NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của x QUANG cắt lớp TRONG CHẨN đoán UNG THƯ vú

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG PHƯỚC TRIỀU

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA X.QUANG
C¾T LíP TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ Vó

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG PHƯỚC TRIỀU

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA X.QUANG
C¾T LíP TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ Vó

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: CK.
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Phạm Minh Thông

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Acc:

Độ chính xác (Accuracy)

BI-RADS:

Breast Imaging Reporting And Data System

BN:

Bệnh nhân

CC:

Tư thế đầu chân (Cranio-Caudal)

CR:

X.Quang kỹ thuật số

D:

Chiều sâu (Depth)

DBT:

X.Quang vú cắt lớp (Digital Breast Tomosynthesis)

DM:

X.Quang vú kỹ thuật số (Digital Mamography)

GPB:

Giải phẫu bệnh

LS:

Lâm sàng

MBH:

Mô bệnh học

MLO:

Chếch trong ngoài (Medio latero oblique)

NPV:

Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value)

PET:

Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron

PPV:

Giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive Value)

SA:

Siêu âm

Se:

Độ nhạy (Sensitivity)

Sp:

Độ đặc hiệu (Specificity)

TNM:

Phân loại theo tình trạng khối u, hạch và di căn

UT:

Ung thư

UTV: Ung thư vú
W:

Rộng (Wide)

XQ:

X.Quang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐÊ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu tuyến vu..................................................................................3
1.1.1. Cấu truc vu ở phụ nữ trưởng thành...................................................3
1.1.2. Hạch vùng và các đường bạch mạch.................................................4
1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh.................................................6
1.2. Sinh lý nội tiết, các hoạt động của tuyến vu, thụ thể hóc môn................7
1.2.1. Sự phát triển của tuyến vu.................................................................7
1.2.2. Điều hòa hoạt động...........................................................................7
1.2.3. Thụ thể hóc môn...............................................................................7
1.3. Mô học....................................................................................................7
1.4. Bệnh ung thư vu......................................................................................8
1.4.1 Tiến triển tự nhiên của ung thư vu.....................................................8
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư vu................................................9
1.5. Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán ung thư vu................................11
1.5.1. Chụp XQ vu thông thường..............................................................11
1.5.2. Chụp XQ tuyến vu cắt lớp..............................................................13
1.5.3. Siêu âm............................................................................................18
1.6 Giải phẫu XQ phim chụp vu..................................................................20
1.7. Nghiên cứu về chụp X.Quang thông thường và X.Quang vu cắt lớp trên
thế giới và Việt Nam.............................................................................21
1.7.1. Nghiên cứu trên thế giới.................................................................21
1.7.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................24


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trư..........................................................................24

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................24
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................24
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................25
2.5. Cỡ mẫu..................................................................................................25
2.6. Các chỉ số, biến số nghiên cứu..............................................................25
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:...................................25
2.6.2. Đặc điểm hình ảnh của ung thư vu trên X.Quang, X.Quang cắt lớp....25
2.6.3 Các biến số về các dấu hiệu tổn thương UTV trên siêu âm:............36
2.6.4 Các biến số về giải phẫu bệnh:.........................................................37
2.6.5 Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vu trên X.Quang cắt lớp và khi
phối hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.....................37
2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................39
2.7.1. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................39
2.7.2. Các bước thực hiện.........................................................................40
2.8. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu........................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................41
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................41
3.2. Đặc điểm hình ảnh UTV trên X.Quang tuyến vu cắt lớp......................43
3.2.1 Đậm độ của XQ................................................................................43
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh trên X.Quang vu cắt lớp...................................44
3.2.3. Đối chiếu các đặc điểm hình ảnh trên DBT với giải phẫu bệnh:....47
3.3. Giá trị của DBT trong chẩn đoán UTV và khi phối hợp các phương
pháp.......................................................................................................48
3.3.1. Phân loại BI-RADS trên DM, Siêu âm và DBT, đối chiếu với giải
phẫu bệnh........................................................................................48


