ĐÁNH GIÁ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN cầu cơ ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU âm TRONG LÒNG MẠCH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

NGUYN VN THNH

ĐáNH GIá TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH
TRÊN BệNH NHÂN CầU CƠ ĐộNG MạCH
VàNH
BằNG SIÊU ÂM TRONG LòNG MạCH

LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

NGUYN VN THNH

ĐáNH GIá TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH
TRÊN BệNH NHÂN CầU CƠ ĐộNG MạCH
VàNH

BằNG SIÊU ÂM TRONG LòNG MạCH
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Lõn Hiu


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành đề tài, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp
đỡ từ thầy cô, nhà trường, gia đình và bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý và đào tạo
sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch
Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành đề
tài này.
Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS.
Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng. Hai người thầy đã tạo cho
tôi điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu và dành nhiều thời
gian cùng trí tuệ dìu dắt tôi trong lĩnh vực tim mạch học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.BS Nguyễn Ngọc Quang,
PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bạch Yến, TS.BS Đỗ Kim Bảng, TS.BS Phạm
Quốc Thái, TS.BS Khổng Nam Hương, Ths.BS Nguyễn Hữu Tuấn,
Ths.Bs Lê Thanh Bình, Ths.BS Phạm Nhật Minh, Ths.BS Nguyễn Trung
Hậu, Ths.BS Bùi Nguyên Tùng, Ths.BS Nguyễn Bá Ninh, Ths.BS Đàm
Trung Hiếu, tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ sư Phòng Thông Tim Viện
Tim Mạch, Phòng C3 Tim mạch. Những người đã nhiệt tình quan tâm và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công việc cũng như trong suốt quá trình
hoàn thành cuốn luận văn này.
Cám ơn toàn thể anh chị em, bạn bè nội trú đã chia sẻ khó khăn, động

viên tôi trong suốt quá trình làm đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bố mẹ tôi, những người đã hết
mực yêu thương và nuôi dậy tôi. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn người vợ thân yêu
của tôi, người đã cùng tôi trải qua mọi khó khăn, hi sinh vì tôi, là nguồn động
lực giúp tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2019
Nguyễn Văn Thành


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Thành, học viên Bác sĩ Nội trú khóa 42, chuyên
ngành nội Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn trực tiếp của thầy PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu.
2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào

khác đã được công bố tại Việt Nam.
3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính

xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam

kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm
2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thành


