ÁP DỤNG THANG điểm RESP và PRESERVE TRONG TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHÂN ARDS NẶNG được điều TRỊ BẰNG kĩ THUẬT VV ECMO

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V HUY SN

áP DụNG THANG ĐIểM RESP Và PRESERVE
TRONG
TIÊN LƯợNG Tử VONG ở BệNH NHÂN ARDS NặNG
ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG Kĩ THUậT VV-ECMO

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V HUY SN

áP DụNG THANG ĐIểM RESP Và PRESERVE
TRONG
TIÊN LƯợNG Tử VONG ở BệNH NHÂN ARDS NặNG
ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG Kĩ THUậT VV-ECMO
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu

Mó s: 60720122

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. o Xuõn C


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT

: Activated Clotting Time

AECC

: Hội nghị đồng thuận Âu – Mỹ

ALI

: Tổn thương phổi cấp

ALTMTT

: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

APACHE

: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(Acute Respiratory Ditress Syndrome)

BN

: Bệnh nhân

CI

: Chỉ số tim (cardiac index)

CO

: Cung lượng tim (cardiac out put)

VV - ECMO

:Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation
(Tuần hoàn ngoài cơ thể - tĩnh mạch – tĩnh mạch)

VA – ECMO

: Veno arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation
(Tuần hoàn ngoài cơ thể - tĩnh mạch – động mạch)

FiO2

: Tỷ lệ oxy khí thở vào (Inspired oxygen fraction)

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HCO3

: Bicarbonat

HSTC

: Hồi sức tích cực

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

P/F

: Tỷ lệ PaO2 trên FiO2

PaCO2

: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch
(Arterial partial pressure of carbon dioxide )

PaO2

: Áp lực riêng phần O2 máu động mạch
(Arterial partial pressure of oxygen )


PEEP

: Áp lực dương đường thở cuối thì thở ra
(Continuous Positive Airway Pressure)

PH

: potential hydrogen

SOFA

: Sequential Organ Failure Assessment

SpO2

: Độ bão hòa oxy máu mao mạch
(Pulse Oximeter Oxygen Saturation)

TKNT

: Thông khí nhân tạo

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm

VCT

: Viêm cơ tim

Vt

: Thể tích khí lưu thông (Tidal volume)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN........................................3
1.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán.........................................................3
1.1.2. Sinh lí bệnh của ARDS.................................................................................6
1.1.3. Các biện pháp điều trị...................................................................................7
1.2. KĨ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG...............................................10
1.2.1. Nguyên lí hoạt động....................................................................................10
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định ECMO.........................................................14
1.3. TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN ARDS ĐƯỢC ĐIỀU
TRỊ BẰNG KỸ THUẬT VV-ECMO..........................................................24
1.3.1. Khái quát........................................................................................................24
1.3.2. Các thang điểm tiên lượng tử vong.........................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:......................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................33

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:....................................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu: Thuận tiện.....................................................................................33
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.............................................................................33
2.2.4. Phương pháp tiến hành:..............................................................................33
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu.................................................................................34
2.2.6. Kết quả điều trị:............................................................................................38
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................38


2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ:.......................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................39
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU......................39
3.1.1. Tỉ lệ sống và tử vong..................................................................................39
3.1.2. Nguyên nhân tử vong của nhóm đối tượng nghiên cứu.....................40
3.1.3.Phân bố về tuổi..............................................................................................40
3.1.4. Các nguyên nhân gây ARDS....................................................................42
3.1.5. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh.............................................................43
3.1.6. Đặc điểm tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu.......................................43
3.1.7. Thời gian thở máy trước ECMO (ngày).................................................44
3.1.8. Chế độ cài đặt máy thở tại thời điểm trước khi tiến hành ECMO...45
3.1.9. Đặc điểm PEEP và FiO2 cài đặt trước ECMO......................................45
3.1.10. Đặc điểm khí máu động mạch trước khi ECMO...............................46
3.1.11. Đặc điểm xét nghiệm máu trước ECMO.............................................46
3.1.12. Nguy cơ chảy máu của các bệnh nhân nhóm nghiên cứu tại thời
điểm trước khi tiến hành ECMO.........................................................47
3.1.13. Các phương pháp điều trị áp dụng trước ECMO..............................48
3.1.14. Điểm RESP của các bệnh nhân nhóm nghiên cứu tại thời điểm
trước ECMO.............................................................................................49
3.1.15. Điểm PRESERVE của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm

trước ECMO.............................................................................................50
3.1.16. Một số yếu tố khác tham gia tiên lượng tử vong...............................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....53
4.2. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU VỀ TUỔI VÀ GIỚI......................................53
4.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ARDS CỦA NHÓM BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU..................................................................................................55