3.3.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị dự báo, độ chính xác của các
phương pháp....................................................................................49
3.3.3. Giá trị chẩn đoán ung thư trên DBT khi phối hợp với DM, siêu âm. . .50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................52
4.1.2. Lý do đi khám.................................................................................53
4.1.3. Đặc điểm về vị trí............................................................................53
4.2. Đặc điểm hình ảnh UTV của cắt lớp tuyến vu kỹ thuật số...................54
4.2.1. Mật độ tuyến vu trên X.Quang........................................................54
4.2.2. Các đặc điểm hình ảnh trên X.Quang.............................................55
4.2.2.1. Dấu hiệu tổn thương hình dạng không đều trên DBT..................55
4.2.3. Đặc điểm biến dạng cấu truc trên bệnh nhân UTV.........................59
4.2.4. Đặc điểm vôi hóa nghi ngờ trên bệnh nhân UTV...........................60
4.2.5. Đặc điểm hạch nách nghi ngờ trên bệnh nhân UTV.......................61
4.3. Giá trị của DBT trong chẩn đoán UTV.................................................61
4.3.1. Giá trị chẩn đoán UTV của DBT....................................................61
4.3.2 Giá trị chẩn đoán ung thư khi kết hợp các phương pháp.................65
KẾT LUẬN....................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................41
Lý do đi khám bệnh..................................................................42
Kích thước tổn thương của nhóm nghiên cứu...........................42
Phân bố vị trí tổn thương..........................................................43
Phân bố đậm độ tuyến vu của nhóm nghiên cứu trên XQ........43
Các đặc điểm hình ảnh UTV trên DBT....................................44
Đặc điểm hình dạng khối trên DBT..........................................45
Đặc điểm bờ viền khối UTV trên DBT.....................................45
Đặc điểm mật độ khối UTV trên DBT......................................46
Vôi hóa nghi ngờ trên DBT......................................................46
Hạch nách nghi ngờ trên DBT..................................................46
So sánh tương quan các đặc điểm hình ảnh trên DBT với giải
phẫu bệnh..................................................................................47
Phân loại BI-RADS trên DM, siêu âm và DBT........................48
Các giá trị của phương pháp DBT, DM và siêu âm..................49
Phân loại BI-RADS khi phối hợp các phương pháp.................50
Giá trị phối hợp DM, siêu âm và DBT......................................51
So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của DBT và DM giữa các......64
Giá trị chẩn đoán khi phối hợp các phương pháp của Arlette
Elizalde......................................................................................68

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Giải phẫu tuyến vú.................................................................................... 4

Hình 1.2.

Các hạch vùng tuyến vú..........................................................................6

Hình 1.3.

Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế chếch............................12

Hình 1.4.

Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế thẳng............................13

Hình 1.5.

Thu nhận hình ảnh và tái tạo ảnh trong DBT..............................14

Hình 1.6.

Anh chup CC phong đại........................................................................15

Hình 1.7.

Anh chup vú tư thế MLO.......................................................................16

Hình 1.8.

Anh cua bệnh nhân UT thê n ội ống tuyến trên phim DM (a
và c) và DBT tương ứng (b và d)........................................................16

Hình 1.9.

Hình vôi hoa cua ung thư biêu mô tuyến tại chỗ......................17

Hình 1.10. Giải phẫu tuyến vú trên XQ và ảnh vẽ [44]..................................21
Hình 1.11. Minh họa các loại mật độ nhu mô tuyến vú................................26
Hình 1.12. Các hình dạng cua khối........................................................................27
Hình 1.13. Các loại đường bờ................................................................................... 28
Hình 1.14. Các loại đậm độ....................................................................................... 28
Hình 1.15. Sơ đồ các loại vôi hoa............................................................................30
Hình 1.16. Tổn thương vôi hoa thành cum.........................................................31
Hình 1.17. Tổn thương vôi hoa hình cành cây...................................................31
Hình 1.18. Phân bố vôi hoa........................................................................................ 32
Hình 1.19. Biến đổi câu trúc..................................................................................... 33
Hình 1.20. Mât đối xứng tuyến vú..........................................................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư (UT) phổ biến nhât ở phu n ữ, co
tỷ lệ mắc mới mỗi năm đứng hàng đầu ở nhiều nước trên thế giới. Theo
số liệu cua Tổ chức Y tế thế giới Globocan 2008, tỷ lệ mới mắc UTV
chuẩn là 38,9/100.000, tức là mỗi năm trên thế gi ới co 1,4 tri ệu ng ười

mắc UTV [1]. UTV được quan tâm hàng đầu do tần suât mắc bệnh ngày
càng tăng. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều từ 25 – 35/100000 dân tại
Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ, Canada, đến 2 – 5/100000 dân t ại Nh ật
Bản, Mexico, Venezuela [1]. Tại Việt Nam UTV đứng thứ nhât trong các
UT ở phu nữ. Theo Nguyễn Bá Đức, ước tính chung cho cả n ước năm
2000, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 17,4/100.000 dân [2] và co xu
hướng gia tăng trong những năm gần đây. Theo thống kê dịch tễ h ọc giai
đoạn từ 2001 – 2007, UTV cũng là loại ung th ư th ường g ặp nh ât ở ph u
nữ với tỷ lệ 30/100.000 người, tỷ lệ tử vong do UTV chiếm khoảng 6,3%
đứng sau các loại ung thư gan, phổi, dạ dày, cổ tử cung [3], [4]. Phát hiện
sớm UTV làm giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Việc phát hiện UTV
chu yếu dựa vào khám lâm sàng, X.Quang, siêu âm tuy ến vú và xét
nghiệm tế bào [5]; tuy nhiên co đến hơn 10% UVT trên siêu âm và 10 –
30% UTV trên X.Quang tuyến vú thông th ường ( Digital mammography –
DM) bị bỏ sot, ở những BN tuyến vú đặc (týp c-d) độ nhạy cua ph ương
pháp DM còn 30% [6].
Chup X.Quang tuyến vú cắt lớp (Digital breast tomosynthesis – DBT)
mới được triên khai tại một số cơ sở y tế ở Việt Nam trong nh ững năm
gần đây. X.Quang tuyến vú cắt lớp (DBT) làm tăng độ phân gi ải các c âu
trúc, bộc lộ rõ hơn các tổn thương bị chồng lâp mà không phát hiện
được trên phim X.Quang tuyến vú thông thường (DM). Sau khi ch up DBT


