ĐÁNH GIÁ kỹ THUẬT CHỤP BẠCH MẠCH số hóa xóa nền BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM cản QUANG QUA HẠCH bẹn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU QUỐC TÍNH

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CHỤP BẠCH MẠCH
SỐ HÓA XÓA NỀN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM
CẢN QUANG QUA HẠCH BẸN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU QUỐC TÍNH

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CHỤP BẠCH MẠCH
SỐ HÓA XÓA NỀN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM
CẢN QUANG QUA HẠCH BẸN
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 8720111
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn:
1. PGS.TS Bùi Văn Lệnh
2. TS Lê Tuấn Linh
HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CHT
DSA
G

: Cộng hưởng từ
: Đốt sống ngực (Dozsalis)
:Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)
: Đơn vị kích thước kim chọc (Gauge)
: Đốt sống thắt lưng (Lombalis)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Đặc điểm phôi thai, giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính............3
1.1.1. Phôi thai học......................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính và bạch huyết liên quan4
1.2. Chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản quang
qua hạch bẹn..........................................................................................11
1.2.1. Chỉ định...........................................................................................11
1.2.2. Chống chỉ định................................................................................12
1.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân.........................................................................12
1.2.4. Quy trình kỹ thuật...........................................................................12

1.2.5. Một số biến chứng sau chụp............................................................14
1.3. Hiện hình đường bạch mạch của kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa
nền sau tiêm cản quang hạch bẹn..........................................................15
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ thuật........................18
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................18
1.4.2. Tình hình trong nước.......................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................20
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................20
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.......................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:....................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3.2. Chọn mẫu........................................................................................21
2.4. Tiến hành nghiên cứu...........................................................................21
2.4.1. Các biến số nghiên cứu...................................................................21
2.4.2. Thu thập số liệu...............................................................................25
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................27
2.6. Sai số và khống chế sai số....................................................................27
2.7. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1. Dự kiến kết quả theo mục tiêu 1..........................................................29
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................29
3.1.2. Chỉ định..........................................................................................30
3.1.3. Dụng cụ sử dụng.............................................................................31
3.1.4. Thành công kỹ thuật........................................................................31

3.1.5. Biến chứng......................................................................................32
3.2. Dự kiến kết quả cho mục tiêu 2............................................................32
3.2.1. Kết quả hiện hình thân bạch huyết thắt lưng...................................32
3.2.2. Kết quả hiện hình bể dưỡng chấp....................................................33
3.2.3. Kết quả hiện hình ống ngực............................................................34
3.2.4. Kết quả hiện hình đoạn kết thúc ống ngực......................................35
3.2.5. Các tổn thương quan sát được.........................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu 1.................................21

Bảng 2.2.

Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu 2.................................23

Bảng 3.1.

Các biến chứng của kỹ thuật chụp..........................................32

Bảng 3.2.

Khả năng hiện hình thân bạch huyết thắt lưng........................32

Bảng 3.3.

Các biến thể giải phẫu thân ống ngực.....................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ nam, nữ được làm thủ thuật...........................................29

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi.................................................29

Biểu đồ 3.3.

Bệnh lý bạch mạch nghi ngờ...................................................30

Biểu đồ 3.4.

Biểu đồ tiền sử liên quan đến bệnh lý bạch mạch.......................30

Biểu đồ 3.5.

Biểu đồ lượng thuốc tê đã dùng..............................................31

Biểu đồ 3.6.

Khả năng thành công của kỹ thuật..........................................31

Biểu đồ 3.7.

Tiếp cận hạch thành công........................................................32

Biều đồ 3.8.

Tỷ lệ hiện hình bể dưỡng chấp................................................33

Biểu đồ 3.9.

Vị trí bể dưỡng chấp ngang mức thân đốt sống......................33

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ hiện hình thân ống ngực................................................34
Biểu đồ 3.11. Vị trí ống ngực so với thân đốt sống.......................................34
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ hiện hình đoạn ống ngực đổ vào tĩnh mạch...................35
Biểu đồ 3.13. Biều đồ thể hiện vị trí ống ngực đổ vào tĩnh mạch.................35
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ các tổn thương bạch mạch chính trên phim DSA..........36
Biểu đồ 3.15. Vị trí rò bạch mạch trên phim DSA........................................37


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.

Sự phát triển của hệ bạch huyết....................................................4

Hình 1.2.