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐMV

Động mạch vành

ĐMLTT

Động mạch liên thất trước

ĐMM

Động mạch mũ

IVUS

Intravascular ultrasound

ĐM

Động mạch

CLVT

Cắt lớp vi tính

RCA

Right coronary artery

LMCA

Left main coronary artery

LAD

Left anterior descending

LCx

Left circumflex

BN

Bệnh nhân

UCMC

Ức chế men chuyển

UCTT

Ức chế thụ thể

KLCTT

Khối lượng cơ thất trái

CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất trái
NMCT

Nhồi máu cơ tim


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cầu cơ ĐMV là một bất thường mạch vành bẩm sinh thường gặp với tỷ
lệ 15 - 85% trong các nghiên cứu giải phẫu và tử thi, đó là tình trạng phía
thượng tâm mạc có một bó cơ tim vắt ngang qua ĐMV và đoạn động mạch
chạy trong cơ tim đó được gọi là động mạch đường hầm [1]
Vị trí cầu cơ ĐMV hay gặp nhất là đoạn giữa ĐMLTT. Chụp ĐMV qua
da là phương pháp phổ biến nhất quan sát cầu cơ ĐMV [2], [3]. Tuy nhiên,
phương pháp này còn nhiều hạn chế trong việc đánh giá chính xác sự có mặt
của cầu cơ, và xơ vữa trong cầu cơ. Siêu âm trong lòng mạch là phương pháp
đưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch máu bằng cách gắn nó vào đầu xa
của Catheter, đầu gần của Catheter thì gắn vào máy siêu âm. Hệ thống máy
siêu âm và đầu dò IVUS cho ta thấy được rõ nét, trung thực, chính xác hình
ảnh trong lòng và thành ĐMV. IVUS là một phương pháp mới có độ chính
xác cao và có thể tiến hành lại được nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thành
ĐMV như cầu cơ ĐMV và xơ vữa ĐMV.
Sự nén ép động mạch đường hầm chủ yếu diễn ra trong thì tâm thu, chiếm
15% thời gian tuần hoàn vành, nên nếu sự tắc động mạch đường hầm đơn
thuần xảy ra trong thì tâm thu thì rất khó xảy ra thiếu máu cơ tim [2]. Tuy
nhiên, trong 20 năm gần đây, nhờ vào sự ứng dụng các kĩ thuật chẩn đoán
hình ảnh mới như siêu âm trong lòng mạch, siêu âm Doppler trong lòng
ĐMV, dụng cụ đo áp lực trong lòng ĐMV…, cũng như bằng chứng từ các
nghiên cứu mô học, miễn dịch học, sinh học phân tử…, sự hiểu biết về cơ chế
thiếu máu cơ tim của cầu cơ ĐMV tương đối rõ ràng [1], [3], [4]. Các nghiên
cứu này đều cho thấy rối loạn huyết động trong cầu cơ ĐMV không chỉ xảy ra
trong thì tâm thu mà còn kéo dài trong cả thì tâm trương làm giảm ngưỡng
thiếu máu cơ tim gây nên các triệu chứng lâm sàng. Thêm vào đó, sự xoắn ép

11

của mạch vành trong thì tâm thu có thể gây chấn thương lớp nội mạch làm tổn
thương các tế bào nội mô, từ đó hình thành các mảng xơ vữa gần cầu cơ, tăng
ngưng tập tiểu cầu, co thắt ĐMV gây nên hội chứng vành cấp trên lâm sàng.
Tổn thương xơ vữa ĐMV đoạn gần cầu cơ, làm gia tăng các biến cố
trên bệnh nhân có cầu cơ. Do vậy, việc đánh giá cụ thể đặc điểm, vị trí, hình
thái của cầu cơ cùng với tổn thương ĐMV sẽ góp phần tốt hơn trong việc điều
trị và tiên lượng cho bệnh nhân bị cầu cơ ĐMV. Ở Việt Nam cho đến nay, đã
có một số nghiên cứu về cầu cơ qua chụp ĐMV, CLVT đa dãy đánh giá cầu
cơ ĐMV, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tiến hành dựa vào IVUS đánh giá
cầu cơ cũng như tổn thương xơ vữa gần cầu cơ. Do vậy, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài: “Đánh giá tổn thương ĐMV đi kèm trên bệnh nhân cầu
cơ ĐMV bằng siêu âm trong lòng mạch” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cầu cơ ĐMV
2. Khảo sát tổn thương ĐMV đi kèm và ảnh hưởng tại chỗ ở bệnh
nhân có cầu cơ ĐMV bằng siêu âm trong lòng mạch.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, chức năng ĐMV
1.1.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn mạch vành là tuần hoàn dinh dưỡng cho tim. ĐMV là những
mạch máu nhỏ có đường kính lòng mạch khoảng 4mm và nhỏ hơn, chúng có
nguyên ủy từ ĐM chủ lên và chia thành nhiều nhánh nhỏ bao quanh tim để
cung cấp máu và oxy cho tim. ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronary

artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA)
[5], [6] [7]
1.1.1.1

1.1.1.1. Thân chung ĐMV trái

Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ, sau khi chạy một đoạn
ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, thường chia thành ĐMV liên
thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) và
nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx). Trong một phần ba trường hợp, thân
chung sẽ chia thành 3 nhánh gồm thêm nhánh trung gian (Ramus Intermedius:
RI), hay nhánh phân giác, ở giữa 2 nhánh LAD và LCx, tương đương với
nhánh chéo đầu của nhánh LAD, cấp máu cho thành trước bên.

