KẾT QUẢ điều TRỊ u não tế bào THẦN KINH đệm bậc CAO tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HẢI HÒA

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH
ĐỆM BẬC CAO TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HẢI HÒA

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH
ĐỆM BẬC CAO TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thế Hào

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội sọ

ALTMN

: Áp lực tưới máu não

CLMN

: Cung lượng máu não

CLVT: Cắt lớp vi tính sọ não
GBM

: Glioblastom Multiforme

GOS

: Glasgow Outcome Scale

HATB

: Huyết áp trung bình

ICD_O

: International Classification of Diseases for Oncology

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

PDT

: Photodymamic therapy

PET

: Positron Emission Tomography

SCMM

: Sức cản mạch máu

SPECT

: Single Photon Emission Computed Tomography

T1W

: T1 Weighted

T2W

: T2 Weighted

WHO

: World Health Organization


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Nguyễn Thế
Hào, Trưởng khoa phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã
tận tình hướng dẫn trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hành, giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Tập thể khoa phẫu thuật thần kinh,
Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu, Trung tâm giải phẫu bệnh, phòng
kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện luận văn.
Tôi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và
động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận án.
Kính tặng cha, mẹ và gia đình những người thân luôn bên tôi động viên,
chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập.
Hoàng Hải Hòa


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.

Tác giả

Hoàng Hải Hòa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1; TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu hệ thần kinh............................................................................3
1.1.1. Tế bào thần kinh................................................................................3
1.1.2. Tế bào thần kinh đệm........................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học u não...............................................5
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh u não.....................................................................5
1.2.2. Sinh bệnh học u não..........................................................................6
1.3. Phân loại u não........................................................................................8
1.3.1. Phân loại u não theo vị trí giải phẫu..................................................8
1.3.2. Phân loại u não theo mô bệnh học....................................................8
1.4. Triệu chứng lâm sàng............................................................................13
1.4.1. Hội chứng tăng áp lực sọ................................................................13
1.4.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú...................................................15
1.5. Chẩn đoán hình ảnh...............................................................................16
1.6. Mô bệnh học u não tế bào thần kinh đệm bậc cao................................18
1.7. Các phương pháp điều trị u não tế bào thần kinh đệm bậc cao.............20
1.7.1. Điều trị phẫu thuật...........................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................25
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu...........25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................25


2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện( 55 bệnh nhân).............25
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................26
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................26
2.4.2.Chẩn đoán hình ảnh..........................................................................27
2.4.3. Mô bệnh học theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO)
năm 2016..................................................................................................28
2.4.4. Kết quả phẫu thuật..........................................................................28
2.4.5. Kết quả khám lại 6 tháng sau phẫu thuật........................................29
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.....................................30
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................30
3.1.2. Giới.................................................................................................30
3.1.3. Thời gian khởi bệnh........................................................................31
3.1.4. Lý do vào viện.................................................................................31
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.................................................32
3.1.6. Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện.................32
3.1.7. Chỉ số chức năng sống trước mổ....................................................33
3.2. Chẩn đoán hình ảnh...............................................................................33
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não......33
3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................34
3.2.3. Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ.....................................34
3.2.4. Kết quả mô bệnh học khối u...........................................................37
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................37

3.3.1. Khả năng lấy u trong phẫu thuật.....................................................37
3.3.2.Biến chứng sau phẫu thuật...............................................................37
3.3.3.Các phương pháp điều trị kết hợp sau mổ.......................................38