Giải phẫu ống ngực và vị trí thắt ống ngực trong phẫu thuật.......6

Hình 1.3.

Vị trí đổ vào của ống ngực............................................................7

Hình 1.4.

Một số biến đổi giải phẫu bể dưỡng chấp và ống ngực có có ý
nghĩa lâm sàng..............................................................................9

Hình 1.5.

Cấu tạo hạch bạch huyết (trái) và hình ảnh DSA khi tiêm cản
quang vào hạch (phải).................................................................11

Hình 1.6.

Kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang
hạch bẹn......................................................................................13

Hình 1.7.

Dụng cụ và hình ảnh thu được của kỹ thuật chụp bạch mạch số
hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn..................................15

Hình 1.8.

Tiếp cận hạch..............................................................................16

Hình 1.9.

Hiện hình bình thường của đường bạch huyết vùng thân...........17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý đường bạch mạch rất hiếm gặp, tổn thương đường bạch mạch
chính chiếm 70%, chủ yếu hai nhóm rò và tắc bạch mạch. Một số hình thái dò
bạch mạch như: Tràn dịch màng phổi, cổ trướng dưỡng chấp, nang bạch
huyết, rò bạch huyết ra ngoài cơ thể hay những trường hợp đái dưỡng chấp có
thể sau phẫu thuật, chấn thương, có thể không tìm thấy nguyên nhân. Trong
khi đó, tắc bạch huyết có thể do giun chỉ, sau xạ trị, viêm bạch mạch.
Từ lâu, những bệnh này vẫn được coi là “vùng tối” của y học mà gần
đây người ta đang dần quan tâm, hiểu biết nhiều hơn về nó. Cái khó trong
nghiên cứu về các bệnh bạch mạch nằm ở chỗ: Nó gần như vô hình và có
nhiều biến thể giải phẫu; không có dòng chảy mạnh như động mạch, tĩnh
mạch; tổn thương bạch mạch có nhiều hình thái và không có phương pháp
điều trị chung cho mỗi loại hình tổn thương; những hiểu biết về giải phẫu
bạch mạch đến nay vẫn còn hạn chế.
Một số phương pháp thăm khám hình ảnh đường bạch mạch vùng thân
được áp dụng như: Chụp cộng hưởng từ (CHT), ghi hình phóng xạ, chụp
mạch số hóa xóa nền (DSA). Gần đây, can thiệp bạch mạch qua da là phương
pháp điều trị hiệu quả, nhiều ưu điểm so với các phương pháp điều trị trước
đây. Muốn thực hiện tốt thủ thuật can thiệp bạch mạch qua da cần có một
phương pháp chẩn đoán hình ảnh có khả năng hiện hình tốt đường bạch mạch
chính và thuận tiện hướng dẫn can thiệp điều trị. Kĩ thuật chụp bạch mạch số
hóa xóa nền tiêm cản quang qua hạch bẹn ra đời đã đáp ứng được hai tiêu chí
đó [4].
Kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản
quang qua hạch bẹn dưới siêu âm lần đầu tiên được thực hiện bởi Itkin

Maxim năm 2012 [5]. Kỹ thuật này đã thay thế hoàn toàn kỹ thuật chụp bạch


2

mạch qua kẽ ngón chân vì những ưu điểm về thời gian, khả năng hiện hình
đường bạch mạch chính và hướng dẫn các thủ thuật can thiệp qua da. Hiện
nay, kỹ thuật này đã lan tỏa đến rất nhiều Quốc gia.
Trên thế giới, cũng đã có vài nghiên cứu về can thiệp ống ngực qua da
dưới màn tăng sáng bằng phương pháp tiêm cản quang hạch bẹn xong chủ
yếu dừng lại ở các báo cáo ca, chùm ca lâm sàng. Ở Việt Nam, năm 2017,
Bệnh viện Đại học y Hà Nội tiến hành thành công ca chụp bạch mạch qua
hạch bẹn đầu tiên. Đến nay kỹ thuật này vẫn còn rất mới, chưa có nghiên cứu
nào đánh giá về kỹ thuật cũng như can thiệp bạch mạch qua da.
Với lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kỹ thuật
chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản quang qua
hạch bẹn”. Với hai mục tiêu sau:
1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kỹ thuật chụp số hóa xóa
nền đường bạch mạch chính bằng tiêm cản quang qua hạch bẹn.
2: Đánh giá kết quả chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương
pháp tiêm cản quang qua hạch bẹn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm phôi thai, giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính
1.1.1. Phôi thai học
Hệ bạch huyết bắt đầu phát triển vào tuần thứ sáu của thai kỳ. Các mạch