4.4. ĐẶC ĐIỂM MỨC ĐỘ NẶNG TẠI THỜI ĐIỂM TRƯỚC KHI TIẾN
HÀNH ECMO...................................................................................................56
4.5. ĐẶC ĐIỂM TIỀN SỬ BỆNH LÍ CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU............57
4.6. THỜI GIAN THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRƯỚC ECMO......................57
4.7. CHẾ ĐỘ CÀI ĐẶT MÁY THỞ TẠI THỜI ĐIỂM TRƯỚC KHI TIẾN
HÀNH ECMO...................................................................................................58
4.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH ECMO.....59
4.9. ĐẶC ĐIỂM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRƯỚC KHI ECMO..............60
4.10. NGUY CƠ CHẢY MÁU CỦA CÁC BỆNH NHÂN TRƯỚC ECMO.....62
4.11. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MÁU TRƯỚC ECMO....................................62
4.12. ĐIỂM RESP CỦA CÁC BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU TẠI
THỜI ĐIỂM TRƯỚC ECMO.......................................................................63
4.13. ĐIỂM PRESERVE CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI
THỜI ĐIỂM TRƯỚC ECMO.......................................................................64
4.14. MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG KHÁC..........................65
KẾT LUẬN....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Định nghĩa BERLIN(2012) của ARDS......................................4

Bảng 1.2.

Thang điểm RESP.....................................................................29

Bảng 1.3:

Thang điểm PRESERVE...........................................................31

Bảng 3.1.

Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu.................40

Bảng 3.2.

Các nguyên nhân gây ARDS của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.3.

Đặc điểm mức độ nặng tại thời điểm trước khi tiến hành
ECMO.......................................................................................43

Bảng 3.4.

Đặc điểm tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu...........................43

Bảng 3.5.

Thời gian thở máy trước ECMO...............................................44

Bảng 3.6.

Chế độ cài đặt máy thở tại thời điểm trước khi tiến hành ECMO. 45

Bảng 3.7.

Đặc điểm PEEP và FiO2 cài đặt trước ECMO..........................45

Bảng 3.8.

Đặc điểm khí máu động mạch trước khi ECMO......................46

Bảng 3.9.

Đặc điểm xét nghiệm máu trước ECMO..................................46

Bảng 3.10.

Nguy cơ chảy máu của các bệnh nhân trước ECMO................47

Bảng 3.11.

Các phương pháp điều trị áp dụng trước ECMO.....................48

Bảng 3.12.

Điểm RESP của các bệnh nhân nhóm nghiên cứu tại thời điểm
trước ECMO..............................................................................49

Bảng 3.13.

Điểm RESP theo từng nhóm điểm số........................................50

Bảng 3.14.

Điểm PRESERVE tiên lượng khả năng sống 6 tháng sau rời
khoa HSTC................................................................................50

Bảng 3.15:

Một số yếu tố tham gia tiên lượng tử vong...............................51

Bảng 3.16.

Một số yếu tố tham gia tiên lượng tử vong...............................52


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Thông khí nhân tạo Vt thấp và Vt truyền thống trong ARDS......9

Hình 1.2.

Bơm li tâm...................................................................................12

Hình 1.3.

Màng ECMO hãng Terumo.........................................................12

Hình 1.4.

Ống thông đường vào tĩnh mạch.................................................13

Hình 1.5.

