ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn IIIB tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


NGUYN C HNH

ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐồNG THờI
UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN
IIIB
TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: CK 62722301

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Hiu


HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN
Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II này được hoàn thành bằng
sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện K,
Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình

hướng dẫn chi tiết, góp nhiều ý kiến quan trọng và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
PGS.TS. Lê Văn Quảng - Phó Giám đốc Bệnh viện K, Chủ nhiệm Bộ môn
Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban Giám hiệu Trường, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Ung thư,Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương, Lãnh đạo và toàn thể cán bộ
khoa Ung bướu, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phổi Trung ương đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu để hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các người bệnh, gia đình người
bệnh đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, hợp tác và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình nghiên cứu, thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thân trong gia đình và các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, chia sẻ
động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành bản luận văn này.


Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018
Nguyễn Đức Hạnh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Đức Hạnh, học viên chuyên khoa II, khóa 30, chuyên
ngành ung thư của Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018
Người viết

Nguyễn Đức Hạnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BCTT

Bạch cầu trung tính

Hb

Huyết sắc tố

CT – Scan

Computer Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

ECOG

Eastern Cooperative oncology Group
(Nhóm hợp tác nghiên cứu ung thư miền đông nước Mỹ)

HMMD

Hóa mô miễn dịch

HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

HXTTT

Hóa xạ trị tuần tự

SHPT

Sinh học phân tử

UTPNP

Ung thư phổi nguyên phát

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTMNTKNT

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

UICC

Union Internationale Contrele Cancer
(Hiệp hội quốc tế kiểm soát ung thư)

RECIST

Respone Evaluation in Solid Tumors
(Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
CHƯƠNG 1............................................................................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ.........................................................3
1.1.1. Tỷ lệ mắc..............................................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ...............................................................................................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................................5
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi.....................................................................5
1.2.2.Triêu chứng lâm sàng thường gặp.........................................................................6
1.3.Chẩn đoán giai đoạn bệnh............................................................................................8
1.3.1.Vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh...................................................8
1.3.2. Phân loại TNM.....................................................................................................9

1.4. Đặc điểm mô bệnh học..............................................................................................11
1.5. Đặc điểm điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.....................................................15
1.5.1. Cơ sở phối hợp hóa và xạ trị..............................................................................16
1.5.2.Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời...............................................................................18
1.5.3. Độc tính của hoá-xạ trị đồng thời.......................................................................19
1.6. Một số hướng nghiên cứu HXT đồng thời trên thế giới............................................20
1.6.1. Phẫu thuật sau khi kết thúc HXTĐT..................................................................20
1.6.2. Ứng dụng các hóa chất thế hệ mới.....................................................................20
1.6.3. Ứng dụng các kiểu cách phối hợp mới...............................................................21
1.6.4. Tăng liều xạ trị trong HXTĐT...........................................................................21
1.6.5. Phối hợp liệu pháp nhắm trúng đích đồng thời xạ trị.........................................22
1.7. Tình hình nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi KTBN tại Việt Nam.........22
1.8. Các thuốc và máy xạ trị trong nghiên cứu.................................................................25
1.8.1. Máy xạ trị sử dụng trong nghiên cứu.................................................................25
1.8.2. Các thuốc hóa chất sử dụng trong nghiên cứu...................................................25
CHƯƠNG 2..........................................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................27
2.1.Đối tương nghiên cứu.................................................................................................27
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:...........................................................................................28
2.3.Các bước tiến hành.....................................................................................................28
2.3.1.Qui trình chẩn đoán.............................................................................................28
2.3.2. Qui trình hóa xạ trị.............................................................................................28
2.4. Phương pháp thu thập số liệu....................................................................................34
2.4.1. Bệnh án nghiên cứu :..........................................................................................34
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng..............................................................................35
2.4.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn................................................................36

2.4.4. Theo dõi người bệnh sau điều trị........................................................................37
2.5. Xử lý số liệu..............................................................................................................38


2.6. Đạo đức nghiến cứu...................................................................................................38
CHƯƠNG 3..........................................................................................................................40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................................40
3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................................................40
3.1.1. Tuổi và giới.........................................................................................................40
3.1.2.Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện...................................................................41
3.1.3. Chỉ số thể trạng trước điều trị.............................................................................42
3.1.4. Vị trí u nguyên phát............................................................................................42
3.1.5. Kích thước u nguyên phát..................................................................................42
3.1.6. Hình thái tổn thương phế quản...........................................................................43
3.1.7. Phân loại mô bệnh học.......................................................................................43
3.2.Kết quả điều trị và tác dụng phụ.................................................................................44
3.2.1. Đáp ứng điều trị..................................................................................................44
3.2.2.Thời gian sống còn..............................................................................................46
3.2.3. Tác dụng không mong muốn của phác đồ..........................................................51
CHƯƠNG 4..........................................................................................................................53
BÀN LUẬN.........................................................................................................................53
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................................53
4.1.1.Tuổi và giới.........................................................................................................53
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện..................................................................55
4.1.3.chỉ số hoạt động cơ thể........................................................................................55
4.1.4. Đặc điểm u nguyên phát.....................................................................................56
4.1.5. Đặc điểm tổn thương xâm lấn trong lòng phế quản...........................................57
4.1.6.Đặc điểm mô bệnh học........................................................................................58
4.2. Kết quả điều trị..........................................................................................................60
4.2.1.Đáp ứng điều trị...................................................................................................60

4.2.2.Liên quan giữa đáp ứng và một số yếu tố...........................................................61
4.2.3.Thời gian sống còn..............................................................................................62
4.2.4.Đánh giá các yếu tố tiên lượng sống còn............................................................65
4.2.5. Tác dụng phụ trên huyết học và ngoài huyết học...............................................66
KẾT LUẬN..........................................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ..................................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................................1