3.3.4. Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng.................38
3.3.5. Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới kích thước u.............39
3.3.6. Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới khả năng lấy u..........39
3.3.7. Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới điều trị sau phẫu thuật....40
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................41
4.1. Tuổi mắc bệnh.......................................................................................41
4.2. Giới mắc bệnh.......................................................................................41
4.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân....................................................41
4.3.1. Lý do vào viện.................................................................................41
4.3.2. Thời gian khởi bệnh........................................................................42
4.3.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện.......................43
4.3.4. Điểm Glasgow của bệnh nhân khi vào viện....................................44
4.3.5. Điểm Karnofsky của bệnh nhân khi vào viện.................................45
4.3.6. Chẩn đoán hình ảnh.........................................................................45
4.3.7. Vị trí khối u.....................................................................................46
4.3.8. Kích thước khối u...........................................................................46
4.3.9. Tín hiệu của khối u trên T1W, T2W...............................................47
4.3.10. Mức độ xâm lấn, đè đẩy tổ chức xung quanh...............................47
4.4. Kết quả phẫu thuật................................................................................48
4.5. Điều trị sau mổ......................................................................................49
4.6. Kết quả điều trị sau mổ 6 tháng............................................................49
KẾT LUẬN....................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................30

Bảng 3.2:

Thời gian khởi bệnh................................................................31

Bảng 3.3:

Lý do vào viện..........................................................................31

Bảng 3.4:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện..............32

Bảng 3.5.

Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện......32

Bảng 3.6.

Điểm Karnofsky của bệnh nhân trước mổ...........................33

Bảng 3.7:

Tỷ lệ bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ
não............................................................................................33

Bảng 3.8:

Chụp cắt lớp vi tính................................................................34

Bảng 3.9:

Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não.....................34

Bảng 3.10:

Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não...........35

Bảng 3.11:

Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ sọ não...........................35

Bảng 3.12:

Mức độ phù não.......................................................................36

Bảng 3.13.

Mức độ xâm lấn của u trêm phim chụp cộng hưởng từ sọ
não............................................................................................36

Bảng 3.14.

Mức độ chèn ép đường giữa trên phim chụp cộng hưởng từ sọ
não.............................................................................................36

Bảng 3.15.

Kết quả mô bệnh học khối u..................................................37

Bảng 3.16:

Khả năng lấy u trong phẫu thuật..........................................37

Bảng 3.17:

Biến chứng sau phẫu thuật.....................................................37

Bảng 3.18:

Các phương pháp điều trị kết hợp sau mổ...........................38

Bảng 3.19:

Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng....38

Bảng 3.20.

Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới kích thước u39

Bảng 3.21:

Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới khả năng lấy u
...................................................................................................39

Bảng 3.22:

Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật liên quan tới điều trị sau
phẫu thuật................................................................................40


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Mô bệnh học Glioblastoma multiforme................................19

Hình 1.2:

Ảnh u sao bào giảm biệt hoá..................................................20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u não chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại khối u của cơ
thể người lớn, chiếm 20-25% các khối u ở trẻ em, chiếm 2,4% nguyên nhân tử
vong của các loại khối u, đứng thứ năm sau các loại u phổi, u vú, u cổ tử cung
và u đường tiêu hóa[1].
Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi

năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm
ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào
thần kinh đệm[2].
Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc u não gia tăng khá
nhiều, theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO): hàng năm, cứ 100.000 người thì có
từ 3-5 người bị mắc u não mới và con số này ngày càng tăng[3].
Tế bào thần kinh đệm là một trong hai thành phần tế bào quan trọng hợp
thành hệ thần kinh trung ương. Có rất nhiều loại u thần kinh đệm khác nhau,
chúng được chia thành 3 nhóm chính: u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào
thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và u tế bào biểu mô lợp ống nội
tủy (Ependymoma)[4].
Việc điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính vẫn đang là thách thức
khó khăn và tiên lượng bệnh xấu vì thời gian sống sau mổ ngắn[5]. Điều trị đa
mô thức gồm: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị vẫn là những phương pháp cơ bản.
Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại
bỏ tối đa khối u. Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm
tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u. Phương pháp can
thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các u não, các nhà
khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung
thư, ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giai
đoạn nghiên cứu và thử nghiệm[6],[7],[8],[9].