bạch huyết phát triển từ các túi bạch huyết nguyên thủy, tại thành tĩnh mạch,
có nguồn gốc từ trung bì. Vào cuối thời kỳ phôi, có tất cả 6 túi bạch huyết
nguyên thủy: 2 túi bạch huyết cổ, 2 túi bạch huyết chậu, 1 túi bạch huyết sau
phúc mạc và bể dưỡng chấp [6]. Các túi bạch huyết cổ (phải và trái) xuất hiện
đầu tiên tại điểm hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn. Từ túi bạch huyết,
đám rối mao mạch bạch huyết lan đến ngực, chi trên, cổ và đầu. Một số đám
rối mở rộng và hình thành các mạch bạch huyết ở các vùng tương ứng. Mỗi
túi bạch huyết cổ giữ lại ít nhất một nối thông với tĩnh mạch cùng bên. Khi
phôi được 56 ngày tuổi, các ống ngực nguyên thủy phải và trái phát triển và
có nhiều nối thông với nhau, sau đó hai phần ba dưới ống bên phải và một
phần ba trên của ống bên trái cùng với nối thông ngang mức D4-D6 phát triển
thành ống ngực, phần trên của ống bên phải phát triển thành ống bạch huyết
phải. Các phần còn lại của ống ngực nguyên thủy sẽ thoái triển, tùy vị trí và
mức độ thoái triển trong thời kỳ này có thể sinh ra nhiều biến thể giải phẫu
[7],[8].
Tiếp theo là túi bạch huyết sau phúc mạc tại gốc mạc treo ruột, thu nhận
bạch huyết nội tạng và cơ hoành. Nối với bể dưỡng chấp, nhưng teo những
nối thông với tĩnh mạch lân cận.
Cuối cùng là đôi túi bạch huyết chậu (phải và trái), phát triển từ thành
các tĩnh mạch chậu. Các túi bạch huyết chậu tạo ra các đám rối mạch bạch
huyết thu nhận bạch huyết của thành bụng, các tạng vùng chậu và 2 chi dưới.
Các túi bạch huyết chậu nối với bể dưỡng chấp và teo những nối thông với


4

các tĩnh mạch chậu. Ngoại trừ phần trước của túi phát triển thành bể dưỡng
chấp, túi bạch huyết bị xâm nhập bởi các tế bào trung mô và được chuyển
thành các nhóm hạch bạch huyết [9].

Hình 1.1. Sự phát triển của hệ bạch huyết [7]
A. Khi thai 8 tuần, cho thấy những túi bạch huyết đầu tiên.
B. Khi thai 9 tuần, ống ngực nguyên thủy hai bên kết hợp và thoái triển
tạo thành ống ngực duy nhất.
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý đường bạch huyết chính và bạch huyết liên quan
Đường bạch huyết chính hay bạch huyết vùng thân kéo dài từ bể dưỡng
chấp đến đoạn đổ vào tĩnh mạch, dẫn lưu 80-90% bạch huyết toàn cơ thể,
ngoại trừ nửa người phải phía trên cơ hoành. [10]
 Bể dưỡng chấp
Bể dưỡng chấp được định nghĩa là sự giãn nở 200% của ống ngực, là vị
trí hợp lưu của 2 thân bạch huyết thắt lưng và thân bạch huyết ruột. Bể dưỡng
chấp có dạng thon hai đầu, dài 3cm, đường kính khoảng 10mm, là đoạn đầu
tiên của hệ bạch huyết có cấu tạo dạng ống chính thức. Do có đường kính lớn


5

nhất nên nó có vai trò quan trọng trong tiếp cận can thiệp bạch mạch qua da.
Bể dưỡng chấp thường nằm ngang mức thân đốt sống D12-L2, bên phải động
mạch chủ và phía sau cột trụ phải của cơ hoành [11], [12].
Kết quả nghiên cứu của Marios Loukas năm 2007 trên 150 trường hợp:
Bể dưỡng chấp tìm thấy trong 83%, dựa trên các thân hình thành, vị trí liên
quan đến mức đốt sống được phân thành bốn loại:
- Loại I (45%): Một bể dưỡng chấp duy nhất được hình thành bởi sự kết
hợp của thân thắt lưng trái và thân ruột.
- Loại II (30%): Bể dưỡng chấp được hình thành bởi thân ruột và thân
thắt lưng phải, thân thắt lưng trái, các nhánh bạch huyết sau phúc mạc và các
nhánh từ bạch huyết liên sườn tham gia thay đổi.
- Loại III (20%): Bể dưỡng chấp được hình thành bởi thân thắt lưng phải
và thân ruột.