Ống thông đường vào động mạch...............................................13


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỉ lệ nhóm bệnh nhân sống và bệnh nhân tử vong tại thời
điểm 6 tháng sau rời khoa HSTC..........................................39

Biểu đồ 3.2:

Nguyên nhân tử vong của nhóm đối tượng nghiên cứu........40

Biểu đồ 3.3:

Tỉ lệ các nhóm tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu..............41

Biểu đồ 3.4:

Thời gian thông khí nhân tạo trước ECMO..........................44

Biểu đồ 3.5:

Đường cong ROC của thang điểm RESP của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu....................................................................49

Biểu đồ 3.6:

Đường cong ROC của thang điểm PRESERVE của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu...........................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) là bệnh thường gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu và
luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và tỉ lệ tử vong
cao. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân
ARDS được báo cáo qua các nghiên cứu vẫn lên đến 40 - 70% [1-3] .
Các trường hợp hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nguy kịch ở người
lớn không đáp ứng với máy thở đã được điều trị bằng kĩ thuật tim phổi nhân
tạo dài ngày hay kĩ thuật hỗ trợ tim phổi tại giường (Extracoporeal membrane
oxygenation - ECMO), cụ thể là V-V ECMO, đã được cứu sống 50 – 79%,
đặc biệt là các bệnh nhân cúm A/H1N1[4-7]
Việc sử dụng kỹ thuật ECMO đang phát triển theo cấp số nhân trong
thập kỷ qua [8], được động viên bởi các kết quả đầy hứa hẹn từ các thử
nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm CESAR và các thành tựu được ghi nhận
trong đại dịch cúm A(H1N1). Thêm vào đó, các tiến bộ trong công nghệ (thiết

bị nhỏ hơn, hệ thống được phủ heparin, các loại màng tương thích sinh học)
[9] và mạng lưới tổ chức, đều góp phần khiến việc sử dụng kỹ thuật ECMO
trở nên phổ biến.
Tuy nhiên, bên cạnh những tiến bộ đó, ECMO vẫn có tỉ lệ biến chứng
cao (chảy máu, huyết khối, nhiễm trùng bệnh viện)[10-11] . Hơn nữa, những
bệnh nhân sống sót sau khi được điều trị bằng kỹ thuật ECMO vẫn có một tỉ
lệ đáng kể bị những biến chứng lâu dài về thần kinh, tâm thần, thể chất [11].
Bên cạnh đó, ECMO là một kỹ thuật có chi phí cao và có nguy cơ biến
chứng cao nên việc nghiên cứu và đưa ra các yếu tố, thang điểm tiên lượng
khả năng sống sót cho bệnh nhân được tiến hành ECMO là rất cần thiết.


2

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: " Nghiên cứu giá trị của thang
điểm RESP và PRESERVE trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ARDS
nặng được điều trị bằng kĩ thuật VV-ECMO" với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát giá trị của thang điểm RESP và PRESERVE trong tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân ARDS nặng được điều trị bằng kĩ thuật VVECMO tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014 – 2018.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân ARDS
nặng được điều trị bằng kĩ thuật VV-ECMO.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
1.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1.1.1. Định nghĩa

Sau khi những miêu tả đầu tiên về ARDS được đưa ra bởi Ashbaugh và
cộng sự vào năm 1967, nhiều định nghĩa về ARDS đã được đề xuất và được
sử dụng cho đến năm 1994, hội nghị đồng thuận Âu – Mĩ AECC đã đưa ra
định nghĩa chung về ARDS [12]. Theo AECC, ARDS có 3 đặc điễm là: giảm
oxy máu cấp tính (P/ F < 200mmHg); với tổn thương phổi thâm nhiễm 2 bên
trên phim chụp X quang ngực thẳng và không có bằng chứng của tăng áp lực nhĩ
trái. Một khái niệm mới, bao trùm hơn là tổn thương phổi cấp (ALI) cũng đã
được miêu tả, nhưng mức độ giảm oxy máu thấp hơn (P/ F < 300mmHg). Các
định nghĩa ARDS của hội nghị đồng thuận đã được chấp nhận rộng rãi bởi các
nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng. Các định nghĩa này cho phép phiên giải
được các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học, làm cho hiểu biết vể ARDS ngày
càng tăng, nhờ đó cải thiện được khả năng chăm sóc bệnh nhân ARDS.
Tuy nhiên, sau nhiều năm áp dụng vào nghiên cứu, các vấn đề của hội
nghị đồng thuận Âu – Mỹ xuất hiện như: khó xác định thời điểm khởi phát
nên không đánh giá được tính đột ngột, mâu thuẫn trong việc lấy PaO 2/FiO2
với bất kì PEEP nào vì tỉ lệ này phụ thuộc vào cả PEEP lẫn FiO 2, đưa ra tiêu
chuẩn ALI PaO2/FiO2 < 300 bị hiểu máy móc nên đã bỏ sót những trường hợp
nặng. Bên cạnh đó, tiêu chuẩn lấy áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg
cũng là yếu tố khó khăn trong thực hành bởi vì có thể đồng thời xuất hiện
ARDS và áp lực mao mạch phổi bít cao, đo áp lực mao mạch phổi bít khó.