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái


13

1.1.1.2. ĐMV liên thất trước
Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái, chạy trong rãnh liên thất trước
hướng về mỏm tim và bao quanh mỏm tim. Khi LAD chạy bao quanh mỏm,
phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể nối thông với các
nhánh liên thất sau của ĐMV phải. LAD cho ra các nhánh vách (Septal) hay
nhánh xuyên, và các nhánh chéo (Diagonal). Các nhánh vách chạy xuyên vào
vách liên thất, từ các nhánh đầu chia ra thành nhiều nhánh nhỏ để nuôi các cơ
vùng vách liên thất. Các nhánh chéo chạy ra ngoài dọc theo thành tự do trước
bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái.
1.1.1.3. ĐMV mũ
Chạy trong rãnh nhĩ thất trái, dưới tiểu nhĩ trái, vòng xuống dưới và sang

trái và cho một số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bên thất
trái. Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các nhánh
kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố. Ở những BN LCx
chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
1.1.1.4. ĐMV phải (Right coronary artery: RCA)
Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnh
nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh
đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus) nuôi buồng
tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát riêng ở xoang
vành phải. RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) trong 60% trường hợp
(40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động
mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống
sau (Posterior Descending Artery: PDA) ở đoạn xa. Thuật ngữ ưu thế chỉ
ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái (Posterior
Lateral Ventricle: PLV). Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8%
trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng có RCA tận


14

cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất
trái. Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh
vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phải
tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một
số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất
nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp.

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
1.1.1.5. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study) [8]
[9] [10]

 ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (I): 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐM tới nhánh thất phải.
- Đoạn giữa (II): giữa đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải tới ĐM liên thất sau.
 Thân chung ĐMV trái từ lỗ ĐMV trái cho tới chỗ chia thành ĐMLTT
và ĐMM.


15

 ĐMLTT chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
- Đoạn giữa (II): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai.
- Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ hai.
 ĐMM chia làm 2 đoạn:
- Đoạn gần (I): từ chỗ chia tới nhánh bờ 1.
- Đoạn xa (II): từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái.
1.1.2. Sự ưu thế của động mạch vành (dominant)
- ĐMV phải chiếm ưu thế: nếu nó cho ĐM liên thất trước, sau và ít nhất
một nhánh hoành, thấy trong 85% trường hợp.
- ĐMV cân bằng: nếu ĐMV phải cho duy nhất một nhánh ĐM liên thất
như là nhánh tận của nó.
- ĐMV trái ưu thế: nếu ĐMM cho cùng một lúc cả ĐM liên thất sau và
các nhánh hoành.
1.1.3. Kích thước của các ĐMV:
Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành
mạch, hay thể tích tống máu của tim. Trên người trưởng thành bình thường
kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau:
+ ĐMV phải: chiều dài khoảng 50-170mm (TB ≈110mm), đường kính
của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm).

+ Thân chung ĐMV trái: chiều dài của thân chung ĐMV trái rất dao
động, từ 5- 40mm (TB ≈10mm). đường kính của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB
≈ 4,5mm) [11].
1.1.4. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ được thực hiện trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.


16

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về sự tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm
tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất tăng dần từ
ngoài vào trong và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu
dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60 - 80ml/phút/100gam cơ
tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng
vành đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc [7].
1.2. Cầu cơ ĐMV
1.2.1. Khái niệm
Cầu cơ ĐMV (myocardial bridge, coronary artery overbridging, mural
coronary artery, myocardial loop) (Hình 1.3) lần đầu tiên được Reyman nhận
ra khi mổ xác vào năm 1737, sau đó được Black mô tả vào năm 1805, và
được phân tích một cách chi tiết nhân một trường hợp mổ tử thi của một bệnh