2
phần mềm sẽ tái tạo các ảnh thu được thành hình ảnh tuyến vú m ỏng
hơn, co độ dày từ 1 mm, do đo làm tăng khả năng phát hi ện các kh ối u
nhât là ở những BN co tuyến vú đặc [6]. Việc kết hợp các phương pháp
chup DM và siêu âm làm tăng khả năng chẩn đoán ung th ư vú, đã đ ược
nhiều tác giả nghiên cứu, tuy nhiên giá trị chẩn đoán cua ph ương pháp
chup DBT cũng như sự phối hợp cua DBT với X.Quang vú thông th ường

và siêu âm trong chẩn đoán ung thư vú chưa co nghiên cứu đ ầy đ u.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu giá trị
của X.Quang cắt lớp trong chẩn đoán ung thư vú ” với hai muc tiêu
sau.
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên X.Quang cắt lớp.
2. Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú trên X.Quang cắt lớp và
khi phối hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giai phâu tuyên vú
1.1.1. Câu trúc vú ơ phu nư trương thành
Vú là hai tuyến tiết sữa nằm ở ngực, trước các cơ ngực, đi từ x ương
sườn thứ III đến xương sườn thứ VI. Tuyến vú phát triên đê phù hợp với
các chức năng phức tạp ở ph u n ữ, phát triên mạnh sau tuổi dậy thì,
trong những tháng cuối cua thời kỳ mang thai, và đ ặc bi ệt là sau khi đ e.
Thường co hai vú, trường hợp dị d ạng co thê co m ột dãy vú ph u
(mammae accessoriae) [7].
Vú co hình mâm xôi, nửa dưới lồi hơn tạo thành rãnh d ưới vú ngăn
cách với da ngực, rãnh càng sâu khi vú càng xệ xu ống, ph ần trên ngoài
cua vú kéo dài lên trên và ra ngoài hướng tới nách, gọi là m ỏm ngoài.
Đường kính đo được 10 – 12 cm, vùng trung tâm dày 5 – 7 cm.
Ơ trung tâm m ặt trước vú co một lồi tròn gọi là núm vú, n úm vú
hình tru, dài 10 – 12 mm, đường kính 9 – 10 mm. Trên núm vú co nhiều
lỗ nhỏ là lỗ tiết cua các ống tiết sữa. Xung quanh núm vú co m ột qu ầng
da sẫm màu hơn gọi là quầng vú, đường kính quầng vú 15 – 25 mm, dày
3 – 6 mm. Trên mặt quầng vú nổi lên những cuc nhỏ do các tuyến qu ầng

vú đẩy lồi, gọi là cu Moocgani, là nơi tập trung các đ ầu mút th ần kinh.
Khi co thai núm vú và quầng vú sẫm màu hơn, các c uc ở qu ầng vú n ổi rõ
và to hơn [7].
Từ nông vào sâu, vú đ ược câu tạo bởi: Da, mô dưới da, mô vú bao
gồm mô tuyến vú và mô đệm, lớp mơ sau tuyến.
Da vùng vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ c ơ trơn ở qu ầng
vú. Mô dưới da co nhiều mô mơ tập trung thành các hố mơ.
Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thùy, các
mô mơ trong khe gi ữa các thùy. Mô dưới da bao ph u tuy ến và tạo thành


4
nhiều vách, lách vào giữa các tiêu thùy. Từ ph ần mạc phu tuy ến co
những dải sợi chạy ra trước đê tới da và núm vú, những dải sợi này phát
triên mạnh nhât ở ph ần trên vú tạo nên các dây chằng treo vú. Trong
UTV các dây chằng này bị co l ại do bị x ơ hoa làm cho da và núm vú b ị lõm
và tut vào sâu. Mô tuyến co màu hồng nhạt và chắc, chúng t ập trung
thành những đám tuyến. Mỗi đám tuyến tạo nên một thùy, det trước
sau, ở trung tâm dày h ơn ở ngo ại vi. Co khoảng 15 – 20 thùy tuyến vú.
Mỗi thùy gồm nhiều tiêu thùy cùng với các mô liên kết, m ạch máu và các
ống [7].
Khi đã phát triên đầy đu, các tiêu thùy bao g ồm một đám nang
tuyến tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ, các ống nh ỏ h ợp lại
thành ống lớn hơn, các ống lớn hơn này lại đổ vào m ột ống ti ết, gọi là
ống tiết sữa, như vậy co khoảng 15 – 20 ống tiết sữa. Các ống tiết s ữa
hội tu ở núm vú. Trước khi ống tiết sữa đổ ra núm vú, ống phình ra tạo
thành các xoang sữa [7].
Lớp mơ sau tuyến nằm ngay trên mạc nông cua ngực.

