NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, điện não đồ và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ sọ não ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH từ 1 12 THÁNG TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ LOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN NÃO ĐỒ VÀ
HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ SỌ NÃO Ở BỆNH NHÂN
ĐỘNG KINH TỪ 1-12 THÁNG TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ LOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN NÃO ĐỒ VÀ
HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ SỌ NÃO Ở BỆNH NHÂN
ĐỘNG KINH TỪ 1-12 THÁNG TUỔI
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Cao Vũ Hùng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của một người học trò, nhân
viên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
TS. CAO VŨ HÙNG – Trưởng khoa thần kinh – Bệnh viện Nhi Trung
ương, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi
hoàn thành luận văn này. Sự tận tâm và kinh nghiệm nghề nghiệp của Thầy đã
giúp cho tôi học tập tốt chuyên ngành và phương pháp nghiên cứu khoa học.
Các thầy cô trong Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp
nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như
hoàn thành luận văn này.
Tập thể cán bộ Khoa Thần kinh, Khoa Tâm bệnh – Bệnh viện Nhi Trung
ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
luận văn.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án –
Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn.
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Phòng, ban chức năng của
trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên,
giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn

thành luận văn này.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2018

Học Viên
Lê Thị Loan


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
 Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
 Hội đồng chấm luận văn.
Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn khoa học của TS. CAO VŨ HÙNG. Các số liệu, kết quả trong
luận văn này là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên
cứu nào khác.
Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Học viên

Lê Thị Loan


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

CLVT:

Chụp cắt lớp vi tính

CHT:

Cộng hưởng từ

ĐK:

Động kinh

ĐKCB:

Động kinh cục bộ

ĐKCB-TTH: Động kinh cục bộ toàn thể hóa
ĐKTT:

Động kinh toàn thể

ĐNĐ:

Điện não đồ

GABA:

Gamma - Aminobutyric acid

ILAE:

International League Against Epilepsy

(Liên hội quốc tế chống động kinh)

PET:

Positron Emision Tomography
(Chụp cắt lớp positron)

PT TT- VĐ: Phát triển tâm thần - vận động
SPECT:

Single photon Emision Computed
(Chụp cắt lớp đơn photon)

TCYTTG:

Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................3
1.1. Định nghĩa co giật và động kinh ...........................................................3
1.2. Lịch sử nghiên cứu ............................................................................... 3
1.3. Dịch tễ học động kinh........................................................................... 4
1.4 .Cơ chế bệnh sinh động kinh ................................................................. 5
1.5. Nguyên nhân động kinh........................................................................ 9
1.5.1. Động kinh căn nguyên ẩn ............................................................ 10
1.5.2. Động kinh nguyên phát ................................................................10
1.5.3. Động kinh triệu chứng ................................................................. 11
1.6. Phân loại động kinh .............................................................................12

1.6.1. Phân loại động kinh năm 1981..................................................... 13
1.6.2. Phân loại động kinh năm 1989 .....................................................14
1.7. Một số đặc điểm lâm sàng động kinh ở trẻ nhỏ ................................. 16
1.7.1. Bệnh não động kinh ......................................................................16
1.7.2. Đặc điểm lâm sàng một số thể động kinh ....................................20
1.7.3. Các biểu hiện tâm thần và thần kinh ............................................24
1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán động kinh .................24
1.8.1. Điện não đồ ................................................................................. 24
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não ...........................................................28
1.8.3. Chụp cộng hưởng từ sọ não ......................................................... 29
1.8.4. Chụp cộng hưởng từ chức năng ...................................................31
1.8.5. Thăm dò bằng phóng xạ như chụp PET, SPECT .........................31
1.8.6. Thăm khám tâm lý học trong động kinh ......................................31
1.8.7. Các xét nghiệm thường qui và dịch não tủy................................. 31


1.8.8. Xét nghiệm di truyền trong động kinh .........................................31
1.9. Chẩn đoán động kinh........................................................................... 31
1.10. Điều trị động kinh............................................................................. 31
1.10.1. Các nguyên tắc cơ bản điều trị động kinh ..................................31
1.10.2. Thuốc kháng động kinh ..............................................................33
1.11. Các nghiên cứu về động kinh ở trẻ em. .............................................33
1.11.1. Các nghiên cứu trong nước......................................................... 33
1.11.2. Các nghiên cứu nước ngoài ........................................................34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU ...................................................35
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................35
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ..........................................................35

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................36
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................36
2.3.2. Tính cỡ mẫu ..................................................................................36
2.3.3 Phương pháp chọn mẫu .................................................................36
2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................36
2.3.5. Biến số.......................................................................................... 40
2.4. Nhập và phân tích số liệu.................................................................... 42
2.4.1. Nhập số liệu...................................................................................42
2.4.2. Xử lý và phân tích số liệu .............................................................42
2.5. Sai số và khống chế sai số ...................................................................42
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................44
3.1. Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...............................................44
3.1.1. Phân bố giới ..................................................................................44


3.1.2. Tuổi ...............................................................................................45
3.1.3. Phân bố địa dư ..............................................................................46
3.1.4 Yếu tố tiền sử .................................................................................47
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 48
3.2.1. Tuổi khởi phát bệnh...................................................................... 48
3.2.2. Phân loại cơn động kinh ...............................................................48
3.2.3. Các loại cơn động kinh toàn thể ..................................................49
3.2.4. Các loại cơn cục bộ...................................................................... 50
3.2.5. Tần xuất cơn giật.......................................................................... 50
3.2.6. Trạng thái tinh thần ngoài cơn ......................................................51
3.2.7. Rối loạn phát triển tâm thần, vận động kèm theo ........................ 51
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................53

3.3.1. Đặc điểm biến đổi điện não đồ ở bệnh nhân động kinh. ..............53
3.3.2. Đặc điểm cộng hưởng từ sọ não ...................................................56

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN ....................................58
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................... 58
4.1.1. Tuổi và giới................................................................................... 58
4.1.2. Một số yếu tố tiền sử ....................................................................60
4.2. Đặc điểm lâm sàng ..............................................................................64
4.2.1. Tuổi khởi phát ...............................................................................64
4.2.2. Phân loại cơn động kinh ...............................................................64
4.2.3. Các loại cơn trong động kinh cục bộ ............................................66
4.2.4. Các loại cơn trong nhóm động kinh toàn thể ...............................67
4.2.5. Phát triển tâm thần - vận động ......................................................68
4.3. Cận lâm sàng....................................................................................... 70
4.3.1. Điện não đồ.................................................................................. 70
4.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ....................................................74

KẾT LUẬN...................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Tuổi ..........................................................................................45

Bảng 3.2:

Các yếu tố tiền sử .....................................................................47

Bảng 3.3:

Tuổi khởi phát theo giới........................................................... 48

Bảng 3.4:

Phân loại cơn động kinh ...........................................................48

Bảng 3.5:

Tần xuất cơn giật ......................................................................50

Bảng 3.6:

Trạng thái tinh thần ngoài cơn .................................................51

Bảng 3.7:

Mối liên quan giữa chậm phát triển tâm thần – vận động và loại
cơn động kinh............................................................................52

Bảng 3.8:

Mối liên quan giữa chậm phát triểm TT-VĐ và tuổi khởi phát .........53

Bảng 3.9:

ĐNĐ trong động kinh cục bộ ...................................................54

Bảng 3.10:

Điện não đồ trong động kinh toàn thể.......................................55

Bảng 3.11:

Tính chất sóng động kinh điển hình .........................................55

Bảng 3.12:

Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ và loại cơn động kinh ...57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố giới trong động kinh 1-12 tháng tuổi ........................44

Biểu đồ 3.2:

Phân bố theo địa dư ................................................................46

Biểu đồ 3.3:

Phân loại cơn động kinh .........................................................49

Biểu đồ 3.4:

Tỷ lệ các loại cơn động kinh toàn bộ thể ...............................49

Biểu đồ 3.5:

Tỷ lệ các loại cơn động kinh cục bộ .......................................50

Biểu đồ 3.6:

Phát triển tâm thần - vận động ................................................51

Biểu đồ 3.7:

Tỷ lệ ĐNĐ bình thường và bất thường ..................................53

Biểu đồ 3.8:

Tính mất cân đối điện não đồ .................................................54

Biểu đồ 3.9:

Đặc điểm cộng hưởng từ sọ não .............................................56

Biểu đồ 3.10: Các dạng tổn thương não phát hiện trong chụp cộng hưởng từ
sọ não ......................................................................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế dẫn truyền thần kinh ..........................................................7
Hình 1.2. Giới thiệu sơ đồ dẫn truyền glutamate lực và GABA lực trong
những điều kiện thực nghiệm khác nhau. ......................................9

Hình 4.1. ĐNĐ có hình ảnh loạn nhịp cao điện thế bệnh nhân được chẩn
đoán hội chứng West ....................................................................72
Hình 4.2. ĐNĐ có nhọn sóng động kinh kịch phát lan tỏa hai bán cầu .......72
Hình 4.3. ĐNĐ có hoạt động kịch phát dạng sóng động kinh cục bộ bán cầu trái. .73


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một bệnh mạn tính, đa dạng và phức tạp của hệ thần kinh
trương ương, với tỉ lệ hiện mắc, tỉ lệ mắc mới cao. Theo nghiên cứu của liên
hội Quốc tế chống Động kinh (ILAE) năm 2011, có khoảng 65 triệu người
trên thế giới đang sống chung với căn bệnh này và chủ yếu ở các nước đang
phát triển. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng động kinh ảnh
hưởng nặng nề đến chất lượng sống của người bệnh thậm chí có thể dẫn đến
tử vong. Theo đánh giá của tổ chức y tế thế giới, động kinh chiếm 1% gánh
nặng về kinh tế thế giới do các bệnh gây ra, tương tự như ung thư phổi ở nam
giới, hay ung thư vú ở phụ nữ [1]. Theo WHO tỉ lệ mắc động kinh dao động
từ 0,5-1% dân số thế giới trong đó 60% là trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 1
tuổi. Tại Việt Nam tỷ lệ hiện mắc động kinh dao động từ 4,9 đến 7,5/1.000
người tùy từng vùng [2].
Lâm sàng động kinh ở trẻ em đa dạng, cơ chế bệnh sinh chưa
rõ ràng hiện đang còn là những giả thuyết. Việc phân loại động
kinh được Liên hội Quốc tế chống động kinh (IALE) thường
xuyên sửa đổi để phù hợp với lâm sàng đa dạng của bệnh. Ngày
nay nhờ sự tiến bộ khoa học kỹ thuật, các phương pháp thăm dò
chức năng, sinh học phân tử, các thuốc chống động kinh… các nhà
khoa học, bác sỹ lâm sàng càng hiểu sâu hơn về bản chất của động
kinh và nguyên nhân gây động kinh. Dựa trên cơ sở này để đưa ra
chẩn đoán và điều trị sớm phù hợp cho bệnh nhân, hoặc áp dụng

các biện pháp điều trị khác như phẫu thuật, chế độ ăn điều trị, kích
thích não sâu làm tăng kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống
cho người bệnh.


2

Động kinh xuất hiện ở trẻ nhỏ thường có liên quan đến tổn
thương ở não, và diễn biến nặng, xu hướng kháng thuốc. Đặc biệt
như hội chứng West, Dravet… Có nhiều nguyên nhân gây động
kinh ở trẻ em liên quan đến tổn thương não trong thời kỳ bào thai,
trong quá trình sinh đẻ và quá trình phát triển của trẻ. Yếu tố di
truyền cũng tham gia vào nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, để
chẩn đoán nguyên nhân cho từng trường hợp cụ thể còn khó khăn,
đặc biệt là trẻ em dưới 1 tuổi cần được phát hiện sớm để đưa ra
chiến lược điều trị hiệu quả và ít để lại những di chứng nặng.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về động kinh ở
nhiều khía cạnh. Ở nước ta trong những năm qua đã có nhiều
công trình nghiên cứu về động kinh nói chung và động kinh
trẻ em nói riêng. Tuy nhiên với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật nhất là chụp cộng hưởng từ và các xét nghiệm về di
truyền cùng với mô hình bệnh tật thay đổi. Do đó, các đặc
điểm lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh động kinh cũng có
nhiều thay đổi. Đặc biệt đối với nhóm trẻ dưới 1 tuổi chưa
được tìm hiểu sâu về đặc điểm bệnh thần kinh cũng như đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của động kinh từ đó việc chẩn
đoán nguyên nhân còn gặp những khó khăn nhất định . Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, điện não đồ và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
ở bệnh nhân động kinh từ 1-12 tháng tuổi ” với hai mục

tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh động kinh ở trẻ từ 1-12
tháng tuổi.


3

2. Đánh giá điện não đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở trẻ động
kinh từ 1-12 tháng tuổi.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa co giật và động kinh
Co giật là sự rối loạn kịch phát các chức năng thần kinh trung
ương do sự phóng điện đột ngột, ngắn, quá mức đồng thời của các
tế bào thần kinh. Cơn động kinh được thể hiện bằng các triệu
chứng lâm sàng có đặc điểm xuất hiện đột ngột, ngắn và định hình
về vận động, cảm giác, giác quan, thực vật hoặc tâm thần tùy
thuộc vào vị trí của tế bào thần kinh có liên quan. Định nghĩa này
loại trừ các cơn có biểu hiện kịch phát nhưng không phải do não
như cơn rối loạn phân ly, hạ canxi, cơn ngất, cơn đau nửa đầu [3],
[4].
Động kinh là một tình trạng được đặc trưng bằng nh ững
cơn co giật không do kích thích gây nên, tái di ễn. Nếu c ơn co
giật do kích thích gây nên có tính chất th ường xuyên nh ư do
sốt hoặc giảm đường máu, thuật ngữ động kinh không đ ược


4

dung. Đông kinh không phải là rối loạn đơn độc, đúng h ơn là
rối loạn chức năng não cơ bản.
Trạng thái động kinh là các cơn co giật liên tiếp, giữa các
cơn bệnh nhi chưa phục hồi chức năng hệ thần kinh, rối loạn
thần kinh thực vật, biến đổi hô hấp, tim mạch, nội môi, sau
cơn trẻ không tỉnh hoặc cơn giật dài trên 30 phút [4], [5].
1.2. Lịch sử nghiên cứu [3]
Thuật ngữ động kinh bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là Epilambalein tức bị
giật, bị đánh dồn dập. Lúc đầu người ta cho rằng động kinh là do bàn tay
của mặt trăng gây ra. Vào khoảng năm 430-377 trước Công nguyên,
Hippocrates đã mô tả động kinh là những cơn co giật có tính tự phát, lặp đi
lặp lại mà căn nguyên do tổn thương thực thể ở não, cần phải điều trị bằng
thuốc và chế độ ăn.
Vào khoảng năm 1874-1911 công trình có giá trị nhất là của
John Hughling Jackson, qua các nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý
đã mô tả lâm sàng và tổn thương của động kinh cục bộ, đưa ra giả
thuyết định nghĩa về động kinh “Động kinh là cơn kịch phát phóng
điện đồng thời quá mức và tự duy trì của một quần thể nơ ron
trong chất xám của vỏ não”. Dựa trên nghiên cứu của tác giả, một
số quan điểm chưa rõ về bản chất động kinh đã được sáng tỏ,
trước đây động kinh được xếp vào bệnh lý tâm thần thì giờ đây
được thừa nhận hoàn toàn là bệnh thần kinh. Định nghĩa này đã
được các nhà sinh lý thần kinh như Hans Berger, Adria, Mathews,
Bremmer…công nhận [6], [7].
Những năm gần đây nhờ có sự tiến bộ về các mặt điện sinh lý, sinh hóa,
di truyền và các phương pháp thăm dò hiện đại mà nguyên nhân, cơ chế bệnh
sinh và phương pháp điều trị động kinh ngày càng được sáng tỏ. Nhiều nghiên


5

cứu cho thấy GABA là chất ức chế dẫn truyền thần kinh sau synap đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của động kinh. Phân loại động kinh có
nhiều bàn cãi và đã được thay đổi để phù hợp với những kết quả nghiên cứu
về bệnh nguyên, bệnh sinh kết hợp lâm sàng, ĐNĐ, cũng như điều trị. Cuối
cùng, song song với các tiến bộ về chẩn đoán và điều trị, các nghiên cứu sinh
học phân tử về cơ chế sinh bệnh học của động kinh cũng đạt được nhiều thành
tựu đáng kể và mở ra nhiều hứa hẹn cho người bệnh trong tương lai. Mặc dù
vậy, động kinh vẫn còn chứa đựng nhiều vấn đề cần phải được nghiên cứu,
đặc biệt ở trẻ nhỏ.
1.3. Dịch tễ học động kinh
Động kinh là bệnh lý thường gặp với tần suất m ới
mắc

dao

động

từ

40-70 trường hợp trong 100.000 dân trong 1 năm. Trong đó
trẻ em chiếm khoảng 60%, trẻ dưới 1 tuổi trong nhóm tuổi
trẻ em chiếm khoảng 35% [8]. Tỷ lệ trung bình hàng năm của
các trường hợp mới mắc bệnh động kinh khoảng 5-7 trường
hợp / 10.000 trẻ em từ sơ sinh đến 15 tuổi [9]. Tỷ lệ hiện
mắc động kinh hoạt động dao động trong khoảng 4-10/1.000
người [9]. Tỷ lệ trên có sự khác nhau giữa các khu vực trên
thế giới, giữa các nước trong khu vực và giữa các vùng khác
nhau trong mỗi nước. Thống kê của Liên hội quốc tế chống
động kinh (ILAE) năm 2011 cho biết trên thế giới ước tính có

khoảng 65 triệu bệnh nhân động kinh thì trong đó có 80%
thuộc các nước đang phát triển . Khoảng 40% xuất hiện ở trẻ
dưới 16 tuổi và khoảng 20% xuất hiện ở người lớn trên 65
tuổi. Ở Việt Nam, trong nghiên cứu tiến cứu của Lê Quang
Cường, Nguyễn Văn Hướng năm 2002 tại cộng đồng xã Phù Linh


6

– huyện Sóc Sơn – Hà Nội cho thấy tỷ lệ hiện mắc lên đến
7,5/1.000 dân [10], [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn trong
Filabavi tỷ lệ hiện mắc 4,4/1.000 dân [12]. Trong các nghiên cứu
trên tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em khoảng 60%. Trong một số nghiên
cứu tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 1 tuổi tương đối cao như nghiên
cứu của Hoàng Cẩm Tú năm 1997 là 19,58%, hoặc 35% theo
nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh năm 2015. Trên thế giới, theo
nghiên cứu tại Navarre, Tây Ban Nha năm 2007 tỉ lệ mắc trung
bình hàng năm là 62,6 ca/100.000 người, trong đó tỉ lệ trẻ em mắc
trong năm đầu đời cao nhất 95,3 ca/100.000 và giảm dần cho
đến tuổi vị thành niên là 48,7/100.000 [8]. Nhiều nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ co giật ở trẻ em chiếm từ 7%-8% trước 5 tuổi, trẻ
dưới 1 tuổi chiếm tỉ lệ cao. Tỷ lệ động kinh ở nam và nữ theo
nhiều nghiên cứu trước là tương đương nhau, khoảng 10-25%
bệnh nhân động kinh có liên quan đến yếu tố gia đình.
1.4 .Cơ chế bệnh sinh động kinh [13]
Động kinh là hậu quả của sự phóng điện mạnh và đồng thời
của một nhóm các tế bào thần kinh bệnh lý. Chiều hướng nghiên
cứu sinh bệnh lý động kinh hiện thời tập trung vào cơ chế của sự
cân bằng và mất cân bằng của quá trình kích thích và ức chế của tế
bào thần kinh. Người ta có thể phân biệt chủ yếu hai loại dẫn

truyền thần kinh: glutamate và GABA. Glutamate là chất dẫn
truyền thần kinh kích thích, khi gắn lên những thụ thể glutamate
thì gây nên một sự khử cực của tế bào đích [14]. Ngược lại sự gắn
của GABA, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế, trên những thụ
thể GABA gây nên một quá trình tái khử cực hóa của màng tế bào.


7

GABA là một chất dẫn truyền thần kinh ức chế chủ yếu của
hệ thần kinh trung ương, khi nó được giải phóng vào khe khớp
thần kinh sẽ đi về hướng màng sau khớp thần kinh và gắn trên hai
thụ thể GABA gồm thụ thể GABA loại B và loại A. Thụ thể loại B
thuộc họ các thụ thể chuyển hóa dinh dưỡng, có cấu trúc gần
giống với cấu trúc của thụ thể chuyển hóa glutamate. Thụ thể
GABA loại B khu trú tại màng trước khớp thần kinh và màng sau
khớp thần kinh và có tác dụng gây nên một đáp ứng ức chế chậm
bằng cách tăng độ dẫn điện của những kênh ion K+. Thụ thể
GABA loại A liên quan nhiều đến cơ chế cơ bản của động kinh, là
đích nghiên cứu quan trọng của nhiều loại chống động kinh, và
thuộc họ những thụ thể ion dinh dưỡng vốn có một phần vai trò
trong việc sát nhập các protein.
Khi GABA gắn trên vị trí màng làm tăng tính thẩm thấu với
ion Clo, ion này làm ổn định điện thế nghỉ, điều này giải thích tác
dụng ức chế. Nhiều hợp chất có hiệu lực trên hệ thần kinh trung
ương như benzodiazepine, barbiturate, những steroid làm tăng
tiềm lực tác dụng của GABA bằng cách thay đổi tần số thời gian
mở của kênh.

