ĐÁNH GIÁ kết QUẢ áp DỤNG KIỂU THỞ PAV+ TRONG CAI THỞ máy ở BỆNH NHÂN đợt cấp COPD
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.48 MB, 105 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN HUYỀN TRANG
®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ¸P DôNG KIÓu thë
PAV+
TRONG CAI THë M¸Y ë BÖNH NH¢N
§îT CÊP COPD
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN HUYỀN TRANG
®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ¸P DôNG KIÓu thë
PAV+
TRONG CAI THë M¸Y ë BÖNH NH¢N
§îT CÊP COPD
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60720122
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. Đỗ Ngọc Sơn
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin được thể hiện lòng biết ơn trân trọng nhất tới TS. Đỗ
Ngọc Sơn, Phó trưởng Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận
tâm, đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm trong những bước đi đầu
tiên đến với nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Hồi sức Cấp cứu
Trường đại học Y Hà Nội, đứng đầu là thầy chủ nhiệm bộ môn PGS. TS
Nguyễn Đạt Anh, đã dạy cho tôi kiến thức cần thiết cùng đam mê đối với
công việc của người bác sỹ hồi sức cấp cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa Cấp
cứu đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được học tập cũng như
làm nghiên cứu trong thời gian qua.
Lời cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã ủng hộ, tạo
điều kiện cho tôi trong suốt thời gian qua
Tác giả
Trần Huyền Trang
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Huyền Trang, học viên Nội trú khóa 40, chuyên ngành Hồi
sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy TS.BS. Đỗ Ngọc Sơn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Trần Huyền Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE II
: Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn và các
thông số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II
(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation score II)
Auto – PEEP
: Áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh
Compliance
: Độ giãn nở phổi
COPD
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
CPAP
: Áp lực đường thở dương liên tục
(Continuous Positive Airway Pressure)
FiO2
: Phân suất oxy trong khí thở vào
HCO3
: Nồng độ bicarbonat hay kiềm trong máu
HR
: Nhịp tim (Heart rate)
ICU
: Đơn vị hồi sức, chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit)
MIP
: Áp lực thở vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure)
MV
: Thông khí phút (Minute ventilation)
NIF
: Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force)
PaCO2
: Áp suất riêng phần Carbon dioxide trong máu động mạch
PaO2
: Áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch
PAV+
: Phương pháp thông khí hỗ trợ tương xứng với các yếu tố
tăng tải có thể tự điều chỉnh được
(Proportional Assist Ventilation plus)
PEEP
: Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure)
Pmean
: Áp lực trung bình đường thở (Mean airway presure)
Ppeak
: Áp lực đỉnh đường thở (Peak airway presure)
PSV
: Thông khí hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation)
Resistance
: Sức cản đường thở
RR
: Nhịp thở (Respiratory rate)
RSBI
: Chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallow Breathing Index)
SIMV
: Thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì
(Synchronized Intermittent – Mandatory Ventilation)
SOFA
: Bảng điểm đánh giá mức độ suy cơ quan theo thời gian
(Sequential organ failure assessment score)
SpO2
: Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch
VT
: Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume)
WOB
: Công thở (Work of breathing)
MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................8
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................17
PHỤ LỤC.......................................................................................................17
DANH MỤC BẢNG......................................................................................18
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................19
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................2
TỔNG QUAN..................................................................................................2
1.1. Đại cương về đợt cấp COPD.......................................................................................................2
1.1.1. Định nghĩa và khái niệm COPD............................................................................................2
1.1.2. Sinh lý bệnh học của COPD..................................................................................................3
Auto – PEEP và căng phổi quá mức còn có thể xuất hiện mà không có hạn chế dòng khí hay
tắc nghẽn, đó là khi có sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp gây tình trạng
tăng thông khí đáng kể (thở quá nhanh do tăng nhu cầu hoặc do cài đặt trên máy
thở), thời gian thở ra không đủ để đẩy hết thể tích đã thở và trước dó cũng dẫn đến
khí bị bẫy và áp lực phế nang cuối thì thở ra không về ngang bằng với áp lực đường
thở mở (ở đầu ống nội khí quản hoặc miệng).................................................................4
Rối loạn trao đổi khí :.....................................................................................................................5
Giảm oxy máu và tăng CO2 máu thường đặng trưng cho đợt cấp COPD và giai đoạn cuối cùng
của bệnh. Sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mô, tổn thương hệ
mạch phổi làm giảm khả năng trao đổi khí của phổi gây giảm oxy máu và muộn hơn là
tăng CO2 máu....................................................................................................................5
Trong đợt cấp COPD, giảm oxy máu còn có thể do rối loạn khuếch tán khí, là hậu quả của
nhiễm trùng lan tỏa ở nhu mô phổi hoặc do tắc mạch phổi...........................................5
Tăng áp lực động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn, thường đi kèm với tâm phế
mạn – một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh.....................................................................5
Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD , :.......................................................5
Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp (hạn chế dòng khí dẫn đến tăng sức cản đường
thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được một mức thông khí phế
nang cần thiết....................................................................................................................5
Vai trò của trung tâm hô hấp còn được nhắc đến nhiều trong việc giải thích sự ứ đọng của
CO2 khi cho oxy liều cao ở bệnh nhân COPD...................................................................5
Các bất thường ở cơ hô hấp :........................................................................................................5
Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp. Sự gia tăng kích
thích này giúp cho bệnh nhân duy trì thông khí phút cao để đảm bảo nhu cầu, nhưng
không duy trì được lâu dài. Sự thay đổi về cấu trúc cơ hô hấp để thích nghi với tình
trạng tăng sức cản đường thở, căng phổi quá mức, tăng auto – PEEP bằng cách giảm
số lượng sarcomerer nhằm thay đổi mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ, trở
về vị trị thuận lợi hơn........................................................................................................5
Điều này làm cơ hô hấp yếu đi (đặc biệt là cơ hoành – cơ hô hấp chính), do vậy dẫn đến tăng
hoạt động của các cơ hô hấp phụ để bù trừ, quá trình này kéo dài làm mệt cơ hô hấp.
...........................................................................................................................................5
1.1.2.2. Chẩn đoán COPD...............................................................................................................6
1.1.3. Đợt cấp COPD......................................................................................................................6
Đợt cấp COPD bao gồm hai vấn đề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên của các triệu chứng hô
hấp và cần thiết có một sự thay đổi trong điều trị so với thường nhật trên một bệnh
nhân COPD ổn định ..........................................................................................................6
Đánh giá nguy cơ một đợt cấp COPD:..........................................................................................6
6
1.1.4. Đặc điểm tổn thương trong đợt cấp COPD.........................................................................7
1.2. Vấn đề cai thở máy trong đợt cấp COPD....................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa cai thở máy........................................................................................................8
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình cai thở máy , ,..........................................................8
1.2.3. Các yếu tố tiên lượng cai thở máy thành công.................................................................10
1.2.4. Các phương pháp cai thở máy thông thường..................................................................15
Đây là phương pháp kinh điển đánh giá khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân, nếu bệnh
nhân chịu được thử nghiệm thì có thể rút ống nội khí quản. Kỹ thuật được thực hiện
như sau: bệnh nhân được tách khỏi máy thở, nguồn oxy và không khí được làm ẩm
cung cấp thông qua hệ thống ống plastic hình chữ T (T – piece) nối với ống nội khí
quản hoặc canuyn mở khí quản của bệnh nhân............................................................15
Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nhưng có nguy cơ gây kiệt sức cơ hô hấp khi cai
thở máy, mất thời gian chuyển sang phương thức hỗ trợ khác khi thử nghiệm thất bại
, , .....................................................................................................................................15
Được coi là phương thức thông khí nhân tạo dễ dàng cho cai thở máy với sự giảm dần tần số
thở đến một mức độ xác định trước. Đây là phương pháp tiện lợi, nhanh chóng
chuyển sang hỗ trợ khác khi thử nghiệm thất bại nhưng công thở tăng đáng kể so với
phương pháp T – piece, thích hợp cho cai thở máy nhanh với thở máy ngắn hạn......15
Khi dùng phương pháp SIMV để cai thở máy cho bệnh nhân thở máy dài ngày thì điều thiết
yếu là vào ban đêm nên tăng mức độ hỗ trợ thông khí để bệnh nhân được nghỉ ngơi
và ngủ. Khuyến cáo ngưng máy thở khi bệnh nhân đã có thể duy trì đủ sự trao đổi khí
với chế độ thông khí chấp nhận được trong 1 – 2 giờ ở tần số SIMV ≤ 4 lần/phút .....15
Trong nghiên cứu của Esteban A., với phương pháp SIMV cho thấy thời gian cai thở máy
trung bình là 5 ngày và Tỷ lệ cai thở máy thành công là 76,2%.....................................15
Đây là phương pháp bù trừ được công thở gây ra bởi ống nội khí quản và mạch máy thở.....16
Phương thức này cung cấp một mức áp lực dương liên tục trong quá trình hô hấp của bệnh
nhân, duy trì dung tích cặn chức năng tại mức giống với sau khi rút ống nội khí quản,
giúp mở các tiểu phế quản khi còn đường thở nhân tạo..............................................16
Qua nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Gia Bình và Vũ Đình Phú , thử nghiệm cai thở máy
bằng phương pháp CPAP với thời gian thử nghiệm với thời gian 30 – 120 phút cho
thấy Tỷ lệ cai thở máy thành công tương ứng là 72,3% và 78%....................................16
Phương thức này đã được áp dụng rỗng rãi trong những năm gần đây. Trong quá trình cai
thở máy, phương thức này giúp cải thiện độ đàn hồi của phổi, cải thiện lực cơ hít vào
và đảm bảo chức năng trao đổi khí ở phổi. Tuy nhiên quá trình thực hiện còn phức
tạp, tốn nhiều công sức của bác sĩ lâm sàng và nhân viên chăm sóc để theo dõi, đánh
giá và điều chỉnh chế độ thông khí cho bệnh nhân.......................................................17
Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Quang , áp dụng phương pháp CPAP + PSV để cai thở máy
cho 21 bệnh nhân đợt cấp COPD. Kết quả cho thấy thời gian cai thở máy trung bình là
3,9 ± 2,0 ngày và Tỷ lệ cai thở máy thành công là 71%..................................................17
1.2.5. Phương thức cai thở máy mới PAV+.................................................................................17
