ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị bẹn ở NGƯỜI lớn BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI ĐƯỜNG TRƯỚC PHÚC mạc tại BỆNH VIỆN e

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LƯƠNG ĐỨC ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở
NGƯỜI LỚN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG
TRƯỚC PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN E

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LƯƠNG ĐỨC ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở
NGƯỜI LỚN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG
TRƯỚC PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN E
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS ĐỖ TRƯỜNG SƠN

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
của Các thầy cô, của bạn bè, đồng nghiệp.
Trước hết, Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y
Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện E, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, các
thầy cô trong các Bộ môn đã dạy dỗ, tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho em
trong quá trình học tập, tiến hành đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Với lòng biết ơn sâu sắc, Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy hướng dẫn là
PGS.TS. Đỗ Trường Sơn đã dành nhiều thời gian, công sức, tâm huyết tận
tâm trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo trong quá trình nghiên cứu, trong
từng ca mổ với những lúc khó khăn, vất vả, đã giúp Em hoàn thành bản luận
văn này .
Xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện E,
Khoa Ngoại tổng hợp đã tạo điều kiện, hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động viên,
chia sẻ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Từ đáy lòng mình xin được gửi lời cảm ơn gia đình: Bố, mẹ, anh, chị, vợ
yêu và các con đã luôn dành tình yêu thương, động viên, khích lệ, là chỗ dựa

tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin chân trọng cảm ơn.
Hà Nội, ngày 1 tháng 08 năm 2019
Tác giả luận án

Lương Đức Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lương Đức Anh, cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Đỗ Trường Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 08 năm 2019
Tác giả

Lương Đức Anh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

BN

:Bệnh nhân

TEP

:Transabdominal Preperitoneal repair
(Phẫu thuật nội soi đường trước phúc mạc)

TAPP

:Transabdominal Preperitoneal repair


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn là thoát vị rất thường gặp, do các tạng trong ổ bụng chui
qua ống bẹn và điểm yếu của thành bụng vùng bẹn. Bệnh thường gặp ở nam
giới, mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em dưới 1 tuổi và độ tuổi 55-85. Ước tính
mỗi năm trên thế giới có trên 20 triệu bệnh nhân thoát vị bẹn, tỷ lệ thay đổi
giữa các nước từ 100 đến 300 trên 100.000 dân mỗi năm[1].
Các kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn thường được áp dụng hiện
nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam rất đa dạng như: tạo hình vùng bẹn
bằng mô tự thân (Bassini, Mc Vay, Shouldice), tạo hình vùng bẹn đùi bằng
mảnh ghép nhân tạo (Lichtenstein) hay phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép
(TAPP, TEP, TPOM). Trong các kĩ thuật trên, các kỹ thuật mổ dùng mô tự
thân đều có nhược điểm là: đường khâu căng do phải co kéo hai mép cân cơ ở
xa nhau, khâu lại với nhau khiến bệnh nhân đau nhiều sau mổ và chậm phục
hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỷ lệ tái phát cao. Phẫu thuật mổ
mở đặt mảnh ghép, bên cạnh có ưu điểm tỷ lệ tái phát thấp, đỡ đau sau mổ,
tuy nhiên vết mổ lớn, để lại sẹo gây mất thẩm mỹ.
Có thế giải quyết được nhược điểm của các phương pháp trên, phương
pháp nội soi đường trước phúc mạc đặt Mesh điều trị thoát vị bẹn (TEP), là
phương pháp tăng cường cho thành sau ống bẹn bằng một mảnh ghép nhân
tạo, thường bằng tấm polyprolylene. Phương pháp này ngày càng được áp
dụng rộng rãi vì đường mổ nhỏ thẩm mỹ, tỷ lệ tái phát thấp, ít đau sau mổ,
thời gian nằm viện ngắn, ít nhiễm trùng vết mổ[9],[10],[11],[13].
Trên thế giới, việc điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp TEP đã được
áp dụng từ lâu. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật mổ này trong
điều trị thoát vị bẹn. Tại bệnh viện E kỹ thuật này được áp dụng từ năm 2017,
việc chẩn đoán, phân loại hình thái thoát vị, lựa chọn chỉ định, phẫu thuật,