- Loại IV (5%): Không thể phân loại vào các nhóm trên.
Bể dưỡng chấp nằm ngang mức thân đốt sống từ D12-L2 chiếm 84%
trường hợp, 75% nằm ở khoang sau phúc mạc và nằm bên phải động mạch
chủ bụng[13].

 Ống ngực
Ống ngực là đoạn cuối cùng của hệ bạch huyết, kéo dài từ bể dưỡng
chấp đến hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn trái. Có thể dài đến 45cm,
đường kính 2-5mm, dẫn lưu khoảng 1-2 lít dịch bạch huyết/ngày [11]. Đi lên
ở sau động mạch chủ, qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành vào lồng ngực.
Trong lồng ngực, nó đi lên ở trung thất sau, phía trước cột sống, phía sau tĩnh
mạch đơn, động mạch chủ xuống và thực quản. Lúc đầu, nó đi trên đường
giữa hoặc hơi lệch sang phải giữa động mạch chủ xuống (nằm bên trái) và
tĩnh mạch đơn (nằm bên phải). Tới ngang mức thân đốt sống ngực D4D6[12] bắt chéo sang trái, đi phía sau động mạch chủ và ở bên trái của thực
quản đến khi cao hơn xương đòn 2 -3 cm để tận cùng ở nền cổ đổ vào hợp lưu


6

tĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn trái. Trong đoạn đi qua trung thất sau, ống
ngực tiếp nhận các mạch bạch huyết từ các hạch bạch huyết hoành sau, các
hạch gian sườn sau và các hạch trung thất sau. Ở cổ, nó tiếp nhận thân phế
quản trung thất trái và các thân bạch huyết từ phía trái của đầu, cổ và chi trên
bên trái.

Hình 1.2. Giải phẫu ống ngực và vị trí thắt ống ngực trong phẫu thuật [7]
Vị trí kết thúc ống ngực
Thông thường ống ngực sẽ đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong- dưới
đòn trái (32%), nó có thể đổ vào tĩnh mạch cảnh trong (46%), dưới đòn (18%)
hoặc có thể đổ vào tĩnh mạch khác, nói chung là trong khoảng 2 cm so với

hợp lưu tĩnh mạch. Tại đây, một van tác dụng chỉ cho bạch huyết chảy theo
một chiều từ ống ngực sang tĩnh mạch, không cho máu trào ngược. Do đó,
không thể hiện hình ống ngực khi bơm cản quang ngược dòng từ các tĩnh
mạch chi trên.
Năm 2013 K. Phang đã tổng hợp 12 nghiên cứu, trên 509 trường hợp tìm
thấy ống ngực, 76% có 1 vị trí đổ vào tĩnh mạch, 24% có từ 2 điểm đổ vào
tĩnh mạch trở lên. [8],[14]


7

Hình 1.3. Vị trí đổ vào của ống ngực [8]
1. Tĩnh mạch cảnh trong. 2. Hội lưu tĩnh mạch cảnh trong – dưới đòn,
3. Tĩnh mạch dưới đòn, 4. Tĩnh mạch khác.
Hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn là vị trí tĩnh mạch cảnh trong
hợp nhất với tĩnh mạch dưới đòn tạo thành thân tĩnh mạch cánh tay đầu nằm
sau khớp ức đòn.
 Một số biến thể giải phẫu có liên quan đến lâm sàng
Giải phẫu điển hình của đường bạch mạch chính ước tính nó chỉ hiện
diện ở 40-60% người bình thường [16], biến thể giải phẫu ống ngực có thể
xảy ra ở bất kỳ vị trí nào nó phụ thuộc vào việc kết hợp và teo các thành phần
trong quá trình phát triển phôi thai. Một số biến thể tác động trực tiếp đến can
thiệp bạch mạch qua da đã được Johnson mô tả [8].
- Vắng mặt bể dưỡng chấp:
Bể dưỡng chấp có mặt ở 83% người bình thường [8], [13]. Trong một số
trường hợp, các thân bạch huyết thắt lưng và thân ruột kết hợp với nhau tạo
thành ống ngực kích cỡ bình thường mà không có sự giãn nở khu trú đáp ứng
các tiêu chí cho một bể dưỡng chấp. Can thiệp ống ngực qua da có thể gặp
thách thức về mặt kỹ thuật nhưng chắc chắn không phải là không thể, để tiếp
cận vào ống ngực có thể kiên trì tiếp cận trực tiếp, cách khác có thể tiếp cận