4

Vì những nguyên nhân này, và vì tất cả các định nghĩa về bệnh nên
được xem xét lại theo từng thời kì, hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu đã tổ
chức 1 hội nghị các chuyên gia trên toàn thế giới để xem xét lại các định
nghĩa của ARDS. Mục đích của hội nghị là để cập nhật khái niệm về ARDS
dựa trên những dữ liệu mới (gồm dịch tễ học, sinh lí học, và kết quả của các
thử nghiệm lâm sàng); tập trung vào các điểm còn hạn chế của AECC để đưa

ra các định nghĩa mới.
Định nghĩa Berlin 2012.
Bảng 1.1: Định nghĩa BERLIN(2012) của ARDS
ARDS phải đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:
Đặc tính

Hội chứng suy hô hấp tiến triển
Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ
hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển

Thời gian

tồi đi.

X-quang hoặc Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ
CT scan

bằng tràn dịch, xẹp phổi hay khối u trong phổi.
Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng

Hiện tượng phù suy tim hay quá tải dịch. Có thể đánh giá bằng siêu âm
phế nang

tim.

Oxy máu

–

– Nhẹ

cmH2O.

– Trung bình

– PaO2/FIO2 từ 100- 200 hoặc với PEEP ≥5 cmH2O.

– Nặng

– PaO2/FiO2< 100 mmHg với PEEP ≥5 cmH2O.

Chú ý:

PaO2/FiO2 từ 200-300 với PEEP hoặc CPAP ≥5


5

*: nếu ở độ cao từ 1000 m trở lên, phải hiệu chỉnh mức oxy hóa máu
theo công thức P/F* áp suất / 760**: mức PEEP này có thể cung cấp bằng các
thông khí không xâm nhập ở những bệnh nhân có ARDS nhẹ.
1.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán [13]
Tiêu chuẩn thời gian: hầu hết các BN ARDS được xác định trong
vòng 72 h sau khi nhận thấy các yếu tố nguy cơ; gần như tất cả các BN được
chẩn đoán trong vòng 1 ngày. Do đó, để xác định 1 BN có ARDS, thì BN phải
có triệu chứng hô hấp mới, tiến triển nặng trong vòng 1 tuần sau khi phơi
nhiễm với các yếu tố nguy cơ.
Tiêu chuẩn hình ảnh: các nhà nghiên cứu đều thống nhất là hình ảnh
đám mờ lan tỏa trên cả 2 phổi đi kèm với phù phổi là 1 tiêu chuẩn hình ảnh
để chẩn đoán ARDS, nhưng cũng nhận thấy rõ ràng là những dấu hiệu này có