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú

Hình ảnh vú ở nữ giới trên thiết đồ cắt đứng dọc và bóc tách bôc lô


5
tương quan nhu mô tuyến vú với các thành phần lồng ngực [7]
1.1.2. Hach vung và các đương bach m ach
Bạch mạch cua vú đổ vào các nhom hạch gồm: Hạch nách, h ạch
ngực trong, hạch thượng đòn.
- Hạch nách (cùng bên), là con đường lan tràn chu yếu cua UT vú
nguyên phát gồm: Hạch giữa cơ ngực và các hạch ch ạy theo tĩnh m ạch
nách, co thê chia làm các tầng hạch như sau:
• Tầng I gọi là tầng nách thâp, gồm các hạch nằm bên cạnh bo c ơ
cua cơ ngực bé.
• Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các h ạch n ằm bên trên bo gi ữa
và bo bên cua cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter).
• Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch n ằm bên trên bo trên
cơ ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách.
- Nhom hạch ngực trong (cùng bên): Nằm dọc động m ạch ng ực
trong. Nhom này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các UT
ở trung tâm và các vị trí ở trong thường di căn h ạch vú trong h ơn các v ị
trí khác, điều này co ý nghĩa quan trong trong tiên lượng .
- Hạch thượng đòn: Nhận bạch mạch từ phần trên cua vú, nên tổn
thương hạch thượng đòn là giai đoạn muộn cua UTV, tiên l ượng xâu,
gần đây coi tổn thương hạch thượng đòn là di căn xa (M1).
Sự hiêu biết về hệ thống bạch huyết và vị trí các nhom h ạch vùng
tuyến vú sẽ giúp đánh giá được đúng và đầy đu tổn thương di căn h ạch.


6
Hạch cạnh sườn

Hạch Rotter
Hạch trung tâm

Hạch dưới vai

Hạch cạnh TM
Hạch hố nách
Hạch vùng đuôi

Hạch cạnh ĐM
ngực trong
Hạch cạnh ĐM
ngực trong

Hình 1.2. Các hach vung tuyến vú
(Theo Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter – 1997) [8].
1.1.3. Mach máu nuôi dưỡng và thần kinh
Vú được câp máu bởi các nhánh cua động mạch ngực trong, động
mạch dưới đòn, động mạch ngực ngoài và nhánh cua động mạch nách.
Tĩnh mạch: Thường đi kèm động mạch, tạo thành một mạng nông
vòng quanh đáy cua núm vú, nhìn rõ khi co thai hoặc lúc nuôi con bú.
Các tĩnh mạch sâu đổ vào tĩnh m ạch ngực trong và tĩnh mạch ngực
ngoài.
Thần kinh: Vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì
ngoài cua các thần kinh gian sườn IV, V và VI, cùng các nhánh trên đòn


7
cua đám rối cổ. Các nhánh cua thần kinh gian sườn noi trên còn dẫn các
sợi giao cảm tới vú [7].

1.2. Sinh lý nội tiêt, các hoạt động của tuyên vú, thụ th ể hóc môn
1.2.1. Sự phát triển của tuyến vú
Tuyến vú bắt đầu phát triên từ tuổi dậy thì dưới tác dung cua hoc
môn Estrogen và Progesteron, hai hoc môn này kích thích phát triên
tuyến vú và lớp mơ đê chuẩn bị cho khả năng sinh con.
Estrogen làm phát triên các tuyến sữa cua vú và mô đệm cua vú.
Kết hợp với Progesteron giúp cho tuyến vú phát triên đầy đu.
Progesteron: làm phát triên các ống dẫn sữa cua vú và mô đệm cua
vú.
Ngoài Estrogen và Progesteron, còn co các hoc môn khác cũng co tác
dung phát triên tuyến vú như prolactin, yếu tố tăng tr ưởng [9].
1.2.2. Điều hòa hoat động
Tuyến vú là mô đích cua hệ tuyến yên - buồng trứng, ph u thuộc vào
tình trạng chức năng cua no. Hoạt động cua tuyến vú được điều hòa bởi
nhiều hoc môn vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng.
Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuy ến vú [9].
1.2.3. Thu thể hóc môn
Thu thê hormon đối với Estrogen và Progesteron và một số yếu tố
tăng trưởng, đã được nhận dạng và xác định bằng hoa mô miễn d ịch.
Khoảng 66% các bệnh nhân UTV co thu thê Estrogen dương tính trong
tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đo co đáp ứng đi ều tr ị
nội tiết rõ. Sự hiện diện cua thu thê hoc môn Progesteron là yếu tố dự
đoán về sự đáp ứng và sống còn mạnh mẽ hơn là Estrogen. Những bệnh
nhân co cả thu thê Estrogen và Progesteron co khoảng thời gian ổn định và
thời gian sống thêm dài hơn [9].