ngược dòng qua tĩnh mạch cánh tay, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh


8

trong bên trái.
- Ống ngực và bể dưỡng chấp nằm hoàn toàn bên trái đổ vào hợp lưu
tĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn trái
Trên lâm sàng, bác sĩ can thiệp phải cảnh giác khi tiếp cận bể dưỡng
chấp, do nó gần với động mạch chủ. Một cách tiếp cận khác vào thân thắt
lưng phải hoặc nhánh bạch huyết ruột có thể được xem xét, tuy nhiên đây là
thách thức kỹ thuật do mạch bạch huyết kích thước nhỏ.
Trên phim thẳng, ống ngực hiện hình nằm hoàn toàn bên trái cột sống
ngực (So với đường nối gai sau các đốt sống).
- Ống ngực và bể dưỡng chấp nằm hoàn toàn bên phải, đổ vào hợp lưu
tĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn phải.
Bể dưỡng chấp và ống ngực nằm hoàn toàn bên phải đường, không bắt
chéo sang bên đối, kết thúc ở hội lưu tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới
đòn bên phải. Đây có thể được coi là một thể giải phẫu bình thường.
Trên phim thằng ống ngực nằm hoàn toàn bên phải đường giữa (Đường nối
các gai sau các đốt sống).


9

Hình 1.4. Một số biến đổi giải phẫu bể dưỡng chấp và ống ngực có có ý
nghĩa lâm sàng. [12],[15]
A,B. Ống ngực nằm hoàn toàn bên trái (phải) cột sống đổ vào tĩnh
mạch bên tương ứng.
C,D. Ống ngực tách đôi đoạn gần và đoạn xa.

E. Ống ngực dạng đám rối
F. Vắng mặt hòa toàn bể dưỡng chấp.
- Tách đôi ống ngực
Ống ngực có thể bị tách đôi ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường đi của nó.
Có thể gần hoặc xa bể dưỡng chấp, trước khi tham gia để tạo thành một ống
ngực chung duy nhất và đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn trái.
Nguyên nhân do một phần ống bạch huyết 2 bên không thoái triển trong thời
kỳ phôi thai. Tổn thương ống ngực có thể ở một hoặc cả hai thân. Phải cẩn
thận để nút tắc cả hai thân trong trường hợp tách đôi đoạn gần.
- Biến thể ống ngực dạng đám rối
Ống ngực có thể tạo thành một mạng lưới các kênh phức tạp sau đó kết
hợp lại thành một thân chung để đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới
đòn trái. Nguyên nhân của trường hợp này do ống bạch huyết nguyên thủy
phải và trái không teo đi trong quá trình phát triển phôi thai. Tiếp cận ống


10

ngực trong trường hợp này sẽ gặp nhiều thách thức và dễ thất bại do kích cỡ
nhỏ và nhiều thân quanh co giống như đám rối. Một cách tiếp cận ngược dòng
thông qua một tĩnh mạch chi trên bên trái và đi vào ống ngực tại hợp lưu của
tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới trái có thể được xem xét trong trường
hợp này. Trên hình ảnh DSA không thấy hình ảnh ống ngực bình thường, thay
vào đó có nhiều kênh nối thông nhỏ dạng đám rối.