nhân chết đột tử của Geiringer năm 1951. Đến năm 1960 thì lần đầu tiên được
Portman và Iwig mô tả hình ảnh khi chụp mạch. Đó là một bất thường giải
phẫu, trong đó động mạch vành thượng tâm mạc có một đoạn nào đó chạy
trong cơ tim rồi lại quay về chạy trên bề mặt quả tim. Dải cơ tim vắt ngang
qua động mạch vành ở phía thượng tâm mạc gọi là cầu cơ và đoạn động mạch
chạy trong cơ tim đó được gọi là động mạch đường hầm (tunneled artery).
Đoạn động mạch đường hầm này chịu một lực nén trong thì tâm thu nhưng
không biểu hiện triệu chứng gì trong phần lớn các trường hợp. Tuy nhiên
trong khoảng 20 năm trở lại đây đã có nhiều báo cáo công bố các trường hợp
đau ngực, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, đột tử… liên quan đến cầu cơ
ĐMV [1], [3], [12], [13], [14].


17

Hình 1.3: Cầu cơ ĐMLTT [19]
(mũi tên chỉ lối vào và lối ra của ĐM đường hầm)
1.2.2. Tần suất
Tần suất cầu cơ ĐMV khác nhau tùy theo nghiên cứu, tần suất cao trong
các nghiên cứu giải phẫu tử thi (15-85%) và ngược lại, thấp trong các nghiên
cứu dựa trên chụp ĐMV (0,5-12%) [1], [4] Polácek và cs [15] khi nghiên cứu
về cầu cơ bao gồm cả các bó vòng cơ tim (myocardial loops) đã thông báo tỷ lệ
gặp cầu cơ ĐMV hoặc bó vòng ở 86% các trường hợp. Tại Việt Nam, tần suất
cầu cơ ở những bệnh nhân được chụp ĐMV chọn lọc là 5,1% [16]. Trung bình,
cầu cơ ĐMV xuất hiện ở 1/3 những người bình thường [17].
Theo Konen và cs [18] mặc dù các khám nghiệm tử thi đã không chứng
minh được bất kì sự khác biệt nào trong tần suất mắc bệnh cầu cơ theo tuổi,
giới.Trên chụp mạch chỉ ra nam giới có tỷ lệ mắc cao và cầu cơ dài hơn nữ,
nhưng 1 số nghiên cứu IVUS khi chọn lựa các bệnh nhân ít yếu tố nguy cơ xơ
vữa mạch vành lại cho thấy tỉ lệ cầu cơ ở nữ nhiều hơn nam.( thêm)

18

Tỷ lệ cầu cơ ĐMV phát hiện được bằng phương pháp chụp mạch qua
da chỉ dưới 5%, điều này là do những cầu cơ mảnh không gây sự nén ép rõ
ràng lên ĐM trong thì tâm thu nên không quan sát thấy khi chụp mạch. Tuy
nhiên, các nghiên cứu sử dụng các nghiệm pháp kích thích như dùng thuốc
giãn mạch (đặc biệt nitroglycerine) [19], [20], thuốc tăng co bóp cơ tim
(dobutamine, isoprotenerol) [1], [21], có thể phát hiện cầu cơ ĐMV ở khoảng
40% các trường hợp chụp ĐMV.
Các nghiên cứu gần đây trên IVUS phát hiện tỉ lệ cầu cơ với tỉ lệ tương
đương giải phẫu tử thi. Kenichi Tsujita phát hiện 22,66% cầu cơ khi IVUS
ĐMLTT, Ryotaro Yamada và cs cho tỉ lệ lên tới 54,1% cầu cơ ĐMLTT khi
tiến hành IVUS ở 180 bệnh nhân [22].
Các bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, bệnh nhân ghép tim
có tỷ lệ cầu cơ ĐMV khá cao, với tỷ lệ lên tới 80% qua chụp ĐMV qua da
[1], [23], [24]. Cầu cơ ĐMV có thể gặp ở nhiều vị trí trên bệnh nhân bệnh cơ
tim phì đại tắc nghẽn, nhưng cũng có bệnh nhân không gặp bất thường này.
Đây được cho là một yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong trong dân số
bệnh cơ tim phì đại ở trẻ em, có lẽ thông qua các cơ chế thiếu máu cục bộ
hoặc rối loạn nhịp tim. Nhiều nghiên cứu ở trẻ em mắc bệnh cơ tim phì đại
như của yetman và cs [23], đã tìm thấy tỷ lệ đau ngực lớn hơn, nhịp nhanh
thất, tiền sử ngừng tim hồi sức và thay đổi tích cực khi thử nghiệm gắng sức ở
những trẻ em có cầu cơ tim đồng thời. Thật thú vị, mối quan hệ này không tìm
thấy trong dân số trưởng thành. Trong một loạt 425 bệnh nhân trưởng thành
mắc bệnh cơ tim phì đại với 15 % cầu cơ ĐMV, 85% không phát hiện cầu cơ
ĐMV, cho kết quả không có sự khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân và
tử vong do tim sau 6,8 năm theo dõi (sorajja và cs). Basso và cs [25] khám
nghiệm 255 bệnh nhân chết đột ngột do tim không thấy sự đóng góp độc lập

