên nhân dẫn t ới thoái
hóa khớp.
- Thoái hóa khớp là nhóm bệnh khớp không do viêm, nh ưng th ực t ế
vẫn có hiện tượng viêm diễn ra từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng
hoạt dịch. Quá trình viêm này có sự tham gia của các t ế bào lympho B,T
hoạt hóa thâm nhiễm vào màng hoạt dịch của khớp. Các nghiên c ứu cho
rằng , IL 1, 17, TNF alpha là các cytokine ch ủ y ếu tham gia vào quá trình
dị hóa của tế bào sụn [20], [21].

11

Cơ chế thoái hóa kh ớp theo Howell 1988 [22]
SƠ ĐỒ CƠ CHẾ BỆNH SINH THOÁI HÓA KHỚP
Yếu tố cơ học:
-

Bất thường sụn khớp:

Chấn thương
Béo phì
Khớp không ổn định
Dị dạng

-

Lão hóa
Viêm
Rối loạn chuyển hóa
Nhiễm khuẩn

Sụn khớp

Tăng dị hóa :
- Tế bào sụn bị tổn thương
- Tăng các enzyme tiêu hủy
protein dẫn đến suy yếu sợi
collagen và làm hỏng

proteoglycan

Giảm đồng hóa:
- Giảm khả năng tổng hợp sơi
collagen và proteoglycan
- Giảm quá trình tổng hợp các
yếu tố tăng trưởng TGF

Sụn khớp bị nứt vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh sụn vỡ vào dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi động phản ứng viêm


12

1.1.6.2. Yếu tố nguy cơ Gia tăng thoái hóa sụn
- Yếu tố tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp có triệu chứng lâm
sàng tăng dần theo độ tuổi. Theo tuổi, sự thoái hóa nội mô tăng d ần
trong khi đó quá trình sinh trưởng và sửa chữa đáp ứng không đ ầy đ ủ
đối với tổn thương khớp, lâu dần dẫn đến thoái hóa kh ớp [11]. Các
nghiên cứu cho thấy thoái hóa khớp gối ở đàn ông từ 60 đến 64 tuổi
thường xuất hiện ở khớp gối phải (23%) so với kh ớp gối trái (16,3%),
cân bằng ở phụ nữ (khớp gối phải, 24,2 %, khớp gối trái, 24,7%). Tỷ lệ
thoái hóa khớp gối cao hơn ở nhóm 70-74 tuổi, tăng lên 40% [23]. Tỷ lệ
mắc thoái hóa khớp tăng theo tuổi, 13,9% người lớn từ 25 tuổi trở lên có
thoái hóa ít nhất một khớp, trong khi 33,6% người l ớn t ừ 65 tu ổi tr ở lên

bị THK [4].
- Yếu tố giới và Hoocmon: Phụ nữ thường có thoái hóa khớp cao hơn
nam giới, và họ cũng có thể mắc bệnh thoái hóa khớp n ặng. Sự gia tăng
rõ ràng THK ở phụ nữ trong thời kỳ mãn kinh đã d ẫn đến nhiều nghiên
cứu về mối quan hệ giữa các yếu tố hoocmon và THK [24].
- yếu tố cân nặng: Béo phì và thừa cân từ lâu đã được công nhận là
những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho THK, đặc biệt là THK gối [ 25 ]. Kết
quả của nghiên cứu Framingham cho thấy những phụ nữ đã mất khoảng
5 kg đã giảm 50% nguy cơ THK gối có triệu chứng mới [26].
- Bất thường giải phẫu: Dị dạng khớp vừa là yếu tố nguy cơ mắc, vừa
là yếu tố nguy cơ tiến triển của THK[27] . Cơ chế ảnh hưởng của dị dạng
khớp gối đối với thoái hóa khớp là do sự phân bố lực không đều lên toàn
bộ khớp [28].


13

- yếu tố cơ học và chấn thương :T ổn thương đáng kể đối với các
cấu trúc của khớp, đặc biệt là sự vỡ gãy xương, hoặc chấn th ương dây
chằng trước, dây chằng chéo, có thể làm tăng đáng kể nguy cơ thoái hóa
khớp trong tương lai và các triệu chứng cơ xương khớp [29].
- Hoạt động thể dục, thể thao: Trong nghiên cứu Framingham, Vận
động cơ thể nặng là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho s ự phát tri ển
của thoái hóa khớp gối ở người cao tuổi, đặc biệt là ở nh ững ng ười béo
phì. Các hoạt động nhẹ và trung bình dường nh ư không làm tăng nguy
cơ. Những người có mức hoạt động tương đối cao có nguy c ơ phát tri ển
THK gối cao gấp 3 lần so với những người khác trong vòng 8 năm theo
dõi [30].
1.2. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối [1]
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng [2]