11

chăm sóc theo dõi, cải tiến kỹ thuật được ghi nhận đầy đủ giúp nâng cao số

bệnh nhân và góp phần nâng chất lượng điều trị.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ˝Đánh giá kết quả điều trị thoát vị
bẹn ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi đường trước phúc mạc tại bệnh
viện E˝ với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị bẹn ở người lớn
được phẫu thuật nội soi đường trước phúc mạc tại bệnh viện E.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn ở người lớn bằng phẫu thuật
nội soi đường trước phúc mạc tại bệnh viện E.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học vùng bẹn
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông
đến sâu: da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ
chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc, cuối
cùng là phúc mạc thành[1]. Phẫu thuật tạo khoang vào vùng này thấy cấu trúc
liên kết dạng màng nhện.
1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn
Nếp da vùng bẹn là nơi phồng lên ở gốc bìu do cổ bao thoát vị, phía
ngoài cổ bao thoát vị là nơi nhận biết mạch đùi và tương ứng là nơi rất gần
của động mạch thượng vị dưới.
1.1.2. Lớp dưới da
Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: một lớp mỡ nông gọi là cân
mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc
sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh
dương vật gọi là dây treo dương vật[2].
1.1.3. Mạch máu vùng bẹn

- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi
gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch
thẹn ngoài.
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu[4]. Khi phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị
bẹn thấy các mạch mũ chậu sâu chạy sát xương từ trong ra ngoài liên quan


13

với bao thoát vị trực tiếp. mạch thượng vị dưới có hình ảnh chạy trên trần
khoang trước phúc mạc viền quanh cổ bao thoát vị gián tiếp, động mạch bám
vào trần khoang này nhưng có thể bị lóc tách hạ xuống do phẫu thuật viên.
1.1.4. Thần kinh vùng bẹn
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó
là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.
- Thần kinh sinh dục – đùi có nhánh sinh dục khi đi ngang qua ống bẹn,
thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên của dây chằng bẹn
(phía dưới), vì vậy chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dẽ bị tổn thương
trong quá trình phấu thuật[4]. Chia hai nhánh:
+ Nhánh sinh dục: đi theo hướng của của các mạch máu chậu và dải
chậu mu, sau đó đi vào ống bẹn ở phía ngoài của mạch máu thượng vị dưới. Ở
nam giới, nhánh thần kinh này đi qua ống bẹn đến lỗ bẹn nông và chi phối
cho bìu và cơ bìu.
+ Nhánh đùi: đi theo hướng của bao đùi, chi phối cho da mặt trước trên
của tam giác đùi.
- Thần kinh đùi: hợp bởi nhánh sau của ngành trước các dây thần kinh
thắt lưng II, III và IV. Thần kinh này đi từ trên xuống dưới, lúc đầu đi giữa 2

bó của cơ thắt lưng to, rồi dọc theo bờ ngoài cơ này chui dưới dây chằng bẹn
trong bao cơ thắt lưng chậu xuống đùi, chi phối vận động cho các cơ mặt
trước đùi và cảm giác cho da mặt trước trong của đùi.
- Trong phẫu thuật TEP cần chú ý vì khoang trước phúc mạc có nhiều
nhánh thần kinh đi theo nền cơ phía bên hướng vào trong thuộc nền tam giác
đau, khi tạo khoang cho mổ nội soi và đặt lưới cần nhận biết để tránh thương
tổn gây đau sau mổ.


14

1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn

Hình 1.1: Giải phẫu các cân cơ vùng bẹn
1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ:
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột
trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn
với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng
phản chiếu[5].
Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ
dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày như cấu trúc của dây
chằng. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau để

bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng
Gimbernat)[4].


15

Khi mổ nội soi vùng dây chằng này là chỗ cấu trúc bền chắc không mạch
hoặc thần kinh quan trọng và được nhận biết là chỗ bám phía trong của ngành
chậu mu sát với gai mu.
1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Thành phần cân
nối tiếp của cơ chéo bụng trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và
xương mu, chỉ có 3 – 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụng trong chạy xuống
dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp[4].
1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên
Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang
bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau.
Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau
ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời
nhau ra[5].
Cấu trúc lớp cơ thành bụng trước bên có thể thấy rõ từ phía sau khi vào
khoang trước phúc mạc.
1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ
mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám
tận vào thân xương mu[2]. Bao cơ thẳng bụng phía sau tận hết ở 1/3 dưới
và thông với khoang trước phúc mạc, khoảng thông này thường cao vừa đủ

cho mổ nội soi nhưng số ít trường hợp bờ sau cân xuống rất thấp gây khó
quan sát.