8
1.3. Mô học
Tuyến vú nằm trong mô mơ, mô liên kết trên cơ ngực, trải từ x ương

sườn III đến xương sườn VII. Từ ngoài vào trong gồm co da, tổ ch ức liên
kết dưới da, tuyến sữa, lớp mơ sau vú. Lớp da bao ph u tuy ến vú liên t uc
với da thành ngực, ở đầu vú co nhiều tế bào sắc tố tạo nên qu ầng vú co
màu sẫm, ở quanh núm vú co những tuyến bì lồi dưới da. Các c ơ bám da
ngực nâng đơ tạo nên hình dáng vú ở phu nữ trưởng thành co hình kh ối
tháp. Lớp mơ dưới da thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác.
Ống dẫn sữa lớn được bao phu biêu mô lát tầng, lớp bi êu mô n ối
với các tế bào hình tru cua các ống nhỏ hơn. Ph ần ngoại vi các ống lot
bởi các tế bào hình tru thâp, lẫn với các tế bào hình lập ph ương. Mô
đệm nâng đơ các tiêu thùy giống mô liên kết trong tiêu thùy và nối liền
với các mô quanh ống dẫn sữa. Các mô này biến đ ổi theo th ời kỳ ho ạt
động cua tuyến vú. Ngoại trừ lúc co thai, cho con bú, phần l ớn c âu trúc
cua tuyến vú là mô sợi và mơ [9].
1.4. Bệnh ung thư vú
1.4.1 Tiến triển tự nhiên của ung thư vú
UTV được chia thành các týp mô bệnh học khác nhau, trong đo UT
biêu mô thê ống xâm lân là hay gặp nhât và được đặc trưng b ởi sự xâm
lân mô xung quanh và co khuynh hướng di căn xa. Phần l ớn là UTV co
nguồn gốc từ biêu mô tuyến, đặc biệt là biêu mô cua đơn vị tiêu thùy ống tận cùng, trong đo 85% đến 90% co nguồn gốc từ ống tuy ến vú
[10].
Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đầu tiên đến khi phát hiện
được khối u co kích thước 1cm thì tế bào đo ph ải m ât 30 l ần nhân đôi
liên tiếp trong vòng 7 – 8 năm [9], [11]. Chỉ một số ít bệnh nhân (< 3%)
ngay sau khi xuât hiện các triệu chứng UTV tiến triên nhanh và t ử vong
trong vài tháng. Theo nghiên cứu cua Green Rood và CS thì UTV không
điều trị co thời gian sống thêm trung bình kê từ thời điêm chẩn đoán xác


9
định là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm sau 3 năm là 40%, 5 năm là 18 – 20%

và chỉ co 4% sống thêm sau 10 năm [12].
Giai đoạn tại chỗ: Khối u nguyên phát xuât phát từ ống tuyến tận
cùng cua tuyến vú. Sau đo phát triên lan sang mô lân c ận, xu h ướng v ượt
khỏi mô tuyến vú và xâm lân mô xung quanh đến các c ơ quan lân c ận
tạo thành một khối cứng.
Giai đoạn lan tràn: Tế bào UT lan tràn theo đ ường tr ực ti ếp, đ ường
máu hay đường bạch huyết. Khi thoát qua chặng hạch bạch huy ết (h ạch
nách, vú trong, hạch thượng đòn), các tế bào UT đi vào hệ tu ần hoàn tĩnh
mạch. Tế bào UT lan tràn qua đám rối tĩnh mạch cạnh cột sống nối tr ực
tiếp với vú qua mạch máu liên sườn. Với các yếu tố như kích th ước u, số
lượng hạch nách bị xâm nhiễm và các đặc tính sinh h ọc khác, ta co th ê
đánh giá được nguy cơ di căn xa vi thê [13].
Kích thước khối u là một trong các yếu tố tiên lượng bệnh quan
trọng, trong đo kích thước khối tỷ lệ nghịch với th ời gian sống thêm và
tỷ lệ thuận với số lượng hạch di căn [14], [15]. Tỷ lệ sống sau 5 năm
không bệnh, với bệnh nhân di căn một hạch và kích thước u dưới 2 cm ,
sau khi điều trị cắt bỏ là 81% đối , nhưng sẽ chỉ còn 59% khi kích th ước
khối u trên 2 cm [11].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư vú
1.4.2.1. Tuổi
Nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi, tỷ lệ mắc bệnh hay gặp ở lứa
tuổi từ 45 đến 50, co thê liên quan đến yếu tố nội tiết [11].
Tỷ lệ mắc UTV ở nữ dưới 30 tuổi thâp, tăng gâp 2 lần ở nhom t ừ
35 – 39 tuổi và tăng gâp 5 lần ở độ tuổi từ 40 – 44 tuổi [16].
Tỷ lệ nữ giới châu Á mắc UTV ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm ~ 33% cao
hơn rât nhiều so với Hoa Kỳ (20%). Độ tuổi trên 55 tuổi ở nước ta mắc
UTV là 28% thâp hơn các nước khác trên thế giới [17].


10

Tom lại, tuổi mắc UTV đang ngày một tre hoa, đặc biệt là nh ững
phu nữ co tiền sử gia đình mắc UTV [18], [19].
1.4.2.2. Chủng tôc
Co sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV giữa các chung tộc. Ơ Mỹ,
tỷ lệ mắc UTV cao nhât ở người da trắng (141/100.000 dân), th âp nh ât
ở người gốc Ấn (55/100.000 dân). Điều này được lý giải là do co s ự khác
biệt về lối sống và yếu tố sinh học [20].
Ơ Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức (2004), tỷ lệ mắc UTV ở miền
Bắc đứng hàng đầu trong các UT cua nữ, trong khi ở miền Nam t ỷ lệ
mắc UTV lại xếp hàng thứ hai sau UT cổ tử cung [13].
1.4.2.3. Tiền sử gia đình và gen di truyền
Yếu tố gia đình được xếp vào nhom nguy cơ cao, những phu n ữ co
me hoặc chị hoặc em gái mắc UTV trước 40 tuổi sẽ co nguy c ơ bị UTV
tăng gâp 2 lần so với những người không co tiền s ử gia đình và g âp 2,5
lần nếu cả me và chị hoặc em gái bị UTV [21].
Trong những thập niên gần đây, gen gây UT co tính chât di truyền
được nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2 và p53 [22], [23]. Tiên lượng
bệnh nhân mang các gen BRCA1, 2 co nguy cơ mắc UTV đối bên sau 5 năm
là 11,9%, sau 10 năm là 37,6% và nguy cơ UT biêu mô buồng trứng là 10%
[22].
1.4.2.4. Yếu tố nôi tiết
Nội tiết tố estrogen và progesteron rât cần thiết cho sự phát triên
cua mô tuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triên và tái phát cua
UTV. Các thời điêm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống
người phu nữ gắn liền với nguy cơ UTV đo là tuổi co kinh sớm tr ước 12
tuổi, sau tuổi mãn kinh và tuổi sinh con đầu lòng muộn sau 35 tu ổi [10]
[24].
Tỷ lệ mắc bệnh UTV cao ở những người co sử dung nội tiết trong

11
giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh (nguy cơ tương đối là 3,7 lần). Thu
thê nội tiết Estrogen (ER), Progesteron (PR) đã được nhận dạng và xác
định bằng hoa mô miễn dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân UTV co ER (+)
trong tổ chức, khoảng 50% trong số các bệnh nhân này được điều trị tốt
bằng nội tiết [15], [25].
Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức cua protein u c-erbB-2,
những bệnh nhân co c-erbB-2 (-) thì th ời gian sống thêm dài h ơn, trái lại
các bệnh nhân co c-erbB-2 (+) làm giảm khả năng đáp ứng v ới m ột số
hoa trị liệu và đây là cơ sở cho việc chọn lựa hoa trị liệu [26].
1.4.2.5. Mât đô nhu mô tuyến vú và nguy cơ ung thư vú
Mật độ nhu mô vú rât đậm đặc hoặc đặc không đồng nhât, co liên
quan chặt chẽ tới nguy cơ ung thư vú.
Theo một phân tích gộp cua McCormack (2006) tại Bắc Mĩ cho
thây phu nữ co nhu mô tuyến chiếm 75% diện tích vú hoặc co một ph ần
tuyến vú đặc co nguy cơ UTV tăng gâp 4,6 lần so với ph u n ữ co ít h ơn
5% diện tích tuyến vú, ngoài ra khi so sánh nguy cơ ung th ư vú ở ph u n ữ
co mô vú đặc không đồng nhât với mô vú rât đ ặc, thì ch ỉ cao h ơn 1,2 –
2,1 lần [25]. Nghiên cứu cua Yaghjyan và cs (2012) loại trừ các y ếu tố
nhiễu như tuổi, tình trạng mãn kinh, sử d ung hormone liệu pháp đã cho
thây mật độ nhu mô tuyến vú là yếu tố nguy c ơ độc lập và quan trọng
cua ung thư vú [27]. Nghiên cứu tại Singapore, cho thây phu n ữ co m ật
độ mô vú trên 75% , co nguy cơ ung thư vú cao hơn 5 lần so với phu n ữ
co mật độ mô vú dưới 10% [28].
Mối liên quan giữa mật độ nhu mô tuy ến vú trên XQ và nguy cơ
ung thư vú đã được đề cập tới từ năm 1976 [29]. Tuy nhiên hầu hết các
nghiên cứu sau đo được tiến hành ở các nước phương Tây [30]. Hiện tại,
các nghiên cứu về m ối liên quan giữa mật độ mô vú trên XQ và nguy c ơ
ung thư vú cua phu n ữ Vi ệt Nam ít được đề c ập đến; do đo, các yếu tố