1.2.6. Các nghiên cứu về PAV+....................................................................................................19
.........................................................................................................................22
CHƯƠNG 2....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................23
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................................................23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................23
2.3. Công cụ và phương pháp nghiên cứu......................................................................................23
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................................23
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................................24
2.3.3. Các bước tiến hành............................................................................................................24
2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.......................................................................................27
2.3.5. Phân tích và xử lý số liệu...................................................................................................28
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................28
- Nghiên cứu với tinh thần trung thực, khách quan trong thu thập, đánh
giá và xử lý số liệu..........................................................................................28
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích trước, tự nguyện
tham gia nghiên cứu. Trong những trường hợp bệnh nhân nặng hay đáp
ứng kém với điều trị, các biện pháp cấp cứu tích cực được ưu tiên, đặt
quyền lợi, tính mạng của bệnh nhân lên trên trong mọi vấn đề của nghiên
cứu...................................................................................................................28
- Nghiên cứu nhằm đem lai sự thuận tiện trong điều trị cho người bệnh,
hạn chế thời gian nằm viện, hạn chế tỷ lệ thông khí xâm nhập hay tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân.......................................................................................28
- Thông tin được bảo mật.............................................................................28
CHƯƠNG 3....................................................................................................29
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................29
Trong quá trình nghiên cứu từ tháng 09/2016 đến tháng 09/2017, có 41
trường hợp bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu...............................29
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................................29
3.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................29
3.1.2. Giới.....................................................................................................................................30
3.1.3. Tiền sử hút thuốc và bệnh tật...........................................................................................30
3.1.4. Thời gian phát hiện COPD.................................................................................................31
3.1.5. Các yếu tố khởi phát đợt cấp COPD..................................................................................32
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện............................................................33
3.1.7. Đặc điểm chung cận lâm sàng khi nhập viện....................................................................33
3.1.8. Kết quả khí máu khi nhập viện..........................................................................................34
3.2. Hiệu quả cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ trên bệnh nhân đợt cấp COPD.............................35
3.2.1 Tỷ lệ rút nội khí quản thành công.......................................................................................35
3.2.2. Tỷ lệ thở không xâm nhập và thời gian thở không xâm nhập sau rút nội khí quản........35
3.2.2.1. Tỷ lệ thở không xâm nhập sau rút nội khí quản ở nhóm thành công...........................35
36
Nhận xét:......................................................................................................................................36
Có 38 bệnh nhân cai thở máy thành công, trong đó số bệnh nhân cần thở không xâm nhập
chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhóm chỉ hỗ trợ thở oxy thông thường..............................36
3.2.2.2. Thời gian thở không xâm nhập sau khi rút nội khí quản...............................................36
N
36
Trung bình ± SD (giờ)...................................................................................................................36
Giá trị cao nhất (giờ)....................................................................................................................36
Giá trị thấp nhất (giờ)..................................................................................................................36
15
36
6,57 ± 4,03....................................................................................................................................36
12
36
2
36
3.2.3. Thời gian cai thở máy bằng kiểu thở PAV+.......................................................................36
3.2.4. Thời gian nằm ICU.............................................................................................................37
3.2.5. Thay đổi các thông sô lâm sàng sau 30 phút cai thở máy................................................37
TCMV 37
(Trung bình ± SD)..........................................................................................................................37
T60
37
(Trung bình ± SD)..........................................................................................................................37
p
37
SpO2 (%).......................................................................................................................................37
94 ± 3,2.........................................................................................................................................37
