Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, cắt lớp vi tính và chức năng thanh thải lông nhầy ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) là tình tr ạng viêm niêm m ạc
của mũi và các xoang cạnh mũi kéo dài trên 12 tu ần . VMXMT còn được
phân thành hai th ể là th ể có polyp và th ể không có polyp [1].
VMXMT là một trong nh ững bệnh m ạn tính hay g ặp v ới t ỷ l ệ m ắc
bệnh ở châu Mỹ khoảng 14%, châu Âu kho ảng 10,9% [1]. Ở Vi ệt Nam
tỷ lệ mắc bệnh ước tính 2-5% và 86,8% ở đ ộ tu ổi 16-50 [2]. B ệnh có
xu hướng ngày càng tăng do ảnh h ưởng c ủa nhi ều y ếu t ố nh ư: ô
nhiễm môi tr ường, biến đ ổi khí h ậu, khói thu ốc lá, ... B ệnh gây ảnh
hưởng nhiều đến sức kh ỏe, ch ất l ượng s ống do ng ạt t ắc mũi, ch ảy
mũi mủ, đau nh ức mặt, rối lo ạn gi ấc ng ủ, m ệt m ỏi, kém t ập trung,
đồng thời có thể dẫn đến các bi ến ch ứng nh ư viêm tai gi ữa, viêm
đường hô hấp dưới, biến ch ứng mắt và n ội s ọ, … [3].
Thanh thải lông nhầy là một trong những cơ chế bảo vệ thiết yếu của
đường hô hấp, giúp mũi chống lại các tác nhân gây hại xâm nhập trong quá
trình hít vào như vi khuẩn, dị vật, đồng thời thải trừ các sản phẩm của quá
trình chuyển hoá diễn ra trong hệ thống xoang cạnh mũi. Khả năng bảo vệ
này phụ thuộc vào số lượng, ch ất l ượng ho ạt đ ộng các t ế bào lông
chuyển cũng nh ư lớp niêm d ịch c ủa niêm m ạc mũi [4]. Nghiên c ứu cho
thấy suy giảm ch ức năng lông nh ầy đóng vai trò r ất quan tr ọng trong
cơ chế bệnh sinh của bệnh VMXMT [4],[5],[6]. Ở Việt Nam hiện chưa có
nghiên cứu về chức năng thanh thải lông nhầy và mối liên quan với đặc điểm
lâm sàng, cắt lớp vi tính và phẫu thuật mũi xoang ở bệnh nhân VMXMT.
Đề tài “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh n ội soi, c ắt l ớp vi tính và
chức năng thanh thải lông nh ầy ở b ệnh nhân viêm mũi xoang m ạn
tính có polyp” được tiến hành nh ằm 2 m ục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh n ội soi, c ắt l ớp vi tính ở b ệnh
nhân viêm mũi xoang m ạn tính có polyp.

2

2. Đối chiếu chức năng thanh th ải lông nh ầy v ới các đ ặc đi ểm nói
trên. trước và sau phẫu thu ật.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU MŨI XOANG
1.1.1. Đại thể
1.1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng nằm ở trung tâm khối xương mặt, đ ược vách
mũi chia dọc thành hai bên trái và phải, mỗi bên bao gồm bốn thành [7]:
 Thành trên ( trần ổ mũi ): là thành xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ
do các xương mũi, xương trán, mảnh sàng và thân xương bướm tạo nên.

 Thành dưới (sàn mũi): là thành xương ngăn cách ổ mũi v ới ổ
miệng do mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái
tạo nên.

 Thành trong (vách mũi): là một vách xương – sụn tạo nên b ởi
mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía ở sau, sụn vách mũi ở tr ước.
 Thành ngoài:chủ yếu do xương hàm trên, mê đạo sàng và x ương
cuốn mũi dưới tạo nên. Thành này gồ ghề do có ba cuốn mũi, đi t ừ d ưới
lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Vùng nằm trên cuốn mũi
trên là ngách bướm sàng, vùng dưới-ngoài mỗi cuốn mũi là ba ngách mũi
có tên tương ứng: ngách mũi trên, giữa và dưới.


3

Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi [8].
+ Ngách mũi trên: có lỗ thông của nhóm xoang sàng sau, xoang bướm,
dẫn lưu xuống cửa mũi sau.
+ Ngách mũi giữa: có vị trí mở thông của xoang trán, xoang hàm trên và
nhóm xoang sàng trước tạo nên phức hợp lỗ ngách (PHLN). Đây là
vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm
xoang [9].
+ Ngách mũi d ưới: là n ơi đ ổ vào c ủa ống l ệ mũi.
1.1.1.2. Các xoang cạnh mũi
−

Xoang hàm: là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên v ới th ể

tích trung bình ở người lớn Việt Nam khoảng 12 cm 3 [10]. Xoang có hình
tháp đồng dạng với xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh.
+ Đáy (nền): tạo nên thành ngoài hốc mũi. Lỗ thông xoang hàm
đường kính khoảng 2,5mm nằm ở phía sau-trên, đổ vào hốc mũi ở
vùng PHLN và thường bị mỏm móc che khuất. Khoảng 10-38%
trường hợp có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ ở vùng
fontanelles nhưng không phải là đường dẫn lưu sinh lý bình
thường của xoang [11].
+ Đỉnh: nằm về phía xương gò má.
+ Ba mặt :
 Mặt trước là mặt má.


4

 Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.

 Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm.
 Xoang trán: là hốc rỗng nằm trong xương trán, có vách x ương
ngăn đôi thành xoang trán trái và phải. Thành trước dày khoảng 3-4 mm,
thành sau dày khoảng 1 mm, ngăn cách xoang trán v ới màng não c ứng và
thùy trán. Thành trong là vách xương giữa 2 xoang. Đáy xoang nằm trên ổ
mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (ph ễu trán),
đi chếch xuống dưới và ra sau tạo nên ngách trán.

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua mũi xoang [12].


Xoang sàng: là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nh ỏ gọi là các

tế bào sàng, nằm trong hai khối bên của xương sàng. Mỗi tế bào có lỗ
dẫn lưu riêng đường kính khoảng 1-2mm [13]. Mảnh nền cuốn giữa chia
xoang sàng thành các nhóm sàng trước và sàng sau.
+ Xoang sàng trước: gồm những tế bào sàng nằm ở phía trước
mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào ngách giữa. Phía tr ước có 1 tế
bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay
trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”.


5

+ Xoang sàng sau: gồm những tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa
và dẫn lưu vào ngách mũi trên.


Xoang bướm: là hốc xương nằm trong xương bướm và được một

vách xương mỏng ngăn chia thành xoang bướm phải và xoang bướm trái
với kích thước mỗi chiều khoảng 2 cm. Lỗ thông xoang hình bầu dục, nằm
ở thành trước và đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [14].

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua mũi xoang [8].
1.1.2. Vi thể
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm m ạc đ ường hô
hấp, cấu tạo gồm 3 lớp [15]:
1.1.2.1. Lớp biểu mô: gồm bốn loại tế bào [16],[17]:

 Tế bào trụ giả tầng có lông chuyển: chiếm 80% số lượng tế bào
biểu mô niêm mạc xoang. Bề mặt tế bào có các vi nhung mao và
khoảng 200-300 lông chuyển.
 Tế bào trụ không có lông chuyển: bề mặt được bao phủ bởi các vi
nhung mao kích thước 2 x 0,1µ có tác dụng làm tăng di ện tích b ề
mặt của biểu mô, cung cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuy ển.
 Tế bào tuyến (Goblet): chức năng tiết ra dịch nhầy giàu hydrate
carbone, tạo nên lớp niêm dịch bao phủ bề mặt biểu mô.

 Tế bào đáy: nằm trên màng đáy, tạo nguồn biệt hóa trở thành các


6

tế bào biểu mô khác nhau.
1.1.2.2. Lớp niêm dịch: bao phủ bề mặt biểu mô với các tính chất
 Niêm dịch là dung dịch gồm hai lớp gel ở trên, sol ở dưới. Lớp gel
đặc hơn, làm nhiệm vụ bắt giữ các dị vật, còn lớp sol lỏng hơn, tạo
môi trường hoạt động cho các lông chuyển.
 Niêm dịch có khả năng thay đổi độ pH rất nhanh, từ acid (pH=3) có

thể trở về pH=7 chỉ trong vài phút.


Thành phần sinh hóa của niêm dịch gồm 95% nước, 3% ch ất h ữu
cơ và 2% muối khoáng. Chất hữu cơ chứa rất nhiều mucin làm cho
dịch nhầy có độ đàn hồi và độ nhớt cao. Mucin là thành phần h ữu
cơ quan trọng nhất trong niêm dịch, là một glycoprotein phân tử
lượng lớn, có tính acid nhẹ có vai trò chính tạo nên độ nh ớt c ủa
niêm dịch và bảo vệ niêm mạc trong trường hợp nhiệt độ, độ ẩm
thấp [17],[18].

1.1.2.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô.
Ngăn cách với lớp biểu mô bởi màng đáy, gồm những tế bào thuộc
hệ thống liên võng và mạch máu, thần kinh nằm gi ữa biểu mô và màng
xương.

Hình 1.4. Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi bình thường [19].
1.2. SINH LÝ THANH THẢI LÔNG NHẦY
1.2.1. Hoạt động thanh thải


7

- Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoang v ận đ ộng không
ngừng trong lớp niêm dịch. Đó là chuyển động tròn của các lông chuy ển
theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích đ ối v ới
các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra
và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận chuy ển
niêm dịch theo một hướng xác định và tạo nên hoạt động thanh thải lông
nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp niêm dịch là hai yếu tố c ơ bản

quyết định hoạt động lông chuyển [13],[17].

Hình 1.5. Sơ đồ vận động lông chuyển trong lớp niêm dịch mũi xoang [17].
- Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm
mạc mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động c ủa lông
chuyển và một lớp niêm dịch phù hợp. Chức năng thanh th ải lông nh ầy
phụ thuộc vào số lượng, chiều dài, tần số đập của lông chuy ển cũng nh ư
chất lượng, độ nhớt và độ đàn hồi của lớp niêm dịch mũi xoang. Ở người
bình thường tốc độ thanh thải lông nhầy là 8,32 ± 2,44 mm/phút [20].
1.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang
- Bình thường, các xoang thông vào hốc mũi qua các l ỗ đổ vào khe
giữa và khe sàng bướm. Sự thông khí của xoang liên quan đ ến hai y ếu t ố
là kích thước của lỗ thông mũi xoang và các liên quan trên con đường
dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.
- Dẫn lưu của xoang được thực hiện nhờ phối hợp của hai ch ức


8

năng: tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuy ển. Dịch nhầy cùng
các dị vật, các chất cặn bã của quá trình chuy ển hoá sẽ đ ược v ận chuy ển
từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang t ự nhiên. S ự d ẫn l ưu bình
thường của niêm mạc xoang phụ thuộc vào số lượng, thành ph ần, đ ộ
quánh của dịch tiết và hoạt động của lông chuy ển cũng nh ư tình tr ạng
lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng ph ức h ợp lỗ ngách.
1.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang.
- Xoang hàm: trong xoang hàm, sự vận chuy ển của dịch tiết bắt đầu
từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo ki ểu
hình sao, dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài
để đi lên trên trần xoang, từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của

xoang hàm. Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó v ẫn ch ưa
đến được khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống ph ức h ợp
phễu sàng rất chật hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông th ường
lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy ph ễu sàng.
Phễu sàng được tạo bởi mỏm móc ở phía trước và thành ngoài của ổ
mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm dịch trong xoang hàm vận chuy ển
dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, vượt qua mặt ngoài cuốn
giữa ở phần sau để đổ vào hốc mũi.

Hình 1.6. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [21].
- Xoang sàng: những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm d ịch sẽ


9

vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng
có lỗ thông cao, nằm trên thành của xoang thì sự v ận chuy ển niêm d ịch
sẽ đi xuống vùng đáy, rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào
sàng nằm ở phía trước dưới chân bám cuốn giữa sẽ dẫn lưu vào vùng
phễu sàng. Các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn gi ữa
thì dẫn lưu vào ngách trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng. Nếu có thêm
cuốn thứ tư hay là cuốn thứ năm cùng với các tế bào sàng tương ứng v ới
nó thì các dịch tiết từ các tế bào sàng này cũng đ ổ về ngách b ướm sàng
[22].
- Xoang trán: có đặc điểm vận chuy ển niêm dịch riêng biệt. Niêm
dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên r ồi
dọc theo trần của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, r ồi đi d ọc theo
thành trước và thành sau của xoang để cùng hội tụ về l ỗ thông xoang.
Tuy vậy, chỉ có một phần dịch thoát ra ngoài, ph ần còn l ại đi qua l ỗ
thông xoang, đến thành trong của xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình

vận chuyển trong xoang [23].

Hình 1.7. Vận chuyển niêm dịch các xoang trán, sàng, bướm [21].
- Xoang bướm: niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc
mà đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm,
niêm dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [23].


10

Hình 1.8. Sơ đồ thông khí - dẫn lưu của các xoang [23].
- Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang: có hai con đường [23]
+ Con đường thứ nhất: niêm dịch từ xoang hàm, xoang trán và phức
hợp sàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng
này, dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong
cuốn dưới, vượt qua phần trước và dưới của loa vòi để đến vùng
họng mũi.
+ Con đường thứ hai: niêm dịch từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ
ra rồi hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua
phần sau trên của loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch
tiết từ ngách trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ
nhất và thứ hai.
1.3. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH.
1.3.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
− Nguyên nhân [3]:
+ Virus, vi khuẩn: viêm Amiđan, viêm họng
+ Dị ứng
+ Chất kích thích
+ Cấu trúc bất thường: VA, vách ngăn, dị vật, khối u
+ Hội chứng trào ngược

11

+ Yếu tố thuận lợi: lạnh đột ngột, cơ thể suy yếu, chấn thương...
− Cơ chế bệnh sinh của VMXMT [24]:
+ Tắc lỗ thông mũi xoang
Các nguyên nhân khác nhau gây phù nề niêm mạc mũi quanh lỗ thông
xoang tự nhiên, dẫn đến bít tắc, mất thông khí làm cho áp l ực trong
xoang giảm. Tình trạng thiếu oxy và giảm áp lực trong xoang kéo dài d ẫn
đến hiện tượng viêm dày niêm mạc trong xoang, suy yếu các tế bào bi ểu
mô gây tăng xuất tiết và rối loạn chức năng hệ thống nhầy lông chuy ển .
+ Ứ đọng dịch trong xoang:
Do hiện tượng phù nề và tăng xuất tiết, rối loạn chức năng hệ thống
lông nhầy dẫn đến mất chức năng dẫn lưu, làm ứ đọng dịch trong xoang.
+ Bội nhiễm trong xoang
Áp lực âm trong xoang làm dịch nhiễm khuẩn từ mũi bị hút vào trong
xoang. Các tế bào lông mất chức năng hoạt động nên không thể vận
chuyển được niêm dịch, các chất nhiễm trùng bị ứ lại làm tăng thêm phản
ứng viêm. Tình trạng thiếu oxy trong xoang tạo điều kiện cho vi khuẩn
phát triển mạnh, chủ yếu là vi khuẩn yếm khí.

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi trong VMXMT [19].
1.3.2. Lâm sàng.
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng.


12

- Triệu chứng cơ năng chính:

+ Ngạt tắc mũi: ngạt một bên hoặc hai bên, th ỉnh tho ảng hay
thường xuyên, mức độ ngạt nhẹ, ng ạt v ừa hay ng ạt t ắc hoàn toàn
không thể thở được bằng mũi.
+ Chảy mũi: chảy một bên hay hai bên, mũi trước, mũi sau hay c ả
trước và sau. Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày, mủ vàng xanh đặc
bẩn, hay lẫn máu, có mùi hôi, tanh hoặc không có mùi. Số l ượng d ịch ít,
vừa hay nhiều.
+ Đau nhức mặt: các điểm đau có thể là ở góc mũi m ắt, vùng má, thái
dương, vùng trán hoặc đau sâu trong hố mắt. Đôi khi bệnh nhân th ấy
đau ê ẩm tê bì một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm.
+ Rối loạn khứu giác: từ mức nhẹ như giảm ngửi, ngửi kém đến mất
ngửi hoàn toàn. Trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi.
- Triệu chứng cơ năng phụ:
+ Ho dai dẳng.
+ Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng n ặng trong tai
trong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch.
+ Hơi thở hôi.
+ Hắt hơi, ngứa mũi.
+ Rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy.
+ Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh
hưởng đến sức làm việc trí óc.
1.3.2.2. Hình ảnh nội soi mũi.
 Niêm mạc mũi: xung huy ết ho ặc nh ợt nh ạt, phù n ề, thoái hóa
tạo thành polyp. Các khe và sàn mũi ứ đ ọng d ịch, m ủ. Có th ể phát


13

hiện các bất th ường cấu trúc nh ư cuốn gi ữa/m ỏm móc đ ảo
chiều, lệch vẹo vách ngăn.

 Polyp mũi được chia thành 4 độ theo Harley [25]:
+ Độ 1: Polyp khu trú gọn trong PHLN.
+ Độ 2: Polyp phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt qua bờ t ự do
cuốn giữa.
+ Độ 3: Polyp phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn.
+ Độ 4: Polyp che kín toàn bộ hốc mũi ra tận cửa mũi sau.
1.3.3. Cận lâm sàng
 Phim CTLVT mũi xoang:
+ Hình ảnh: dày niêm mạc xoang, mờ các xoang toàn bộ hoặc một
phần, mờ PHLN.
+ Áp dụng hệ thống thang điểm Lund-Mackey dùng để tính điểm và
phân độ VMXMT [26]:

Xoang
Trán
Sàng trước
Sàng sau
Hàm
Bướm
PHLN

Bên trái
0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0 hoặc 2

Bên phải

0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0 hoặc 2

+ Phân độ VMXMT [26]:
Độ
I
II
III

Điểm CLVT mũi xoang
0-4
5-9
10-14


14

IV

15-24

 Đánh giá chức năng thanh thải lông nhầy:
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp được tiến hành
nhằm đánh giá chức năng thanh thải lông nhầy ở bệnh nhân VMXMT
như:
+ Phương pháp đánh giá thời gian thanh thải lông nh ầy bằng

đường saccharin được tiến hành đầu tiên năm 1989, đến nay vẫn đ ược
coi là phương pháp chính thống, có giá trị th ực tiễn, đ ơn gi ản, d ễ th ực
hiện và đỡ tốn kém nhất. Trong phương pháp này một mẩu đường
saccharin kích thước trung bình 1mm được đặt vào xoăn mũi d ưới, cách
đầu trước 1cm về phía sau, tiếp đó tính thời gian t ừ lúc đ ặt m ẩu đ ường
cho tới khi bệnh nhân lần đầu tiên thấy vị ngọt ở họng, đơn vị được tính
bằng phút [4],[5],[27].
+ Các phương pháp trong ống nghiệm như stroboscopy, photonelectron, phase contrast microscopy được tiến hành năm 1994. Các
phương pháp này quá đắt và không phù hợp để sử dụng hàng ngày [20].
+ Phương pháp đánh giá tốc độ vận chuyển lông nhày sử dụng
chất đồng vị phóng xạ Tc-99m gắn với albumin được tiến hành năm
1996. Trong phương pháp này một giọt Tc-99m gắn albumin kích th ước
từ 10-150μCi được nhỏ vào sàn mũi cách đầu trước xoăn mũi dưới 1cm
về phía sau, tiếp đó tốc độ vận chuyển lông nhày được tính chính xác
bằng đơn vị mm/phút bằng đồ thị xạ hình mũi sử dụng tia bức xạ
gamma. Phương pháp này có độ nhạy và độ chính xác cao, tuy nhiên gây
nhiễm tia xạ cho bệnh nhân và tốn kém [6],[20].
+ Phương pháp đánh giá thời gian thanh thải lông nh ầy bằng bột
than hoạt được tiến hành năm 1998. Trong phương pháp này bột than
hoạt được đặt vào xoăn mũi dưới, cách đầu trước 1cm về phía sau, ti ếp


15

đó tính thời gian từ lúc đặt đến lúc quan sát thấy màu than hoạt xu ất
hiện đầu tiên ở họng trực tiếp bằng máy nội soi, đơn vị là phút. Ph ương
pháp này tuy đỡ tốn kém nhưng khó tiến hành do thường xuyên phải đè
lưỡi quan sát họng của bệnh nhân nên ít được sử dụng [4].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
- Nhóm bệnh: 30 bệnh nhân, tuổi ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán VMXMT có
polyp và được điều trị phẫu thuật tại khoa TMH – Bệnh viện H ữu Ngh ị
Việt Nam – Cu Ba từ tháng 10/2015 tới tháng 5/2016.


16

- Nhóm chứng: 30 thanh niên khỏe mạnh, tuổi từ 18 – 24 tuổi, là sinh
viên Trường Đại học Y Hà Nội.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Nhóm bệnh.
+ Tất cả các BN đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng, n ội soi mũi
xoang, chụp CLVT mũi xoang và được chẩn đoán VMXMT có polyp theo
tiêu chuẩn của EPOS 2012 [1]:
 Thời gian: các triệu chứng kéo dài > 12 tuần.
 Có ít nhất 2 triệu chứng cơ năng, trong đó phải có 1 triệu ch ứng
chính là chảy mũi hoặc ngạt tắc mũi, kèm theo đau nh ức sọ m ặt
hoặc giảm, mất ngửi.
 Nội soi mũi: có polyp độ 1 đến 3 [25].
 CLVT mũi xoang: có hình ảnh mờ PHLN và/hoặc mờ các xoang.
+ Được đánh giá chức năng thanh thải lông nhầy bằng đ ường
saccharin trước phẫu thuật 1 ngày.
+ Được phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa TMH – Bệnh vi ện
Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba và đánh giá chức năng thanh th ải lông nh ầy
bằng đường saccharin sau phẫu thuật 1, 3 tháng.
+ Được nhóm nghiên cứu theo dõi và đánh giá trực tiếp.
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Nhóm chứng.
+ Thanh niên khỏe mạnh, tuổi từ 18-24, là sinh viên tr ường Đại học
Y Hà Nội.
+ Không viêm nhi ễm đ ường hô h ấp trên trong vòng 1 tháng tr ước
thử nghiệm.
+ Không hút thuốc lá, thuốc lào và sử dụng các ch ất gây nghiện.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
 Polyp độ 4.


17

 Rối loạn vị giác.
 Rối loạn nhận thức.
 Tiền sử bệnh vùng đầu mặt cổ và toàn thân có thể ảnh hưởng đến
đánh giá kết quả (tắc hẹp lỗ mũi bẩm sinh hay mắc phải, ch ấn
thương, …).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
- Bước 1: Hỏi bệnh, khám lâm sàng, nội soi, chụp CLVT.
- Bước 2: Đánh giá chức năng thanh thải lông nhầy tr ước ph ẫu
thuật 1 ngày bằng đường saccharin.
- Bước 3: Phẫu thuật nội soi mũi xoang xử lí bệnh tích. Sau m ổ các
bệnh

nhân

được

dùng

thuốc

kháng

sinh

tiêm

tĩnh

mạch,

methylprednisolon uống 32 mg/ngày trong 07 ngày, rửa mũi n ước muối
sinh lí và hút đến khi hết vảy, sau đó xịt mũi Fluticasone propionate 2
xịt/bên mũi/ngày trong 3 tháng. Những bệnh nhân có bi ểu hiện c ủa d ị
ứng, trào ngược đều được kiểm soát bằng các thuốc phù h ợp (kháng
histamin H1, ức chế bơm proton) và yêu cầu không tiếp xúc v ới khói
thuốc lá.
- Bước 4: Đánh giá chức năng thanh thải lông nhầy sau ph ẫu thuật
tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng bằng đường saccharin.
2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu
2.2.4.1. Lâm sàng:


18

 Tuổi.

 Giới: nam, nữ.
 Thời gian mắc bệnh: là thời gian bệnh nhân bắt đ ầu có các bi ểu
hiện triệu chứng mũi xoang đến thời điểm khám bệnh.
 Tiền sử: viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hội chứng trào ngược dạ
dày- thực quản, hút thuốc lá.
 Lí do vào viện: chảy mũi, ngạt tắc mũi, đau nhức sọ mặt, m ất ngửi.
 Triệu chứng cơ năng: chảy mũi, ngạt tắc mũi, đau nhức sọ mặt,
giảm/mất ngửi, đau tai/ù tai, hắt hơi, ho, hơi thở hôi.
 Đặc điểm của dịch mũi: mủ nhầy đục, vàng xanh.
 Đặc điểm ngạt tắc mũi: 1 bên, 2 bên, từng lúc, liên t ục.
2.2.4.2. Hình ảnh nội soi mũi:
 Tỷ lệ bệnh nhân theo phân độ polyp: chỉ chọn các bệnh nhân có
polyp mũi từ độ 1 đến độ 3 theo phân loại của Harley [25] :
+ Độ 1: Polyp khu trú gọn trong PHLN.
+ Độ 2: Polyp phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt qua bờ t ự do
cuốn giữa.
+ Độ 3: Polyp phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn.
2.2.4.3. Hình ảnh CLVT:
 Tính điểm trên phim CLVT theo Lund-Mackey [26]:

Xoang

Bên trái

Bên phải


19

Trán

Sàng trước
Sàng sau
Hàm
Bướm
PHLN

0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0 hoặc 2

0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0 hoặc 2

 Phân nhóm mức độ viêm mũi xoang theo Lund - Mackey [26]:
Độ
I
II
III
IV

Điểm CLVT mũi xoang
0-4
5-9

10-14
15-24

2.2.4.4. Đánh giá thời gian thanh thải lông nhầy (ST) :
- Đánh giá vị giác trực tiếp qua trả lời của bệnh nhân.
- Các bước tiến hành:
 Giải thích quy trình đánh giá.
 24h trước đánh giá không dùng các chất có ảnh hưởng đến vị
giác: cà phê, ớt cay, tỏi, giềng…
 1h trước khi thử bệnh nhân không ăn uống gì.
- Cách thực hiện:
 Yêu cầu bệnh nhân ngồi, giữ cố định đầu ở tư thế thẳng đứng,
ngậm miệng và thở nhẹ nhàng bằng mũi. Bắt đầu với mũi ph ải,
dùng mở mũi và đặt một mẩu đường saccharin kích th ước 1mm
lên lưng cuốn dưới, cách đầu trước cuốn dưới 1cm và bắt đầu
bấm thời gian. Bệnh nhân được yêu cầu nuốt một lần mỗi 30s và
thông báo ngay khi cảm nhận được vị ngọt ở họng.


20

 Kết quả được tính từ lúc đặt mẩu đường saccharin vào mũi bệnh
nhân cho tới khi bệnh nhân cảm nhận th ấy v ị ngọt ở h ọng, tính
bằng phút. Sau đó bệnh nhân được nhỏ mũi phải và súc họng
sạch bằng nước muối sinh lí.
 15 phút sau tiến hành tương tự ở mũi bên trái.
 Ghi lại giá trị thời gian đạt được từng hốc mũi.
2.2.5. Thời điểm đánh giá
- Trước mổ 1 ngày.
- Sau mổ 1 tháng.

- Sau mổ 3 tháng.
2.2.6. Phương tiện nghiên cứu
- Bệnh án mẫu.
- Bộ nội soi TMH của hãng Karl Storz với optic 0 ⁰ đường kính 4mm,
phim chụp CLVT mũi xoang.
- Bộ dụng cụ đánh giá chức năng thanh thải lông nhầy được thiết
kế dựa trên nghiên cứu của Horasanli [27] gồm có:
+ Mẩu đường saccharin kích thước 1mm.
+ Banh mở mũi có cán.
+ Kẹp khuỷu.
+ Đèn clar.
+ Dung dịch NaCl 0,9%.


21

Hình 2.1. Bộ dụng cụ đánh giá tốc độ thanh thải lông nhầy bằng đường
saccharine.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Phần mềm SPSS 22.0 hãng IBM.
- Các số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu phục vụ sức khỏe bệnh nhân và nâng cao chất lượng
điều trị.
- Đảm bảo giữ bí mật cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.


22

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1. Giới
Bảng 3.1. Tỷ lệ giới
Giới
Nam
Nữ
Tổng
Nhận xét:

n
17
13
30

%
56,7
43,3
100

 Tỷ lệ nam giới chiếm 17/30 (56,7%), n ữ gi ới chi ếm 13/30
(43,3%), tỷ lệ nam: n ữ là 1,3:1. T ỷ l ệ nam l ớn h ơn n ữ không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
3.1.2. Tuổi
23.3

25
%

Nam
Nữ
16.7

20
15

10

10

6.7

6.7 6.7

41-50

51-60

6.7

3.3

5
0

13.3

670.0%
18-30

31-40

>60

Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ở từng nhóm tuổi theo giới (n=30).
Nhận xét:
 Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 46,5 ± 16,1 (thấp nhất 18 tuổi,
cao nhất 75 tuổi). Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nam là 49,1 ± 15,7 cao


23

hơn nhóm bệnh nhân nữ 43,1 ± 16,6 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05.)
 Bệnh hay gặp nhất ở nhóm tuổi 41-50 chiếm tỷ lệ 30%, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại (p < 0,05).
3.1.3. Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh
4 - 12 tháng
1 - 3 năm
3 - 5 năm
>5 năm
Tổng

n
2

7
5
16
30

%
6,7
23,3
16,7
53,3
100,0

Nhận xét:
 Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≥5 năm chiếm tỷ lệ
53,3% (16/30) trường hợp, cao hơn so với các nhóm còn l ại có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
 Thời gian mắc bệnh trung bình là 4,9±3,2 năm. Thời gian m ắc
bệnh thấp nhất là 4 tháng, cao nhất là 13 năm.
3.1.4. Tiền sử.
Bảng 3.3. Tiền sử.
Tiền sử
Hen
Viêm mũi dị ứng
Hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản
Hút thuốc lá
Khoẻ mạnh
Tổng

n
2

5
4
5
14
30

%
6,7
16,7
13,2
16,7
46,7
100,0

Nhận xét:


Có 16/30 (53,3%) bệnh nhân có tiền sử các v ấn đề nội khoa liên
quan, trong đó viêm mũi dị ứng và hút thuốc lá gặp nhiều nhất với tỷ


24

lệ tương đương nhau 5/16 (31,3%). Ít gặp hơn là hội chứng trào
ngược dạ dày – thực quản 4/16 (25%), ít gặp nhất là hen 2/16
(12,5%).
3.1.5. Lý do vào viện
Bảng 3.4. Lý do vào viện (n = 30).
Lí do vào viện
Ngạt tắc mũi

Chảy nước mũi
Đau nhức sọ mặt
Giảm/ mất ngửi

n
28
12
3
1

%
93,3
40,0
10,0
3,3

Nhận xét:
 Lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh là ngạt tắc mũi
chiếm tỷ lệ 93,3%, sau đó là chảy nước mũi gặp ở 40% tr ường h ợp.
Những lí do ít gặp hơn là đau nhức sọ mặt (10,0%) và gi ảm/m ất ng ửi
(3,3%).
3.1.6. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng (n = 30).
Triệu chứng cơ năng
Ngạt tắc mũi
Chảy nước mũi
Giảm/mất ngửi
Đau nhức sọ mặt
Đau tai/ù tai
Hắt hơi

Ho
Hơi thở hôi
Nhận xét:

n
30
23
14
11
5
4
4
3

%
100,0
76,7
47,0
36,7
16,7
13,3
13,3
10,0


25

Các triệu chứng hay gặp là ngạt tắc mũi, chảy nước mũi,
giảm/mất ngửi và đau nhức sọ mặt, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là
ngạt tắc mũi (100%) và chảy nước mũi (76,7%).

Bảng 3.6. Đặc điểm ngạt tắc mũi.
1 bên
2 bên
Tổng

Từng lúc
10
8
18

Liên tục
7
5
12

Tổng
17
13
30

Nhận xét:
 Ngạt tắc mũi 1 bên gặp ở 17/30 (56,7%) bệnh nhân nhiều h ơn
ngạt tắc mũi 2 bên gặp ở 13/30 (43,3%) bệnh nhân, sự khác bi ệt không
có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
 Ngạt tắc mũi từng lúc chiếm tỷ lệ 18/30 (60%), nhiều h ơn ngạt
tắc mũi liên tục 12/30 (40%) bệnh nhân, s ự khác bi ệt có ý nghĩa th ống
kê p < 0,05.
Bảng 3.7. Đặc điểm mủ.
Tính chất mủ
Nhầy đục

Xanh vàng
Tổng

n
14
9
23

%
61,0
39,0
100,0

Nhận xét :
 Trong số các bệnh nhân có triệu chứng chảy mũi ch ủ y ếu là m ủ
nhầy đục chiếm 14/23 (61%) bệnh nhân, nhiều hơn mủ xanh vàng
chiếm 9/23 (39%) bệnh nhân, có ý nghĩa thống kê p < 0,05.