thế quan sát được trên phim CT thay vì trên phim X quang ngực. Nếu có
nhiều đám mờ, chiếm từ 3/4 đến toàn bộ phổi trên phim X quang thì đó là
tiêu chuẩn để xác định ARDS nặng.
Nguồn gốc của phù phổi: do nhận thấy là hiện nay việc sử dụng
catheter động mạch phổi ngày càng bị hạn chế và vì phù phổi do tăng áp lực
thủy tĩnh tại phổi trong bệnh cảnh của suy tim hay thừa dịch đều có thể đi
kèm với ARDS, cho nên trong định nghĩa đã loại bỏ tiêu chuẩn về áp lực động
mạch phổi bít. Bệnh nhân được xếp vào nhóm có ARDS khi dựa trên tất cả
các dữ liệu đã có, bác sĩ lâm sàng không thể giải thích tình trạng suy hô hấp
của bệnh nhân 1 cách đầy đủ bởi suy tim hay thừa dịch. Nếu không có yếu tố
nguy cơ nào của ARDS, cần siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù phổi do suy
tăng áp lực thủy tĩnh.
Khả năng oxy máu: Giảm oxy máu: mức độ nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤
300, trung bình: 100 < PaO2/FiO2  200, nặng: PaO2/FiO2 ≤100. Áp lực dương
cuối thì thở ra (PEEP) có ảnh hưởng rõ rệt đến P/ F. cho nên, mức PEEP tối thiểu


6

(5cm H20), là mức PEEP có thể tạo ra mà không cần phải thông khí xâm nhập
trong những trường hợp có ARDS nhẹ, cũng được miêu tả trong bản dự thảo của
định nghĩa BERLIN. Mức PEEP tối thiểu 10 cm H20 được để xuất và được đánh
giá trên lâm sàng cho nhóm ARDS nặng.
1.1.2. Sinh lí bệnh của ARDS
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn
đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa
nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp
cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang
và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của tổn thương phổi
ARDS.

1.1.2.1. Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang:
Tổn thương lớp nội mô của phế nang và mao mạch dẫn đến phá hủy
lớp surfactant và bất hoạt khả năng loại bỏ nước ra khỏi phế nang, hậu quả là
tích tụ dịch giàu protein bên trong phế nang bằng cách đó gây nên tổn thương
phế nang lan tỏa, giải phóng các cytokine tiền viêm, như TNF, IL – 1 và IL –
6[14].
Các nguyên nhân làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính
thấm mao mạch, làm dày màng phế nang - mao mạch vì vậy phổi trở nên kém
đàn hồi, dung tích giảm.
1.1.2.2. Phản ứng viêm
Phản ứng viêm do bạch cầu hoạt hóa là chìa khóa trong cơ chế sinh lí
bệnh của ARDS [15]. Bên cạnh đó, nhiều yếu tố khác như endothelin-1,
angiotensin-2 và phospholipase A-2 tăng tính thấm thành mạch và phá hủy
giường mao mạch, làm tăng thêm viêm và tổn thương phổi.
1.1.2.3. Xẹp phổi trong ARDS.
Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số


7

lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant [16]. Trong ARDS, các tế bào phế
nang type II bị tổn thương nên chất surfactant bị giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn
đến hiện tượng xẹp phế nang [3].
Thêm vào đó, liên quan giữa độ giãn nở của với phổi bình thường,
giảm độ đàn hồi trong ARDS bởi vì giảm kích thước phổi, do phổi cứng được
biết đến với khái niệm “phổi nhỏ”[17].
1.1.2.4. Tăng áp lực động mạch phổi:
Tăng áp lực động mạch phổi được thừa nhận rộng rãi như là một đặc
trưng trong ARDS [18]. Nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi bao gồm
phá hủy nhu mô phổi, tắc đường hô hấp, co thắt mạch phổi do giảm oxy

máy[19]
1.1.3. Các biện pháp điều trị
1.1.3.1. Điều trị hỗ trợ
Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ trong thông khí nhân tạo
ARDS: Ngoài hiệu quả làm tăng dung nạp với máy thở, thuốc an thần và giảm
đau còn làm giảm tiêu thụ oxy, do đó có tác dụng gián tiếp làm cải thiện oxy
hóa máu động mạch.
Liệu pháp truyền dịch và kiểm soát huyết động trong ARDS: trong giai
đoạn đầu của ARDS cần hạn chế dịch để cân bằng dịch âm [20].
Truyền máu: bệnh nhân ARDS có kèm thiếu máu, việc truyền máu để
nâng nồng độ hemoglobin được cho là có lợi trong cải thiện oxy hóa máu.
Kiểm soát nhiễm khuẩn: Bệnh nhân ARDS thường tử vong do viêm
phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn, dẫn tới suy đa phủ tạng [1-21-22]. Các nhiễm
trùng thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
Lọc máu liên tục: các chất trung gian gây viêm như các Interleukin, yếu
tố hoại tử mô… đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ARDS.
Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho là có thể cải thiện được