Triệu chứng cơ năng
- Đau: là biểu hiện sớm và chủ yếu của THK gối. Đau xuất hiện ở
vị trí khớp tổn thương, tăng lên khi vận động nh ư đi bộ, mang vác v ật
nặng và giảm khi nghỉ ngơi. Đau ít khi xuất hiện về đêm ngoại tr ừ thoái
hóa khớp đang tiến triển và có viêm màng hoạt dịch đi kèm.
- Cứng khớp: thường xuất hiện vào buổi sáng hoặc sau thời gian
ngừng vận động. Cứng khớp thường ngắn dưới 10 phút. Khi c ứng kh ớp
kéo dài cần loại trừ các bệnh lý THK.
- Hạn chế vận động của các khớp bị bệnh thể hiện bằng sự khó khăn
trong vận động sinh hoạt hàng ngày: gây khó quỳ gối hoặc ngồi xổm , khó
khăn đi bộ, lên xuống cầu thang. Hạn chế vận động khớp là do đau, tình
trạng hẹp khe khớp.
Triệu chứng thực thể


14

- Sưng khớp: do tràn dịch khớp hoặc mọc chồi xương. S ưng kh ớp
thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Đau khớp: xuất hiện khi thăm khám nhất là khi th ực hiện các
động tác vận động hoặc ấn vào quanh khớp. Hạn chế vận động của
khớp thường xuất hiện sớm và đôi khi là dấu hiệu thực thể duy nhất
được phát hiện.
- Tiếng lạo xạo: Có thể nghe hoặc sờ thấy khi thăm khám khớp
hoặc khi người bệnh vận động khớp.
- Biến dạng khớp: thường gặp ở giai đoạn muộn do sự phá hủy
của sụn khớp, xương dưới sụn, bao khớp, các dây chằng và ph ần m ềm
quanh khớp. Biến dạng khớp gây tình trạng lệch trục, mất v ững, ngắn
chi.
- Dấu hiệu kẹt khớp: Biểu hiện khi người bệnh đang vận động bình

thường thì xuất hiện đau và khó vận động kh ớp. Khám có h ạn ch ế du ỗi
khớp . Nguyên nhân kẹt khớp là do các dị vật tự do xuất hiện trong ổ
khớp và nằm lọt vào khe khớp.
- Teo cơ: do ít vận động
- Thường không có biểu hiện toàn thân.
1.2.2. Các xét nghiệm
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hoá: Hội chứng viêm sinh học
(tốc độ máu lắng, số lượng bạch cầu, CRP) bình thường; có thể tăng nhẹ trong
trường hợp thoái hóa khớp có phản ứng viêm.
- Dịch khớp: Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm
nhẹ, có <1000 tế bào/mm3. Trong trường hợp thoái hóa khớp có phản ứng
viêm, số lượng dịch khớp tăng, khoảng từ 5- 20 ml tuỳ mức độ; số lượng tế
bào, số lượng bạch cầu chỉ biến đổi nhẹ so với dịch khớp bình thường, song


15

độ nhớt giảm, tức là lượng mucin (acid hyaluronic) giảm rõ rệt. Nuôi cấy vi
khuẩn âm tính [32]
- Một số xét nghiệm tìm các sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, máu; các xét nghiệm tìm sự có mặt của IL-1, các sản phẩm dị hóa của
tế bào sụn…Đây là những xét nghiệm khó thực hiện, không phải lúc nào cũng
có thể tiến hành được.
1.2.3. Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh trong chẩn đoán thoái hoá kh ớp
gối
1.2.3.1. X quang khớp gối thường quy
X quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên đã được ứng
dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Mặc dù cùng với sự ra đời của nhiều
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, tuy nhiên cho đến nay XQ khớp gối
vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh và đánh giá giai

đoạn bệnh trong các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học [33]
Các tổn thương của thoái hóa khớp gối trên Xquang
Các thay đổi cấu trúc trong thoái hóa khớp gối có thể phát hiện được
trên Xquang bao gồm: [34] [35] [36]
- Có 3 dấu hiệu cơ bản
+ Hẹp khe khớp: Khe khớp là khoảng trống giữa xương đùi và xương
chày. Trong thoái hóa khớp gối, thường hẹp không đồng đều, có thể gặp hẹp
khe khớp đùi chày trong và đùi chày ngoài nhưng hẹp khe đùi chày trong hay
gặp hơn. Ngoài ra có thể thấy hẹp khe khớp đùi chè.
+ Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp có hình đậm đặc,
cản quang nhiều, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
+ Gai xương: mọc thêm xương ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và
màng hoạt dịch.
+ Có thể gặp khuyết xương dưới sụn gặp trong thoái hóa khớp tiến triển


16

nhanh, được tạo ra do sự phá hủy sụn khớp và xương dưới sụn.
Dựa vào sự có mặt của các thay đổi cấu trúc trên XQ, năm 1957
Kellgren và Lawrence đã đưa ra hệ thống phân loại thoái hóa khớp và được
Tổ chức y tế thế giới chấp nhận từ năm 1961 như là tiêu chuẩn để chẩn đoán
thoái hóa khớp gối trên XQ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp trên XQ của Kellgren và Lawrence [37]:
 Giai đoạn 0: Không có bất thường về khớp.
 Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
 Giai đoạn 2: Có gai xương rõ, hẹp khe khớp nhẹ.
Hình 2 : Xquang thoái hoá khớp gối
 Giai đoạn 3: Có nhiều gai xương kích thước vừa, hẹp khe khớp vừa,
có thể có xơ xương dưới sụn.

 Giai đoạn 4: Có gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương
dưới sụn rõ, biến dạng bề mặt khớp.

Hình 1.4: Các giai đoạn THK gối Xquang theo Kellgren và Lawrence[37]
1.2.3.2. Siêu âm khớp gối
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh bằng cách sử dụng sóng âm
có tần số cao và sự phản hồi của sóng âm. Siêu âm ngày càng được ứng dụng
rộng rãi trong đánh giá lâm sàng cho các bệnh nhân mắc bệnh lý khớp. Đây là


17

một phương pháp an toàn, ít tốn kém, thời gian thăm khám nhanh không liên
quan tới tia xạ, có thể thăm khám khớp trên nhiều mặt phẳng, có thể thu nhận
được hình ảnh động trong một khoảng thời gian nhất định [38]. Trong bệnh lý
thoái hóa khớp gối, siêu âm có khả năng phát hiện và đánh giá các bất thường
như sụn khớp, tình trạng viêm màng hoạt dịch, sụn chêm, bao khớp, gân và dây
chằng, dị vật trong ổ khớp[39] [40]
Các tổn thương thoái hóa khớp gối trên siêu âm
Siêu âm đánh giá sụn khớp: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm có
thể đo chiều dày sụn khớp và đánh giá chính xác m ức đ ộ t ổn th ương s ụn
khớp theo phân loại của hiệp hội Sụn Quốc Tế [41]. Tổn thương sụn khớp
trong THK gối thay đổi từ những tổn thương lớn có thể dễ dàng phát hiện đến
những tổn thương nhỏ rất khó phát hiện. Siêu âm có thể phát hiện được tổn
thương sụn khớp ở các giai đoạn khác nhau. Ở giai đoạn sớm tổn thương sụn
trên siêu âm là tình trạng mất ranh giới độ sắc nét của bề mặt sụn khớp màng
hoạt dịch do hiện tượng xơ hoá và tạo các vết nứt ở lớp sụn. Giai đoạn tiếp
theo là thay đổi cấu trúc âm của lớp sụn với những vùng tăng âm không đồng
nhất. Giai đoạn muộn, sụn khớp trở nên mỏng hơn, thường mỏng không đồng
đều đặc biệt ở những vị trí chịu tải. Giai đoạn cuối mất hoàn toàn lớp sụn

khớp bộc lộ xương dưới sụn [42].
Siêu âm phát hiện gai xương: Trên siêu âm gai xương là một dải tăng
âm ở vùng rìa của khớp có bóng cản phía sau. Siêu âm có thể phát hiện các
gai xương ở vùng rìa của khớp và một số gai xương ở sụn khớp
Viêm màng hoạt dịch, tràn dịch. Khả năng phát hiện tràn dịch, viêm
màng hoạt dịch là ưu thế vượt trội của siêu âm. Bình thường màng hoạt dịch
không quan sát được trên siêu âm trừ khi có viêm màng hoạt dịch. Trên hình
ảnh siêu âm mặt cắt dọc giữa gân tứ đầu đùi, tư thế gối gấp 45 0, dầy màng


18

hoạt dịch được xác định là lớp giảm âm đôi khi tăng âm bất thường có chiều
dày trên 4mm, có thể khu trú hoặc lan toả

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm sụn khớp lồi cầu xương đùi với tư thế khớp gối gấp
tối đa, đầu dò đặt ở vị trí ngay trên xương bánh chè, vuông góc với trục của chi.
3 vị trí đo bề dày sụn khớp: L: lồi cầu ngoài, M: lồi cầu trong, N: liên lồi cầu [44]
1.2.4. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn ACR 1991[45] :
1. Đau khớp gối
2. Có gai xương ở rìa xương
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi trên 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.
Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88%.
1.3. Tình hình nghiên cứu về mối tương quan giữa thoái hóa kh ớp
và cơ lực của khối cơ vùng đùi ở bệnh nhân thoái hóa kh ớp gối.

1.3.1. Trên thế giới