2

Ngày nay sự việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật vào chẩn
đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh được triển khai ở hầu hết các cơ sở y tế
từ tuyến tỉnh đến trung ương như chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ
(MRI), chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ
positron (PET), việc chẩn đoán u não nói chung và u tế bào thần kinh đệm đã

có nhiều thuận lợi, các phương tiện hỗ trợ khác như kính vi phẫu, dao siêu
âm, hệ thống dẫn đường Navigation, Robot càng làm tăng hiệu quả điều trị
cho bệnh nhân.
Phẫu thuật điều trị u não tế bào thần kinh đệm bậc cao đã và đang được
thực hiện tại nhiều bệnh viện trong nước. Tuy nhiên, phẫu thuật u não tế bào
thần kinh đệm bậc cao là một trong những phẫu thuật khó và phức tạp, nhất là
các khối u nằm sâu hay u ở các vị trí nguy hiểm trong não. Do vậy, việc đánh
giá kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm bậc cao là cần thiết, nhằm
phục vụ cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh lý này. Xuất phát từ thực tế
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Kết quả điều trị u não tế bào thần
kinh đệm bậc cao tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não tế bào thần
kinh đệm bậc cao.
2. Đánh giá kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm bậc cao tại
Bệnh viện Bạch Mai năm 2018-2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ thần kinh
Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất trong các cơ quan, nó cai quản mọi
hoạt động của cơ thể, một mặt làm cho các bộ phận bên trong thống nhất và
hợp tác chặt chẽ. Mặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môi
trường mà cơ thể sống và phát triển. Hệ thần kinh là một mạng lưới phức tạp,
có tổ chức cao của hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại và có ba chức năng cơ
bản là cảm giác, xử lý thông tin và vận động.
Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinh
chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial), ngoài ra còn có các

thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng[10],[11]. Các tế bào thần kinh
và tế bào thần kinh đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trung ương,
riêng thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật còn có mô liên kết đệm đã
làm thành các màng bao bọc tạo mô thần kinh ở loài người.
1.1.1. Tế bào thần kinh (Neuron)
Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản
là tính cảm ứng và tính dẫn truyền. Mọi tế bào thần kinh đều có khả năng kích
thích các tế bào thần kinh tiếp xúc với nó. Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị
hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng. Mỗi tế bào thần
kinh bao gồm các phần: thân neuron, sợi trục, các sợi nhánh.
1.1.2. Tế bào thần kinh đệm (glial cells)
Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan
chéo nhau tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân và các trụ trục của
neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác,
tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn
thương của mô thần kinh. Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng,
các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau:


4

- Tế bào thần kinh đệm hình sao
Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các
mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh
trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:
- Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu
(trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh
đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh.
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh
trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty

thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi.
Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh
đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những
nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần
kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch
và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy.
-Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống
nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi
nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới
ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế
tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch.
-Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)
Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba
phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh
trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc
tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo
nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít
nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ.


5

-Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có
nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung
ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của
chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường
hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả

năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào.
1.2. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học u não
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh u não
Hiện nay về cơ chế sinh bệnh của u não tế bào thần kinh đệm vẫn chưa rõ
ràng, còn đang được tiếp tục nghiên cứu, một số yếu tố thuận lợi như: hóa chất,
thuốc diệt cỏ, diệt côn trùng, công nghệ hóa dầu, sóng điện từ, siêu vi[1].
Trong những năm gần đây với những tiến bộ trong công nghệ gen, miễn
dịch, các nhà khoa học đã tìm ra sự đột biến gen ở những bệnh nhân u não tế
bào thần kinh đệm. Đây là tiến bộ vượt bậc góp phần điều trị đích cho bệnh
nhân làm tăng hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống thêm[12],[13].
Các biến đổi về gen ở các bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm:
- Những thay đổi của gen p53 trên nhiễm sắc thể 17 có thể xuất hiện
trong giai đoạn phát triển mô phôi ở một số thành viên trong gia đình mang
bệnh ung thư[4].
- Bất thường ở nhiễm sắc thể 10 và 17 thường thấy ở bệnh nhân u não
thần kinh đệm
- Mất cấu trúc di truyền trên nhiễm sắc thể 10 sẽ gây ác tính hóa u thần
kinh đệm ít nhánh và u tế bào hình sao.
- Kết hợp sự khuếch đại số lượng thụ thể của yếu tố phát triển biểu mô
(EGFR)
1.2.2. Sinh bệnh học u não