8

tiên lượng ARDS. Do đó hiện nay, lọc máu liên tục được nhiều nơi trên thế giới
áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARDS.
1.1.3.2. Các điều trị khác:
Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân ARDS lượng calo thích hợp
bằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa[23].
 Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3,
giảm carbohydrat làm giảm thời gian thông khí cơ học do giảm sản xuất CO2.
 Kiểm soát glucose máu: những chứng cứ lâm sàng cho thấy có mối liên
quan giữa tình trạng tăng glucose máu với tiên lượng xấu của bệnh đồng thời

việc kiểm soát glucose mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ARDS.
 Dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thuyên tắc mạch.
 Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu.
1.1.3.3. Thông khí nhân tạo trong điều trị ARDS
Đặc điểm chính của chiến lược thông khí bảo vệ phổi là thông khí nhân
tạo với thể tích khí lưu thông thấp (Vt khoảng 4-6 ml/kg cân nặng lý tưởng) và
kiểm soát áp lực bình nguyên ở mức tránh gây ra chấn thương phổi do căng giãn
phế nang quá mức (overdistension), đồng thời sử dụng PEEP để mở các phế
nang xẹp, duy trì áp lực cuối kỳ thở ra và hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu
kỳ (cyclic atelectasis). Chiến lược thông khí này được cho là phù hợp với cơ chế
bệnh sinh của ARDS và còn gọi là chiến lược thông khí Vt thấp [24].


9

Hình 1.1: Thông khí nhân tạo Vt thấp và Vt truyền thống trong ARDS.
1.1.3.4. ARDS nặng không đáp ứng với máy thở
Các trường hợp ARDS giảm ô xy máu nặng, hay còn gọi là giảm oxy
máu trơ được định nghĩa là tỉ lệ PaO 2/FiO2 < 100, có tỉ lệ tử vong cao lên đến
52% [13]. Trong trường hợp ARDS giảm oxy máu trơ, cần tiến hành các biện
pháp thông khí nhân tạo với chiến lược bảo vệ phổi theo phác đồ của ARDS
network để đảm bảo tình trạng oxy máu PaO2 55 – 80 mmHg, pH > 7,25 và
PaCO2 < 65 mmgHg, Pplateu < 30 cmH2O. Khi ARDS không đáp ứng thở
máy, biện pháp cuối cùng có thể thực hiện là kĩ thuật hỗ trợ tim phổi nhân tạo
(Extracooporeal membrane oxygenation).Theo tác giả Michael AJ, tỉ lệ cứu
sống bệnh nhân là 60% [25].
1.1.3.5. Trao đổi oxy qua màng (Extracooporeal membrane oxygenation)
hay còn gọi là kĩ thuật tim phổi nhân tạo tại giường.
Kĩ thuật tim phổi nhân tạo đã được tiến hành ở nhiều trung tâm cho các
bệnh nhân sơ sinh, trẻ em và những bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp – suy

tim. Mục đích của ECMO là hỗ trợ trao đổi khí, cho phép giảm tác động của
các biện pháp thông khí nhân tạo qua đó giảm chấn thương liên quan đến thở
máy cho đến khi phổi hồi phục [26]. Ngoài ra, ECMO được chỉ định cho các
bệnh nhân giảm ô xy máu nặng, không đáp ứng với thở máy [26].