12
nguy cơ co thê chưa được đánh giá đầy đu.
1.5. Các phương pháp hình anh chẩn đoán ung thư vú.
1.5.1. Chup XQ vú thông thương (Mammography hay DM)
1.5.1.1. Ky thuât
Chup XQ vú thông thường co thê đ ược tiến hành theo phương pháp
cổ đi ên hay số hoa. Ch up XQ vú cổ đi ên bao gồm co máy chup XQ tia
mềm dưới 35kV, hộp cát-xét co chứa phim nhũ tương hạt m ịn chuyên
dùng cho chup tuyến vú với một bìa tăng quang. Bàn ép v ới các c ơ khác
nhau đê ép tuyến vú trong suốt quá trình chup.
Chup DM số hoa là chuy ên đổi hình ảnh tương tự (analogue) c ua
phim nhũ bạc bằng hình ảnh số ở dạng ma trận số (digital). Kỹ thu ật x ử
lý hình ảnh điện tử thu được bằng XQ điện toán (CR) hay XQ số hoa (DR)
giúp cho việc chẩn đoán được dễ dàng và chính xác, nh ưng l ại gi ảm
được liều hâp thu bức xạ đối với bệnh nhân [31].
1.5.1.2. Các tư thế chup
- Tư thế chếch trong ngoài (MLO - Medio latero oblique):
+ Đây là tư thế cơ bản nhât trong chup X.Quang tuy ến vú
+ Phim chup đạt yêu cầu: Lây được tối đa câu trúc tuyến theo chiều
dọc, một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống bạch huyết thuộc
nhom trên ngoài.
+ Ưu điêm: 1/4 trên ngoài tuyến được thê hiện toàn bộ.
+ Nhược điêm: kho xác định chính xác vị trí tổn thương. Co thê co
nếp da vùng nách trên phim.


13

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến vú bình thương tư thế chếch (MLO)

(Ảnh từ khoa Chẩn đoán hình ảnh – bệnh viện K)
- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC - Cranio-Caudal):
+ Phim chup đạt yêu cầu: Lây được tối đa câu trúc tuy ến theo
chiều ngang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề m ặt da. Th ây
rõ câu trúc tuyến cũng như lớp mơ phía trước và sau tuyến.
+ Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch
+ Nhược điêm: Chồng các phần tư vú qua đường giữa, kho thây
khoảng mơ sau tuyến.

Hình 1.4. Hình ảnh tuyến vú bình thương tư thế thẳng (CC)


14
(Ảnh từ Bệnh viện Bạch Mai)
- Tư thế nghiêng (ML - Mediolateral):
+ Ưu điêm: Bộc lộ mô tuyến rõ nhât.
+ Nhược điêm: Phần cao goc¼ trên ngoài với ¼ trên trong co th ê
không nằm trong trường chup.
- Trương hợp nghi ngơ, bệnh nhân cần được chup thêm các
phim có ép khu trú và phóng đai vung tổn thương.
1.5.2. Chup XQ tuyến vú cắt lớp (Digital Breast Tomosynthesis –
DBT)
Trong chup X.Quang vú thông thường (DM), vú được nén và ti ếp xúc
với bức xạ ion hoa. Cả ba bộ ph ận gồm bong phát tia, vú và đầu thu đều
cố định. Hình ảnh thu được theo các tư thế là hình chi ếu 2 chi ều. Do đo,
mỗi điêm ảnh thu được là hình cộng cua thông tin trong các đ ơn v ị th ê
tích cua cả chi ều dày vú, và gây ra bỏ sot t ổn thương khi bị che l âp b ởi
mô tuyến.
Sự ra đời cua XQ vú kĩ thuật số (DM) và các thu ật toán ph ức tạp đã
cho phép phát triên công nghệ m ới là chup X.Quang cắt lớp tuy ến vú

(DBT). Năm 2011 cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Mỹ (FAD ) đã phê
chuẩn việc sử dung DBT trong sàng lọc UTV [32].
1.5.2.1 Ky thuât
Trong chup DBT, bong phát tia di chuyên m ột goc vòng cung, trong
khi vú được nén cố đ ịnh và một lo ạt các ảnh đ ược thu l ại t ừ nhi ều goc
khác nhau. Lượng tia trong m ỗi l ần phát ch ỉ b ằng m ột ph ần nh ỏ so v ới
tổng liều trong chup XQ vú kỹ thuật s ố thông th ường. Goc vòng cung di
chuyên cua bong XQ thay đổi tùy t ừng hãng máy, tùy ch ế đ ộ, dao đ ộng
từ 15 - 45 o. Giả s ử n ếu bong XQ di chuyên trong vòng cung 45 o, và mỗi
3o lại phát tia một lần, thì sẽ co 15 goc ch up. Các d ữ li ệu thu v ề đ ược
tái tạo lại toàn bộ tuyến vú thành các lát cát m ỏng (1 mm) [33].