6

1.2.2.1. Hội chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):
Nguyên nhân của hội chứng tăng ALNS có thể do tổ chức não, do mạch
máu não hay do hệ thống dịch não tủy (DNT). Ba yếu tố này có thể riêng biệt
với nhau nhưng cũng có khi kết hợp với nhau theo định luật Monro – Kellie
cho rằng khi một trong các yếu tố trong sọ có biến đổi thì hai yếu tố còn lại

phải thay đổi theo chiều hướng ngược lại để thích nghi vì hộp sọ không có
tính chất đàn hồi, để cho thể tích và áp lực trong sọ ổn định.
Ở người trưởng thành, thể tích trung bình hộp sọ từ 1350-1500ml, trong
đó thể tích não chiếm 80%, máu 10% và DNT 10%. ALNS đo trong não thất
dao động từ 10 – 15 mmHg (tương đương 130-240mm H20). Để tham gia vào
quá trình bù trừ thể tích, DNT có thể giảm bằng cách di chuyển vào khoang
dưới nhện của tủy sống, máu có thể di chuyển vào các xoang tĩnh mạch để đi
ra ngoài về tim. Như vậy, một khi có tăng thể tích trong sọ, nhờ những thay
đổi trên mà ALNS giữ được ổn định trong một thời gian, khi khả năng bù trừ
không còn nữa, ALNS sẽ tăng lên và gây nên hội chứng tăng ALNS[10].
1.2.2.2. Biến chứng của tăng ALNS
Gồm hai biến chứng chính: Thiếu máu nuôi dưỡng não và tụt kẹt não.
Thiếu máu nuôi dưỡng não: Trong điều kiện sinh lý, cung lượng máu
não có trị số trung bình từ 55 - 60 ml/100gr mô não/1 phút, được tính theo
công thức:
CLMN = ALTMN - SCMM
ALTMN = HATB - ALNS
ALTMN ở người lớn từ 70 - 100 mmHg. Ba yếu tố chủ yếu ảnh hưởng
tới cung lượng máu não: huyết áp động mạch, nồng độ CO2, và O2 trong máu
động mạch. Do sự tác động lên sự thay đổi các đường kính động mạch trong
não nên gọi là "cơ chế tự động điều chỉnh". Nhờ cơ chế này mà khi huyết áp
trung bình thay đổi từ 50 -60 mm Hg hay ALTMN giảm xuống còn 40- 50


7

mmHg thì CLMN vẫn giữ ở mức sinh lý. Khi HATB ngoài giới hạn ‘an toàn’
(50-60 mmHg), CLMN sẽ thay đổi do khả năng tự điều chỉnh không hoạt
động được. Để giữ cho ALTMN ổn định thì một khi ALNS tăng lên, áp lực
động mạch cũng sẽ tăng lên (phản xạ Cushing) trên cơ sở tăng tiết

Cathecholamine. Khi ALNS tiếp tục tăng cao, ALTMN không còn được đảm
bảo nữa, thiếu máu não và liệt vận động não sẽ xảy ra. CLMN ở mức
20ml/100gr mô não/1 phút: sẽ có các triệu chứng thiếu máu não trên lâm
sàng, các tế bào thần kinh sẽ không hồi phục. Nếu cung lượng này ở mức 10 –
15 ml/100gr/1 phút, biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu thần kinh không
hồi phục[10].
Hiện tượng tụt kẹt não: Hộp sọ được chia ra các khoang nhờ các vách
màng cứng: lều tiểu não phân cách bán cầu đại não (ở trên lều) và hố sau
(dưới lều), liềm não phân ra bán cầu não trái và não phải. Tụt kẹt não là sự
dịch chuyển cơ học của não và mạch máu não từ khoang này sang khoang
khác trong hộp sọ do 1 khối choán chỗ gây nên[10].
Có 4 loại tụt kẹt não:
1. Tụt kẹt dưới liềm đại não: Hồi thể trai dịch chuyển dưới bờ tự do của liềm
não để vượt qua đường giữa.
2. Tụt kẹt hồi hải mã vào khe Bichat : Hồi hải mã bị đẩy vào đường giữa và
chui vào khe Bichat.
3. Tụt kẹt trung tâm thùy thương tổn ở vùng trán đỉnh hay khối choán
chỗ 2 bên bán cầu (phù não lan tỏa): Hiện tượng xảy ra khi đoan não
và trung não dịch chuyển từ trên xuống dưới theo quả bầu dục của
lều tiểu não.
Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm: do thương tổn choán chỗ ở hố sau
hoặc tăng ALNS nặng gây ra. Hạnh nhân tiểu não chui qua lỗ chẩm đè vào
phần cao của ống tủy cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não.
1.3. Phân loại u não
1.3.1. Phân loại u não theo vị trí giải phẫu