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (RECIST phiên bản 1.0)......................35
Bảng 2.2. Phân độ viêm thực quản theo NCI-CTC phiên bản 2.0.......................................37
Bảng 3.1: Tuổi......................................................................................................................40
Bảng 3.2: Giới......................................................................................................................40
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện....................................................................41
Bảng 3.4: Chỉ số thể trạng trước điều trị..............................................................................42
Bảng 3.5: vị trí u nguyên phát..............................................................................................42
Bảng 3.6: Kích thước u nguyên phát....................................................................................43
Bảng 3.7: Hình thái tổn thương phế quản............................................................................43
Bảng 3.8: Phân loại mô bệnh học.........................................................................................43
Bảng 3.9: Đáp ứng chung sau điều trị..................................................................................44
Bảng 3.10: Đáp ứng theo mô bệnh học................................................................................45
Bảng 3.11. Đáp ứng theo nhóm tuổi.....................................................................................45
Bảng 3.12: Đáp ứng theo chỉ số toàn trạng ( PS )................................................................46
Bảng 3.13: Sống thêm không bệnh tiến triển và sống thêm toàn bộ....................................46
Bảng 3.14: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (PFS) và sống còn toàn bộ (OS)
theo mô bệnh học.................................................................................................................48
Bảng 3.15: Sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ........................................49
theo nhóm tuổi......................................................................................................................49
Bảng 3.16: Tác dụng phụ trên huyết học, gan, thận.............................................................51

Bảng 3.17: Một số tác dụng không mong muốn khác..........................................................52
Bảng 4.1 Đáp ứng điều trị....................................................................................................61
Bảng 4.2. Độc tính điều trị độ 3 – 4 trong các nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời..................68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (PFS)...........................................47
Biểu đồ 3.2 : Thời gian sống còn toàn bộ ( OS )..................................................................47
Biểu đồ 3.3: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển theo mô bệnh học (PFS).............49
Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học (OS).....................................49
Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi............................50
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi (OS).........................................51

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Hình ảnh vi thể carcinôm tuyến...........................................................................13
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào vẩy....................................................................14
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào lớn....................................................................14
Hình 2.1. Các thể tích xạ trị..................................................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) hiện vẫn đang là một vấn đề sức
khỏe phổ biến ở cả nam và nữ giới ở trên thế giới cũng như ở Việt nam, chiêm
tỷ lệ gần 13% tổng số bệnh nhân ung thư mới và gây tử vong cho khoảng 1,2
triệu người mỗi năm trên toàn cầu . Tại Hoa kỳ số bệnh nhân tử vong do ung
thư phổi còn lớn hơn tử suất của các bệnh lý ung thư thường gặp khác là ung
thư vú, ung thư trực tràng và ung thư tiền liệt tuyến cộng lại . Tại Việt nam

các kết quả ghi nhận ung thư quần thể bước đầu cũng cho thấy UTPNP có
suất độ cao ở cả hai giới, ước tính mới năm có hơn 20.000 bệnh nhân UTPNP
mới xuất hiện trên cả nước. Đây thực sự là ghánh năng cho ngành y tế và cho
cả xã hội , .
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 75 – 80% số bệnh
nhân ung thư phổi. Đối với bệnh nhân giai đoạn sớm điều trị phẫu thuật có thể
đạt được tỷ lệ sống còn 5 năm đến 40%. Tuy nhiện đáng tiếc là phần lớn bệnh
nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, trong đó giai đoạn III chiếm khoảng
35%. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tiên lượng của bệnh
nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn này vẫn còn rất khiêm tốn với tỷ lệ sống còn
5 năm chỉ từ 10 – 15% . Trong thập niên 1980 xạ trị đơn thuần là phương
pháp điều trị được lựa chọn khi bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật, tuy nhiên
tỷ lệ sống còn 5 năm thường là dưới 10% . Những thập niên 1990 – 2000
chứng kiến trào lưu tiến hành nhiều nghiên cứu pha III phối hợp hóa xạ trị
theo kiểu lần lượt (hóa xạ tri tuần tự) và kiểu cùng lúc (hóa xạ trị đồng thời).
Hầu hết các nghiên cứu đều cho kết quả sống còn cải thiện rõ rệt so với xạ trị
đơn thuần ,,.
Auperin và cộng sự (2010) thực hiện phân tích gộp sáu thử nghiệm lâm
sàng khác nhau trên 1205 bệnh nhân UTPKTBN so sánh hóa xạ trị đồng thời
và hóa xạ trị tuần tự. Kết quả cho thấy hóa xạ trị đồng thời làm giảm nguy cơ


2

tử vong tương đối đến 16%, tăng tuyệt đối tỷ lệ sống còn sau 3 năm lên 5,7%
và tỷ lệ sống còn 5 năm lên đến 4,5% . Vì vậy phối hợp hóa xạ trị đồng thời
hiện nay được xem là liệu pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi
giai đoạn IIIa không phẫu thuật được và giai đoạn IIIb trong các hưỡng dẫn
thực hành lâm sàng ở châu Âu và Hoa kỳ ,.
Vấn đề gây trở ngại cho việc ứng dụng rộng rãi HXTĐT trên lâm sàng

chính là độc tính liên quan điều trị, nhất là khi sử dụng thuốc hóa trị thế hệ hai
.. Với nỗ lực tối ưu hóa hiệu quả của hóa xạ trị đồng thời, gần đây các tác giả
tập trung nghiên cứu việc sử dụng các thuốc thế hệ mới (thế hệ 3). Trong xu
hướng đó việc phối hợp bộ đôi hóa chất Paclitaxel – Carboplatin cũng được
xem là một trong những phác đồ mang tính tham khảo trong các nghiên cứu
pha III đa trung tâm ở Mỹ và châu Âu ,. Tại Nhật Bản Paclitaxel –
Carboplatin cũng được xem là một trong những phác đồ mang tính tham khảo
trong các nghiên cứu pha III của nhóm Ung thư lồng ngực Tây Nhật Bản .
Tại Việt nam do phương tiện xạ trị còn thiếu thốn, việc áp dụng phối
hợp hóa xạ trị đồng thời trong điều trị ung thư nói chung còn nhiều mới mẻ và
thách thức. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng hóa
xạ trị đồng thời đã có một số nghiên cứu ở các trung tâm lớn như Bệnh viện
K, Bệnh viện Bạch Mai, Viện Quân Y 103. Tuy nhiên tại Bệnh viện Phổi
trung ương chưa có nghiên cứu đánh giá nào. Do vậy chúng tôi thực hiện
nghiên cứu: “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế
bào nhỏ giai đoạn IIIb tại Bệnh viện Phổi trung ương” nhằm mục tiêu sau.
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh
nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb tại Bệnh viện
phổi trung ương.
2. Đánh giá kết quả và một số tác dụng không mong muốn của phác đồ
hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb.
CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ.
1.1.1. Tỷ lệ mắc
- Năm 2008, thống kê số liệu ung thư toàn thế giới của Tổ chức Ghi nhận

ung thư toàn cầu (Globocan) cho thấy có khoảng 1.600.000 bệnh nhân mới
mắc và 1.380.000 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi . Tại Hoa Kỳ, ung thư phổi
đứng thứ hai ở cả hai giới, sau ung thư tiền liệt tuyến ở nam và ung thư vú ở nữ
. Theo thống kê năm 2009, ở nước này có khoảng 220.000 bệnh nhân mới mắc
ung thư phổi và 160.000 bệnh nhân tử vong, trong khi đó, các loại ung thư đại
trực tràng, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt kết hợp lại cũng chỉ gây tử
vong118.000 trường hợp .
Tại châu Âu (2006), ung thư phổi chiếm khoảng 12% trong tổng số gần 3,2
triệu bệnh nhân ung thư mới mỗi năm. Tử suất do ung thư phổi gây ra cũng chiếm
tỉ lệ 19,7% (334.800 bệnh nhân) . Ung thư phổi cũng tăng nhanh về xuất độ để trở
thành một trong các nguyên nhân chính gây tử vong ở vùng Trung Đông, châu Phi
cũng như châu Á. Trong năm 2005, có gần 500.000 bệnh nhân được ghi nhận mắc
mới ung thư phổi chỉ tính riêng tại Trung quốc . Tử suất do ung thư phổi ở vùng
châu Á được ước tính là sẽ tăng nhanh trong vài thập niên tới .
Tại Việt nam (2008), Globocan ước tính mỗi năm có 20.659 bệnh nhân mới
và 17.583 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi. Thống kê năm 2010 cho thấy đây
là loại ung thư có xu hướng tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới và đứng thứ ba
ở nữ giới với tỷ lệ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000 người . Trong khi đó
vào thời điểm đầu năm 2000, tỷ lệ chuẩn theo tuổi ở nam và nữ giới chỉ ở khoảng
29,3 và 6,5/100.000 người. Một điểm đáng chú ý nữa là ung thư phổi ở nữ giới đã
“thăng hạng” từ thứ năm lên thứ ba sau thời gian một thập niên. Ung thư phổi
hiện cũng đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở giới nam và thứ tư ở giới nữ
với tử suất chuẩn theo tuổi là 27,4 và 6,7/100.000 người .
Tại thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận ung thư quần thể cho thấy ung thư phổi


4

đứng đầu trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi là
27,8/100.000; và đứng hàng thứ ba ở nữ giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi là 11,4/100.000 .

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Từ năm 1953, ung thư phổi là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất của bệnh
ung thư ở nam giới trên toàn cầu và từ năm 1985, ung thư phổi cũng trở thành
nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở phụ nữ. Xuất độ ung thư phổi trên
thế giới càng lúc càng gia tăng và khuynh hướng này rất rõ rệt ở giới nữ do liên
quan với thói quen hút thuốc lá .
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thư phổi, ước
tính chiếm khoảng 90% các trường hợp. Nguy cơ mắc ung thư phổi ở một người hút
thuốc một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với người chưa bao giờ hút thuốc.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư phổi ở người hút thuốc bao gồm
mức độ hút thuốc và tiếp xúc với chất gây ung thư các yếu tố khác, chẳng hạn như
chất amiăng. Hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 16 lần và
nguy cơ này tăng lên gấp đôi nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi. Hít khói thuốc
lá thụ động sinh ung cho khoảng 25% người không hút thuốc. Vợ hoặc chồng của
người nghiện thuốc lá tăng 25-35% nguy cơ mắc ung thư phổi. Hít khói thuốc lá thụ
động nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thư phổi ,
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thư phổi ở cả nam và nữ liên quan
đến thuốc lá. Từ năm 1965, tần suất hút thuốc lá ở Hoa Kỳ đã giảm đáng kể . Ở
châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và dân tộc nhưng thường
đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng, đặc biệt ở nữ giới. Tỷ lệ tử
vong ở nam giới hút thuốc đang giảm dần ở nhiều quốc gia Tây Âu, Bắc Mỹ và
Úc châu, nơi mà tần suất hút thuốc đạt đỉnh ở giữa thế kỷ 20 và bị khống chế
dần cho đến ngày nay .
Ngược lại, tỷ lệ ung thư phổi đang tăng dần ở các quốc gia như Trung quốc
và các nước Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dường như bắt đầu
chậm hơn các nước Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định ở mức cao ở thời
điểm hiện tại . Trung quốc hiện là một trong những quốc gia sản xuất và tiêu thụ

5

thuốc lá lớn nhất thế giới với tỉ lệ hút thuốc ở nam giới và nữ giới trên 15 tuổi lần
lượt là 70% và 5%. Số lượng người hút thuốc ở Trung quốc chiếm một phần ba
toàn cầu (trên 320 triệu người) với khối lượng tiêu thụ thuốc lá tăng từ trung
bình một điếu năm 1950 đến mười điếu năm 1990, một tỉ lệ tương tự Hoa kỳ trong
thời gian từ thập niên 1910 đến thập niên 1950. Ngoài ra, tần suất hút thuốc thụ
động cũng tăng vượt quá 50%, với đa số là phụ nữ và trẻ em. Do vậy, tỷ lệ ung
thư phổi đã tăng lên một cách nhanh chóng trong vài thập niên vừa qua tại
Trung quốc với tỷ lệ tử vong liên quan thuốc lá có thể tăng đến 3 triệu người trước
năm 2050 . Xu hướng này cũng đang xảy ra ở các nước Á châu khác như ở Việt
Nam và Đài Loan mặc dù các chính phủ đã bắt đầu áp dụng chính sách thuế cao để
hạn chế thuốc lá .
Ô nhiễm không khí: chất benzopyrène, đioxit lưu huỳnh và oxit sắt, hiện
diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thư ở động vật. Nhiều thống kê cho thấy tỉ
lệ tử vong do ung thư phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông thôn. Các bức xạ ion
hóa trong môi trường như uranium, khí radon 222 phân rã từ radium, polonium
218, 214 và 210 cũng được xem là các yếu tố nguy cơ dù hiếm gặp. Tất cả các
chất đồng vị phóng xạ này được phóng thích từ đất, đá và thậm chí từ các vật
liệu xây dựng .

1.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi
Ung thư phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển tại chỗ (trong lồng ngực), tại
vùng (theo mạch bạch huyết) và di căn xa (theo đường máu). Điều đặc biệt cần lưu
ý là ung thư phổi có thể diễn tiến theo bất kỳ kiểu cách nào mà không hề theo một
thứ tự đặc biệt nào .
Tiến triển tại chỗ: Khối u phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản gây
khó thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi, u xâm lấn màng phổi và hoặc thành ngực gây
đau ngực. Khối u nằm cạnh cột sống có thể xâm lấn phá huỷ đốt sống và chèn

ép tủy. U đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh
quặt ngược, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng đặc hiệu.


6

Diễn tiến theo đường bạch huyết: Thường xảy ra sớm hơn di căn theo
đường mạch máu ,. Thùy dưới phổi dẫn lưu lymphô đến hạch trung thất sau và
dưới chạc ba khí quản. Thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch trung thất trên
trong khi thùy trên bên trái lại dẫn lưu ngang đến nhóm hạch cạnh động mạch chủ
và động mạch dưới đòn trong trung thất trước, cũng như dọc theo phế quản gốc trái
đến nhóm hạch trung thất trên. Sau đó tất cả các chuỗi dẫn lưu lymphô này lại đổ
vào ống lymphô phải và ống ngực bên trái và sau cùng đổ vào tĩnh mạch dưới
đòn. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu nhảy cóc, thường gặp trong carcinôm tế bào
vẩy, đa số trường hợp carcinôm tuyến có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ
hạch phế quản phổi đến hạch trung thất và hạch trên đòn .
Di căn xa: Thường gặp khi có hiện tượng xâm lấn mạch lymphô hoặc mạch
máu. Ung thư phổi có tiềm năng di căn âm thầm đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ
thể, nhưng xương, gan, tuyến thượng thận và não là những cơ quan hay bị di căn
nhất. Di căn phổi được giải thích theo nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: thuyên tắc
nội khí quản, dẫn lưu lymphô ngược dòng và di căn theo đường máu

1.2.2.Triêu chứng lâm sàng thường gặp
Ung thư phổi có diễn tiến âm thầm, thường không biểu hiện triệu chứng ở
giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ khả năng dự
trữhô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các dấu chứng cơ năng
và triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bướu tiến triển tại chỗ, xâm lấn các cấu
trúc lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi bướu gây ra các hội chứng
thứ phát như hội chứng cận ung thư. Một số ít bệnh nhân được phát hiện tình cờ bằng Xquang phổi ,.

U vùng trung tâm thường gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thường gặp nhất
chiếm khoảng 75% trường hợp. Ho ra máu thường chỉ là ho khạc ra đàm có dây
máu, rất ít khi ho ra máu lượng nhiều. Bướu tiếp tục tiến triển trong lòng phế quản
gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe phổi. Khi màng phổi bị tổn
thương hoặc do bướu hoặc do nhiễm trùng phối hợp bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau
ngực. Tình trạng suy hô hấp biểu hiện qua triệu chứng khó thở với mức độ trầm


7

trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị tổn thương và chức năng hô hấp dự trữ ,.
U vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau lan
kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Bướu ở rãnh trên, vùng đỉnh
phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng Pancoast, đặc trưng
bởi đau vai lan dọc cánh tay theo đường chi phối của thần kinh trụ. Khi bướu xâm
lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng Horner với biểu hiện sụp mi, co đồng tử,
lõm mắt và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên tổn thương .
U xâm lấn các cấu trúc trong trung thất sẽ gây ra các triệu chứng đặc
hiệu. Khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngược trong trường hợp ung thư thùy trên
phổi trái tiến triển. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên thường gặp trong ung thư phổi
phải hoặc di căn hạch trung thất phải gây chèn ép tĩnh mạch. U thùy dưới và/
hoặc hạch trung thất có thể gây chèn ép thực quản, dẫn đến tắc nghẽn cơ học một
phần hoặc toàn phần với biểu hiện nuốt nghẹn. Tràn dịch màng tim gặp trong
trường hợp u xâm lấn màng tim, . Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu
hiện đau ngực mơ hồ, thường có nguồn gốc nội tạng và không liên quan gì đến
sự xâm lấn tại chỗ - tại vùng. Các triệu chứng ban đầu không đặc hiệu khác cũng
có thể gặp như: sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, khó chịu .
Một số bệnh nhân có triệu chứng bệnh do di căn xa khi chẩn đoán. Bệnh
nhân bị di căn xương có biểu hiện đau xương và cử động hạn chế. Bệnh nhân có di
căn não có triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ, yếu liệt nửa người…

ngược lại tràn dịch màng tim ác tính hoặc không ác tính có thể không biểu hiện
triệu chứng hoặc khó thở, ho, nặng ngực giống như các triệu chứng của bướu phổi
kèm tràn dịch màng phổi. Đa số các trường hợp di căn gan và tuyến thượng thận
không có biểu hiện triệu chứng, nhưng khi bệnh tiến triển bệnh nhân có thể bị đau
hạ sườn phải do căng giãn bao gan hoặc xâm lấn các cơ quan kế cận ,.
Các triệu chứng cận ung thư gặp trong khoảng 10% bệnh nhân ung thư phổi
nhưng hầu hết đều không đặc hiệu cho ung thư phổi. Bệnh lý xương khớp phì đại
biểu hiện với các triệu chứng đau khớp và đau xương, ngón tay dùi trống có lẽ do
thiếu oxy mãn tính. Phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng cao trong khi men gan


8

vẫn bình thường. Trên phim X-quang xương, có dấu hiệu viêm màng ngoài xương;
trên phim xạ hình xương có hình ảnh tăng bắt phóng xạ các đầu xa của xương dài.
Bệnh lý xương khớp phì đại có thể có đáp ứng một cách ngoạn mục với điều trị
bằng aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid và đặc biệt là khi điều trị
thành công ung thư phổi. Các hội chứng cận ung thư khác gồm có rối loạn đông
máu, biểu hiện da, thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ ,, .

1.3.Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, khảo sát hình ảnh học
đóng vai trò lớn trong việc cung cấp thông tin cần thiết để có thể chẩn đoán giai
đoạn và xếp hạng lâm sàng bệnh lý UTPKTBN một cách chính xác. Trên thực tế,
bác sĩ lâm sàng cần chọn lựa, chỉ định hợp lý các phương tiện chẩn đoán ít tốn kém
nhất cho bệnh nhân, đặc biệt là trong điều kiện kinh tế xã hội của nước ta .

1.3.1.Vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang ngực thường được lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn thương
nghi ngờ UTPKTBN vì sẵn có và rẻ tiề. Phim X quang ngực hiện tại nên được

so sánh với phim X quang ngực trước đó, nếu có, để xác định tổn thương này là
mới, đang phát triển hoặc ổn định. Chụp cắt lớp điện toán ngực rất cần thiết để
chẩn đoán giai đoạn lâm sàng của u và hạch vùng di căn
Các khảo sát hình ảnh cao cấp hơn như cộng hưởng từ - MRI hay chụp cắt
lớp phát xạ positron – PET sẽ chỉ định nếu nhà lâm sàng cần thêm thông tin về đặc
điểm khối u như xác định tình trạng xâm lấn cột sống, đám rối thần kinh cánh tay
hoặc để phân biệt với tình trạng xẹp phổi và phát hiện tình trạng xâm lấn trung thất
và mạch máu lớn.Chụp cộng hưởng từ não có thể chỉ định ở bệnh nhân có triệu
chứng thần kinh vì đôi khi di căn não có thể dễ bỏ sót bởi các phương tiện hình ảnh
khác.
Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn sẽ lên đến hơn 80% khi kết hợp ảnh
của PET và ảnh của CT để tạo thành hình ảnh PET-CT trong chẩn đoán hạch trung
thất di căn. Khảo sát này khá tốn kém nên chỉ thực hiện trong điều kiện thật cần
thiết và bệnh nhân có khả năng kinh tế .Tuy nhiên, các tổn thương nghi ngờ trên


9

hình ảnh PET vẫn cần sinh thiết để có chẩn đoán mô học vì tỷ lệ dương tính giả
khá cao, dẫn đến định giai đoạn trễ không chính xác và bỏ lỡ cơ hội chữa khỏi bằng
phẫu thuật cho bệnh nhân .

1.3.2. Phân loại TNM
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC năm 2009 và UICC năm 2010.
* T : Khối u nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong dịch
tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc nội
soi phế quản.
To: Không tìm thấy u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ

T1: U ≤ 3 cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng, không có dấu hiệu xâm
lấn tới phế quản xa và tiểu phế quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.
T1a U ≤ 2 cm
T1b U > 2 cm nhưng ≤ 3 cm
T2: U > 3cm nhưng ≤ 7 cm hoặc u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau :
+ Xâm lấn vao màng phổi tạng.
+ Xâm lấn phế quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm.
+ Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn
phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi.
T2a: U > 3cm nhưng ≤ 5 cm
T2b: U > 5 cm nhưng ≤ 7 cm
T3: U > 7 cm hoặc u xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, thần kinh
hoành, màng phổi trung thất hoặc màng ngoài tim hoặc u ở phế quản gốc cách
carina < 2 cm, hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi hoặc có những u
khác ở cùng thùy.
T4: U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh
thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống hoặc carina, hoặc có những u khác
ở thùy phổi khác cùng bên.


10

* N: Hạch vùng
Nx : Không xác định được hạch vùng
N0: Không di căn vào hạch vùng
N1: Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và hoặc quanh rốn phổi cùng
bên và những hạch trong phổi bao gồm cả tổn hạch di căn bằng con đường
xâm lấn trực tiếp.
N2: Di căn vào hạch lympho trung thất cùng bên và hoặc hạch dưới carina.
N3: Di căn vào hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên hoặc cơ bậc

thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho thượng đòn.
* M; Di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1a: Có u khác ở thùy phổi đối bên hoặc u với những nốt ở màng phổi hoặc
sự lan tràn màng phổi ác tính
M1b: Di căn xa
Xếp loại giai đoạn
Giai đoạn Ia: T1aN0M0, T1bN0M0
Giai đoạn Ib: T2aN0M0
Giai đoạn IIa: T1a-1b-2a N1M0 hoặc T2bN0M0
Giai đoạn IIb: T2bN1M0, T3N0M0
Giai đoạn IIIa: T4N0M0, T3-4N1M0, T1-3N2M0
Giai đoạn IIIb: T4N2M0, T1-4 N3M0
Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Năm 2010, UICC phát hành ấn bản thứ 7 với những thay đổi chính sau:
- Tràn

dịch màng phổi ác tính từ T4 thành M1a

- Khối bướu riêng biệt (trước đây gọi là nốt vệ tinh) ở phổi cùng bên xếp T4
(UICC 2002 xếp M1) và ở phổi đối bên xếp M1a.
- Điểm cắt mới về kích thước u và phân loại mới của T1 (thành T1a và
T1b), T2 (thành T2a và T2b), và M1 (thành M1a và M1b).


11

- Những thay đổi này nhằm cung cấp tiên lượng rõ hơn cho bệnh nhân với các
giai đoạn khác nhau của ung thư phổi .

1.4. Đặc điểm mô bệnh học
Theo bảng phân loại giải phẫu bệnh ung thư phổi của WHO thì bảng
phân loại năm 2015 có một số điểm thay đổi chính so với bảng phân loại năm
2004.
- Trong bảng phân loại năm 2015 sử dụng HMMD trong suốt bảng
phân loại. Đặc biệt nhấn mạnh các XN về di truyền & SHPT giúp cho việc
ĐT đích theo cá thể ở BN UTP tiến triển.
- Một phân loại mới cho các mảnh ST nhỏ & TB học.
- Một cách tiếp cận hoàn toàn khác đối với UTBM tuyến của phổi như
đã được đề xuất trong bảng phân loại 2011 của Hội NC UTP QT/ Hội Lồng
ngực Mỹ & Hội Hô hấp châu Âu
- Chỉ chẩn đoán UTBM TB lớn khi khối u đã được cắt bỏ & không có
sự biệt hoá về hình thái học hoặc HMMD các loại UT khác.
- Chia UTBM TB vảy thành 3 dưới type: sừng hoá, không sừng hoá &
dạng đáy. Với các khối UT không sừng hoá cần có bằng chứng về HMMD
của sự biệt hoá vảy.
- Gộp các u TK nội tiết với nhau thành 1 nhóm.
- Thêm nhóm UTBM NUT.
- Thay đổi thuật ngữ u mạch xơ hoá (sclerosing hemangioma) thành u
nguyên bào phổi xơ hoá (sclerosing pneumocytoma).
- Thay tên “hamartoma” thành “pulmonary hamartoma”.
- Thêm 1 nhóm các u “PEComatous tumors” gồm:
Lymphangioleiomyomatosis
PEComa, lành tính
PEComa, ác tính.


12

- Đưa thêm 1 thực thể sarcoma dạng nhầy của phổi với 1 chuyển vị
EWSR1-CREB1.
- Thêm các thực thể myoepithelioma and myoepithelial carcinomas, có
thể thấy tái tổ hợp gen EWSR1.
- Thừa nhận tính hữu ích của sự hợp nhất WWTR1-CAMTA1 trong chẩn
đoán hemangioendotheliomas dạng biểu mô.
- Thêm bệnh Adding Erdheim-Chester vào u tăng sinh lympho
(lymphoproliferative tumor).
- Một nhóm các u nguồn gốc lạc chỗ, bao gồm các u TB mầm, u tuyến
ức, u hắc tố & u màng não trong phổi.
Ung thư biểu mô tuyến
UTBMT là 1 u biểu mô ác tính có biệt hoá tuyến, sản xuất chất nhầy
hoặc biểu lộ dấu ấn TB phổi (pneumocyte).
Các khối u được phân loại theo thể nào chiếm ưu thế, gồm các type:
lepidic, túi nang, nhú, vi nhú và type đặc.
UTBMT xâm nhập chiếm > 70-90% các ca được phẫu thuật, như vậy
có sự khác nhau về tỷ lệ UTBMT tại chỗ & UTBMT xâm nhập tối thiểu.
Các biến thể của UTBMT của phổi: nhầy xâm nhập, dạng keo, dạng
bào thai, dạng ruột


13

Hình 1.1. Hình ảnh vi thể carcinôm tuyến
Ung thư biểu mô vẩy
UTBM TB vảy là 1 u biểu mô ác tính có biểu hiện sừng hoá và / hoặc
các cầu nối gian bào, hoặc là 1 UTBM mà về hình thái không phải TB nhỏ
không biệt hoá, có biểu lộ các dấu ấn HMMD của sự biệt hoá TB vảy.
- UTBM TB vảy sừng hoá
- UTBM TB vảy không sừng hoá

- UTBM TB vảy với dáng vẻ của UTBMT
- UTBM TB vảy dạng đáy: là 1 u biểu mô ác tính kém biệt hoá với sự
tăng sinh đơn dạng các tế bào nhỏ với cấu trúc dạng thuỳ & dạng cọc rào ở
ngoại vi. Các TB này không có hình thái của TB vảy, nhưng có biểu lộ các
dấu ấn HMMD của TB vảy.
- Ung thư biểu mô vẩy tại chỗ: Loạn sản vảy là 1 tổn thương tiền thân
của UTBM TB vảy, phát triển trong biểu mô phế quản. Loan sản vảy &
UTBM TB vảy là 1 phần của biến đối về mô học có thể nhận biết được trong
các phần khí đạo lớn. Loạn sản có thể xuất hiện dưới dạng các tổn thương đơn
lẻ hoặc nhiều ổ dọc theo cây phế quản.


14

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào vẩy
Các u thần kinh nội tiết
- UTBM tế bào nhỏ: UTBM TB nhỏ là 1 u biểu mô ác tính gồm các TB
nhỏ với bào tương hẹp, ranh giới TB không rõ, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn
phân tán, không có hoặc không rõ hạt nhân. Các TB có hình tròn, bầu dục,
hay hình thoi. Nhân nổi bật. Hoại tử thường rộng, nhiều nhân chia. Phần lớn
các TB nhỏ biểu lộ các dấu ấn TK nội tiết (UTMB TB nhỏ có thể kết hợp với
bất kỳ type nào của UTPKTBN).
- UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn: là 1 UTPKTBN về hình thái học
có đặc điểm MBH của TK nội tiết (có hình hoa hồng và cọc roà ở ngoại vi) &
có biểu lộ các marker HMMD của TK nội tiết. UTBM TKNT TBL hỗn hợp là
1 UTBM TKNT TBL + thêm thành phần UTBMT, UTBM TB vảy, hoặc
UTBM TB hình thoi, và/ hoặc UTBM TB khổng lồ.
- U Carcinoid: U carcinoid là các u biểu mô TK nội tiết ác tính & có thể
được chia thành 2 loại: u carcinoid điển hình và u carcinoid không điển hình.
Ung thư biểu mô tế bào lớn

UTBM TB lớn là 1 UTBM không phải TB nhỏ mà không có đặc điểm về
TB học, cấu trúc và HMMD của UTBM TB nhỏ, UTBMT hay UTBM TB vảy.

Hình 1.3. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào lớn


15

Ung thư biểu mô tuyến – vẩy
UTBM tuyến vảy là 1 UTBM có các thành phần của cả UTBM TB vảy
& UTBMT, với mỗi thành phần chiếm ít nhất 10% của khối u. tỷ lệ dưới 10%
trong ung thư phổi KTBN, u thường nằm ở ngoại vi của phổi và thường kết
hợp với sẹo cũ điều này nói lên carcinoma tuyến vẩy có liên hệ gần gũi với
carcinoma tuyến hơn là carcinoma tế bào vẩy.
UTBM đa hình thái, TB hình thoi, TB khổng lồ
UTBM đa hình thái là 1 UTBM của phổi không phải TB nhỏ kém biệt
hoá, là 1 UTBM TB vảy, UTBMT, hay UTBM không phải TB nhỏ không biệt
hoá chứa ít nhất 10% UTBM TB hình thoi &/ hoặc TB khổng lồ hoặc là 1
UTBM chỉ chứa các TB hình thoi & các TB khổng lồ.
Carcinosarcoma
Carcinosarcoma là 1 u ác tính gồm hỗn hợp của UTPKTBN (UTBM
TB vảy hoặc UTBMT điển hình) + thành phần sarcoma (như sarcoma cơ vân,
sarcoma sụn, sarcoma xương).
Ung thư biều mô không xếp loại
1.5. Đặc điểm điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Trước khi điều trị, các nhà lâm sàng cần phân tích đầy đủ mức độ lan
rộng của bệnh, tổng trạng chung của bệnh nhân và các bệnh kèm theo để lập
chiến lược điều trị vì bệnh nhân thường có những bệnh đi kèm liên quan
thuốc lá, chức năng hô hấp kém và chỉ số hoạt động cơ thể suy giảm. Các
yếu tố này cùng với lứa tuổi mắc bệnh thường trung niên đến cao tuổi đều tác

động đến khả năng dung nạp điều trị .
Hiện tại, có ba vũ khí điều trị chính yếu trong UTPKTBN là phẫu thuật, hóa
trị và xạ trị. Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán mô bệnh học trong
các trường hợp không tiến hành sinh thiết được qua nội soi phế quản hay sinh thiết
xuyên thành ngực. Gần đây, sự phát triển các kỹ thuật về nội soi trung thất và nội


16

soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm đã làm giảm bớt các trường hợp mở ngực
không cần thiết . Phẫu thuật giữ vai trò là phương pháp điều trị chính yếu trong
UTPKTBN giai đoạn sớm (I,II) và ngược lại các biện pháp điều trị toàn thân như
hóa trị và liệu pháp nhắm trúng đích có vai trò điều trị nền tảng cho ung thư phổi
giai đoạn tiến xa, di căn.
Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb được xem như là một bệnh tiến
xa tại chỗ tại vùng, có di căn hạch trung thất hoặc xâm lấn vào các cấu trúc lân cận
ngoài phổi và chưa có bằng chứng của di căn xa.Theo bảng phân loại TNM của
UICC 2002 giai đoạn IIIB đặc trưng bởi tình trạng di căn hạch thượng đòn hoặc
hạch trung thất đối bên (N3) hoặc u nguyên phát T4 . Hiện nay, biện pháp điều trị
hiệu quả nhất cho UTPKTBN giai đoạn IIIb vẫn còn tranh cãi trên nhiều phương
diện vì tuy có nhiều lựa chọn khác nhau nhưng chưa có biện pháp nào cho thấy
khả năng trị khỏi cao
Xạ trị đầu tiên được sử dụng cho nhóm bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III
quá chỉ định phẫu thuật do tổng trạng kém hay do giai đoạn bệnh. Những lợi
ích của xạ trị bao gồm điều trị giảm nhẹ triệu chứng liên quan đến u, kiểm soát u tại
chỗ và góp phần tăng tỷ lệ sống còn . Năm 1968, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
của Roswit và cộng sự về xạ trị cho nhóm bệnh nhân giai đoạn này kết luận rằng
nhóm có xạ trị (với liều xạ từ 40Gy đến 50Gy) cải thiện thời gian sống còn 1 năm
có ý nghĩa thống kê so với nhóm không xạ trị (18% so với 14%) .
Nhiều nghiên cứu sau đó của các tác giả như Johnson và cộng sự (1990),

Sause và cộng sự (1995), Dillman và cộng sự (1996), Basaki và cộng sự (2006) đều
cho kết quả thời gian sống còn trung bình cao nhất là 10 tháng và tỷ lệ sống còn 5
năm khoảng từ 3-6% , . Nghiên cứu của Basaki và cộng sự còn cho rằng thể tích
tổng khối u và kích thước u nguyên phát có liên quan đến kết quả xạ trị, càng nhỏ
càng cho kết quả khả quan .

1.5.1. Cơ sở phối hợp hóa và xạ trị
Trong thập niên 1980, hóa trị được thử nghiệm kết hợp sau xạ trị nhằm mục


17

đích điều trị những di căn vi thể mà xạ trị không giải quyết được. Những nghiên
cứu đầu tiên về phối hợp này cho kết quả khá thất vọng. Điều này được giải thích là
do phổi bị xơ hóa sau xạ nên làm giảm tưới máu và giảm phân phối thuốc vào u .
Hai thập kỷ sau đó ghi nhận nhiều tiến bộ đáng kể về hiệu quả điều trị của các
cách thức phối hợp hóa-xạ. Ban đầu, việc phối hợp tuần tự hóa trị trước xạ trị sau
được sử dụng để tránh độc tính chồng chéo của hai liệu pháp. Hóa trị toàn thân dẫn
đầu có tác dụng điều trị sớm các ổ di căn vi thể, thu nhỏ thể tích u và hạch, do đó
giảm thể tích xạ trị và nhờ đó làm giảm độc tính do xạ. Bất lợi là thời gian điều
trị kéo dài hơn, xạ trị bắt đầu muộn hơn, hơn nữa nếu hóa trị gây biến chứng thì
sẽ làm trì hoãn hoặc không thể xạ trị .
Nhiều thử nghiệm lâm sàng lần lượt được tiến hành ở nhiều trung tâm và
nhiều quốc gia như LeChevalier và cộng sự (1991), Blanke và cộng sự (1995),
Cullen và cộng sự (1997), Clamon và cộng sự (1999) đều khẳng định lợi ích sống
còn của phối hợp này so với xạ trị đơn thuần , .
Nghiên cứu CALGB 8433 của Dillman và cộng sự (1990) là một trong
những thử nghiệm lâm sàng phân ngẫu nhiên đầu tiên chứng tỏ sự cải thiện đáng kể
khi phối hợp hóa-xạ trị. Trong đó, 155 bệnh nhân UTPKTBN được phân ngẫu nhiên
thành 2 nhóm: xạ trị (60Gy trong sáu tuần) và nhóm xạ trị sau hóa trị dẫn đầu hai

chu kỳ với phác đồ có cisplatin. Với thời gian theo dõi 7 năm, nhóm có hóa trị dẫn
đầu có thời gian sống trung bình 14 tháng so với 10 tháng và tỷ lệ sống còn 5 năm
17% so với 6% của nhóm xạ trị
Sause và cộng sự phân ngẫu nhiên 452 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III,
thành 3 nhóm: xạ trị phân liều chuẩn (60 Gy/30 phân liều hàng ngày), xạ trị đa phân
liều (69,6Gy/ 58 phân liều 1,2Gy, hai lần xạ mỗi ngày) và HXTTT (vinblastinecisplatin dẫn đầu theo sau bởi xạ trị phân liều chuẩn). Thời gian sống còn trung bình
của nhóm hóa-xạ trị tuần tự cao hơn một cách đáng kể so với xạ trị phân liều chuẩn
và xạ trị đa phân liều (kết quả lần lượt là 13,8 tháng so với 11,4 tháng và 12,3
tháng). Mặc dù HXTTT có tỷ lệ sống còn 2 năm là 32%, cao hơn đáng kể so với
19% ở xạ trị phân liều chuẩn và 24% ở xạ trị đa phân liều nhưng sự khác biệt này