94 ± 3,1.........................................................................................................................................37
0,89
37
Nhịp tim (lần/phút)......................................................................................................................37
116 ± 18,7.....................................................................................................................................37
117 ± 9,8.......................................................................................................................................37
0,17
37
Nhịp thở (lần/phút)......................................................................................................................38
22 ± 4,2.........................................................................................................................................38
23 ± 4,4.........................................................................................................................................38
0,21
38
Huyết áp trung bình (mmHg).......................................................................................................38
85 ± 12,2.......................................................................................................................................38
87± 9,4 38
0,09
38
N
38
41
38
41
38
Nhận xét:......................................................................................................................................38
Các thông số lâm sàng (SpO2, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp trung bình) tại thời điểm 30 phút
cai thở máy so với trước khi cai thở máy không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống
kê, p > 0,05......................................................................................................................38
3.2.6. Thay đổi thông số khí máu động mạch sau 30 phút cai thở máy....................................38
3.2.7. Thay đổi thông số cơ học phổi sau 30 phút cai thở máy..................................................38
TCMV 38
(Trung bình ± SD)..........................................................................................................................38
T30
38
(Trung bình ± SD)..........................................................................................................................38
P
38
Ppeak (cmH2O)............................................................................................................................38
23,89 ± 4,39..................................................................................................................................38
19,33 ± 2,12..................................................................................................................................38
P < 0,01.........................................................................................................................................38
Pmean (cmH2O)...........................................................................................................................38
10,48 ± 2,01..................................................................................................................................38
8,12 ± 1,45....................................................................................................................................38
P < 0,01.........................................................................................................................................38
VT (L) 39
0,42 ± 0,74....................................................................................................................................39
0,39 ± 0,73....................................................................................................................................39
P < 0,61.........................................................................................................................................39
MV (L) 39
7,21 ± 2,78....................................................................................................................................39
7,05 ± 2,73....................................................................................................................................39
P < 0.79.........................................................................................................................................39
N
39
41
39
41
39
Nhận xét:......................................................................................................................................39
Ppeak và Pmean trước khi cai thở và sau khi cai thở máy 30 phút có sự khác biệt rõ rệt, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.....................................................................39
VT và MV trước khi cai thở máy và sau khi cai thở máy 30 phút không có sự khác biệt mang ý
nghĩa thống kê, p > 0,05..................................................................................................39
3.3. Nhận xét một số yếu tố dự báo thất bại của kiểu thở PAV+ trong cai thở máy ở bệnh nhân
đợt cấp COPD..........................................................................................................................39
3.3.1. Thời gian thở máy CMV trước khi cai thở máy.................................................................39
- Nhóm bệnh nhân cai thở máy thành công có thời gian thở máy CMV thấp hơn rõ rệt so với
nhóm cai thở máy thất bại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01...................39
3.3.2. Diễn biến lâm sàng trong quá trình cai thở máy..............................................................39
3.3.3. Diễn biến các chỉ số khí máu động mạch trong quá trình cai thở máy............................41
3.3.4. Thay đổi các thông số cơ học phổi....................................................................................44
3.3.5 Vai trò của công thở tại thời điểm 60 phút cai thở máy trong dự đoán Tỷ lệ thất bại khi
cai thở máy bằng kiểu thở PAV+.....................................................................................51
CHƯƠNG 4....................................................................................................52
BÀN LUẬN....................................................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi................................................................................................................52
4.1.2. Đặc điểm về giới................................................................................................................52
4.1.3. Tiền sử bệnh tật.................................................................................................................52
4.1.4. Yếu tố nguy cơ khởi phát đợt cấp COPD...........................................................................53
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện............................................................54
4.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện.....................................................54
4.1.7. Bàn luận kết quả khí máu khi nhập viện...........................................................................55
4.2. Bàn luận về hiệu quả cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ trên bệnh nhân đợt cấp COPD.........56
4.2.1. Tỷ lệ rút nội khí quản thành công......................................................................................56
4.2.2. Thời gian cai thở máy bằng kiểu thở PAV+.......................................................................57
4.2.3. Tỷ lệ thở không xâm nhập và thời gian thở không xâm nhập sau rút nội khí quản........57
Trong số 38 bệnh nhân cai thở máy thành công được tiến hành rút nội khí quản, có 15 bệnh
nhân (36,6%) phải thở không xâm nhập, còn lại 23 bệnh nhân (64,4%) chỉ cần hỗ trợ
bằng oxy kính.Thời gian thở máy không xâm nhập trung bình ở nhóm bệnh nhân nói
trên là 6,57 ± 4,03 giờ; giá trị cao nhấp là 12 giờ, thấp nhất là 2 giờ............................57
Việc cho bệnh nhân thở không xâm nhập ngay sau khi rút nội khí quản ở bệnh nhân COPD
ngày càng được nhiều tác giả ủng hộ, với lợi ích làm giảm nguy cơ đặt lại ống nội khí
quản, giảm thời gian nằm ICU và Tỷ lệ tử vong , ...........................................................58
Đối với kiểu thở PAV+, mức hỗ trợ cần đạt được để đủ tiêu chuẩn cai thở máy thành công là
20%, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân tự mình hoàn thành 80% công hô hấp,
hơn nữa trong suốt quá trình cai thở máy, cơ hô hấp bệnh nhân làm việc theo sinh lý
thông thường, bệnh nhân được tự kiểm soát hô hấp của mình, điều này gợi ý việc
dùng kiểu thở PAV+ có khả năng làm giảm tỷ lệ thở không xâm nhập sau rút nội khí
quản. Ở nghiên cứu của chúng tôi, nhu cầu cần hỗ trợ NIV chỉ chiếm khoảng 1/3 trên
tổng số bệnh nhân rút nội khí quản. Theo nghiên cứu của Bosma KJ. và cộng sự
(2016) khi so sánh PAV+ và PSV cho kết quả nhóm cai thở máy bằng PAV+ có Tỷ lệ thở
không xâm nhập sau rút nội khí quản là 3/11 (27,3%), tương đương với nhóm cai thở
máy bằng PSV là 5/22 (22,7%) với p = 0,52. Tuy nhiên nghiên cứu của Bosma KJ. được
thực hiện trên cả đối tượng không phải là COPD, do vậy kết quả nghiên cứu không
đúng với toàn bộ bệnh nhân COPD................................................................................58
Hiện nay số lượng các nghiên cứu trên bệnh nhân COPD về vấn đề tác động quả PAV+ lên thở
không xâm nhập sau rút nội khí quản còn hạn chế, hơn nữa nghiên cứu của chúng tôi
quy mô còn nhỏ, do vậy chưa đánh giá được đầy đủ vấn đề này.................................58
4.3.4. Thời gian nằm điều trị tại khoa Cấp cứu...........................................................................59
Khi tiến hành thống kê thời gian nằm điều trị tại khoa Cấp cứu – bệnh viện Bạch Mai ở 41
bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nhóm cai thở máy thành công
có thời gian nằm tại khoa Cấp cứu trung bình là 106,07 ± 38,96 giờ, kết quả nghiên
cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả Hussein K.và Hassan A.A.(2014) với thời
gian nằm ICU 112,8 ± 16,8 giờ khi cùng tiến hành trên bệnh nhân đợt cấp COPD. Các
tác giả Hussein K. và Hasan A.A. cũng chỉ ra thời gian nằm ICU của nhóm cai thở máy
bằng PAV+ (112,8 ± 16,8 giờ), thấp hơn rõ rệt so với nhóm cai thở máy bằng SIMV
(139,3 ± 19,2 giờ)............................................................................................................59
Tác giả Elganady A.A. và cộng sự (2014) khi tiến hành so sánh giữa PAV+ và PSV cũng cho
thấy nhóm cai thở máy thành công PAV+ có thời gian nằm ICU thấp hơn so với nhóm
cai thở máy bằng PSV, điều này đúng ở cả nhóm cai thở máy thành công và nhóm cai
thở máy thất bại. Điều này cho thấy cai thở máy bằng kiểu thở PAV+ giúp làm giảm
thời gian nằm ICU của bệnh nhân..................................................................................59
4.2.5. Thay đổi các thông số lâm sàng sau 30 phút cai thở máy................................................59
Khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tại thời điểm 30 phút sau khi cai thở máy,
không có sự khác biệt về lâm sàng, khí máu động mạch và thông số cơ học phổi giữa
hai nhóm cai thở máy thành công và thất bại................................................................59
Các thông số lâm sàng (SpO2, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp trung bình) tại thời điểm 30 phút
cai thở máy so với trước khi cai thở máy không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống
kê, p > 0,01. Điều này cho thấy, PAV+ không làm ảnh hưởng đến thông số lâm sàng về
nhịp tim, nhịp thở, huyết áp trung bình, SpO2 khi tiến hành cai thở máy cho bệnh
nhân.................................................................................................................................59
Kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Hussein K. và Hassan A.A.(2014) khi tiến hành
nghiên cứu trên bệnh nhân COPD, cho thấy không có sự khác biệt về nhịp tim và nhịp
thở ở nhóm được thở PAV+ sau 2 giờ cai thở máy .......................................................60
Carteaux G. và cộng sự (2013) khi tiến hành cai thở máy bằng PAV+ cho 55 bệnh nhân cũng
cho thấy PAV+ không làm thay đổi nhịp tim và nhịp thở trong quá trình cai thở máy .
.........................................................................................................................................60
4.2.6. Thay đổi thông số khí máu động mạch sau 30 phút cai thở máy....................................60
Chúng tôi tiến hành so sánh các thông số khí máu động mạch trước khi thở máy và sau khi
thở máy 30 phút, kết quả cho thấy các thông sô khí máu động mạch bao gồm pH,
PaO2, PaCO2, HCO3-, lactat sau khi cai thở máy 30 phút thay đổi không đáng kể so với
thời điểm trước cai thở máy. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.. . .60
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tác giả Hussein K. và Hassan A.A. (2014), các
chỉ số pH, PaCO2, PaO2 sau 02 giờ cai thở máy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê ....................................................................................................................................60
Điều này cho thấy kiểu thở PAV+ không làm ảnh hưởng chung đến khí máu động mạch của
bệnh nhân trong quá trình cai thở máy..........................................................................61
4.2.7. Thay đổi thông số cơ học phổi sau 30 phút cai thở máy..................................................61
Ppeak và Pmean của nhóm nghiên cứu trước khi cai thở máy (23,89 ± 4,39 cmH2O và 10,48 ±
2,01 cmH2O) và sau khi cai thở máy 30 phút (19,33 ± 2,12 cmH2O và 8,12 ± 1,45
cmH2O) có sự khác biệt rõ rệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Điều này
cho thấy PAV+ có tác dụng làm giảm Ppeak và Pmean trong quá trình cai thở máy....61
VT và MV của nhóm nghiên cứu trước khi cai thở máy (0,42 ± 0,74 L và 7,21 ± 2,78 L) và sau
khi cai thở máy (0,39 ± 0,73 Lvà 7,05 ± 2,73 L) không có sự khác biệt mang ý nghĩa
thống kê. Điều này cho thấy, PAV+ không làm ảnh hưởng đến VT và MV trong quá
trình cai thở máy.............................................................................................................61
Passam và cộng sự (2003) cũng cho kết quả tương tự khi tiến hành so sánh VT và MV tại các
thời điểm thay đổi mức hỗ trợ, cho thấy VT và MV thay đổi không đáng kê, không có
ý nghĩa thống kê trong quá trình cai thở máy, với các mức hỗ trợ khác nhau.............61
Carteaux và cộng sự (2013) khi cai thở máy cho 55 bệnh nhân bằng PAV+, cho kết quả MV
trước và sau khi thở máy ổn định lần lượt là 10,8 (8,9; 12,9) và 10,4 ( 8,6; 13,7), kết
quả MV cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (trước và sau khi cai thở 30 phút là
và 7,21 ± 2,78 L và 7,05 ± 2,73 L), điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến
hành trên đối tượng COPD và khác biệt về cỡ mẫu, do vậy kết quả MV có sự khác
biệt. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Carteaux và cộng sự cũng cho thấy MV trước và
sau cai thở máy ổn định không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p = 0,58)......62
4.3. Nhận xét một số yếu tố dự báo thất bại của kiểu thở PAV+ trong cai thở máy ở bệnh nhân
đợt cấp COPD..........................................................................................................................62
4.3.1. Thời gian thở máy CMV trước khi cai thở máy.................................................................62
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân cai thở máy thành công có thời gian thở
máy CMV trung bình (86,47 ± 36,72 giờ) thấp hơn rõ rệt so với nhóm cai thở máy thất
bại (142,82 ± 64,27 giờ). Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả
Hussein K.và Hassan A.A. với thời gian thở CMV trung bình ở nhóm cai thở máy PAV+
thành công là 74,4 giờ, tác giả Elganady A.A. và cộng sự (2014) với thời gian thở CMV
ở nhóm thành công là 80,16 giờ, ở nhóm thất bại là 151,92 giờ..................................62
Theo nghiên cứu của tác giả Sassoon và cộng sự (2002) , tiến hành trên 30 con thỏ được
dùng an thần và thở máy CMV, cho thấy, thời gian thở máy CMV kéo dài trên 24 giờ
làm giảm hoạt động của cơ hoành, thở máy trên 72 giờ gây phá hủy myofibril và giảm
đánh kể hoạt động hô hấp của cơ hoành. Điều này góp phần giải thích nhóm cai thở
máy thất bại có thời gian thở máy CMV kéo dài hơn so với nhóm thành công...........62
4.3.2. Diễn biến lâm sàng trong quá trình cai thở máy..............................................................62
4.3.3. Bàn luận về thay đổi các chỉ số khí máu động mạch trong quá trình cai thở máy..........64
4.3.4. Thay đổi các thông số cơ học............................................................................................65
3.3.5. Vai trò của công thở tại thời điểm 60 phút cai thở máy trong dự đoán tỷ lệ thất bại khi
cai thở máy bằng kiểu thở PAV+.....................................................................................69
KẾT LUẬN....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tiền sử hút thuốc và bệnh tật.................................................................................30
Bảng 3.2. Số lượng thuốc đã hút của nhóm bệnh nhân hút thuốc........................................30
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân khi nhập viện.......................................33
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân khi nhập viện.................................33
Bảng 3.5. Kết quả khí máu động mạch của nhóm bệnh nhân khi nhập viện.........................34
Bảng 3.6. Tỷ lệ rút nội khí quản thành công............................................................................35
Bảng 3.7. Thời gian thở máy không xâm nhập ở nhóm rút nội khí quản..............................36
Bảng 3.8. Thời gian cai thở máy bằng kiểu thở PAV+.............................................................36
Bảng 3.9 Thời gian nằm ICU....................................................................................................37
Bảng 3.10. Thay đổi các thông số lâm sàng sau 30 phút cai thở máy....................................37
Bảng 3.11 Thay đổi thông số khí máu động mạch sau 30 phút cai thở máy.........................38
Bảng 3.12. Thay đổi các thông số cơ học phổi sau 30 phút cai thở máy...............................38
Bảng 3.13. Thời gian thở máy CMV trước khi tiến hành cai thở máy....................................39
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi....................................................................................................................29
Biểu đồ 3.2. Giới
30
Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện COPD...............................................................................................31
Biểu đồ 3.4. Các nguyên nhân gây khởi phát đợt cấp COPD..............................................................32
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thở không xâm nhập sau rút nội khí quản.............................................................36
Biểu đồ 3.6. Thay đổi nhịp tim trung bình và nhịp thở trung bình trong quá trình cai thở máy......40
Biểu đồ 3.7. Thay đổi pH trong quá trình cai thở máy........................................................................41
Biểu đồ 3.8. Thay đổi PaCO2 và PaO2 trong quá trình cai thở máy...................................................42
Biểu đồ 3.9. Thay đổi chỉ số lactat và HCO3- trong quá trình cai thở máy.........................................43
P
44
T0
44
T30
44
T60
44
T120
44
Ttruoc
44
Ppeak thành công
44
< 0,01
44
< 0,01
44
< 0,01
44
< 0,01
44
< 0,01
44
Ppeak thất bại
44
< 0,01
44
< 0,01
44
< 0,01
44
< 0,01
44
< 0,01
44
Pmean thành công 44
< 0,01
44
0,55
44
0,57
44
0,63
44
0,7
44
Pmean thất bại
44
< 0,01
44
0,5
44
0,6
44
0,54
44
0,61
44
Biểu đồ 3.10. Thay đổi Ppeak và Pmean trong quá trình cai thở máy...............................................44
T0
45
T30
45
T60
45
T120
45
Ttruoc
45
P
45
< 0,01
45
< 0,01
45
< 0,01
45
< 0,01
45
< 0,01
45
Biểu đồ 3.11. Thay đổi sức cản đường thở trung bình trong quá trình cai thở máy.........................45
T0
46
T30
46
T60
46
T120
46
Ttruoc
46
P
46
< 0,01
46
< 0,01
46
< 0,01
46
< 0,01
46
< 0,01
46
Biểu đồ 3.12. Thay đổi độ giãn nở phổi trung bình trong quá trình cai thở máy..............................46
T0
47
T30
47
T60
47
T120
47
Ttruoc
47
P
47
< 0,01
47
< 0,01
47
< 0,01
47
< 0,01
47
< 0,01
47
Biểu đồ 3.13. Thay đổi công thở trong quá trình cai thở máy............................................................47
T0
48
T30
48
T60
48
T120
48
Ttruoc
48
P
48
< 0,01
48
< 0,01
48
< 0,01
48
< 0,01
48
< 0,01
48
Biểu đồ 3.14. Thay đổi PEEP nội sinh trong quá trình cai thở máy....................................................48
Vt thành công
49
Vt thất bại
49
P (T0)
49
<0,01
49
< 0,01
49
P (sau T0)
49
0,21
49
0,04
49
Biểu đồ 3.15. Thay đổi thể tích lưu thông trong quá trình cai thở máy.............................................49
MV thành công
50
MV thất bại
50
P (T0)
50
<0,01
50
< 0,01
50
P (từ T30)
50
0,21
50
0,3
50
Biểu đồ 3.16. Thay đổi thông khí phút trong quá trình cai thở máy..................................................50
Biểu đồ 3.17. Vai trò của công thở tại thời điểm 60 phút trong dự đoán kết quả cai thở máy thất
bại.......................................................................................................................51
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cai thở máy cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên
lâm sàng gặp nhiều khó khăn do đặc trưng hạn chế dòng khí, căng phổi quá
ức, tạo bẫy khí và hình thành auto – PEEP. Tình trạng này dễ gây tăng công
thở, tăng auto – PEEP nếu mức hỗ trợ không thích hợp.