8

Cách phân loại này giúp các nhà phẫu thuật định hướng chẩn đoán, xác

định vị trí u và tiên lượng điều trị [7].
1.3.1.1. Các u trên lều
- U não vị trí bán cầu đại não nằm trong các thùy não: thùy trán, thùy
đỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Những vị trí này thuận lợi cho phẫu
thuật, ít để lại di chứng thần kinh sau mổ.
- U vùng đáy não: U trung tâm bầu dục, nhân xám trung tâm. Những
loại u này nằm ở những vùng chức năng quan trọng nên sau mổ có nhiều nguy
cơ để lại những di chứng thần kinh sau mổ.
- U đường giữa: U não thất III, u vùng tuyến tùng. Bệnh nhân sau mổ
thường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh và mạch máu.
1.3.1.2. Các u dưới lều
- U bán cầu tiểu não
- U não thất IV
- U góc cầu tiểu não
1.3.1.3. Các u ở vị trí khác
- U lỗ bầu dục nằm giữa tầng trên lều và hố não sau
- Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống
1.3.2. Phân loại u não theo mô bệnh học
WHO thường xuyên cập nhật phân loại cho u não qua các năm. Hai
phân loại được sử dụng gần đây nhất là:
Phân loại u não của WHO năm 2007[3] dựa vào các tiêu chuẩn về mô
bệnh học (hình ảnh đại thể, vi thể).
Phân loại u não của WHO năm 2016[4]: Ngoài các tiêu chuẩn về mô
bệnh học như phân loại năm 2007, còn dựa vào các tiêu chuẩn về sinh học
phân tử như đột biến IDH, gen P53,... để đưa ra cách điều trị và tiên lượng tốt hơn.
Dưới đây là bảng phân loại của WHO 2016
Tên tiếng Anh

Tiếng Việt

ICD-O


9

TUMOR OF

U CỦA BIỂU MÔ THẦN

NEUROEPITHELIAL TISSUE KINH
Diffuse astrocytic and oligodendroglial tumours

Diffuse

astrocytoma

IDH-

U sao bào lan tỏa, đột biến gen 9400/3

mutant
IDH
Anaplastic astrocytoma, IDH- U tế bào sao thoái triển, đột biến 9401/3
mutant
Glioblastoma, IDH-wildtype
Glioblastoma, IDH-mutant
Diffuse

midline

gen IDH
U nguyên bào đệm
9440/3
U nguyên bào đệm, đột biến gen 9445/3*
IDH
H3 U tế bào thần kinh đệm đường 9451/3

glioma,

K27M-mutant and 1p/19q-co- giữa lan tỏa, đột biến gen K27M
deleted
Anaplastic

và mất đoạn 1p/19q
oligodendroglioma, U tế bào thần kinh đệm ít nhánh 9451/3

NOS
Anaplastic

thoái triển
oligoastrocytoma, U tế bào thần kinh đệm ít nhánh 9382/3

NOS
Pilocytic astrocytoma
Subependymal
giant
astrocytoma
Anaplastic

và tế bào sao thoái triển

U sao bào nang lông
cell U sao bào khổng lồ

pleomorphic U biểu mô tế bào sao hỗn hợp 9424/3

xanthoastrocytoma
Ependymal tumours
Myxopapillary ependymoma
Papillary ependymoma
Clear cell ependymoma
Oligodendroglioma (WHO II)
Anaplastic