10

Theo tổ chức ECLS, tính đến năm 2008 đã có trên 2000 bệnh nhân
người lớn được áp dụng ECMO tại 145 trung tâm trên toàn thế giới. Sau dịch
cúm A/H1N1 năm 2009, số bệnh nhân được áp dụng kĩ thuật ECMO đã tăng
lên rất nhiều và tỉ lệ thành công
1.2. KĨ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG (ECMO)
1.2.1. Nguyên lí hoạt động
1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển
Khởi điểm của kĩ thuật ECMO là hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể cho các
bệnh nhân phẫu thuật tim hở.
Năm 1953, Gibbon là người đầu tiên áp dụng thành công dụng cụ hỗ
trợ tưới máu và oxy hóa máu trong phẫu thuật tim hở [27].
Năm 1965, Rashkin và cộng sự đã sử dụng màng trao đổi oxy cho một
bệnh nhân sơ sinh suy hô hấp [28].
Năm 1970, Baffes và cộng sử đã sử dụng thành cộng ECMO ở bệnh nhi
tim bẩm sinh phải phẫu thuật.
Đến năm 1975, Bartlett và cộng sự lần đầu tiên đã áp dụng thành công
hệ thống ECMO để điều trị cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng.
Năm 1982, Bartlett công bố công trình nghiên cứu với những kinh
nghiệm ban đầu cho 45 bệnh nhân sơ sinh[29].
Với những lợi ích lớn như thế nên đến năm 1989 một liên minh tự nguyện
giữa các trung tâm đã được thành lập, với tên gọi là The Extracorporeal Life
Support Organisation (ELSO), với mục đích chia sẽ dữ liệu, so sánh thông tin

và trao đổi ý kiến.
Cho đến năm 2010, theo tác giả Sanjiv Nichani có khoảng trên 110 trung
tâm ở 17 quốc gia đã thực hiện được kĩ thuật này.
1.2.1.2. Nguyên lí hoạt động
ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) là thiết bị hỗ trợ sự
sống với vòng tuần hoàn nhân tạo bên ngoài lấy máu từ bệnh nhân đến trao
đổi tại màng oxy hóa với chức năng làm giàu oxy và thải carbonic, sau đó


11

máu đã trao đổi về lại vòng tuần hoàn của bệnh nhân. Đây là hệ thống hỗ trợ
tim và/hoặc phổi tạm thời cho các bệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc suy tim,
sốc tim nặng trong thời gian chờ sửa chữa, điều trị nguyên nhân và hồi phục.
Với vai trò hỗ trợ tim (chức năng bơm) để đảm bảo tưới máu và phổi
(oxy hóa máu) khác nhau nên có hai cách thiết lập hệ thống ECMO khác
nhau là ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA ECMO) được áp dụng để hỗ trợ
tim và/hoặc cả tim phổi và tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) để áp dụng
hỗ trợ phổi.
Dòng tuần hoàn được tạo ra bởi một bơm li tâm, máu được hút ra từ
tĩnh mạch lớn, được bơm này đẩy đến hệ thống màng trao đổi oxy làm giàu
oxy và thải khí carbonic từ đó máu được trở về cơ thể vào bằng động mạch
(VA ECMO) trong trường hợp sốc tim hoặc suy cả tim - phổi hoặc bằng
đường tĩnh mạch lớn (VV ECMO) để hỗ trợ cho các trường hợp suy hô hấp
cấp nặng. Chính tình trạng này cho phép tim và/ hoặc phổi được nghỉ ngơi
tránh làm tổn thương thêm do thuốc hoặc do thở máy.
1.2.1.3. Cấu tạo hệ thống ECMO
Về cơ bản, tuần hoàn ECMO bao gồm ống thông, hệ thống dây ECMO,
bơm và màng trao đổi oxy.
* Bơm

Hầu hết các loại ECMO sử dụng hai loại bơm, bơm cơ học và bơm ly
tâm. Bơm ly tâm gồm có cánh quạt hình nón làm bặng nhựa trơn nhẵn, bơm
có thể quay nhanh đến 3000 vòng/phút đẩy máu đi bằng lực ly tâm. Bơm ly
tâm có thể tạo áp lực đến 900mmHg.