8

Hình 1.1. Cơ chế dẫn truyền thần kinh
Khoảng 30% tất cả các synap thần kinh của vỏ não sử dụng
GABA như chất ức chế dẫn truyền thần kinh sau synap. Cứ mỗi
GABA được tổng hợp, giải phóng là một hiện tượng phóng điện
của nơ ron. Hoạt tính của GABA ở synap bị ngắt bởi hai quá trình
chủ yếu là sự tái hấp thu trong nơ ron tiền synap hay tế bào thần
kinh đệm và khử hoạt tính chuyển hóa bởi men GABA
transnaminza trong các nơ ron và tế bào thần kinh đệm. Tất cả các
nguyên nhân làm rối loạn quá trình tổng hợp, giải phóng và khử
hoạt tính của GABA làm giảm ức chế của GABA gây cơn co giật.
Hai thụ thể kích thích - Thụ thể AMPA và thụ thể NMDA
[15]:Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh có ở khắp nơi trong


9

hệ thống thần kinh trung ương, và có đặc điểm là tự gắn trên nhiều
loại thụ thể của các kênh khác nhau. Có hai thụ thể chính là AMPA
và NMDA. AMPA và NMDA là những phân tử đồng vận đặc biệt
của hai thụ thể này. Khi glutamate gắn vào thụ thể AMPA kênh sẽ
mở ion Na+ đi vào bên trong và gây nên sự khử cực màng tế bào
thần kinh tạo nên một dòng điện rất ngắn. Cách hoạt động của thụ
thể NMDA phức tạp hơn, khi glutamate gắn trên thụ thể này, kênh
chỉ mở nếu màng của tế bào thần kinh đã khử cực một cách đầy đủ.
Cụ thể là khi màng có điện thế nghỉ làm cản trở sự lưu thông của
các ion. Nếu glutamate gắn lên thụ thể và gây nên được một sự khử
cực đầy đủ thì ion Mg+, Ca++ đi vào và tạo nên một dòng điện có
thời gian dài hơn so với dòng của sự hoạt hóa các thụ thể AMPA nói

trên. Nguyên tắc chung là sự dẫn truyền glutamate có nhiệm vụ chủ
yếu là hoạt hóa những thụ thể AMPA trong tổ chức của hải mã.
Những thụ thể NMDA chỉ can thiệp trong những điều kiện rất
đặc biệt. Khi những kích thích lặp đi lặp lại được thực hiện, màng
tế bào thần kinh bị khử một cách đầy đủ để phá đi sự phong tỏa
của ion Mg+, Ca++ vào được trong tế bào thần kinh thì ion này sẽ
gây nên một loạt các biến cố dẫn đến biến đổi sự đáp ứng của
những thụ thể AMPA và NMDA. Nguyên tắc chung là sự uyển
chuyển của khớp thần kinh là những thụ thể AMPA phụ thuộc
vào sự hoạt động của những thụ thể NMDA, và thụ thể NMDA
thì đóng vai trò trội trong các nhu mô động kinh, dĩ nhiên kể cả
vai trò quan trọng trong bệnh lý động kinh và thiếu máu não cục
bộ. Sự không có oxy trong một khoảng thời gian gây nên một
tiềm lực quan trọng của các thụ thể NMDA. Trong động kinh
thái dương, thụ thể NMDA tham gia một cách trực tiếp vào việc


10

dẫn truyền khớp thần kinh và việc kiểm soát sự phóng lực động
kinh (hình 1.2)

Hình 1.2. Giới thiệu sơ đồ dẫn truyền glutamate lực và GABA lực trong
những điều kiện thực nghiệm khác nhau
1.5. Nguyên nhân động kinh
Có nhiều nguyên nhân tác động lên nhóm lớn nơ ron ở vỏ
não để tạo kích thích “quần thể nơ ron động kinh” như: sự biến đổi
sinh hóa, stress, chu trình sinh học (lứa tuổi, nhịp điệu thức-