của cầu cơ tim đến tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại.


19

1.2.3. Hình thái cầu cơ ĐMV và giải phẫu bệnh
Vị trí cầu cơ ĐMV thường gặp nhất là ở đoạn giữa ĐMLTT [26], [27].
Ngoài ra có thể gặp cầu cơ ĐMV ở các vị trí khác tuy với tỷ lệ thấp hơn, một
vài nghiên cứu giải phẫu tử thi cũng tìm thấy cầu cơ trên ĐMV phải và ĐM
mũ với tỉ lệ tương tự. Ở các nhánh của các ĐMV chính: diagonal và marginal
cũng khá phổ biến trên nghiên cứu mô học. Cầu cơ điển hình có chiều dài
khoảng 10-30 mm và nằm ở độ sâu 1-10 mm trong cơ tim [28].
Ferreira và cs [29] trong một nghiên cứu về giải phẫu cầu cơ ĐMV trên
tử thi đã phân biệt 2 loại cầu cơ ĐMV: (1) những cầu cơ ở nông (supperficial
bridge) (75% các trường hợp) vắt ngang qua ĐMLTT theo hướng thẳng góc
hoặc xiên chéo rồi đi tới mỏm tim, (2) những bó cơ bắt nguồn từ bè cơ vùng
mỏm thất phải vắt ngang qua ĐMLTT theo hướng xiên chéo hoặc xoắn ốc
trước khi kết thúc trong vách liên thất (25% các trường hợp) với động mạch
đường hầm nằm sâu trong rãnh liên thất. Loại cầu cơ ở sâu ít gặp hơn và có
chiều dài bó cơ dài hơn loại cầu cơ ở nông. Trong loại cầu cơ ở sâu, lớp áo
ngoài của động mạch đường hầm không tiếp giáp trực tiếp với cầu cơ mà bị
chen vào giữa bởi tổ chức liên kết mỡ thần kinh lỏng lẻo; tuy nhiên ĐM
đường hầm này có thể bị xoắn ép gây rối loạn dòng chảy trong thì tâm trương
và gây triệu chứng thiếu máu cơ tim.
Morales và cs [30] trong một nghiên cứu trên 39 quả tim có cầu cơ và
không có bằng chứng của bất thường tim khác, đã nhận thấy có 22 trường hợp
có thay đổi đại thể và hoặc vi thể như xơ hóa khoảng kẽ, tái tạo xơ hóa, tăng
mật độ mạch máu…tại vùng cơ tim được cấp máu bởi ĐM đường hầm. Cả 22
quả tim này đều có ĐM đường hầm đi sâu trong thành thất hơn so với 17 quả
tim còn lại. Điều đó cho thấy rằng ĐM đường hầm ở sâu không phải là biến

thể giải phẫu thông thường. Hơn nữa ĐM đường hầm ở sâu có thể liên quan
với biến cố đột tử: 13 trong số 22 quả tim có ĐM đường hầm sâu được lấy từ
các trường hợp đột tử, trong đó có 6 người tử vong khi gắng sức.