 Bạch huyết liên quan
- Các hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết là những cơ quan nhỏ, có đường kính 1 - 20 mm, nằm
dọc đường đi của các mạch bạch huyết. Các hạch thường nằm thành nhóm tại
những vị trí xung yếu của cơ thể. Chúng có hình tròn hay bầu dục, màu sắc

tuỳ vị trí (ở gan màu nâu, phổi màu đen, ruột màu trắng sữa…). Mỗi hạch
bạch huyết được bọc bởi một bao xơ. Từ mặt trong bao xơ có những bè tiến
vào trong chất hạch. Chất hạch chủ yếu được cấu tạo bằng mô lưới lympho
chứa nhiều tế bào lympho và đại thực bào. Có 4-5 mạch bạch huyết đến từ
ngoài vào đi vào hạch ở mặt lồi của hạch và một mạch bạch huyết đi đi ra
khỏi hạch ở mặt lõm (rốn) của hạch.
Trên hình ảnh DSA thấy được các mạch bạch huyết đi vào và đi ra khỏi hạch.

Hình 1.5. Cấu tạo hạch bạch huyết (trái) và hình ảnh DSA khi tiêm cản


11

quang vào hạch (phải)[16].
Nhóm hạch bẹn nằm phía dưới dây chằng bẹn, gồm các hạch bẹn nông
và hạch bẹn sâu ngăn cách nhau bởi mạc đùi. Các hạch bạch huyết bẹn nông
có số lượng từ 4- 25 hạch, nằm trong tam giác đùi.
- Thân bạch huyết thắt lưng
Có hai thân bạch huyết thắt lưng phải và trái được hình thành bởi hệ
thống mạch bạch huyết kết nối các hạch dọc theo bó mạch chậu hai bên.
Chúng làm nhiệm vụ dẫn lưu bạch huyết 2 chi dưới, các tạng và thành bụng
vùng chậu đi lên đổ vào bể dưỡng chấp.
1.2. Chụp bạch mạch số hóa xóa nền bằng phương pháp tiêm cản
quang qua hạch bẹn
1.2.1. Chỉ định
- Các trường hợp rò bạch huyết: tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng, màng
phổi, ổ tụ dịch bạch huyết không thay đổi sau phẫu thuật, đái dưỡng chấp
không rõ nguyên nhân.
- Các trường hợp ứ trệ bạch mạch gây phù bạch mạch cần xác định vị
trí bị tổn thương đường dẫn lưu bạch huyết: sau xạ trị, bệnh giun chỉ, viêm

bạch mạch…
1.2.2. Chống chỉ định
- Nhiễm trùng nặng, nhiễm khuẩn huyết, viêm nhiễm nhiều vùng bẹn hai bên.
- Rối loạn đông máu, dị ứng với lipiodol.
- Tràn dịch ổ bụng hay màng phổi do nguyên nhân khác.
- Bệnh tim bẩm sinh có shunt phải - trái
1.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân
- Đánh giá chống chỉ định thực hiện thủ thuật với bệnh nhân.
- Khai thác cặn kẽ: tiền sử phẫu thuật, can thiệp và xạ trị, diễn biến của
đợt bệnh này.


12

- Giải thích lại cho bệnh nhân về mục đích, phương pháp, cách thức tiến
hành thủ thuật, lợi ích và nguy cơ có thể gặp phải của thủ thuật.
- Bệnh nhân được khám làm các thăm dò khác. Đối với những trường
hợp rò bạch mạch đã được xác định bằng xét nghiệm dịch là dịch dưỡng chấp,
các thăm khám hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính.
1.2.4. Quy trình kỹ thuật
Bước 1: Chuẩn bị
- Bệnh nhân thay quần áo mổ. Đặt đường truyền tĩnh mạch
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp
- Siêu âm vùng bẹn hai bên bằng đầu dò line: tìm hạch lớn, xoang và vỏ
hạch rõ nằm nông và dùng bút đánh dấu trên da.
- Sát khuẩn vùng bẹn bìu; trải toan vô khuẩn. Bọc đầu dò siêu âm.
- Nối dây truyền với xi lanh xoáy 3ml, có chứa lipiodol và tiến hành đuổi khí.
Bước 2: Tiếp cận hạch bạch huyết và đánh giá lưu thông bạch mạch.
- Gây tê ít dưới da tại vị trí đánh dấu hạch bằng lidocain 1%
- Dùng kim nhỏ khoảng 21-25G chọc vào hạch theo một góc khoảng 30-45º

dưới hướng dẫn siêu âm, đầu kim cố định ở vị trí giữa xoang hạch và vỏ hạch.`
- Sau khi kiểm tra chắc chắn đầu kim đã ở vị trí mong muốn, nối đầu kim
với bộ xi lanh lipiodol đã nối với dây truyền.
- Bơm vào hạch với tốc độ chậm 1ml/3phút, cùng một lúc hai bác sỹ
tiêm ở hai bên bẹn với tốc độ tương ứng.
- Chiếu kiểm tra sự lưu thông của Lipiodol trong hệ bạch huyết 5 phút/ lần.
- Quá trình chụp kết thúc khi Lipiodol lưu thông qua ống ngực bắt đầu
vào hệ tuần hoàn ở tĩnh mạch.