9421/1
9384/1

màu vàng
U màng nội tủy
U nhú niêm màng nội tủy
U nhú màng nội tủy
U màng nội tủy không màu
U biểu mô tế bào thần kinh đệm

9383/1
9394/1
9393/3
9391/3
9450/3

ít gai

oligodendroglioma U biểu mô tế thần kinh đệm ít 9451/3

(WHO III)
Ependymalcytes

gai thoái triển
U màng nội tủy


10

Ependymoma
Cellular
Papillary
Clear cell
Anaplastic

U màng nội tủy
U tế bào màng tủy
U nhú
Tế bào không màu
(malignant) U màng nội tủy thoái triển

9391/3
9391/3
9393/3
9391/3
9392/3

ependymoma (WHO III)

Myxopapillary
ependymoma: U nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở 9394/1
filum terminale only (WHO I)
Subependymoma (WHO I)
Choroid plexus tumors

tấm tận cùng
U dưới màng nội tủy
U đám rối mạch mạc

9383/1

Choroid plexus papilloma
U nhú đám rối mạch mạc
9390/0
Atypical
choroid
plexus U nhú đám rối mạch mạc không 9390/1
papilloma
Choroid plexus carcinoma
Other gliomas

điển hình
U biểu mô đám rối mạch mạc
9390/3
Các loại u tế bào thần kinh đệm

khác
Choroid glioma of the third U thần kinh đệm mạch mạc não 9444/1
ventricle

Angiocentric glioma
Astroblastoma
Neuronal and mixed neuronal-

thất III
U thần kinh đệm màng mạch
9431/1
U nguyên bào hình sao
9430/3
U hỗn hợp tế bào đệm và tế

glial tumor

bào thần kinh, u tế bào thần

Gangliocytoma
Ganglioglioma
Dysembryoplastic

kinh
U tế bào hạch
9492/0
U thần kinh đệm hạch
9505/1
U biểu mô thần kinh loạn sản 9413/0

neuroepithelial tumor (DNT)

phôi

Desmoplastic

infantile Astrocytoma/ganlioglioma

tạo 9412/1

astrocytoma/ganlioglioma (DIG) sợi dính ở trẻ em
Dysplastic ganliocytoma of U tế bào hạch loạn sản của tiểu 9493/0
cerebellum(Lhermitte-Duclos)

não (Lhermitte-Duclos)


11

Anaplastic

(malignant) U thần kinh đệm hạch thoái sản

9505/3

gangliglioma
Central neurocytoma

U tế bào thần kinh trung ương 9506/1

Extraventricular neurocytoma

chưa biệt hóa
U tế bào thần kinh trung ương 9506/1

Cerebellar liponeurocytoma

chưa biệt hóa, ngoài não thất
U mỡ - tế bào thần kinh ở tiểu 9506/1

Papillary glioneuronal tumor

não
U hỗn hợp tế bào thần kinh và 9509/1

Rosette-forming

thần kinh đệm dạng nhú
glioneuronal U hỗn hợp tế bào thần kinh và 9509/1

tumor of the 4th ventricle
thần kinh đệm dạng Rosette
Paraganglioma (of the filum terminale) U thần kinh đệm hạch không 8680/1
biệt hóa
Tumours of the pineal region
U vùng tuyến tùng
Pineocytoma
U tế bào tuyến tùng
9361/1
Pineoblastoma
U nguyên bào tuyến tùng
9362/3
Pineal parenchymal tumor of U tế bào tuyến tùng biệt hóa 9362/3
intermediate differentiation

trung bình hoặc u nhu mô tuyến

tùng
Papillary tumor of the pineal U nhú vùng tuyến tùng
region
Embryonal tumors
Medulloblastoma
Desmoplastic/nodular