20

Polacek và cs [15] phân biệt một hình thái khác của cầu cơ ĐMV là bó
vòng cơ tim (myocardial loops). Các bó vòng này gặp ở ĐMV nằm trong rãnh
nhĩ thất (ĐMM và ĐMV phải đoạn nằm trong rãnh nhĩ thất) (khác với cầu cơ
“muscular bridge” gặp ở ĐMV nằm trên cơ thất) được tạo nên bởi các sợi cơ
bắt nguồn từ cơ nhĩ phủ xung quanh khoảng ¾ chu vi mạch máu rồi quay trở
lại cơ nhĩ. Các bó vòng cơ tim thường mỏng hơn (bề dày từ 0,1-0,3 mm) và
có chiều dài thường thấy từ 10-15 mm (từ 2-30 mm). Trong một số trường
hợp còn thấy cầu cơ ở tĩnh mạch vành. Tuy nhiên, cả bó vòng cơ tim và cầu
cơ tĩnh mạch vành gần như không có mối liên quan với lâm sàng [17].

Hình 1.4: Tỉ lệ cầu cơ và bó vòng cơ theo vị trí ĐMV
(theo nghiên cứu của Polacek và cs) [15].


21

1.2.4. Cơ chế gây thiếu máu cơ tim
Mức độ thiếu máu và sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thường
không tương xứng với mức độ thích nghi của lưu lượng mạch vành gây ra
bởi cầu cơ. Những nghiên cứu gần đây về huyết động học mạch vành ở những
bệnh nhân cầu cơ ĐMV có triệu chứng bằng chụp mạch vành [31], [32], siêu
âm trong lòng mạch (IVUS) đo đạc các chỉ số vận tốc dòng chảy, dự trữ vành,
đo áp lực trong lòng ĐMV đã phần nào cho thấy cơ chế gây thiếu máu cơ tim.

Lực ép lên ĐM đường hầm không chỉ giới hạn trong thì tâm thu mà nó còn
tồn tại cho đến thì tâm trương - giai đoạn chủ yếu mà ĐMV được cấp máu do đó ảnh hưởng đến tưới máu mạch vành [32], [33]. Klues và cs [32] trong
nghiên cứu chi tiết về động học mạch vành đã kết hợp chụp mạch với siêu âm
Doppler nội mạch để đo lực ép và dòng chảy ở 12 bệnh nhân cầu cơ ĐMV có
triệu chứng. Kết quả cho thấy những bất thường về huyết động học đặc trưng
bởi: ĐM đường hầm bị ép lại trong thì tâm thu làm tăng áp lực đỉnh (peak
pressure), sự giảm đường kính tồn tại cho đến thì tâm trương, tăng vận tốc
dòng chảy đầu tâm trương, đảo ngược dòng cuối tâm thu (retrograde flow),
giảm dự trữ vành (chỉ số đánh giá huyết động vành khi gắng sức). Đồng thời
tất cả các bệnh nhân đều có dấu hiệu ĐM xoắn vặn ở đoạn đầu vào và đầu ra
của ĐM đường hầm, điều này dẫn đến lực nén không đồng đều lên đoạn ĐM
đường hầm với áp lực cao nhất ở đoạn gần và đoạn xa, góp phần gây ra sự
giảm dự trữ vành. Không chỉ đường kính đoạn động mạch đường hầm giảm
hơn so với đoạn gần mà còn có sự giảm liên tục đường kính tâm trương ở
đoạn đường hầm. Trong nghiên cứu của Schwarz và cs [34] thấy rằng khẩu
kính của ĐM đường hầm vẫn tồn tại giảm 34-51 % ở giữa thì tâm trương.
Ngoài ra, mạch vành càng hẹp trong thời kì tâm thu thì càng gây giảm đường
kính tâm trương, tương ứng gây giảm lưu lượng và lưu lượng dự trữ mạch
vành. Các hiện tượng này làm giảm ngưỡng thiếu máu cơ tim và phần nào
giải thích triệu chứng đau ngực của các bệnh nhân.


