Đánh giá kết quả điều trị lymphôm không hodgkin ở người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM XUÂN DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN
Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

PHẠM XUÂN DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN
Ở NGƯỜI LỚN
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: 62.72.23.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HỨA THỊ NGỌC HÀ

GS. NGUYỄN CHẤN HÙNG

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Phạm Xuân Dũng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dòch tễ học
1.2 Nguyên nhân
1.3 Sinh bệnh học
1.4 Giải phẫu học và sinh học của sự biệt hóa tế bào lymphô
1.5 Phân loại và mô bệnh học LKH
1.6 Lâm sàng
1.7 Chẩn đoán – xếp giai đoạn
1.8 Yếu tố tiên lượng
1.9 Điều trò

4
4
6
8
9
16
30
33
36
38

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu

48

Chương 3: KẾT QUẢ

60

Chương 4: BÀN LUẬN

97

KẾT LUẬN

136

KIẾN NGHỊ

139

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lymphôm ác hay u lymphô ác tính là loại bệnh lý thường gặp trong nhóm
bệnh lý huyết học ác tính ở người lớn, bao gồm: lymphôm không Hodgkin (u
lymphô ác tính không Hodgkin) và lymphôm Hodgkin (u lymphô ác tính
Hodgkin). Lymphôm không Hodgkin (LKH) thường gặp hơn và nhiều gấp năm
lần lymphôm Hodgkin (LH) [87].
Lymphôm không Hodgkin là một nhóm bệnh lý ác tính không đồng nhất
do rối loạn tăng sinh dòng lymphô. Sự không đồng nhất biểu hiện ở diễn tiến lâm
sàng và đáp ứng điều trò [77]

Xuất độ và tử suất của LKH đều luôn cao, nằm trong 10 loại ung thư hàng
đầu thường gặp. Theo GLOBOCAN 2008, LKH tính trên cả thế giới có 356.000
trường hợp mới mắc (chiếm 2,8%) và 191.000 trường hợp tử vong (chiếm 2,3%)
[10]. Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh 2003-2004, xuất độ
chuẩn theo tuổi của LKH: nam là 4,5/100.000 dân; nữ là 3,0/100.000 dân [8].
LKH là một trong những bệnh lý ác tính có nhiều khả năng trò khỏi. Điều
trị LKH dựa vào loại mô bệnh học và giai đoạn, trong đó loại mô bệnh học là
quan trọng nhất. Qua nhiều nghiên cứu, dựa trên các bảng phân loại được sử dụng
trong khoảng 20 năm gần đây là Working Formulation (WF), REAL/WHO và
WHO, người ta nhận thấy các loại mô bệnh học của LKH tương ứng với ba diễn
tiến lâm sàng nhất đònh và có thể dựa vào đó để điều trò, bao gồm ba nhóm: diễn
tiến chậm, diễn tiến nhanh và diễn tiến rất nhanh [87].
LKH diễn tiến chậm là nhóm bệnh có tiên lượng tốt (từ nhóm A đến nhóm
E trong phân loại WF), nếu không điều trò thời gian sống còn trung bình vài năm,
có thể đến 10 năm và thường không thể trò khỏi nếu bệnh ở giai đoạn tiến xa. Ở


2

nhóm này, giai đoạn sớm I-II có thể kiểm soát bằng xạ trò đơn thuần hay phối
hợp giữa hóa trò phác đồ CHOP và xạ trò [38],[44],[77],[78].
LKH diễn tiến nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu hơn (từ nhóm F đến
nhóm H trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vài tháng nếu không
điều trò. Tuy nhiên, đây là nhóm có thể trò khỏi với phác đồ CHOP cho tỉ lệ đáp
ứng hoàn toàn 30-60%, sống còn toàn bộ 5 năm 50-60% [43].
LKH diễn tiến rất nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu nhất (tương ứng
với hai nhóm I và J trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vài tuần
nếu không điều trò. Việc điều trò bao gồm sử dụng phác đồ giống như điều trò
bệnh bạch cầu lymphô cấp hoặc những phác đồ tăng cường liều và điều trò phòng
ngừa hệ thần kinh trung ương là cần thiết [91].

Trên thế giới, đã có rất nhiều các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về
LKH. Hiện nay, các nghiên cứu này chủ yếu chia ra làm hai nhóm: hoặc là tập
trung vào một loại mô bệnh học của LKH (trước kia theo phân loại WF, còn gần
đây thường theo phân loại REAL hay WHO); hoặc là tập trung vào bệnh
lymphôm theo diễn tiến lâm sàng (LKH diễn tiến chậm, nhanh hay rất nhanh).
Tại nước ta, từ trước đến nay đã có các công trình nghiên cứu đánh giá mô
bệnh học của LKH theo phân loại WF [2],[13] hay theo phân loại mới WHO [12]
như u lymphơ ác tính khơng Hodgkin tế bào B lớn; tuy nhiên chưa có công trình
nào nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng. Do tình hình thực tế, đa số các
bệnh viện có điều trò ung thư tại Việt Nam chưa áp dụng các phương pháp chẩn
đốn và điều trị mới, nên chúng tôi không thể phân loại bệnh nhân LKH theo
bảng phân loại mới WHO, cũng như không thể áp dụng các phương pháp điều trò
nhắm đích như rituximab-một kháng thể đơn dòng kháng CD20.
Chính vì vậy, chúng tôi chọn nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng;
không theo từng thể mô bệnh học; phù hợp với điều kiện thực tế của đa số các


3

bệnh viện có điều trò ung thư tại Việt Nam và cũng chưa có tác giả nào trong
nước nghiên cứu về vấn đề này. Vấn đề đặt ra, việc chia LKH ra ba nhóm theo
diễn tiến lâm sàng thì có gì khác biệt và ảnh hưởng đến chẩn đoán, kết quả điều
trò như thế nào? Đó là vấn đề cấp thiết của đề tài.
Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh
giá kết quả điều trò theo dõi sau 5 năm của LKH ở người lớn được chia làm ba
nhóm trên lâm sàng: nhóm diễn tiến chậm (NDTC), nhóm diễn tiến nhanh
(NDTN) và nhóm diễn tiến rất nhanh (NDTRN). Đây cũng là đóng góp mới của
nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sátđcác đặc điểm dòch tễ, lâm sàng – bệnh học, phương pháp chẩn

đoán và loại mô bệnh học thu được để phân ra ba nhóm trên lâm sàng: NDTC,
NDTN và NDTRN.
2. Đánh giá tỉ lệ đáp ứng điều trò, xác suất sống còn toàn bộ 5 năm và
sống còn không bệnh 5 năm của riêng từng nhóm LKH người lớn trên lâm sàng:
NDTC, NDTN và NDTRN.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC
1.1.1 Xuất độ
- Lymphôm không Hodgkin (LKH) là một trong 10 loại ung thư thường gặp
trên thế giới, đồng thời cũng nằm trong tốp 10 nguyên nhân hay gặp gây tử vong
liên quan đến ung thư [11],[87]:
+ Năm 2010, ở Mỹ ước tính có 65.540 ca mới và 20.210 ca tử vong [77].
+ Theo GLOBOCAN 2008, tính chung LKH trên toàn thế giới: mỗi năm
có khoảng 356.000 trường hợp mới mắc (2,8%) và 191.000 trường hợp tử vong
(2,3%) [10].
- LKH thì thường gặp gấp năm lần so với lymphôm Hodgkin. Do tuổi trung
bình của bệnh nhân LKH từ 40-50 tuổi và tử suất cao nên LKH được xếp thứ tư
trong số những ung thư ảnh hưởng đến nền kinh tế ở Mỹ [87].
- Xuất độ LKH tăng hằng đònh mỗi năm; tăng cao nhất ở Mỹ, châu Âu, Úùc và
thấp hơn ở các nước châu Á. Từ 1970, ở Mỹ mỗi năm tăng thêm khoảng 3% nữ
và 4% nam. Ở châu Âu tăng khoảng 4,5% mỗi năm từ 1985 -1998. Xuất độ của
LKH gia tăng nhanh chóng và sự gia tăng này không thể giải thích hoàn toàn do
đại dòch AIDS. Theo một số nghiên cứu cho rằng có sự ảnh hưởng của môi trường
và các chất độc hóa học [19],[67].
Bảng 1.1: Xuất độ LKH chuẩn theo tuổi (trên 100.000 dân) tại vài quốc gia

Xuất độ LKH tại vài quốc gia [11]
MỸ
ANH
SINGAPORE
THÁI LAN

NAM
23,6
10,4
7,5
3,7

NỮ
15,4
7,0
4,6
2,4


5

- Tại Việt Nam, LKH cũng là một trong 10 ung thư chiếm hàng đầu. Giống
như các nước trên thế giới, tại hai thành phố lớn của Việt Nam là TP. Hồ Chí
Minh và Hà Nội cũng có sự gia tăng xuất độ LKH trong khoảng từ 5-7 năm.
Bảng 1.2: Xuất độ LKH chuẩn theo tuổi (trên 100.000 dân) tại Việt Nam
NAM
4,9
3,9
6,2

Xuất độ LKH tại Việt Nam [4],[11]
VIỆT NAM
TP HỒ CHÍ MINH
TP HÀ NỘI

NỮ
2,4
1,9
2,8

Bảng 1.3: Xuất độ 10 loại ung thư thường gặp tại TP Hồ Chí Minh năm 2003
NAM
Vò trí
Xuất độ chuẩn theo tuổi [8]
1.Phổi
29,5
2.Gan
25,4
3.Đại trực tràng
16,2
4.Dạ dày
15,3
5.Thanh quản
4,8
6.LKH
4,6
7.Vòm hầu
4,2
8.Thực quản
4,0

9.Da
3,0
10.Tiền liệt tuyến
2,8

NỮ
Vò trí
Xuất độ chuẩn theo tuổi [8]
1.Vú
19,4
2.Cổ tử cung
16,5
3.Phổi
12,4
4.Đại trực tràng
9,0
5.Gan
6,0
6.Dạ dày
5,5
7.Buồng trứng
3,8
8,Tuyến giáp
3,8
9.LKH
3,2
10.Da
2,6

Bảng 1.4: Xuất độ LKH (trên 100.000 dân) tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội

Xuất độ LKH [9]
TP HỒ CHÍ MINH
1996
2003
TP HÀ NỘI
1988-1990
1991-1992

NAM

NỮ

2,8
4,6

2,1
3,2

3,8
6,2

2,0
2,8

1.1.2 Giới
- LKH thường gặp ở nam nhiều hơn nữ [1],[2],[3],[4],[5].
- Tỉ lệ nam:nữ theo Nguyễn Chấn Hùng và UICC là 5:3 [6],[7]; theo Nguyễn
Bá Đức là 2:1 [4]; theo Trần Thò Phương Thảo là 1,5:1 [13].

6

1.1.3 Tuổi
- Có sự khác nhau giữa LKH diễn tiến chậm và LKH diễn tiến nhanh, nhưng
nói chung tuổi trung bình của LKH lúc chẩn đoán là 60 tuổi [87].
- Lymphôm loại lymphô bào nhỏ thường xảy ra ở người già. Lymphôm loại
nguyên bào lymphô thường gặp ở nam, thanh niên hay người trẻ tuổi. Lymphôm
dạng nang lại chủ yếu xuất hiện ở khoảng giữa của cuộc đời. Lymphôm Burkitt
thì hay gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi [87].
- Theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự, tuổi thường gặp là 31- 60 tuổi [4].
- Theo Trần Thò Phương Thảo, tuổi trung bình là 52 tuổi [13].
1.1.4 Chủng tộc và đòa lý
- LKH thường gặp ở dân da trắng nhiều hơn da đen [87].
- Một số phân nhóm của LKH liên quan đến một số vùng đòa lý đặc biệt
[6],[19],[75]ù:
+ LKH hay bệnh bạch cầu loại tế bào T thường gặp ở Nhật bản và vùng
biển Caribê.
+ Lymphôm Burkitt thường gặp ở Châu Phi.
+ Lymphôm dạng nang thường gặp ở Bắc Mỹ và Châu u, ít gặp ở Caribê,
Châu Phi, Trung Quốc, Nhật và Trung Đông.
+ Lymphôm ngoại vi loại tế bào T thường gặp ở Châu Âu, Trung Quốc hơn
ở Bắc Mỹ.
+ Lymphôm dạ dày thường gặp ở Bắc Ý.
+ Lymphôm hốc mũi tế bào T thường gặp ở Trung Quốc.
+ Lymphôm ruột thường gặp ở Trung Đông.
1.2 NGUYÊN NHÂN
Các yếu tố dưới đây khi kết hợp được xem làm gia tăng nguy cơ phát triển
LKH [6],[7],[18],[19]:

7

1.2.1 Suy giảm miễn dòch
* Bệnh lý suy giảm miễn dòch bẩm sinh
- Ataxia telangiectasia: mất điều hòa dãn mạch
- Hội chứng Wiskott-Aldrich
- Hội chứng tăng sinh lymphô liên kết X
* Tình trạng suy giảm miễn dòch mắc phải
- Ức chế miễn dòch do thuốc sau ghép tạng
- Ghép tủy
- AIDS
* Bệnh lý tự miễn
- Hội chứng Sjogren
- Viêm giáp Hashimoto.
- Bệnh Sprue không ở vùng nhiệt đới
- Viêm khớp dạng thấp
- Lupus ban đỏ hệ thống
1.2.2 Tác nhân nhiễm trùng (khác HIV)
- Helicobacter pylori
- Epstein-Barr Virus
- Human T cell Leukemia Virus type 1
- Herpes Virus
1.2.3 Tác nhân vật lý và hóa học
- Diphenylhydantoin
- Phenoxyherbicide 2,4-D
- Benzene
- Formaldehyde
- Những bệnh nhân được điều trò trước đó bằng hóa trò hoặc xạ trò.

8

1.3 SINH BỆNH HỌC
1.3.1 Sự tái sắp xếp gen
- Các tế bào T và B ác tính có sự tái sắp xếp DNA để trình diện những thụ thể
đặc hiệu kháng nguyên. Mỗi dòng tái sắp xếp gen theo một cách duy nhất mà có
thể phân biệt được bằng kỹ thuật Southern blot. Sự nhận diện tái sắp xếp gen ở
immunoglobulin và vò trí thụ thể tế bào T giúp xác đònh được dòng tế bào, tính
đơn dòng và đôi khi biết được giai đoạn biệt hóa của u dạng lymphô. Sử dụng
phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có thể phát hiện đột biến khiếm khuyết gen
bằng cách sử dụng khuyếch đại những điểm gãy bằng những thiết bò đặc biệt.
1.3.2 Chuyển đoạn nhiễm sắc thể
Trong lymphôm Burkitt, oncogen c-myc chuyển dạng tìm thấy ở nhiễm
sắc thể 8 tại vò trí chuyển đoạn với gen chuỗi nặng trên nhiễm sắc thể 14 hay một
trong các gen chuỗi nhẹ (κ trên nhiễm sắc thể 2 hay trên nhiễm sắc thể 22) [40].
Bảng 1.5: Chuyển đoạn nhiễm sắc thể và biểu hiện kiểu hình miễn dòch trong
lymphôm
Loại lymphôm
Lymphôm tế bào B
Lymphô bào nhỏ
Dạng tương bào
Tế bào vỏ
Dạng nang
Tế bào nhỏ không khía
(bao gồm cả Burkitt)
Tế bào lớn

Lymphôm tế bào T
Nguyên bào lymphô
Tế bào lớn mất biệt hóa

Chuyển đoạn

Biểu hiện gen

t(14;19)(q32;q13)
t(9;14)(q13;q32)
t(11;14)(q13;q32)
t(14;18)(q32;q21)
t(8;14)(q24;q32)
t(2;8)(p12;q24)
t(8;22)(q24;q11)
t(3;14)(q27;q32)
t(3;22)(q27;q11)
t(2;3)(q12;q27)

Chuỗi nặng; BCL-3
Chuỗi nặng;
BCL-1; chuỗi nặng
Chuỗi nặng; BCL-2
MYC; chuỗi nặng
kappa; MYC
MYC; lambda
BCL-6

Tổn thương đa dạng
t(2;5)(p23;q35)

_
_

9

1.3.3 Sự sinh ra các lymphôkin
- Các lymphôkin được sinh ra từ các tế bào bướu, có liên hệ với những triệu
chứng và biểu hiện của bệnh lymphôm. Ví dụ IL-4 (Interleukin-4) sinh ra từ tế
bào T trong lymphôm Lennert giải thích sự tăng sinh quá độ của mô bào trong
bệnh lý này; trong khi ở lymphôm nguyên bào miễn dòch mạch máu, sự sinh ra
IL-6 có thể dẫn đến hiện tượng tăng tương bào và gammaglobulin máu.
1.4. GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH HỌC CỦA SỰ BIỆT HÓA TẾ BÀO
LYMPHÔ
LKH là kết quả của sự chuyển dạng ác tính từ các tế bào lymphô bình
thường ở những giai đoạn đặc biệt trong quá trình biệt hóa. Chính vì thế, giải
phẫu học và sinh học của sự biệt hóa tế bào lymphô bình thường giúp thêm
những hiểu biết về hình thái học, kiểu hình miễn dòch và biểu hiện lâm sàng của
LKH [50],[57],[64],[74],[87],[95].
1.4.1 Giải phẫu học và hình thái học của mô lymphô bình thường
Mô lymphô được chia làm 2 loại chính:
(1) Mô lymphô nguyên phát hay trung tâm: là nơi chứa các tế bào tiền
thân dòng lymphô và thúc đẩy sự trưởng thành của các tế bào này theo khả năng
đáp ứng với kháng nguyên. Loại mô trung tâm này bao gồm: tủy xương (tương
đương với cơ quan bursa ở chim) và tuyến ức.
(2) Mô lymphô thứ phát hay ngoại vi: là nơi xảy ra phản ứng kháng
nguyên đặc hiệu. Loại mô ngoại vi này bao gồm: hạch lymphô, lách và mô
lymphô kết hợp niêm mạc (viết tắt là MALT).
1.4.1.1 Mô lymphô nguyên phát hay trung tâm
- Tủy xương: đã từ lâu, gà và chim được dùng làm vật thí nghiệm trong
những nghiên cứu sinh học cơ bản của hệ lymphô. Người ta nhận thấy ở chim có

10

một cơ quan được biết là bursa, cung cấp nguồn tế bào sinh ra kháng thể. Do đó
những tế bào này được gọi là tế bào B do xuất phát từ bursa (viết tắt chữ B đầu).
Ở động vật có vú thì không có cơ quan bursa này, thay vào đó các tế bào sinh ra
kháng thể xuất phát từ tủy xương. Tủy xương cũng là nguồn của các tế bào tiền
thân tạo huyết khác, bao gồm cả tế bào T (gọi tên như vậy vì những bước biệt
hóa thật sự của tế bào này không thể xảy ra nếu thiếu tuyến ức-tiếng Anh là
thymus, viết tắt chữ T đầu).
- Tuyến ức: là cơ quan nằm ở trung thất trước, ở đó các tiền thân tế bào T
xuất phát từ tủy xương trải qua sự trưởng thành và chọn lọc để trở thành các tế
bào T. Tuyến ức được chia làm vùng vỏ và vùng tủy, cả hai vùng đặc trưng bởi
biểu mô đặc biệt và các tế bào nhánh, tạo thuận lợi cho sự trưởng thành tế bào T.
1.4.1.2 Mô lymphô thứ phát hay ngoại vi
- Hạch lymphô: khu trú ở những vò trí chiến lược khắp nơi trong cơ thể.
Nhờ vào cấu trúc của hạch lymphô mà các kháng nguyên trong dẫn lưu bạch
huyết từ đa số các tạng theo các mạch lymphô đến, được xử lý. Hạch lymphô có
vỏ bao, vùng vỏ, vùng tủy và các xoang. Các xoang chứa đại thực bào, làm
nhiệm vụ thu gom, xử lý các kháng nguyên và liên tiếp trình diện cho các tế bào
lymphô. Vùng vỏ được chia làm vùng nang và vùng lan tỏa (hay còn gọi là vùng
cận vỏ); vùng tủy được chia làm các thừng tủy và các xoang. Vùng cận vỏ chứa
đựng các tiểu tónh mạch nội mô cao, qua đó cả hai tế bào lymphô B và T đi vào
trong hạch; đồng thời vùng này cũng chứa các tế bào trình diện kháng nguyên
đặc biệt (là các tế bào đuôi gai cài răng lược). Cả hai phản ứng của tế bào B sớm
và tế bào T với kháng nguyên xảy ra ở vùng cận vỏ trong khi trung tâm mầm
phát triển ở vùng vỏ nang. Vùng vỏ nang cũng chứa một loại tế bào nhánh đặc
biệt, đó là tế bào đuôi gai dạng nang. Phức hợp do sự gắn kết giữa tế bào B và tế
bào đuôi gai dạng nang này là một thành phần quan trọng của đáp ứng với kháng

11

nguyên. Tương bào và các tế bào T tác động sinh ra phản ứng miễn dòch được
tích lũy ở thừng tủy và ra ngoài theo đường xoang tủy.
Mạch
lymphô đến

Vỏ bao xơ

Xoang dưới vỏ
Vùng cận vỏ
Cột tủy

Vỏ nang thứ phát
Trung tâm mầm

ĐM
TM

Nang nguyên phát

Dải sợi

Rốn xoang

Vùng vỏ
Mạch
lymphô đến

Mạch
lymphô
đi

Xoang tủy

Tiểu tónh mạch
nội mô cao

Hình 1.1: Cấu trúc hạch lymphô (nguồn: CD-ROM Armed Force Institute of
Pathology - 1995) [95]
- Lách: khu trú ở vùng bụng trên trái. Cơ quan này có hai ngăn chính: tủy
đỏ, có chức năng như một cái lọc các kháng nguyên có hạt và các thành phần cấu
tạo của máu; và tủy trắng, hầu như giống hệt với thành phần trong hạch lymphô.
Các trung tâm mầm và các nang được tìm thấy ở các thể Malpighi, trong khi các
tế bào T và các tế bào đuôi gai cài răng lược được tìm thấy ở kế cận vùng vỏ
quanh động mạch. Tương bào tích lũy ở tủy đỏ.
- Mô lymphô kết hợp niêm mạc (MALT):
MALT là mô lymphô đặc biệt được tìm thấy kết hợp với một vài loại biểu
mô như ở mũi và hầu họng (vòng Waldeyer), ống tiêu hóa (gọi là GALT gặp ở
mảng Peyer ở đoạn xa hồi tràng hay nơi tập trung mô lymphô ở đại tràng và trực


12

tràng) và phổi (gọi là BALT). Những mô này được gọi chung là MALT, thường
có những nang tế bào B chiếm ưu thế nhưng cũng có thể có những vùng tế bào T
rời rạc. MALT có chức năng trong đáp ứng với kháng nguyên trong lòng ống và
hình thành miễn dòch niêm mạc. Các tế bào lymphô phản ứng với kháng nguyên
trong MALT nếu có đặc tính quay về nguồn thì có khả năng chúng sẽ trở về

những mô này.
Vùng cận vỏ

Nang nguyên
phát

Vùng
tủy

Mạch lymphô
đến
Trung tâm mầm

(1)

Mạch
lymphô
đi

Trung tâm mầm
Tủy đỏ

Vùng vỏ nang

Vùng
PALS

Nhung mao
Mái
vòm

Vùng
vỏ
nang

Vùng rìa
Xoang rìa

(2)

Vùng giàu tế bào T
với HEV

Trung tâm mầm

(3)

T

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan lymphô thứ phát (Nguồn: Chụp lại từ sách Non
Hodgkin’s Lymphomas, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 35) [64]
(1) Hạch lymphô: vùng vỏ của hạch lymphô chứa chủ yếu các nang tế bào B nguyên
phát và các trung tâm mầm. Vùng cận vỏ là vùng giàu tế bào lymphô T. Trong vùng
tủy, đại thực bào và tương bào được tìm thấy. Bạch huyết vào hạch lymphô qua mạch
lymphô đến và rời hạch lymphô qua mạch lymphô đi.
(2) Lách: vùng tủy trắng được bao xung quanh bởi tủy đỏ. Tủy trắng được cấu tạo bởi
một trung tâm mầm được bao xung quanh bởi vùng vỏ nang và vỏ bao dạng lymphô
quanh tiểu động mạch giàu tế bào T. Một tiểu tónh mạch nội mô cao được thấy ở trung
tâm tế bào T. Tủy trắng được bao xung quang bởi vùng rìa. Khoảng nằm giữa vùng rìa
và các phần trung tâm thì được gọi là xoang rìa. Vùng vỏ nang chứa chủ yếu là tế bào B

ngây thơ IgD+, trong khi vùng rìa cho thấy đặc điểm tế bào B nhớ IgD-. Đa số tương
bào di trú vào tủy đỏ.


13

(3) Mảng Peyer ruột: một hạch lymphô-mảng Peyer và hai nhung mao. Trong nhung
mao tìm thấy nhiều tương bào. Trong vùng hạch, có sự khác biệt giữa vùng giàu tế bào
T với tiểu tónh mạch nội mô cao và vùng tế bào B. Trong vùng B, một trung tâm mầm
được bao xung quanh bởi vùng vỏ nang. Kế bên vùng vỏ nang là vùng mái vòm. Chủ
yếu trong vùng vỏ nang là tế bào B ngây thơ, trong vùng mái vòm là tế bào B nhớ [64].

1.4.2 Sự biệt hóa tế bào lymphô B và lymphô T
Cả hai loại tế bào lymphô B và lymphô T đều có 2 pha biệt hóa chủ yếu:
không phụ thuộc kháng nguyên và phụ thuộc kháng nguyên.
- Sự biệt hóa không phụ thuộc kháng nguyên xảy ra ở mô lymphô nguyên
phát – tủy xương (tương đương bursa) và tuyến ức – không tiếp xúc với kháng
nguyên. Quá trình này sinh ra một dòng tế bào lymphô có khả năng đáp ứng với
kháng nguyên (các tế bào B và T ngây thơ hay trinh nguyên) chưa tiếp xúc với
kháng nguyên). Ban đầu các tế bào tiền thân lymphô tự thay đổi và sau đó trở
thành các tế bào ngưng hoạt động có đời sống giới hạn từ vài tuần đến vài năm.
- Khi tiếp xúc với kháng nguyên, tế bào lymphô ngây thơ trải qua “sự chuyển
dạng nguyên bào” trở thành tế bào lớn, tăng sinh. Những nguyên bào này sẽ sinh
ra những tế bào con cháu phản ứng đặc hiệu với kháng nguyên. Mặc dù tế bào
lymphô trong những giai đoạn sớm của quá trình biệt hóa phụ thuộc kháng
nguyên tăng sinh nhanh chóng, các tế bào phản ứng thì hoàn toàn khác biệt, nhân
đôi chậm chạp hơn. Vì vậy, những tân sinh ác tính tương ứng với giai đoạn tăng
sinh của quá trình biệt hóa không phụ thuộc kháng nguyên hay phụ thuộc kháng
nguyên thì có vẻ diễn tiến nhanh, trong khi đó tân sinh ác tính tương ứng với giai
đoạn tế bào ngây thơ hoặc tế bào trưởng thành thì có vẻ diễn tiến chậm hơn. Sự

nhận diện các kháng nguyên bề mặt tế bào, biểu hiện ở những giai đoạn đặc biệt
của quá trình biệt hóa tế bào lymphô bình thường, đã gia tăng sự hiểu biết về mối
liên hệ giữa các tế bào lymphô B, T ác tính và bình thường.


14

Bảng 1.6: Một số Chùm kháng nguyên bề mặt xác đònh hay còn gọi là Chùm
kháng nguyên bề mặt biệt hóa (viết tắt là CD) của các phân tử gắn kết bạch cầu
CD
2

TÊN CHUNG

KHÁNG THỂ
ĐƠN DÒNG
Leu5b,T11,
OKT11, RT11
Leu4, T3,
OKT3, UCHT1,
WT31
TIA-2

3

T11, SER,
LFA- 2
T3 epsilon

3

T3 zeta

4

T4, gp59

5

T1, Tp67

Leu1, T1,
OKT1, RT1,
T101

19

B4

20

B1, Bp35

21

CR2, EBV R

30

Ki-1

45

LCA/T200

Leu12, B4,
OkpanB, IF1
Leu16, B1, IF5,
L26
Anti-CR2, B2,
OKB7
BERH2,
BERH6, BERH4
HLe-1, LCA

45RA LCA-RA
45RB LCA-RB
45RO LCA-RO

CHỨC NĂNG
LFA-3R, dính
kết, kích hoạt
Dẫn truyền tín
hiệu với TCR

Dẫn truyền tín
hiệu với TCR
Leu3a, T4,
Kết hợp MCH
OKT4/4a, RT4-1 II-R, HIV R

Leu18, 2H4
PD17/26/16
UCHL1, A7,
OPD4

PHÂN BỐ CHỦ YẾU
Tế bào T (dòng), tế bào
tuyến ức, tế bào NK, B
Tế bào T (dòng), T đặc
hiệu, tế bào tuyến ức

Tế bào T (dòng), T đặc
hiệu, tế bào tuyến ức
T phân nhóm (giới hạn
MCH lớp II), tế bào
tuyến ức, tế bào đơn
nhân
Tăng
Tế bào T, tế bào tuyến
phospholipase- ức, một vài tế bào B
C
(Bạch cầu lymphô mạnB, Lymphôm tế bào vỏ)
Kích hoạt, nối
Tế bào B (sớm), tế bào B
với Ig bề mặt
kích hoạt (dòng)
Kích hoạt, ức
Tế bào B, FDC, tế bào T,
chế, chuyển ion (Bạch cầu lymphô mạn)

C3d R, EBV R, Tế bào B, FDC, hồng
kích hoạt
cầu C3d
Liên hệ kích
Kích hoạt tế bào B và T
hoạt
(tế bào Reed-Sternberg)
Điều hòa IL2
Kháng nguyên chung
R, dẫn tín hiệu bạch cầu (trừ tương bào)
Thụ thể nhớ
Ức chế CD4+,CD8+
↓ điều hòa
Phân nhóm T, tế bào B
Thụ thể tế bào Giúp đỡ CD4+, gây độc
nhớ, kích hoạt
CD8+, tế bào hạt


15

TỦY XƯƠNG

MÁU NGOẠI VI

HẠCH LYMPHÔ

Tế bào gốc tạo máu
Tiền tế bào lymphô
Tương bào

Nang
nguyên
phát

Tế bào lymphô sớm

Trung tâm mầm

Tế bào B ngây thơ

Vùng vỏ
Tương bào

Máu ngoại vi,
vùng rìa lách,
vù ng dưới
niêm amiđan

Nguyên bào
trung tâm

Tế bào
trung tâm

Tế bào B
nhớ

Tương bào

Hình 1.3: Sự biệt hóa tế bào lymphô B (Nguồn: Chụp lại từ sách Non Hodgkin’s
Lymphomas, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 29) [64]
Các tế bào lymphô B được sinh ra trong tủy xương (trong giai đoạn phôi thai thì phát
triển trong gan) từ các tế bào gốc tạo máu. Đầu tiên, các tiền thân tế bào lymphô B xảy
ra tái sắp xếp gen DH-JH ở vò trí IgH và được gọi là tiền tế bào lymphô B. Tiếp theo, các
tiền tế bào lymphô B có sự tái sắp xếp ở vò trí chuỗi nặng, gọi là tế bào lymphô B sớm,
chưa trưởng thành. Đến lượt các tế bào này có sự tái sắp xếp ở vi trí chuỗi nhẹ, tạo ra tế
bào lymphô B ngây thơ và được phép rời tủy xương. Các tế bào ngây thơ được tìm thấy
trong máu ngoại vi; trong cơ quan lymphô thứ phát, tạo thành các nang tế bào lymphô B
nguyên phát và vùng vỏ của các nang tế bào lymphô B thứ phát. Những bước đầu tiên
trong đáp ứng miễn dòch thích nghi thường xảy ra ở vò trí vùng tế bào T trong hạch
lymphô, nơi đó các tế bào lymphô B bò kích hoạt bởi kháng nguyên khi tiếp xúc với các
tế bào lymphô T và tế bào đuôi gai. Sự tương tác giữa các tế bào này sinh ra tế bào
lymphô B tăng sinh, dẫn đến tạo thành thế hệ tế bào lymphô B nguyên phát khu trú ở
vùng tế bào T. Một vài tế bào lymphô B biệt hóa thành tương bào có đời sống ngắn. Các
tế bào lymphô B bò kích hoạt khác phân chia bên trong nang tế bào B, phát triển dòng ồ
ạt và tạo thành trung tâm mầm. Các tế bào lymphô B tại đây nhanh chóng biến thành
nguyên bào trung tâm rồi thành tế bào trung tâm, sau đó biệt hóa thành tế bào lymphô B
nhớ hay nguyên tương bào và rời khỏi trung tâm mầm. Đa số nguyên tương bào di trú
trong tủy xương tạo các tương bào có đời sống dài, có thể bài tiết một lượng lớn kháng
thể. Các tế bào lymphô B nhớ có thể tìm thấy trong máu ngoại vi cũng như trong cơ
quan dạng lymphô. Ở amiđan, các tế bào này khu trú ở vùng dưới biểu mô. Trong khi đó
ở lách, các tế bào này là thành phần chính tạo nên vùng rìa [64].


16

Bệnh bạch
cầu lymphô
cấp B

Tiền
thân tế
bào B

Đa u tủy

Tương
bào
Trung tâm mầm

Tế bào
B ngây
thơ

Tế bào
B

Tế bào
B
Tế bào B
bò tê liệt

Tế bào
B CD5

Bệnh bạch cầu
lymphô mạn B
Lymphôm tế
bào vỏ

Lymphôm
Hodgkin cổ điển

Tế bào
nhớ

Lymphôm lan tỏa tế bào lớn
(loại ABC)
Lymphôm dạng MALT
Lymphôm tế bào B dạng đơn
nhân
Bệnh bạch cầu lymphô mạn B
Bệnh bạch cầu tế bào tóc
Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào

Lymphôm dạng nang
Lymphôm Burkitt
Lymphôm lan tỏa loại tế bào lớn (loại GC)
Lymphôm Hodgkin loại ưu thế lymphô bào

Hình 1.4: Nguồn gốc tế bào của Lymphôm tế bào B ở người (Nguồn: Chụp lại từ
sách Non Hodgkin’s Lymphomas, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 36) [64]
Lymphôm tế bào vỏ nang xuất phát từ tế bào B ngây thơ hay tế bào B CD5 và đa số
trường hợp mang gen Ig không đột biến. Tuy nhiên, có một số ít trường hợp mang gen Ig
đột biến. Trong bệnh bạch cầu lymphô mạn tế bào B, ½ trường hợp mang gen Ig không
đột biến và ½ mang gen Ig đột biến. Trong lymphôm tế bào vỏ và bệnh bạch cầu
lymphô mạn tế bào B, biểu hiện CD5 xuất phát từ các tế bào B CD5. Tuy nhiên, có thể
xuất phát từ tế bào B ngây thơ tăng điều hòa biểu hiện CD5 sau chuyển dạng, cần phải
loại trừ. Sự phát hiện đột biến đang tiếp diễn là một chỉ điểm cho nguồn gốc tế bào B

trung tâm mầm của dòng tế bào bướu. Sự khác biệt gen V bên trong dòng thì điển hình
cho lymphôm dạng nang và lymphôm Hodgkin ưu thế lymphô bào. Ngoài ra, một phần
nhỏ lymphôm Burkitt và lymphôm dạng MALT và khoảng ½ lymphôm lan tỏa tế bào
lớn (LLTTBL) cho thấy đột biến gen V đang diễn ra. Nguồn gốc của các LLTTBL này
từ các tế bào B trung tâm mầm, có bản sao biểu hiện gen hoàn toàn giống như tế bào B
trung tâm mầm bình thường (LLTTBL loại trung tâm mầm-viết tắt loại GC). Một số
trường hợp thì không rõ các tế bào bướu là các tế bào B trung tâm mầm hay sau trung
tâm mầm, có bản sao biểu hiện gen giống như các tế bào B kích hoạt trong thực nghiệm
(LLTTBL loại tế bào B kích hoạt-viết tắt loại ABC) [64].

1.5 PHÂN LOẠI VÀ MÔ BỆNH HỌC LKH
1.5.1. Phân loại LKH
1.5.1.1 Các phân loại LKH ban đầu


17

- 1832, Thomas Hodgkin mô tả đầu tiên
sáu bệnh nhân với “bệnh lý tuyến hấp thu. Lúc
bấy giờ, Hodgkin tin rằng những bệnh lý này là
viêm. Xem lại tiêu bản sau đó cho thấy một vài
trường hợp là mẫu mô của lao hạch; các mẫu mô
còn lại được gọi là “bệnh Hodgkin”, trong đó có
ít nhất một trường hợp là LKH.
- 1845, Rudolf Virchow đầu tiên sử dụng
thuật ngữ “lymphôsarcôm” và phân biệt với
bệnh bạch cầu năm 1863.

Hình 1.5: Thomas Hodgkin (nguồn: chụp
lại từ sách Malignant Lymphoma: Biology,

natural history and treament, Lea &
febiger, Philadelphia-London) [16]

- 1871, Theodore Billroth đề nghò sử dụng từ “lymphôm ác”.
- 1898 và 1902, Carl Sternberg và Dorothy Reed mô tả độc lập đặc điểm
tế bào có hai nhân, sau này được gọi là tế bào Reed-Sternberg và đã mang lại
chẩn đoán mô học chính xác hơn của bệnh Hodgkin.
- 1908, Sternberg mô tả bướu trung thất diễn tiến nhanh ở bệnh nhân nam,
trẻ, ban đầu được biết là Sarcôm Sternberg; sau này được công nhận là lymphôm
loại nguyên bào lymphô.
- 1913, Ewing cho rằng bướu mô lymphô có thể xuất phát từ tế bào lưới.
- 1916, Gohn và Roman mô tả các trường hợp lymphôsarcôm mà trong đó
các tế bào lưới có sự tăng sinh rõ ràng. Thuật ngữ tế bào lưới được sử dụng cho tế
bào lớn được tìm thấy bên trong các lưới sợi của mô lymphô. Có nhiều giả thuyết
về tế bào lớn: liên quan đến tế bào nội mô, hay là tế bào lymphô chưa trưởng
thành, hay chính là mô bào hay đại thực bào.
- Sau đó, thuật ngữ sarcôm tế bào lưới thường được sử dụng cho bướu tế
bào lớn do không biết rõ dòng của bướu này, tồn tại suốt ½ thời gian sau của thế


18

kỷ XX; trong khi đó thuật ngữ lymphôsarcôm hay u nguyên bào lymphô được sử
dụng cho các tế bào nhỏ, được công nhận là các tế bào lymphô. Ngoài ra, các
thuật ngữ này được sử dụng rất mâu thuẫn và không nhất quán.
1.5.1.2 Phân loại Gall và Mallory
- 1942, Gall và Mallory đã đề nghò một bảng phân loại dựa vào đặc điểm
hình thái học của các phân nhóm khác nhau, được mô tả tỉ mỉ và có hình minh
họa, nhờ đó các nhà giải phẫu bệnh có thể học và sử dụng bảng phân loại. Bảng
phân loại này bao gồm cả hai bệnh lý LKH và bệnh Hodgkin, được xem như là

bảng phân loại đầu tiên được công nhận tại Mỹ [56].
Bảng 1.7: PHÂN LOẠI GALL VÀ MALLORY
Lymphôm loại tế bào gốc (Stem cell lymphoma)
Lymphôm loại mô bào (Clasmatocytic lymphoma)
Lymphôm loại nguyên bào lymphô (Lymphoblastic lymphoma)
Lymphôm loại lymphô bào (Lymphocytic lymphoma)
Lymphôm Hodgkin (Hodgkin lymphoma)
Sarcôm Hodgkin (Hodgkin sarcoma)
Lymphôm dạng nang (Follicular lymphoma)

1.5.1.3 Phân loại Rappaport
- 1956, lần đầu tiên hệ thống phân loại Rappaport được giới thiệu, phân
chia lymphôm theo kiểu nốt hay lan tỏa. Sau đó năm 1966, Henry Rappaport đề
nghò xếp loại và danh pháp LKH dựa thêm vào loại tế bào và mức độ biệt hóa tế
bào [83],[84].
Bảng 1.8: PHÂN LOẠI RAPPAPORT (1956, 1966)
Lymphôm dạng nốt
(Nodular lymphomas)
Loại lymphô bào biệt hóa tốt
(Well-differentiated lymphocytic)
Loại lymphô bào biệt hóa kém
(Poorly- differentiated lymphocytic)

Lymphôm dạng lan tỏa
(Diffuse lymphomas)
Loại lymphô bào biệt hóa tốt
(Well-differentiated lymphocytic)
Loại lymphô bào biệt hóa kém
(Poorly- differentiated lymphocytic)

19

Hỗn hợp lymphô bào và mô bào
(Mixed lymphocytic and histiocytic)
Loại mô bào
(Histiocytic)
Không biệt hóa
(Undifferentiated)

Hỗn hợp lymphô bào và mô bào
(Mixed lymphocytic and histiocytic)
Loại mô bào
(Histiocytic)
Không biệt hóa
(Undifferentiated)

1.5.1.3 Phân loại Kiel và Lukes-Collins
- Những cố gắng đầu tiên thuộc về Karl Lennert ở Kiel, Đức. Ông là người
đầu tiên công nhận nhiều thể lymphôm giống với tế bào trung tâm mầm và sinh
ra immunoglobulin với nguồn gốc từ tế bào B trung tâm mầm. Những nghiên cứu
này đã dẫn đến Bảng phân loại Kiel công bố năm 1974 và cập nhật năm 1988.
Hệ thống phân loại này đã cố gắng liên hệ giữa u lymphô với các thành phần
bình thường trong hệ miễn dòch.
Bảng 1.9: PHÂN LOẠI KIEL (1974, 1988)
Tế bào B (B-cell)
Ác tính grad thấp
(Low-grad malignancy)
Lymphô bào (lymphocytic)
Bệnh bạch cầu lymphô mạn (CLL)

Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào
(Prolymphocytic leukemia)
Bệnh bạch cầu tế bào tóc
(Hairy-cell leukemia)
Lymphô dạng tương bào
(Lymphoplasmacytoid)
Tương bào
(Plasmacytic)
Nguyên bào trung tâm/tế bào trung tâm
(Centroblastic/centrocytic)
- Nang ± lan tỏa
- Lan tỏa
Tế bào trung tâm
(Centrocytic)
Ác tính grad cao

Tế bào T (T-cell)
Ác tính grad thấp
(Low-grad malignancy)
Lymphô bào (lymphocytic)
Bệnh bạch cầu lymphô mạn (CLL)
Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào
(Prolymphocytic leukemia)
U sùi dạng nấm, hội chứng Sezarytế bào nhỏ, dạng não
Lymphô dạng biểu mô
(Lymphoepithelioid/ Lennert lymphoma)
Nguyên bào miễn dòch mạch máu
(Angioimmunoblastic)
Vùng T
(T-zone)

Tế bào nhỏ, đa dạng (HTL-1 ±)
(Pleomorphic, small cell)
Ác tính grad cao


20

(High-grad malignancy)
Nguyên bào trung tâm
(Centroblastic)
Nguyên bào miễn dòch
(Immunoblastic)
Tế bào lớn thoái sản (Ki-1 +)
(Large cell anaplastic)
Lymphôm Burkitt
(Burkitt lymphoma)
Nguyên bào lymphô
(Lymphoblastic)
Những loại hiếm gặp

(High-grad malignancy)
Tế bào trung bình, lớn, đa dạng
(Pleomorphic, medium and large cell)
Nguyên bào miễn dòch
(Immunoblastic)
Tế bào lớn thoái sản (Ki-1 +)
(Large cell anaplastic)

Nguyên bào lymphô

(Lymphoblastic)
Những loại hiếm gặp

- Cũng vào năm 1974, Robert Lukes và Robert Collins đã công bố bảng
phân loại lymphôm dựa vào miễn dòch học. Tuy nhiên, bảng phân loại Lukes và
Collins không có tiêu chuẩn, minh họa rõ ràng và không có tính thực hành, khó
khăn cho các nhà giải phẫu bệnh và các nhà lâm sàng để học và sử dụng.
Bảng 1.10: PHÂN LOẠI LUKES-COLLINS (1974)
1. Loại tế bào U (Tế bào không xác đònh) (U-cell (undefined cell) type)
2. Các loại tế bào T (T-cell types)
- Bướu sùi dạng nấm và hội chứng Sézary (Mycosis fungoids and Sezary
syndrome)
- Lymphô bào cuộn (Convoluted lymphocyte)
- Sarcôm nguyên bào miễn dòch của tế bào T (Immunoblastic sarcoma of T cells)
- Bệnh Hodgkin (Hodgkin disease)
3. Các loại tế bào B (B-cell types)
- Lymphô bào nhỏ/ Bệnh bạch cầu lymphô mạn (Small lymphocyte/ CLL)
- Lymphô bào dạng tương bào (Plasmacytoid lymphocyte)
- Các loại tế bào trung tâm nang: nang, lan toả, nang và lan toả, xơ cứng
(Follicular center cell types: follicular, diffuse, follicular and diffuse, and sclerotic)
Nhỏ, có khía (Small cleaved)
Lớn, có khía (Large cleaved)
Nhỏ, không khía (Small noncleaved)
Lớn, không khía (Large noncleaved)
Sarcôm nguyên bào miễn dòch tế bào B (Immunoblastic sarcoma of B cells)
4. Loại mô bào (Histiocytic type)
5. Không thể xếp loại (Unclassifiable)


21

1.5.1.4 Phân loại Working Formulation (WF)
- Từ năm 1970, có sáu hệ thống phân loại LKH được đề nghò, trong đó có
ít nhất là 4 phân loại thường được sử dụng: bảng phân loại Rappaport và LukesCollins ở Mỹ; bảng phân loại Kiel ở châu u và hệ thống phân loại của Cơ quan
nghiên cứu quốc gia Anh (British National Lymphoma Investigation) ở Anh
Quốc. Chính vì lý do đó, vào năm 1982, Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ đề nghò
Bảng phân loại thực hành (Working Formulation, WF) mang ý nghóa là ngôn ngữ
chung cho các bảng phân loại, chia ra 3 nhóm tiên lượng trên lâm sàng (grad
thấp, trung bình và cao) và giúp hướng dẫn điều trò thích hợp [24].
Bảng 1.11: PHÂN LOẠI WORKING FORMULATION (1982)
Grad thấp (Low grade)
A. Loại lymphô bào nhỏ (Small lymphocytic)
Phù hợp với Bệnh bạch cầu lymphô mạn (CLL)
Dạng tương bào (Plasmacytoid)
B. Dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ có khía (Follicular, predominantly small-cleaved cell)
C. Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ có khía và tế bào lớn (Follicular, mixed, smallcleaved and large cell)
Grad trung bình (Intermediate grade)
D. Dạng nang, ưu thế tế bào lớn (Follicular, predominantly large cell)
E. Dạng lan tỏa, tế bào nhỏ có khía (Diffuse, small-cleaved cell)
F. Dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ (Diffuse, mixed, small and large cell)
G. Dạng lan tỏa, tế bào lớn (Diffuse large cell)
Có khía (Cleaved cell)
Không khía (Non-cleaved cell)
Grad cao (High grade)
H. Tế bào lớn, nguyên bào miễn dòch (Large cell, Immunoblastic)
I. Nguyên bào lymphô (Lymphoblastic)
J. Tế bào nhỏ không khía (Small non-cleaved cell)
Burkitt (Burkitt)
Không Burkitt (non-Burkitt)