12

Hình 1.2. Bơm li tâm
* Màng ECMO
Từ những năm 1980 đến đầu năm 2000 các trung tâm đã sử dụng màng
silicone hoặc màng trao đổi oxy bằng sợi rỗng polypropylence trong tuần
hoàn ECMO. Những công nghệ kỹ thuật tốt hơn bao gồm phủ lớp thuốc sinh
học tương thích trên màng giúp hạn chế nguy cơ hình thành huyết khối và
giảm nguy cơ gây phản ứng viêm

Hình 1.3. Màng ECMO hãng Terumo
* Canuyn ECMO
Ống thông được thiết kế để sao cho dòng lớn nhất mà làm gây tổn
thương tế bào máu ít nhất. Chất liệu: chất liệu làm catheter phải dẻo và không
bị biến dạng. Catheter dẻo quá có thể dễ bị xoắn, gập làm cản trở dòng chảy.
Catheter cản tia X nên có thể kiểm tra lại vị trí trên XQ.


13

Hình 1.4: Ống thông đường vào tĩnh mạch

Hình 1.5: Ống thông đường vào động mạch
Một cannula hai nòng: trong trường hợp VVECMO có thể dùng canul

hai nòng như sau:
- Đầu hút máu ra có hai vị trí ở tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch chủ
dưới xuống dưới tĩnh mạch gan (hình)
- Đầu bơm máu trở về: tâm nhĩ phải, dòng máu phun vào hướng về phía
van ba lá.
Lớp ngoài của catheter: máu tiếp xúc với vật liệu nhân tạo sẽ hoạt hóa
quá trình đông máu và hệ thống bổ thể, hệ thống Kalikrein-kinnin, bạch cầu
và tiểu cầu. Do đó lớp áo ngoài của catheter cần ngăn ngừa hình thành fibrin
ở ngoài catheter và hình thành cục máu đông. Một số lượng nhỏ huyết khối có
thể ảnh hưởng đến dòng chảy đặc biệt khi catheter đặt vào mạch máu nhỏ,
hẹp hoặc khi lỗ bên hút máu ra của catheter bị bít tắc sẽ ảnh hưởng đến dòng
máu hút ra. Ống thông hiện đại có lớp áo sinh học làm giảm sự hoạt hóa của
quá trình tắc mạch.
* Đường vào ECMO
VA ECMO. Đặt canul tĩnh mạch – động mạch
Trong ECMO trung tâm BN được mở ngực trong phòng mổ, thầy thuốc


14

đặt ống thông ECMO lấy máu ra từ nhĩ phải và máu được trả về đoạn gần của
động mạch chủ lên.
VV ECMO. Đặt Cannula ECMO: tĩnh mạch – tĩnh mạch
Có hai phương pháp đặt cannula ECMO: phương pháp Seldinger hoặc
phẫu thuật mạch máu. Có hai cách dùng cannula: một cannula hai nòng
(Avalon Ellite) hoặc hai cannul đơn.
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định ECMO
ECMO được chỉ định khi có tình trạng suy hô hấp/tuần hoàn nghiêm
trọng có khả năng đảo ngược mà không đáp ứng với các điều trị thường quy
và luôn được áp dụng theo quyết định hồi sức.

1.2.2.1. Chỉ định và chống chỉ định ECMO trong suy hô hấp cấp
Trước đây, chỉ định ECMO cho ARDS gồm: giảm oxy máu không đáp
ứng với các biện pháp thông khí nhân tạo tối ưu (sử dụng chiến lược bảo vệ
phổi với VT thấp, PEEP cao)
* Chỉ định
Nên đối với tình trạng suy hô hấp nặng không đáp ứng với các phương
thức thông khí nhân tạo tối ưu như dưới đây:
- Trong vòng 3 giờ: PaO2/FIO2 <50 với FIO2 >80%
- Hoặc trong vòng 6 giờ với: PaO2/FIO2 <80 với FIO2>80% với pH
<7·25 (tăng tần số máy thở lên 35 lần/phút) với Pplat < 32 cm H2O
- Cân nhắc chỉ định ECMO khi PaO2/FIO2 < 100 với PEEP ≥ 10
cmH2O để chuyển đến các đơn vị đã sẵn sàng tiến hành ECMO.
* Chống chỉ định
- Chảy máu não
- Chống chỉ định dùng chống đông
- Tiên lượng không có khả năng hồi phục
- Thở máy kéo dài > 7 ngày.
* ECMO trong ARDS
Theo hướng dẫn của ELSO, ECMO được quan tâm khi những bệnh