22

Một trong các yếu tố góp phần bộc lộ triệu chứng thiếu máu của cầu cơ
là nhịp tim nhanh. Nhịp tim nhanh rút ngắn thời kỳ tâm trương làm giảm thời
gian đổ đầy tâm trương, giảm dự trữ vành. Ngoài ra còn có giả thiết cho rằng
cầu cơ xoắn vặn có thể gây chấn thương đối với lớp áo trong và làm tổn
thương các tế bào nội mạc mạch, đặc biệt khi nhịp nhanh, từ đó dẫn đến
ngưng tập tiểu cầu và co thắt mạch và hậu quả là hội chứng ĐMV cấp [1].

Hình 1.5: Lực ép lên các vị trí của ĐM đường hầm
A.

Hình ảnh ĐMLTT với một cầu cơ dài gây ra sự nén ép không đồng đều
lên các phần khác nhau của đoạn ĐM đường hầm cuối thì tâm thu.

B. Sơ đồ minh hoạ cơ chế gây ra lực ép mạnh ở đoạn gần và đoạn xa do ĐM
nằm sâu trong lớp cơ.
C.

Áp lực trong lòng ĐM đường hầm đo ở đoạn gần, đoạn trung tâm và
đoạn xa [32].


23

1.2.5. Mối liên quan giữa cầu cơ và tình trạng xơ vữa động mạch
 Ở vị trí ĐMLTT, các tác giả thường gặp sự xuất hiện của những mảng xơ vữa
ở đoạn gần của ĐM đường hầm nhưng không thấy hiện tượng này tại đoạn
ĐM đường hầm [1], [35], [36], [37], [38], [39]. Ishii T và cs [40] khi nghiên
cứu về ý nghĩa của cầu cơ với xơ vữa động mạch đã thấy cầu cơ làm thay đổi
phân bố tổn thương ĐMV, xơ vữa thường xảy ra đoạn gần.

Hình 1.6: Tiêu bản mô học cắt ngang qua (a) ĐM đường hầm (b) một
nhánh ở thượng tâm mạc của ĐMLTT. ĐM ở thượng tâm mạc quan sát
thấy lớp nội mạc dày và có dấu hiệu xơ vữa trong khi không thấy những
dấu hiệu này tại đoạn ĐM đường hầm [1].
 Cơ chế hình thành xơ vữa ở đoạn gần của cầu cơ
Nhân của tế bào cơ trơn lớp áo trong đoạn gần cầu cơ tích tụ nhiều

ApoB và kháng nguyên tăng sinh nhân tế bào (proliferating cell nuclear
antigens). Đồng thời, các tế bào nội mô của lớp áo trong đoạn gần của cầu cơ
có hiện tượng tăng tính thấm [37].
Áp lực dòng máu tại vị trí đoạn gần cao do ĐM đường hầm xoắn vặn ở
đoạn đầu vào và đầu ra trong thì tâm thu dẫn đến áp lực dòng máu cao nhất ở
đoạn gần và đoạn xa cầu cơ [32]. Áp lực dòng máu cao tại đoạn gần kết hợp
dòng chảy ngược trong thì tâm thu tạo thành dòng xoáy gây chấn thương lớp
nội mạc ở đoạn gần [35]