13

Hình 1.6. Kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang
hạch bẹn (Bệnh nhân Nguyễn Thị L)
A: Chọc kim vào hạch vùng bẹn dưới hướng dẫn của siêu âm
B: Chụp và kiểm tra đảm bảo thuốc vào đúng trong hệ bạch huyết
C: Kỹ thuật thành công khi hiện hình đường dẫn lưu bạch mạch cả
hai bên
Bước 3: Đánh giá kết quả:
 Thành công về mặt kỹ thuật khi: Tiếp cận được hạch bẹn, thuốc lưu
thông được từ ống ngực sang tĩnh mạch.
 Thành công về mặt hình ảnh: Hiện hình được 2 thân bạch huyết thắt
lưng, bể dưỡng chấp, ống ngực trong trường hợp bình thường và các tổn
thương đường bạch huyết chính.
 Kỹ thuật thất bại khi: Không tiếp cận được hạch, không hiện hình
đường đường dẫn lưu bạch mạch.
Bước 4: Kết thúc thủ thuật
- Thủ thuật kết thúc khi thuốc cản quang chảy từ ống ngực vào tĩnh mạch
- Rút kim chọc hạch
- Siêu âm kiểm tra vùng bẹn đánh giá tình trạng tụ máu vùng bẹn.

- Người định bệnh nằm tại giường trong vòng 6 giờ đầu, vận động tại


14

chỗ, theo dõi mạch, huyết áp
1.2.5. Một số biến chứng sau chụp
- Chụp bạch mạch dưới DSA hầu như rất ít biến chứng.
- Những trường hợp tụ máu vùng bẹn vị trí chọc: băng ép, theo dõi huyết
động và theo dõi tại vị trí máu tụ.
- Dị ứng thuốc cản quang: cấp cứu theo phác đồ chống sốc phản vệ.
- Tắc mạch phổi do quá liều lipiodol (dùng tối đa 20ml lipiodol cho mỗi
lần chụp).
- Rất hiếm tắc mạch não do lipiodol.

Hình 1.7. Dụng cụ và hình ảnh thu được của kỹ thuật chụp bạch mạch số
hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn[16]
A. Kim 25G được nối với xilanh qua một dây nối. B. Tiếp cận hạch bẹn
hướng dẫn bằng siêu âm. C. Hình ảnh kim (mũi tên) tiếp cận vào hạch bạch
bẹn phải và hiện hình hạch bạch huyết và các mạch bạch huyết xung quanh.
D. Hiện hình thân bạch huyết thắt lưng (mũi tên) và bể dưỡng chấp (đầu mũi
tên). E. Dòng bạch huyết tiếp tục đi lên ống ngực, bể dưỡng chấp (đầu mũi


15

tên) và hình ảnh rò bạch huyết ở vùng ngực trên (mũi tên).
1.3. Hiện hình đường bạch mạch của kỹ thuật chụp bạch mạch số
hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn.
- Hiện hình: Sự tương phản của cấu trúc chứa thuốc cản quang khi được

chiếu tia so với các cấu trúc xung quanh.
- Hạch bẹn hiện hình khi thuốc cản quang bơm vào hạch chảy vào mạch
bạch huyết xung quanh hạch. Không thoát thuốc cản quang ra ngoài hạch và
đường bạch mạch.
- Tiếp cận hạch không thành công: Thuốc cản quang không lan được ra
đường bạch mạch xung quanh.
- Hạch vỡ: Thuốc cản quang thoát ra khỏi hạch
- Đường bạch mạch hiện hình được là có thuốc chảy trong các mạch
bạch huyết tạo thành dòng.
- Thân thắt lưng hiện hình: Thuốc cản quang đi lên thành dòng qua các
hạch, các mạch từ vùng bẹn đi lên hướng về phía cột sống.
- Bể dưỡng chấp hiện hình: Sự giãn của đoạn đầu ống ngực chứa thuốc
cản quang, thuôn hai đầu.
- Ống ngực hiện hình: Ống dẫn bạch huyết chứa thuốc cản quang đi lên
dọc theo thân các đốt sống ngực.
- Đoạn ống ngực đổ vào tĩnh mạch hiện hình: thấy thuốc cản quang đổ
từng đợt vào tĩnh mạch.