16

1.1.5.5. Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được tạo
nên bởi: màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược,
cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu[1]. Đây là một cấu trúc giải phẫu
rất chắc, nằm ở sâu và rất quan trọng trong ứng dụng điều trị thoát vị.
1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang[2].
1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu[3]. Nửa
ngoài của dải chậu mu tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu và ở những trường hợp
thoát vị bẹn gián tiếp tạo thành bờ dưới của lỗ thoát vị. Ở phía trong, dải chậu
mu tạo nên toàn bộ hoặc một phần bờ dưới của lỗ thoát vị trực tiếp.
1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

Hình 1.2: Giải phẫu ống bẹn
- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống
tận đùi và nằm trước bó mạch đùi.


17

- Khoang tiền phúc mạc: là một khoang mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau
của mạc ngang, gồm hai khoang:
+ Khoang Retzius hay khoang sau xương mu: là một khoang ảo nằm
giữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, trong
khoang này chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ.
+ Khoang Bogros: là khoang nằm ở phía ngoài và phía trên của khoang
Retzius, khoang này được chia thành hai bởi lá sau của mạc ngang[2].
Khi vào khoang tiền phúc mạc cần tách ra phía ngoài mở rộng khoang
đến sát gai chậu trước trên, nếu không nhận diện rõ sẽ tách nhầm ra phía trước
mạc ngang gây khó khăn.
- Tam giác mạch: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu tinh
hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh trong
và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu
ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và
thần kinh đùi (nằm ở sâu).
- Tam giác đau: nằm kề phía ngoài tam giác mạch, được giới hạn cạnh ngoài là
dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn. Trong tam giác đau có nhiều
thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của
thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu hoặc
dùng stapler trong vùng này.
1.1.7. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như các nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng
mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng
trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có
những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3
nếp phúc mạc:
- Nếp rốn ngoài: động mạch thượng vị dưới.


18

- Nếp rốn trong: động mạch rốn. Dây chằng này vốn là động mạch rốn
trong thời kỳ phôi thai và bị tắc sau khi sinh.
- Nếp rốn giữa: do dây chằng rốn giữa tạo nên. Dây chằng rốn giữa còn
gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai.
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới. Đây là nơi xảy
ra thoát vị gián tiếp.
- Hố bẹn trong: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với
tam giác Hesselbach. Hố bẹn trong là nơi yếu nhất của thành bụng vì hầu như
chỉ có mạc ngang, là nơi thường xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp hay thoát vị đùi,
tùy theo túi thoát vị đi ra ở trên hay ở dưới dây chằng bẹn.
- Hố trên bàng quang: nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa. Thành
bụng ở đây chắc chắn, vì có cơ và bao cơ thẳng bụng che chở, nên rất hiếm
khi xảy ra thoát vị[4],[5],[6].
1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành
phần chứa trong ống bẹn
- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ
bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 - 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong
của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra
thoát vị bẹn, đặc biệt ở nam giới.
- Lỗ bẹn nông: cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài
giới hạn một khe hình tam giác. Khi khám tại lỗ bẹn nông hoặc đẩy nội dung
bao thoát vị về ổ bụng. Cần dùng ngón tay đội da bìu lên tiến vào lỗ thoát vị
để kiểm tra.
- Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên


19

trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm.
- Thừng tinh (đối với nam giới) là thành phần chứa trong ống bẹn, được
cấu tạo từ ngoài vào trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có
nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động mạch,
tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động
mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành
đám rối hình dây leo. Trong thừng tinh còn có túi phúc mạc vốn sẽ teo đi để
trở thành dây chằng phúc tinh mạc. Trong một số trường hợp, túi này không
teo đi mà tồn tại một ống gọi là ống phúc tinh mạc, là đường đi của thoát vị
bẹn gián tiếp. Thừng tinh bao gồm: các động mạch (động mạch tinh hoàn,
động mạch bìu và động mạch ống dẫn tinh), tĩnh mạch (tĩnh mạch tinh hoàn
tạo nên đám rối tĩnh mạch hình dây leo trong thừng tinh), các hạch bạch
huyết, thần kinh (nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần
kinh tự động), ống dẫn tinh và túi phúc tinh mạc. Thừng tinh đi qua thành
bụng từ lỗ bẹn sâu, được bọc bởi cân và mạc ngang tạo nên một lớp mỏng bao
quanh thừng tinh gọi là mạc tinh trong. Cân cơ chéo bụng trong bao lấy các
dải cơ và cơ nâng bìu. Còn các tổ chức nông được bao bọc bởi mạc tinh
ngoài. Mỗi lớp cân này, đòi hỏi khi mổ phải bóc tách và xác định rõ nhất là túi
phúc tinh mạc hoặc túi thoát vị trong thoát vị gián tiếp. Khi mới sinh, ống
phúc tinh mạc như một túi thừa không gián đoạn từ phúc mạc ổ bụng xuống
theo chiều dài của thừng tinh đến tinh hoàn. Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc
đã được Cloquet mô tả và sau này gọi là dây chằng Cloquet. Ở trẻ nam, ống
phúc tinh mạc không thường xuyên đóng kín sau khi sinh mà vẫn còn tồn tại
ống phúc tinh mạc khoảng 15-30% ở người trưởng thành.
Ống phúc mạc ở bé gái (ống Nuck) đi ra từ lỗ bẹn ngoài và tận cùng ở
môi lớn. Khác với nam giới, thành phần dính ở mặt sau ống phúc mạc này chỉ


20

có dây chằng tròn tử cung.
1.1.9. Ống đùi
Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc
sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua[5].
1.2. Hình thái tổn thương cơ bản của thoát vị bẹn
1.2.1 Theo nguyên nhân có 2 tổn thương cơ bản:
- Tồn tại ống phúc tinh mạc trong thoát vị bẩm sinh, thường hay gặp ở
đối tượng trẻ em. Vì vậy trong nhiều nghiên cứu thấy rằng phẫu thuật điều trị
thoát vị bẹn ở trẻ em thì chỉ cần thắt ống phúc tinh mạc là có thể khỏi hoàn
toàn mà không cần phục hồi thành bụng.
- Thành bụng bị yếu gặp trong thoát vị mắc phải, thường hay gặp ở đối
tượng bệnh nhân lớn tuổi. Các yếu tố làm gia tăng áp lực ổ bụng thường
xuyên hoặc làm yếu thành bụng đều có thể tạo ra thoát vị như: bụng báng, u ổ
bụng, công việc nặng nhọc, ho mạn tính, táo bón thường xuyên, rặn tiểu do u
xơ tiền liệt tuyến, suy dinh dưỡng, gầy ốm, mô lão hoá.
Đối với các trường hợp thoát vị bẩm sinh thì mục đích chính của phẫu
thuật là đóng ống phúc tinh mạc. Khác với thoát vị bẩm sinh thì thoát vị mắc
phải yêu cầu phải phục hồi thành bụng vì nguyên nhân chính là do thành bụng
bị yếu.
1.2.2 Theo cơ chế bệnh sinh có hai loại thoát vị:
- Thoát vị bẹn gián tiếp: do bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, cấu trúc
này đi qua lỗ bẹn sâu, nằm bên trong thừng tinh, qua lỗ bẹn nông và đi xuống
bìu. Khi ống phúc tinh mạc không bít lại, tạo một đường dẫn thông thương
giữa ổ phúc mạc với vùng bẹn bìu, như vậy khi áp lực ổ bụng gia tăng thì ruột
hay mạc nối lớn sẽ theo đường dẫn đó đi ra ngoài tạo nên bệnh cảnh thoát vị
gọi là thoát vị bẩm sinh. Loại này thường gặp ở trẻ em nhưng hiếm gặp ở


