ĐÁNH GIÁ kết QUẢ HOÁ xạ TRỊ ĐỒNG THỜI PHÁC đồ PACLITAXEL CARBOPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn IIIB tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ TH YN

ĐáNH GIá KếT QUả HOá Xạ TRị ĐồNG THờI
PHáC Đồ PACLITAXEL - CARBOPLATIN
TRONG
UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI
ĐOạN IIIB
TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh

: Ung th

Mó s

: 62720149

LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Trn Vn Thun


HÀ NỘI - 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3D CRT

: Xạ trị theo hình dạng khối u

AJCC

: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer)

AUC

: Diện tích dưới đường cong (Area under the Curve)

BN

: Bệnh nhân

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

CTV

: Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume)

ĐKLN

: Đường kính lớn nhất

GTV

: Thể tích u đại thể (Gross Tumor Volume)

HXTĐT

: Hoá xạ trị đồng thời

IARC

: Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)

ICRU

: Uỷ ban Quốc tế về Đo lường và Đơn vị Bức xạ
(International Commission on Radiation Units and Measurements)

IGRT

: Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh
(Image-Guided Radiation Therapy)

IMRT

: Xạ trị điều biến liều
(Intensity Modulated Radiation Therapy)

M

: Di căn xa (Metastase)

MRI

: Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

N

: Hạch vùng (Node)

PET

: Ghi hình bức xạ positron (Positron Emission Tomography)

PTV

: Thể tích lập kế hoạch (Planning Target Volume)

RECIST

: Tiêu chuẩn đáp ứng của khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)

SBRT

: Xạ trị định vị thân (Stereotatic Body Radiation Therapy)


T

: Khối u (Tumor)

UICC

: Uỷ ban phòng chống ung thư Quốc tế
(Union International Cancer Control)

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTP

: Ung thư phổi

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ
VMAT

: Xạ trị thể tích hình cung (Volumetric Arc Therapy)

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................4
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA PHỔI...................................................4

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu..........................................................................4
1.1.2. Động mạch phổi..............................................................................5
1.1.3. Tĩnh mạch phổi................................................................................6
1.1.4. Động mạch và tĩnh mạch phế quản.................................................6
1.1.5. Thần kinh của phổi..........................................................................6
1.1.6. Màng phổi và khoang màng phổi....................................................7
1.1.7. Liên quan với trung thất và thành ngực..........................................7
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ UNG THƯ PHỔI..............................................7
1.2.1. Tỷ lệ mắc và mối liên quan các yếu tố địa lý..................................7
1.2.2. Tỷ lệ tử vong...................................................................................9
1.2.3. Tại Việt Nam.................................................................................10
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI..................10
1.3.1. Lâm sàng.......................................................................................10
* Các triệu chứng cơ năng.......................................................................10
* Các triệu chứng thực thể.......................................................................11
* Các triệu chứng toàn thân.....................................................................12
* Các triệu chứng di căn..........................................................................13
1.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng.....................................................13
Sinh học phân tử: với những hiểu biết gần đây về đặc điểm sinh học
phân tử bệnh UTP, điều trị toàn thân UTPKTBN đã có những thay
đổi mạnh mẽ, với việc sử dụng các thuốc ức chế thụ thể phát triển
biểu mô trong hoặc ngoài tế bào ung thư, các nhóm thuốc điều trị
miễn dịch… nhưng không phải tất cả các khối u phổi đều có đáp
ứng giống nhau với các thuốc điều trị đích này. Do đó, việc xác
định nhóm khối u nào nhạy cảm với nhóm thuốc điều trị đích nào
là việc cần làm trước khi quyết định điều trị. Dấu ấn sinh học có


giá trị nhất trong việc dự đoán hiệu quả điều trị của các thuốc điều
trị đích là các biến đổi vật liệu di truyền tại tế bào khối u, cụ thể là

các đột biến tại các exon trên các gen của tế bào u. Những đột biến
này có thể xảy ra tại các gen mã hóa các phân tử protein quan
trọng trong quá trình tế bào u phát triển và phân chia. Càng ngày
người ta càng phát hiện ra nhiều gen có vai trò dự đoán tính nhạy
cảm của tế bào ung thư với điều trị đích và hoặc tiên lượng bệnh,
các gen này bao gồm EGFR, ALK, PD-L1, các gen RAS, nhóm
RAF, ROS, MET…[31]................................................................21
1.3.3. Chẩn đoán xác định.......................................................................22
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt......................................................................22
1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.............................................................22
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTPKTBN...................................24
1.4.1. Giai đoạn I.....................................................................................24
1.4.2. Giai đoạn II...................................................................................24
1.4.3. Giai đoạn III..................................................................................25
1.4.4. Giai đoạn IV..................................................................................50
CHƯƠNG 2.....................................................................................................54
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................54
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................54
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................54
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................54
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................55
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................55
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................55
2.2.3. Các bước triển khai nghiên cứu....................................................55
2.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau điều trị....................................................57
2.2.5. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu..............................................58
2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá................................................................58
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU................63
CHƯƠNG 3.....................................................................................................65
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................65