15
Tư thế chup DBT, co thê chup 1 tư thế, hoặc MLO, hoặc CC, hoặc cả
hai tương tự như chup X.Quang vú thông thường [34].

Hình 1.5. Thu nhân hình ảnh và tái tao ảnh trong DBT.
a. Thu nhân hình ảnh; b. Tái tạo hình ảnh. 3 hình chiếu đươc tái hiện lại
minh họa cho nguyên ly, trong hệ thống thực, số lương hình chiếu thay đổi
từ 9 đến 25 hoăc hơn [35].
1.5.2.2. Liều bức xạ
Tât cả các nhà s ản xuât đều đưa ra thiết bị v ới thông số li ều nh ỏ
hơn giới hạn cho phép hiện tại cua FDA là 300 millirad. Liều tia trong
mỗi lần chup XQ vú thông thường là 150-250 millirads. Các yếu tố khác
như bộ l ọc, độ dày tuy ến vú, mật độ tuy ến vú làm việc phân tích liều
phức tạp hơn. Đối với một vú với độ dày khoảng 5 cm và 50% mô tuy ến,
DBT chỉ đòi hỏi bức xạ lớn hơn 8% so với DM hoặc analog (1,3 mGy và
1,2 mGy, tương ứng) [36]. Tuy nhiên, DBT làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu,
giảm tỷ l ệ gọi BN lại đê thăm khám thêm, với một liều b ức xạ cao h ơn

một chút được châp thuận.
1.5.2.3. Ưu việt của XQ vú cắt lớp (DBT)


16
- Xác định kích thước khối u chính xác hơn: Trong chẩn đoán và
quản lý bệnh UT vú, kích thước tổn thương là một yếu tố quan trọng đối
với tiên lượng và dự báo giai đoạn bệnh. Nghiên cứu cua Mun HS và cộng
sự ch ỉ ra r ằng DBT được cho là vượt trội so với X.Quang kỹ thu ật s ố
thông thường trong việc đánh giá kích thước tổng th ê tổn th ương, đ ặc
biệt là các tổn thương nhỏ và tổn thương ở vú đặc [37].
- Đánh giá biến đổi câu trúc rõ ràng hơn: Chup DBT làm tăng khả
năng phát hiện các biến dạng cầu trúc tuyến vú mà trên DM không th ây
được. Đặc điêm này là nguyên nhân chính gây âm tính giả trên phim DM
[38].

Hình 1.6. Anh chup CC phóng đai
a. Ảnh DM (hình a), mât đ ô tuy ến vú dày đ ăc, không phát hi ện t ổn

thương. Hình (b) là DBT (của cung môt vú) bôc lô ro tổn thương biến
dạng câu trúc [31].
- Đánh giá tuyến vú đặc và bờ vi ền cua tổn thương: Chup DBT
nhạy hơn 15% so với DM khi phát hiện tổn thương ở tuyến vú đặc, và co
khả năng phân tích đ ược rõ bờ vi ền cua tổn thương. Điều này làm thay
đổi phân loại BI-RADS mà không cần dùng thêm biện pháp nào khác
[38].


17

Hình 1.7. Anh chup vú tư thế MLO.
a)

Ảnh DM, tuyến vú đăc, có vung tăng đâm đô trước cơ ngực;

b)

Hình DBT thây ro 3 nốt tăng đâm đô không thây trên 2D; c) ảnh 3D

lát tiếp theo bôc lô nốt thứ 4. ( Ảnh từ Khoa Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh
viện K)
a

b

c

d

Hình 1.8. Anh của bệnh nhân UT thể nội ống tuyến trên phim DM (a
và c) và DBT tương ưng (b và d).
Trên phim XQ vú MLO (a) không quan sát thây tổn thương nhưng trên ảnh
CC có nốt tăng đâm đô(c). Ảnh DBT không chi thây tổn thương trên cả 2
tư thế MLO (b) và CC (c), mà con thây tinh chât bờ tua gai của nốt [39].
- Tăng giá trị d ự báo d ương tính cho các khuyến ngh ị sinh thi ết:
Kết hợp DM và DBT tăng tính đặc hiệu cao hơn so với kĩ thuật ép khu trú
cua DM, vì thế hạn chế những sinh thiết không cần thiết [31].
- Tăng tỷ lệ phát hiện UTV: Theo nghiên cứu cua Lei. J và cộng sự,
độ nhạy và độ đặc hiệu cua DBT trong phát hiện UT vú là 90% và 79%.