21

người lớn.
- Thoát vị bẹn trực tiếp: túi thoát vị xuất hiện và chui ra ở sàn ống bẹn,
còn gọi là tam giác Hesselbach, chạy theo chiều trước-sau và đội cân cơ chéo
bụng ngoài, hiếm khi khối thoát vị lớn phá rộng lỗ bẹn nông để đi xuống bìu.
Thoát vị bẹn trực tiếp thường lan toả và chiếm toàn bộ sàn ống bẹn. Trong túi
thoát vị trực tiếp hay gặp thành phần trượt là bàng quang hoặc các quai ruột.
Loại này thường hay gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi với cơ thành bụng yếu.
1.3. Lâm sàng thoát vị bẹn
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết bệnh nhân thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi
bệnh nhân phát hiện ra một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có
thể mô tả là bị đau và có khối phồng vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn, khi
chơi thể thao. Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan
xuống bìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị bẹn lớn
dần, nó tạo cảm giác không thoải mái hoặc đau chói vùng bẹn và bệnh nhân
phải nằm hoặc dùng tay đẩy nó vào.
Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn thoát vị bẹn
gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn[3].
1.3.2. Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hay sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi dùng
tay đẩy vào thì khối phồng này lại biến mất.
Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể dùng
ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa
ngón tay vào ống bẹn thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận khi ho hay
rặn có thực sự là khối thoát vị hay không. Ngược lại , nếu lỗ bẹn nông quá
rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khối
đang chạy xuống lòng ống bẹn khi ho hoặc rặn thì mới chắc chắn là có thoát

22

vị bẹn.
Sự phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi
khi rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vị bẹn
trực tiếp hay gián tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị
cũng có biểu hện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị bẹn lên hết, có thể phân
biệt thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị bẹn gián tiếp bằng 3 nghiệm pháp sau:
· Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: thoát vị đi xuống tận bìu bao giờ cũng là
thoát vị gián tiếp
· Nghiệm pháp chạm ngón
· Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu
Thoát vị trượt: là một dạng đặc biệt của thoát vị bẹn, trong đó tạng thoát
vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang ) đồng thời là một thành phần của
tạng thoát vị [13].
1.3.3. Phân loại thoát vị bẹn: theo Nyhus [21]
Loại I: thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường
Loại II: thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn bình thường, bó
mạch thượng vị dưới không thay đổi.
Loại III A: thoát vị bẹn trực tiếp
B: thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn bị phá hủy.
C: thoát vị đùi.
Loại IV : thoát vị tái phát
A: trực tiếp
B: gián tiếp
C: đùi
D: kết hợp
1.3.4 Triệu chứng toàn thân:
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn trạng.

Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những triệu chứng khác
đi kèm (u đại tràng, phì địa tiền liệt tuyến, viêm phế quản mạn tính, …) có thế
có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra.


23

Các vấn đề toàn thân liên quan đến chỉ định mổ nội soi như béo phì, kích
thước cơ thể liên quan cỡ lưới định hình.
1.4. Cận lâm sàng
Việc chẩn đoán thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là đủ, cận lâm
sàng sử dụng khi không rõ (do khối thoát vị quá nhỏ ) và dùng để chẩn đoán
phân biệt với bệnh lý khác vùng bẹn như: u mỡ vùng bẹn, giãn tĩnh mạch
thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn,…
1.4.1. Siêu âm
Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát vị bẹn
nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹt
xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to.
Siêu âm còn có nhiệm vụ loại trừ khác như u mỡ bẹn, giãn tĩnh mạch
tinh..., hay và kiểm tra tình trạng bệnh lý các nguyên nhân gây nên thoát vị
bẹn như tăng áp lực ổ bụng hoặc tràn dịch ổ bụng.
1.4.2. Chụp CT scanner
Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp chẩn đoán trong
những trường hợp thoát vị bẹn có khối phồng không điển hình.
1.4.3. Chụp XQ bụng đúng không chuẩn bị:
Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như:
hình ảnh mức nước hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng.
1.5. Chẩn đoán phân biệt
·
·

·
·
·
·
·
·
·

Hạch bẹn to do: nhiễm trùng, lao, ung thư.
U máu thể hang.
Phồng hoặc giả phồng động mạch đùi.
U mỡ vùng bẹn.
Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao ) đổ vào vùng bẹn.
Tụ máu sau chấn thương.
Dãn tĩnh mạch thừng tinh.
Tràn dịch màng tinh hoàn.
Nang thừng tinh.