9395/3

U có nguồn gốc phôi thai
U nguyên bào tủy
9470/3
U nguyên bào tủy tạo sợi 9471/3

medulloblastoma
dính/hạch nhỏ
Anaplastic medulloblastoma
U nguyên bào tủy thoái sản
9474/3
Large-cell medulloblastoma
U nguyên tủy bào tế bào lớn
9474/3
Medulloblastoma with extensive U nguyên tủy bào nhiều nhân 9471/3
nodularity
nhỏ mở rộng
CNS primity neuroectodermal U ngoại bì thần kinh nguyên 9473/3
tumor

CNS neuroblastoma

phát
U nguyên bào thần kinh

9500/3


12

CNS ganlioneuroblastoma
Medulloepithelioma
Ependymalblastoma
Atypical teratoid/rhabdoid tumor

U nguyên bào hạch
U biểu mô tủy
U nguyên bào màng nội tủy
U quái/hình que điển hình

9490/3
9501/3
9392/3
9508/3

Chú thích: ICD-O morphology code of International Classification of
Diseases for Oncology (Phân loại quốc tế bệnh học ung thư)
/0: lành tính.
/1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay
không, hoặc ranh giới với ác tính.

/2: thương tổn tiền ung thư.
/3: ác tính.
1.4. Triệu chứng lâm sàng
U não tế bào thần kinh đệm bậc cao có thể gặp ở mọi vị trí của não bộ. Do
đó triệu chứng lâm sàng nằm trong bệnh cảnh chung của u não. Các u não nói
chung có hai loại triệu chứng:
* Hội chứng tăng áp lực nội sọ
* Các triệu chứng thần kinh khu trú theo vị trí giải phẫu của khối u
1.4.1. Hội chứng tăng áp lực sọ
U não thường gây tăng ALNS, xung quanh khối u thường có phù não, u
chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch. Các
nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới 100gr
mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao các
triệu chứng sẽ xuất hiện sớm. Các triệu chứng chính của tăng áp lực nội sọ
gồm có: đau đầu, nôn, phù gai thị giác về sau thường gây giảm thị lực, động
kinh, tâm thần trì trệ, có thể dẫn tới hôn mê[2],[14].
- Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ. Đau


13

đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào
gần sáng. U càng lớn thì đau đầu càng tăng. Đau đầu cũng tăng lên khi thay
đổi tư thế. Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân
có triệu chứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn
sớm, 15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả
cho rằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn
biến bệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối
mới xuất hiện đau đầu[15],[16].

- Chóng mặt
Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm
giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung
quanh các đồ vật. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu
tiên của u não ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não[17].
- Nôn và buồn nôn
Nôn và buồn nôn là triệu chứng ở các bệnh nhân u não. Tỷ lệ gặp 6284% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng ALNS. Nôn trong
u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, không có biểu
hiện cơn đau bụng trước nôn. Nôn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và
nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột. Một số trường hợp u thần kinh đệm
nhưng không phải nôn và buồn nôn ngay từ đầu mà nôn muộn hơn. Điều này
phù hợp với lâm sàng, ở giai đoạn cuối khi u càng lớn, chèn ép làm hội chứng
tăng ALNS tăng lên, kích thích trung tâm nôn[18],[19].
- Giảm thị lực
Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác,
cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậu quả là phù
gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai. Giai đoạn


14

này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần kinh thị giác sẽ
dẫn tới phù gai thị. Phù gai thị kéo dài dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu
hiệu mờ mắt có thể một bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy
thuộc vào vị trí và độ xâm lấn của u.
- Động kinh[2],[20]
Là triệu chứng của u não làm tổn thương trực tiếp tới vùng chức năng vỏ
não, gây cơn co giật động kinh. Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba
thể sau:
Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn cơn

động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn động
kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra với u
ở tiểu não và thân não.
Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm,
ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền não như
não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não.
Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U tiểu
não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não.
1.4.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não,
phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não.
- Liệt nửa người
Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương. Nguyễn Công Hoan
(2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm
Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật. Đồng
Văn Hệ mô tả dấu hiệu liệt nửa người, hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người
gặp ở 14-42% khối u thần kinh đệm ác tính. Đặc điểm liệt nửa người do u não
bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân xương[2].