11

ngủ…), yếu tố di truyền, nhiễm khuẩn, chấn thương… Nhiều tác
giả cho rằng các cơn động kinh là sự kết hợp giữa yếu tố di truyền
và yếu tố mắc phải, tùy từng trường hợp mà yếu tố này hay yếu tố
kia trội hơn. Di truyền trong bệnh động kinh theo nhiều kiểu khác
nhau có thể di truyền trội hoặc di truyền lặn trên nhiễm sắc thể
thường. Nhiều nghiên cứu gần đây tìm ra di truyền có tính chất gia
đình phụ thuộc giới tính như hội chứng nhiễm sắc thể dễ gẫy hoặc
di truyền theo AND ty thể như bệnh tổn thương não do bệnh ty lạp
thể [16].
1.5.1. Động kinh căn nguyên ẩn [3],[6]
Động kinh với nguyên nhân bị che dấu. Bệnh sử, thăm khám lâm sàng,
các xét nghiệm cận lâm sàng, không chỉ ra sự tổn thương ở não. Động
kinh căn nguyên ẩn chiếm 60,5%, nhất là ở trẻ em 40,5% và thường là cơn
toàn thể.
1.5.2. Động kinh nguyên phát
Người ta dùng thuật ngữ động kinh toàn thể nguyên phát để chỉ hiện
tượng lâm sàng và điện não đồ của cơn động kinh xảy ra trong điều kiện là
cơn toàn thể hoặc ngay từ đầu, không có tổn thương khu trú ở não.
Nhóm động kinh này thường xuất hiện ở lứa tuổi dưới 20 đặc biệt ở trẻ
em [17]. Động kinh nguyên phát có đặc tính gia đình, 5% trẻ động kinh có
cha mẹ bị động kinh, con của cha mẹ động kinh toàn thể có nguy cơ bị động
kinh 8-12% so với 0,5-1% trong dân số [18]. Sự phát triển tâm lý - vận động
của trẻ vẫn bình thường cho tới lúc xuất hiện các cơn động kinh và ngoài cơn
không có dấu hiệu của bệnh não. Tuổi phụ thuộc vào dạng cơn. Cơn vắng ý
thức thường bắt đầu lúc 4 - 6 tuổi, nhóm đặc biệt bắt đầu lúc 9-15 tuổi. Cơn
rung giật cơ và cơn co cứng - co giật toàn thể bắt đầu lúc 11-14 tuổi. Sự cải

12

thiện hoặc kiểm soát cơn động kinh hoàn toàn sau 20-25 tuổi thường gặp.
Theo Gastaut, tỷ lệ động kinh nguyên phát là 28,4% cho tất cả các lứa tuổi,
trong đó 11,3% là động kinh co cứng - co giật, 9,9% động kinh vắng ý thức,
4,4% cơn rung giật cơ và 3,2% là các thể động kinh khác.
1.5.3. Động kinh triệu chứng [3]
Động kinh triệu chứng là do tổn thương não đã cố định hoặc tiến triển.
Nguyên nhân gây động kinh triệu chứng liên quan đến các yếu tố gây tổn
thương não từ giai đoạn thai nhi, trong giai đoạn phát triển tâm lý, vận động
và các bệnh lý mắc phải trong và sau giai đoạn trưởng thành. Có thể nói
nguyên nhân của động kinh liên quan đến toàn bộ các yếu tố gây tổn thương
não trong bào thai, trong đẻ và các bệnh lý mắc phải.
1.5.3.1. Nguyên nhân trước khi sinh
Tình trạng sức khỏe của mẹ đặc biệt ba tháng đầu của thai
kỳ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi gây nên các khuyết tật
bẩm sinh ở não hoặc các bệnh lý não khác. Trong quá trình mang
thai mẹ có thể bị nhiễm các loại virus (Rubella, Cytomegalovirus,
Herpes…), suy dinh dưỡng, nhiễm các chất độc như: chì, nicotin,
thủy ngân, rượu, ma túy, dùng thuốc chống trầm cảm…đều có thể
gây nên dị tật thai nhi trong đó có dị tật não. Theo một số nghiên
cứu gần đây cho thấy chỉ số BMI của bà mẹ trong giai đoạn sớm
thai kỳ có liên quan đến động kinh ở trẻ, chỉ số BMI càng tăng thì
tỷ lệ hội chứng động kinh càng tăng ở trẻ có dị tật thần kinh, thiếu
oxy não, co giật sơ sinh lành tính, và nguy cơ này tăng gấp đôi ở
trẻ có hạ đường huyết sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh, vàng da sơ sinh
[19].
1.5.3.2. Nguyên nhân trong khi sinh