24

· Tinh hoàn lạc chỗ.
· Viêm mào tinh hoàn.
· Xoắn thừng tinh.
1.6. Biến chứng
1.6.1. Thoát vị kẹt
Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi
thoát vị hoặc do tạng trong túi dính vào với nhau. Thoát vị kẹt không gây đau
và không gây hoại tử ruột, chủ yếu gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, dễ bị
chấn thương hơn.

1.6.2. Thoát vị nghẹt
Là loại biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết
chặt ở cổ túi, mạch máu nuôi dưỡng bị chèn ép, làm cho tạng đó có nguy cơ
bị hoại tử. Biến chứng này hay gặp ở thoát vị bẹn gián tiếp và thoát vị đùi vì
cổ túi hẹp. Khám lâm sàng thấy một khối chắc vùng bẹn, đau nhiều, không
đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắc ruột. Đây là một tình huống cần
can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột[13].
1.7. Phương pháp phẫu thuật nội soi đường trước phúc mạc đặt tấm lưới
nhân tạo (TEP)
1.7.1. Nguyên tắc phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn dựa vào các nguyên tắc sau:
- Loại bỏ túi thoát vị: trong thoát vị bẹn gián tiếp bóc tách cắt bỏ, thắt
cao cổ túi thoát vị, làm bít đường đi của túi thoát vị. Trong thoát vị bẹn trực
tiếp, thoát vị đùi không cần cắt bỏ mà khâu lộn túi vào trong là đủ.
- Phục hồi thành bụng: là bắt buộc cho mọi thoát vị ở người trưởng
thành, nhằm mục đích tăng cường sức chịu đựng lực của thành bụng vốn đã
yếu nay lại yếu thêm do khối thoát vị gây ra. Sự phục hồi thành bụng có nhiều
phương pháp có thể bằng mô tự thân hoặc bằng tấm lưới nhân tạo. Phẫu thuật


25

nội soi trong điều trị thoát vị bẹn đang được triển khai và ứng dụng một cách
rộng rãi khắp nơi trên thế giới.
1.7.2. Lịch sử phương pháp phẫu thuật nội soi đường trước phúc mạc đặt
tấm lưới nhân tạo (TEP)
Lần đầu tiên được công bố năm 1992 bởi phẫu thuật viên như JeanLouis Dulucq, Ferzli và cộng sự vào năm 1992 và Barry Mac Kernan và Laws
vào năm 1993, phẫu thuật được thực hiện bằng cách phẫu thuật nội soi hoàn
toàn trước phúc mạc, tạo khoang, phẫu tích bao thoát vị, sử dụng một tấm
nhân tạo và đặt hoàn toàn trước phúc mạc. Với một số ưu điểm nổi trội,

phương pháp này nhanh chóng được sử dụng và phổ biến cho nhiều phẫu
thuật viên khác trên toàn thế giới. Nhiều ý kiến thảo luận cũng như nhiều hội
nghị chuyên ngành được thực hiện để giới thiệu về những phương pháp phẫu
thuật nội soi trong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn trên khắp thế giới. Khi số
lượng bệnh nhân và số lượng báo cáo về phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát
vị bẹn ngày càng nhiều, với kết quả là sự giảm đau sau mổ tốt, hồi phục vận
động sớm cũng như việc trở lại với công việc hàng ngày của bệnh nhân sớm
đã cho thấy sự khác biệt rõ ràng hơn về kết quả sau mổ của phẫu thuật nội soi
so với các phẫu thuật khác. Rất nhiều phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật TEP với lý do không có nguy cơ gây ra dính
ruột trong ổ bụng cũng như nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng.
Một loạt những nghiên cứu tiếp theo nhấn mạnh đến vấn đề kỹ thuật của phẫu
thuật nội soi, rất nhiều phẫu thuật viên đi sâu nghiên cứu về kích cỡ tối ưu,
cũng như cấu trúc của tấm lưới nhân tạo, việc cố định hay không cần cố định
tấm nhân tạo, hoặc những dạng thử nghiệm mới của camera, trocar hoặc
những dụng cụ phẫu thuật khác nhằm mục đích đánh giá tính hiệu quả của
từng kỹ thuật phẫu thuật.
1.7.3.Tấm lưới nhân tạo: