MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ BỆNH rò hậu môn tái PHÁT tại BỆNH VIỆN HN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ
HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ
HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN XUÂN HÙNG

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

HM

Hậu môn

RHM

Rò hậu môn

HMTT

Hậu môn trực tràng

CHT

Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging).

PT

Phẫu thuật

RHM

Rò hậu môn

SANS

Siêu âm nội soi

CCIS

Cleveland Clinic Incontinence score

ASCRS

the American Society of Colon and Rectal Surgeons

DL

Dẫn lưu

NVYT

Nhân viên y tế


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu.................................................................................................3
1.1.1. Các hốc hậu môn..............................................................................3
1.1.2. Tuyến Hermann và Desfosses..........................................................3
1.1.3. Các khoang quanh hậu môn trực tràng.............................................3
1.14. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng.................................................4
1.1.5. Mạch máu và thần kinh....................................................................5
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn...................................................6
1.2.1. Yếu tố cơ học....................................................................................6
1.2.2. Yếu tố sinh lý....................................................................................6
1.2.3. Yếu tố thần kinh...............................................................................7
1.2.4. Yếu tố cơ thắt....................................................................................7
1.2.5. Yếu tố giải phẫu................................................................................7
1.3. Chẩn đoán rò hậu môn............................................................................9
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................9
1.3.2. Cận lâm sàng..................................................................................10
1.4. Phân loại rò hậu môn............................................................................12
1.4.1. Phân loại áp xe cạnh hậu môn........................................................12
1.4.2. Phân loại rò hậu môn......................................................................13
1.4.3. Phân loại theo CHT........................................................................13
1.4.4. Phân loại theo tính phức tạp của đường rò.....................................14

1.5. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn...............................................................14
1.6. Điều trị rò hậu môn...............................................................................15
1.6.1. Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật...............................................15


1.2. Các nghiên cứu trong nước và quốc tế..................................................24
1.2.1. Các nghiên cứu trong nước.............................................................24
1.2.2. Các nghiên cứu quốc tế:.................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.2. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................26
2.3. Mẫu và cách chọn mẫu..........................................................................26
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................27
2.4.1. Theo mục tiên mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò
hậu môn tái phát..............................................................................27
2.4.2. Theo mục tiêu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát 29
2.5. Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu............................................................33
2.6. Kế hoạch quản lý và phân tích số liệu, cách khống chế sai số và nhiễu
......................................................................................................................33
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. Đặc điểm dịch tễ học.............................................................................34
3.1.1. Giới.................................................................................................34
3.1.2. Tuổi.................................................................................................34
3.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................34
3.2.Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn...............................................................34
3.3. Đặc điểm về bệnh rò hậu môn tái phát:................................................34
3.3.1. Thời gian mắc bệnh........................................................................34

3.3.2. Lý do vào viện................................................................................34
3.3.3. Lỗ ngoài..........................................................................................34


3.3.4. Lỗ trong..........................................................................................34
3.3.5. Vị trí, hình thái áp xe......................................................................34
3.3.6. Tính chất đường rò.........................................................................34
3.3.7. Thời gian theo dõi sau mổ..............................................................34
3.3.8. Chẩn đoán sau mổ của lần mổ trước..............................................34
3.3.9. Phương pháp phẫu thuật của lần mổ trước.....................................34
3.4. Giá trị của cộng hưởng từ.....................................................................34
3.4.1. Phát hiện lỗ trong............................................................................34
3.4.2. Phát hiện chính xác vị trí áp xe......................................................34
3.4.3. Phân loại đường rò theo parks, theo đơn giản - phức tạp...............34
3.5. Phương pháp phẫu thuật........................................................................34
3.6. Kết quả điều trị rò hậu môn tái phát......................................................34
3.6.1. Thời gian nằm viện.........................................................................34
3.6.2. Tai biến, biến chứng.......................................................................34
3.6.3. kết quả giải phẫu bệnh....................................................................34
3.6.4. Thời gian liền sẹo...........................................................................35
3.6.5. Tái phát sau mổ..............................................................................35
3.6.6. Mất tự chủ hậu môn........................................................................35
3.7. Phân loại kết quả phẫu thuật.................................................................35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Tuyến hậu môn............................................................................3

Hình 1.2.

Các khoang quanh hậu môn – trực tràng.....................................4

Hình 1.3.

Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng.........................5

Hình 1.4.

Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn.................7

Hình 1.5.

Hệ thống 3 vòng..........................................................................9

Hình 1.6.

Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall.....10

Hình 1.7.

Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ..........................11

Hình 1.8.

Hình ảnh đường rò qua chụp CHT ...........................................11

Hình 1.9.

Áp xe hố ngồi trực tràng trái.....................................................12

Hình 1.10.

Các vị trí áp xe cạnh hậu môn...................................................12

Hình 1.11.

Phân loại rò hậu môn theo Parks...............................................13

Hình 1.12.

Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St
James's.......................................................................................14

Hình 1.13.

Các vị trí dẫn lưu áp xe.............................................................15

Hình 1.14.

Phẫu thuật mở ngỏ đường rò.....................................................16

Hình 1.15.

Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa.........................................16

Hình 1.16.

Hạ thấp đường rò bằng seton....................................................17

Hình 1.17.

Đặt steton thắt dần đường rò.....................................................17

Hình 1.18.

Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U............................18

Hình 1.19.

Phẫu thuật LIFT........................................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn tái phát là các đường rò xuất hiện lại tại vị trí mổ cũ (sẹo mổ
cũ) hoặc không hết rò sau khi bệnh nhân được phẫu thuật điều trị rò hậu môn
từ 6 đến 12 tuần.
Tỷ lệ xuất hiện tái phát sau mổ rò hậu môn thường giao động khác nhau
tuỳ vào thể rò là đơn giản hay phức tạp và phụ thuộc vào phương pháp phẫu
thuật được sử dụng. Theo nghiên cứu của Garcia Aguillar trên 365 trường hợp
thì tỷ lệ tái phát của thể rò gian cơ thắt là 4%, rò xuyên cơ thắt là 7% và rò
trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt là 33%(1). Tỷ lệ tái phát đối với phẫu thuật mở
ngỏ đường rò là 3 - 11%, phương pháp thắt đường rò gian cơ thắt là 23.6%(2).

Đối với phương pháp mở ngỏ đường rò và khâu lại cơ thắt thì tỷ lệ tái phát
giao động từ 16.7% -4.2%(3).
Theo hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ thì rò hậu môn tái phát được phân
loại là loại rò hậu môn phức tạp. Rò hậu môn tái phát có nhiều thể rò khác
nhau dẫn đến việc điều trị gặp nhiều khó khăn do vừa phải đảm bảo giữ được
chức năng tự chủ và đại tiện của hậu môn vừa phải đảm bảo hiệu quả điều trị
cao nhất.
Các phương pháp điều trị rò hậu môn tái phát thường sử dụng như
phương pháp đặt chỉ chờ, phương pháp chuyển vạt đóng lỗ trong, phương
pháp mở cơ thắt kết hợp khâu tạo hình lại cơ thắt. Các phương pháp này có
hiệu quả điều trị cao nhưng lại gây tổn thương cơ thắt dẫn đến tỷ lệ mất tự
chủ sau mổ cao. Gần đây có một số phương pháp ít xâm lấn mới được sử
dụng như phương pháp thắt đường rò ở rãnh liên cơ thắt (LIFT), phương pháp
điều trị rò hậu môn bằng nội soi hỗ trợ (VAAFT) hoặc phương pháp đốt
đường rò bằng laser (FiLAC) các phương pháp này ít hoặc không làm tổn
thương cơ thắt hậu môn nên tỷ lệ mất tự chủ sau mổ thấp nhưng tỷ lệ khỏi
bệnh lại chưa được như mong muốn.


2

Các nghiên cứu trên thế giới thường chỉ tập trung vào nghiên cứu đánh
giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn phức tạp và trong đó rò hậu môn tái phát
là một phần của nghiên cứu. Tác giả H. A. Joy và J. G. Williams nghiên cứu
trên 63 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp được điều trị bằng chủ yếu bằng
phương pháp đặt chỉ chờ và cho tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 14.3%(4).
Tại Việt nam, nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái
phát của tác giả Nguyễn Văn Xuyên trên 126 trường hợp được phẫu thuật tại
bệnh viện 103 thì phương pháp phẫu thuật chính là phương pháp mở ngỏ
đường rò và mở cơ thắt, theo dõi sau 1 năm tỷ lệ tái phát là 6.3% và tỷ lệ mất

tự chủ sau mổ chưa được tác giả đề cập đến trong nghiên cứu(5).
Việc chẩn đoán chính xác loại rò hậu môn tái phát vẫn còn gặp nhiều khó
khăn và việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, giảm tỷ lệ mất tự chủ
hậu môn là thách thức lớn đối với phẫu thuật viên. Tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức hàng năm tiếp nhận nhiều ca phẫu thuật rò hậu môn phức tạp cũng
như rò hậu môn tái phát nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá kết
quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu
môn tái phát tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn tái phát
tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Các hốc hậu môn (6)
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân
các cột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc, vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc
này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống
tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm
tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn(7, 8).
1.1.2. Tuyến Hermann và Desfosses
Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn, có từ
8 – 12 tuyến xung quanh ống HM .

Hình 1.1. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses).
1.1.3. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và
cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược.
- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài liên
tục với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang
mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.
- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng
sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn
sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố
ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông.


4

- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc
mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT.
- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp
nối khoang hố ngồi - trực tràng phải và trái.
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ở
sâu hơn, nằm phía trên dây chằng hậu môn - cụt.
- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.
Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước
xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các
khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng

Hình 1.2. Các khoang quanh hậu môn – trực tràng[20]
1.14. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng
Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng

HM có tác dụng nâng và thắt ống HM.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục
từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:
- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi
xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo


5

nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này
xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.
- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất
và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng
quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ
nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với
các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy
từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình
thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có
hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da
và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của
khoang ụ ngồi TT.

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng
1.1.5. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:

6

- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho
các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.
- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,
cấp máu cho phần thấp của trực tràng.
* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về
ba tĩnh mạch:
- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và
đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh,
tuyến tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh
mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh
mạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật.
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
1.2.1. Yếu tố cơ học
Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng
có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng.
1.2.2. Yếu tố sinh lý
Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng
chậu hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp suất
phần xa và gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng.

Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực
tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.


7

Hình 1.4. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn [1]
1.2.3. Yếu tố thần kinh
- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống
HM giúp phân biệt bản chất của phân.
- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: là các đầu tận cùng ống thần
kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát.
- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và
các cơ quanh vùng chậu.
- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.
Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và
luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm.
1.2.4. Yếu tố cơ thắt
Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, tạo vùng áp
suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả
chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cả
hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM
2cm.
1.2.5. Yếu tố giải phẫu
- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mutrực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của


8

trực tràng và trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 90 độ

hay khi đại tiện. Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng
đến góc HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM.
- Van ép hai bên: sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là
do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên
của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng.
- Van ép một bên: khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm
mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc
HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM.
- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM
mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu
động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để
ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện,
sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện.
- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện.
Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp
suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt.
Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng
góp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ
cấu ống và dãy.
- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt
ngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A. A.(9) mô
tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng”:
+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.
Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba
vòng này. Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước.


9

Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối
với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn.

Hình 1.5. Hệ thống 3 vòng
1.3. Chẩn đoán rò hậu môn(6, 10)
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không
triệt để, đường rò thật sự được hình thành. Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái
diễn ở cạnh hậu môn.
* Triệu chứng thực thể:
- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu
môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng. Thường chỉ có 1 lỗ
ngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài,
tầng sinh môn như “tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều
lần bệnh tái đi tái lại nhiều lần không khỏi.
Lỗ trong: sờ nắn có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ thứ phát hướng vào
lòng HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HM
cứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì có
thể tìm thấy lỗ trong ở vị trí này [2], [17].
* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một
ngang thì đường rò thường vòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốc
hậu môn 6 giờ. Nếu lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳng


10

vào hốc hậu môn tương ứng. Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hướng
cho các phẫu thuật viên biết lỗ trong ở vị trí nào. Có nhiều tác giả trong và
ngoài nước đánh giá cao quy tắc này [23], [24], [25], [26].

Hình 1.6. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp đường rò bằng thuốc cản quang
- Có thể cho biết được hướng đi, đường rò có thông vào ống hậu môn
không, rò đơn độc hay phức tạp. Tuy nhiên những đường rò mãn tính viêm
nhiễm lâu ngày gây chít hẹp thì rất khó phát hiện. Đồng thời phương pháp này
cũng không đánh giá được phức hợp cơ thắt cũng như lien quan của nó với
đường rò. Vì vậy, hiện nay rất ít được sử dụng do có những xét nghiệm khác
thay thế (11, 12).
1.3.2.2. Siêu âm nội soi ống hậu môn, trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HMTT, cũng như sự tương
quan về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âm
sẽ cung cấp thông tin chi tiết đường rò (giống như bản đồ) như: vị trí, số
lượng lỗ trong, hướng đi của từng đường rò và các ngóc nghách, vị trí đường
rò xuyên qua cơ thắt, các ổ áp xe, đánh giá được toàn bộ hệ thống cơ vòng.
Tuy nhiên, do trường khảo sát hẹp, khó đánh giá được đầy đủ các tổn thương
lan ra khỏi phức hợp cơ thắt, ngoài và trên cơ thắt. Ngoài ra, yếu tố chủ quan
của bác sỹ siêu âm cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán(13-15).


11

Hình 1.7. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [33]
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ.
Hiện nay, CHT được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán, nhờ
cho ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loại
đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng
với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn.
Từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng như

các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổ
đến 75% trường hợp RHM phức tạp(16-18).

Hình 1.8. Hình ảnh đường rò qua chụp CHT [36]


12

Hình 1.9. Áp xe hố ngồi trực tràng trái [35]
1.4. Phân loại rò hậu môn
1.4.1. Phân loại áp xe cạnh hậu môn (theo vị trí):
- Áp xe khoang liên cơ thắt.
- Áp xe khoang nông quanh hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn).
- Áp xe hố ngồi trực tràng.
- Áp xe khoang trên cơ nâng.
- Áp xe móng ngựa:: ổ áp xe lan tỏa từ khoang bên này sang khoang bên
đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành hậu môn
trực tràng. Đường lan tỏa thường theo khoang sau hoặc khoang trước hậu môn
trực tràng.

Hình 1.10. Các vị trí áp xe cạnh hậu môn [37]


13

1.4.2. Phân loại rò hậu môn (dựa theo liên quan đường rò với cơ thắt: phân
loại Parks): chia làm 4 loại chính
- Loại I: rò liên cơ thắt (đường rò chạy giữa 2 cơ thắt trong và ngoài).
- Loại II: Rò xuyên cơ thắt (đường rò chạy xuyên qua cơ thắt ngoài).
- Loại III: Rò trên cơ thắt đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể

cả một phần bó mu trực tràng của cơ nâng HM.
- Loại IV: Rò ngoài cơ thắt (đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng
xuyên qua cơ nâng mà không xuyên qua cơ thắt, để đổ ra ngoài da. Loại rò
này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc
do bệnh Crohn.

Hình 1.11. Phân loại rò hậu môn theo Parks
1.4.3. Phân loại theo CHT
Theo tác giả Micheal R. Torkzad(17) và Morris J.(16) của bệnh viện Đại
học tổng hợp St James's, phân loại rò hậu môn thành 5 độ:
- Độ 1: rò gian cơ thắt đơn giản.
- Độ 2: rò gian cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ.
- Độ 3: rò xuyên cơ thắt đơn giản.
- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên khoang
ngồi trực tràng.
- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn.


14

Hình 1.12. Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St
James's [34], [35]
(A): độ 1, (B): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt lan sang 2 bên
hình móng ngựa,
(C): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt 1 bên, (D):độ 3, (E): độ 4, (F): độ 5
1.4.4. Phân loại theo tính phức tạp của đường rò:
Dựa theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ (the American
Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS - 2011):
- Rò hậu môn đơn giản: có 1 lỗ trong nằm ở hốc hậu môn, 1 lỗ ngoài,
đường rò xuyên cơ thắt phần thấp (xuyên qua  30% bề dày cơ thắt ngoài).

- Rò hậu môn phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài,
rò trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò có
nhiều nhánh, nhiều lỗ ngoài, nhiều lỗ trong; rò hậu môn tái phát; rò hậu môn
liên quan đến bệnh Crohn, lao, HIV; rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại
chỗ; rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trực
tràng, âm đạo;…
1.5. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn


15

Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM.
1.6. Điều trị rò hậu môn
1.6.1. Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật
- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh.
- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách.
- Tôn trọng tối đa chức năng tự chủ của hậu môn bao gồm không chỉ
cấu trúc của hệ thống cơ thắt hậu môn mà kể cả cấu trúc toàn vẹn của
vùng hậu môn trực tràng.
1.6.1.1. Điều trị giai đoạn áp xe cạnh hậu môn
Áp xe cạnh hậu môn là một cấp cứu, được điều trị bằng phẫu thuật, mục
đích dẫn lưu áp xe, phòng các biến chứng nặng như viêm tấy lan toả vùng
chậu, hội chứng Fournier, hoặc nhiễm khuẩn huyết. Điều trị bảo tồn bằng
kháng sinh không được khuyến cáo mà còn có thể gây nguy hiểm. Tuỳ thuộc
từng hình thái lâm sàng, mối quan hệ với cơ thắt, vị trí khối áp xe, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện y tế cũng như tình trạng bệnh nhân mà
quyết định xử lý triệt để ngay 1 thì hoặc chỉ nên trích rạch tháo mủ trong giai
đoạn cấp cứu, về sau sẽ xử lý rò.

Hình 1.13. Các vị trí dẫn lưu áp xe (Hanley (19))

1.6.1.2. Điều trị giai đoạn rò hậu môn
* Phẫu thuật mở ngỏ hoặc lấy hoàn toàn đường rò (fistulotomy):


16

Rạch đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài (biến đường
hầm thành đường hào). Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ thắt để xử lý lỗ trong,
giải quyết được vấn đề tái phát, đường rò sẽ liền từ đáy lên bề mặt, từ trong ra
ngoài. Nếu phần cơ thắt bị cắt nhiều, bệnh nhân sẽ mất tự chủ HM. Được ghi
nhận là phương pháp có tỉ lệ tái phát thấp nhất, tuy nhiên chỉ nên áp dụng cho
rò hậu môn xuyên cơ thắt phần thấp, rò dưới da niêm mạc hoặc rò liên cơ thắt.
Những trường hợp rò xuyên cơ thắt cao sẽ có nguy cơ mất tự chủ HM(20).

Hình 1.14. Phẫu thuật mở ngỏ đường rò (EMC[41])
* Phương pháp đặt Seton(20):
Có 3 phương pháp, tuỳ theo mục đích của phẫu thuật viên:
- Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton), thường áp dụng khi
còn tồn tại ổ áp xe. Đường rò sẽ được giải quyết ở thì sau.

Hình 1.15. Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa


17

- Với mục đích hạ thấp đường rò (mở đường rò 1 phần), chờ liền sẹo (xơ
hoá) sẽ mở nốt phần đường rò ở thì sau (fibrosing seton).

Hình 1.16. Hạ thấp đường rò bằng seton
- Cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảo

tồn được chức năng cơ thắt.

Hình 1.17. Đặt steton thắt dần đường rò
Đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò
trên cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác mặc dù khả năng
kiểm soát việc liền vết thương kéo dài, gây phiền hà cho người bệnh.
* Chuyển vạt niêm mạc đóng lỗ trong:
Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ
trong. Vật liệu vạt sử dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal
advancement flap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement
flap), vạt biểu mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap).


18

Hình 1.18. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U
Phẫu thuật này có ưu điểm nổi bật: giảm tối đa biến chứng mất tự chủ vì
hầu như không gây tổn thương cho hệ thống cơ thắt.Nhược điểm của phương
pháp này là đường rò, tổ chức xơ vẫn còn, tổ chức nhiễm khuẩn vẫn còn tiềm
tàng. Cơ thắt vẫn còn nguyên vẹn làm áp lực không thay đổi khi đi ngoài, nên
vùng phẫu thuật không được nghỉ vì vậy vết mổ liền chậm hoặc dễ rò lại.
* Lấy toàn bộ đường rò, khâu lại cơ thắt (Fistulectomy):
Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A. G. (21)
và Eisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơ
thắt trong thành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt. Ưu điểm giúp
vết thương phục hồi nhanh. Tuy nhiên kết quả còn dao động nhiều giữa các
nghiên cứu.
* Đóng lỗ trong-thắt đường rò (LIFT: Ligation of Intersphincteric
Fistula Tract)(22):
Nguyên lý của phẫu thuật là cắt đường rò từ lỗ ngoài tới gian cơ thắt, sau

đó khâu đóng lỗ trong giữa 2 lớp cơ, nhằm mục đích ngăn chặn đường vào
của phân qua lỗ trong đồng thời loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn nằm gian cơ thắt.
Phẫu thuật này không cắt cơ thắt nên sẽ bảo tồn được chức năng cơ thắt.