Hiện nay, trên thế giới có nhiều phương pháp cai thở máy cho bệnh
nhân đợt cấp COPD, bao gồm: các thử nghiệm thở tự nhiên (T – piece,
CPAP), thông khí hỗ trợ áp lực (PSV), thông khí điều khiển ngắt quãng đồng
thì (SIMV)… Trong đó PSV là phương pháp được nhiều người áp dụng do có
khả năng bù tốt công thở do ống nội khí quản và mạch máy thở. Tuy nhiên
các phương pháp này đều có chung một nhược điểm là mức hỗ trợ không
tương xứng với nhu cầu thay đổi liên tục của bệnh nhân, mất đồng thì giữa
bệnh nhân và máy thở. Điều này gây nhiều khó khăn trong thực hành lâm
sàng [1].
Một trong những phương pháp mới hiện nay được được áp dụng trong
cai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp COPD là phương pháp thông khí hỗ trợ
tương xứng với các yếu tố tăng tải có thể tự điều chỉnh được (Proportional
assist ventilation plus – PAV+), phương pháp này có nhiều ưu điểm do có khả
năng tính toán tự động và liên tục sức cản đường thở và độ giãn nở phổi, gips
tính toán chính xác công thở và mức hỗ trợ phù hợp, mức áp lực hỗ trợ thay
đổi phù hợp với nhịp thở sinh lý của bệnh nhân. .
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục đích sau:
1. Đánh giá kết quả áp dụng kiểu thở PAV+ trong cai thở máy ở
bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Nhận xét một số yếu tố dự báo thất bại của kiểu thở PAV+ trong
cai thở máy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đợt cấp COPD
COPD là một trong những nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong
trên toàn thế giới. Theo WHO, tới năm 2030, COPD sẽ là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ ba.
1.1.1. Định nghĩa và khái niệm COPD
Theo hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội lồng ngực Anh (BTS), hội lồng ngực
châu âu (ETS), định nghĩa về COPD nhấn mạnh tình trạng viêm phế quản
mạn tính và khí phế thũng. COPD theo định nghĩa rộng bao gồm các thực thể
lâm sàng và bệnh lý, chủ yếu là khí phế thũng và viêm phế quản mạn tính.
Bằng chứng của sự tắc nghẽn luồng thông khí là mạn tính, tiến triển, và cố
định. Mặc dù có sự hiện diện của tắc nghẽn luồng không khí không thể hồi
phục trong COPD, nhưng hầu hết bệnh nhân với căn bệnh này được chứng
minh là có sự thuận nghịch của thành phần cản trở đường dẫn khí khi thử
nghiệm lặp đi lặp lại , .
Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với Viện
Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “Sáng kiến toàn cầu cho
COPD” viết tắt là GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa
COPD. GOLD đã đưa ra định nghĩa được thừa nhận về COPD, theo GOLD
2017: COPD là một bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự
hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc
bất thường ở phế nang thường do tiếp xúc với hạt và khí độc .
3
1.1.2. Sinh lý bệnh học của COPD
1.1.2.1. Các thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến biểu hiện của COPD
Tăng bài tiết chất nhày và giảm chức năng tế bào lông chuyển , :
Gây hình thành nhiều đờm và ứ đọng đờm, hậu quả là ho và khạc đờm
mạn tính. Các biểu hiện này thường kéo dài nhiều năm trước khi các triệu
chứng khác hoặc các bất thường thực thể khác phát triển.
Hạn chế dòng khí thở ra :
Là đặc trưng nổi bật của COPD, xuất hiện từ rất sớm, ngay từ lúc chưa
có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở), tiến triển từ từ, nặng dần với hậu quả là
tăng sức cản đường thở.
Đo chức năng hô hấp (bằng phế dung kế) là quan trọng nhất để xác
định mức hạn chế dòng khí, là dấu chứng cho sự thay đổi bệnh lý của bệnh,
và là chìa khóa để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Giãn /
tắc PN
Bẫy khí Xẹp tiểu PQ
Hình 1.1. Luồng không khí hạn chế trong COPD