16

Hình 1.8. Tiếp cận hạch [8], [17].
A.Thành công: Hiện hình hạch (mũi tên đen), các mạch bạch huyết
xunh quanh (đầu mũi tên đen). B.Thất bại: Hình ảnh nốt sần, không hiện
hình mạch bạch huyết xung quanh.
 Thông thường sẽ hiện hình được các thành phần sau:
- Thân bạch huyết thắt lưng: Một bên hoặc cả hai bên tùy theo tiêm cản
quang hạch hạch bẹn 1 bên hoặc cả hai bên.
- Bể dưỡng chấp: Hình ảnh giãn đoạn đầu ống ngực, thuôn hai đầu, nằm
ngang mức thân đốt sống D12-L2.

- Ống ngực: Đi lên bên phải cột sống bắt chéo sang trái ngang D4-D6
- Vị trí đổ vào tĩnh mạch: Có 1 vị trí đổ vào hội lưu tĩnh mạch cảnh
trong- dưới đòn bên trái.

Hình 1.9. Hiện hình bình thường của đường bạch huyết vùng thân. [12],
[14].
A.Hiện hình một hạch bẹn phải thuốc cản quang đi ra khỏi rốn hạch vào
mạch bạch huyết xung quanh. Kim 22-G (mũi tên trắng). B.Hiện hình thân
thắt lưng phải (mũi tên trắng). C. Hiện hình bể dưỡng chấp ngang mức D12
(mũi tên đen phía dưới), ống ngực đi lên bắt chéo sang trái và có 1 điểm đổ
vào hội lưu tĩnh mạch cảnh trong- dưới đòn trái.


17

 Hiện hình bất thường đường bạch huyết trung tâm:
- Rò bạch mạch: Hình ảnh lipiodol thoát ra khỏi đường dẫn lưu bạch
mạch: vị trí vùng chậu, bể dưỡng trấp hay ống ngực
- Tắc : Không thấy dòng chảy bạch mạch ở phía trên, tuần hoàn bạch
mạch phía dưới ứ trệ, giãn bạch mạch phía dưới.
- Một số biến thể giải phẫu đường bạch huyết chính đã được mô tả tại
mục 1.2
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ thuật
1.4.1. Trên thế giới
Các báo cáo về kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản
quang hạch bẹn chủ yếu là báo cáo ca và chùm ca lâm sàng. Một vài nghiên
cứu về kỹ thuật được mô tả trong các nghiên cứu can thiệp ống ngực qua da.
Năm 2012, Nadolski và Itkin lần đầu tiên nghiên cứu về tính khả thi của kỹ
thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn dưới
hướng dẫn siêu âm trong can thiệp nút tắc ống ngực qua da trên 6 bệnh nhân

tràn dịch màng phổi dưỡng chấp[5]. Kết quả, với phương pháp chụp bạch
mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn, ống ngực được hiện hình
và tiếp cận nhanh hơn cho thủ thuật can thiệp ống ngực so với kỹ thuật chụp
bạch mạch qua kẽ ngón chân.
Năm 2016, Itkin báo cáo 7 bệnh nhân viêm phế quản nhựa bạch huyết.
Dùng CHT bạch huyết có tiêm đối quang từ và chụp bạch mạch số hóa xóa
nền sau tiêm cản quang hạch bẹn để chẩn đoán và nút tắc ống ngực qua da.
Kết quả kỹ thuật chụp bạch mạch số hóa xóa nền sau tiêm cản quang hạch bẹn
được thực hiện thành công trên cả 7 bệnh nhân, 6/7 bệnh nhân thấy được
đường rò bạch huyết vào phế quản (86%), nút tắc ống ngực được thực hiện
thành công trên cả 7 bệnh nhân. [18]
Năm 2017, Yannes đã báo cáo hồi cứu trên 57 tràn dịch màng phổi