24

Hơn nữa, tế bào nội mô đoạn gần chịu một áp suất xé thấp làm gia tăng
các chất hoạt mạch: nitric oxide synthase nội mạc, endothelin-1 và
angiotensinconverting enzyme tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa [35], [39].
Các nghiên cứu bệnh lý cũng chỉ ra rằng hình dạng của tế bào nội mô
đoạn gần là hình phẳng và hình đa giác với một bề mặt khiếm khuyết, chính
những các tế bào bị khuyết này có khả năng bị bong ra trong phân khúc đoạn
gần cầu cơ tạo điều kiện cho xơ vữa phát triển [35]. Akishima Fukasawa và
cs (zotero) nghiên cứu tử thiết 150 quả tim đã phát hiện vị trí xơ vữa mạch lớn
nhất ở nhóm có cầu cơ ĐMV kèm ít nhất 1trong 3 yếu tố nguy cơ (tăng huyết
áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) là 25mm cách lối vào cầu cơ. Ishikawa
và cs [35] cũng nghiên cứu trên 300 quả tim cho kết quả tương tự, vị trí xơ
vữa mạch lớn nhất cách lối vào cầu cơ 20 mm.
1.2.6. Bệnh cảnh lâm sàng
Cầu cơ phần lớn là lành tính, đa số các trường hợp cầu cơ ĐMV không
có biểu hiện gì trên lâm sàng. Một số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực,
thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy chức năng thất trái, đờ cơ tim, block
nhĩ thất, tim nhanh thất, thậm chí đột tử [2], [12], [14], [41] [48]. Triệu chứng
đau ngực có thể điển hình hoặc không điển hình, không tương quan chặt chẽ

với chiều dài, độ sâu của đoạn ĐM đường hầm cũng như mức độ bị nén ép
trong thì tâm thu [17].
Điện tâm đồ khi nghỉ thường bình thường, tuy nhiên một số trường hợp
có thể gặp bất thường sóng T kéo dài hoặc thoáng qua [2]. Nghiệm pháp gắng
sức điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu không điển hình của thiếu máu cơ tim,
rối loạn nhịp. Những bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn có cầu cơ
ĐMV có tỷ lệ gặp tim nhanh thất đơn dạng trên Holter điện tâm đồ cao hơn
so với nhóm bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn không có cầu cơ
ĐMV [23].


25

Theo Konen và cs [28] thường những người có cầu cơ trẻ hơn 5-10 năm
so với những người có bệnh mạch vành có triệu chứng trong đó đau thắt ngực
điển hình xuất hiện 55 - 70%.
1.2.7. Các phương pháp chẩn đoán cầu cơ động mạch vành.
1.2.7.1. Chụp động mạch vành quy ước (ICA)
Là tiêu chuẩn phổ biến để chẩn đoán cầu cơ ĐMV, đó là hình ảnh hẹp
lòng động mạch vành trong thì tâm thu, trở về bình thường trong thì tâm
trương “milking effect”) (Hình 1.7) gây nên bởi sự nén ép của cầu cơ đối với
ĐM đường hầm trong thì tâm thu. Ngoài ra trên chụp ĐMV còn có thể thấy
hình ảnh xoắn vặn (kinking) hoặc uốn cong (bending) của ĐM đường hầm.

A

B

Hình 1.7: Hình ảnh cầu cơ ĐMLTT đoạn giữa trên chụp ĐMV.
A. Hẹp động mạch đường hầm thì tâm thu

B. Trở lại bình thường thì tâm trương
Tuy nhiên chỉ nên xem đây là dấu hiệu xác nhận chẩn đoán cầu cơ chứ
không phải là dấu hiệu chẩn đoán tin cậy [1]. Trong trường hợp có hẹp đoạn
gần cầu cơ ĐMV, có thể chỉ phát hiện được cầu cơ sau khi đã can thiệp động
mạch vành qua da, khi đó áp lực trong lòng mạch vành cao hơn và sự giảm
vận động của vùng bị thiếu máu được phục hồi trở lại bình thường làm bộc lộ
cầu cơ [17].