13

Thường gặp trong các tai biến sản khoa như đẻ có can
thiệp, ngạt, đẻ quá nhanh, các sang chấn sản khoa… Động kinh do
các nguyên nhân này chiếm tỉ lệ từ 7-10% [20].
1.5.3.3. Nguyên nhân sau khi sinh
Là hậu quả các tổn thương não do các nguyên nhân khác
nhau như nhiễm trùng thần kinh, u não, xuất huyết não, chấn
thương sọ não…
- Sốt cao co giật: Oka E, Ohtsuka Y và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ mắc
động kinh ở trẻ em gặp sốt cao co giật đơn thuần chiếm 2% [21].
- Viêm não: do virus, vi khuẩn, viêm não tự miễn gây tổn th ương não
có thể dẫn đến di chứng động kinh.
- Di chứng sau xuất huyết não-màng não: do giảm vitamin K chiếm
một tỉ lệ khá cao từ 2,8-12% trong nhóm động kinh có nguyên nhân [13].
- Nguyên nhân gây động kinh này thường gặp ở mọi lứa tuổi và động
kinh thường gặp ở tất cả các dạng cơn. Cơ chế bệnh sinh gây động kinh là do
viêm lan tỏa, phù nề, tổn thương mô thần kinh, di chứng dày dính màng não
gây tràn dịch não - tăng áp lực trong sọ [18].
- U não: Là một nguyên nhân thường gặp [22], [23]. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy có khoảng 40 - 50% trường hợp u não gây động kinh và thường
biểu hiện là cơn cục bộ [24], [25]. Các cơn động kinh là hậu quả của khối u
hoặc hội chứng tăng áp lực nội sọ [26]. Các khối u gây động kinh thường ở
trên lều, đặc biệt là u lành tính tiến triển chậm như u màng não, u tế bào sao, u
thần kinh đệm ít nhánh. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên của các loại u này thường
là cơn động kinh [27] [23].
- Chấn thương sọ não: Theo Janett (1962) sau chấn thương động
kinh ở trẻ em thường xuất hiện sớm, dưới 5 tuổi từ 18-20%, trên 5 tuổi
từ 26%-31%. Cao Đức Tiến cho thấy động kinh sau chấn th ương sọ não
ở trẻ dưới 2 tuổi là 9,1% và từ 3-20 tuổi là 28,6% [28].

14

- Dị tật bẩm sinh mạch máu: thường gặp ở tuổi trưởng thành từ 18
tuổi trở đi.
- Các nguyên nhân khác: Tổn thương não trong bệnh rối
loạn chuyển hóa, sau ngộ độc các kim loại nặng như chì, asen,
…
1.6. Phân loại động kinh [3] [16]
Phân loại cơn động kinh dựa trên cơ sở của những tiêu chuẩn khác nhau,
bao gồm vị trí giải phẫu của động kinh, nguyên nhân, tuổi, triệu chứng lâm
sàng hoặc đáp ứng với điều trị. Phân loại động kinh có vai trò quan trọng
không những trong thực hành lâm sàng mà còn góp phần tạo nên sự thống
nhất trong nghiên cứu động kinh trên toàn thế giới.
Năm 1969, Gastaut H lần đầu tiên đưa ra bảng phân loại động kinh và
được Liên hội Quốc tế Chống Động kinh Quốc tế (ILAE) chấp nhận. Bảng
phân loại của Gastaut H là cơ sở cho những phân loại sau này.
Dựa trên bảng phân loại của Gastaut H năm 1969 và nhiều tác giả khác
nhau, năm 1981 Liên hội chống Động kinh Quốc tế (ILAE) đã thống nhất đưa
ra bảng phân loại các cơn động kinh chủ yếu dựa trên đặc điểm lâm sàng và
các dấu hiệu điện não đồ. Có hai loại động kinh chính: Động kinh toàn thể và
động kinh cục bộ.
Sự hiểu biết về động kinh liên tục được bổ sung, các bảng phân loại về
động kinh không ngừng được đổi mới và Liên hội Quốc tế Chống Động kinh
đã đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau trong năm 1981, 1985, 1989, 1992
và hàng năm vẫn có các điều chỉnh để hoàn thiện.
1.6.1. Phân loại động kinh năm 1981

 Cơn cục bộ

 Cơn cục bộ đơn giản (không rối loạn ý thức)