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG....................65
3.1.1. Tuổi...............................................................................................65
3.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................66
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá.......................................................................66
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng....................................................................66
3.1.5. Chỉ số thể trạng.............................................................................67
3.1.6. Đặc điểm sút cân trước khi điều trị...............................................68
3.1.7. Đặc điểm khối u nguyên phát và hạch vùng.................................68
3.1.8. Đặc điểm mô bệnh học..................................................................70
3.1.9. Hình thái tổn thương phế quản thường gặp...................................71
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................71
3.2.1. Đặc điểm về liều xạ trị..................................................................71
3.2.2. Đặc điểm chu kỳ hoá trị................................................................72
3.2.3. Kết quả điều trị..............................................................................72
3.2.4. Vị trí tái phát, di căn sau điều trị...................................................73
3.2.5. Độc tính điều trị............................................................................74
3.2.6. Độc tính khác................................................................................74
3.2.7. Kết quả sống thêm toàn bộ............................................................75
3.2.8. Kết quả sống thêm không tiến triển..............................................76
3.3. PHÂN TÍCH SỐNG THÊM LIÊN QUAN TỚI CÁC YẾU TỐ..........78
3.3.1. Sống thêm toàn bộ theo giới.........................................................78
3.3.2. Sống thêm không tiến triển theo giới............................................79
3.3.3. Sống thêm toàn bộ theo tuổi..........................................................79
3.3.4. Sống thêm không tiến triển theo tuổi............................................80
3.3.5. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng sút cân....................................81
3.3.6. Sống thêm không tiến triển theo tình trạng sút cân.......................83
3.3.7. Sống thêm toàn bộ theo thể mô bệnh học.....................................83
3.3.8. Sống thêm không tiến triển theo thể mô bệnh học........................84

3.3.9. Sống thêm toàn bộ theo kích thước u............................................85
3.3.10. Sống thêm không tiến triển theo kích thước u............................86
3.3.11. Sống thêm toàn bộ theo liều xạ...................................................87
3.3.12. Sống thêm không tiến triển theo liều xạ......................................88
3.3.13. Sống thêm toàn bộ theo số đợt hoá trị.........................................89


3.3.14. Sống thêm không tiến triển theo số đợt hoá trị...........................90
CHƯƠNG 4.....................................................................................................93
BÀN LUẬN....................................................................................................93
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...........................93
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................93
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................94
4.1.3. Đặc điểm tổng trạng cơ thể và tình trạng sút cân trước điều trị....97
4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học..................................................................98
4.1.5. Giai đoạn bệnh..............................................................................99
4.2. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ TÍNH AN TOÀN
...........................................................................................................102
4.2.1. Phác đồ điều trị hoá chất.............................................................102
4.2.2. Liều xạ trị....................................................................................103
4.2.3. Độc tính của phác đồ điều trị......................................................103
4.3. BÀN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................109
4.3.1. Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân.................................................110
4.3.2. Đáp ứng sau điều trị....................................................................110
4.4. BÀN LUẬN MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ....................................................................................................115
KẾT LUẬN...................................................................................................121
KIẾN NGHỊ..................................................................................................123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn UTP AJCC theo phiên bản 7 (2010)........................24
Bảng 1.2. Kết quả sống thêm của hóa xạ trị tuần tự và xạ trị..........................32
Bảng 1.3: Kết quả sống thêm của HXTĐT và hóa xạ trị tuần tự....................37
Bảng 2.1: Độc tính trên hệ tạo máu.................................................................60
Bảng 2.2: Độc tính với gan thận......................................................................60
Bảng 2.3. Một số tác dụng phụ thường gặp khác............................................60
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................65
.........................................................................................................................66
.........................................................................................................................67
.........................................................................................................................67
Bảng 3.2: Đặc điểm sút cân trước điều trị.......................................................68
Bảng 3.3: Đặc điểm khối u nguyên phát và hạch vùng...................................69
Bảng 3.4: Đặc điểm kích thước u nguyên phát...............................................69
.........................................................................................................................70
Bảng 3.5: Đặc điểm u qua nội soi phế quản....................................................71
.........................................................................................................................72
.........................................................................................................................72
Bảng 3.6: Vị trí tái phát, di căn sau điều trị.....................................................73
Bảng 3.7: Độc tính sau điều trị........................................................................74
Bảng 3.8: Các độc tính khác............................................................................74
Bảng 3.9: Kết quả sống thêm toàn bộ.............................................................75
Bảng 3.10: Kết quả sống thêm không tiến triển..............................................76
Bảng 3.11: Kết quả sống thêm toàn bộ theo giới............................................78
Bảng 3.12: Kết quả sống thêm không tiến triển theo giới...............................79
Bảng 3.13: Kết quả sống thêm toàn bộ theo tuổi............................................79

Bảng 3.14: Kết quả sống thêm không tiến triển theo tuổi...............................80
Bảng 3.15: Kết quả sống thêm toàn bộ theo tình trạng sút cân.......................81
Bảng 3.16: Kết quả sống thêm không tiến triển theo tình trạng sút cân..........83
Bảng 3.17: Sống thêm toàn bộ theo thể mô bệnh học.....................................84
Bảng 3.18: Sống thêm không tiến triển theo thể mô bệnh học........................84
Bảng 3.19: Sống thêm toàn bộ theo kích thước của khối u.............................85
Bảng 3.20: Sống thêm không tiến triển theo kích thước khối u......................86
Bảng 3.21: Sống thêm toàn bộ theo liều xạ.....................................................87
Bảng 3.22: Sống thêm không tiến triển theo liều xạ.......................................88
Bảng 3.23: Sống thêm toàn bộ theo số đợt hoá trị..........................................89
Bảng 3.24: Sống thêm không tiến triển theo số đợt hoá trị.............................90
Bảng 4.1: Độc tính điều trị độ 3, 4 trong các nghiên cứu HXTĐT...............109


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm I...................................42
Biểu đồ 1.2: Thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm II..................................43
Biểu đồ 1.3: Thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm III.................................43
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới.........................................................................66
Biểu đồ 3.2: Các triệu chứng lâm sàng trước khi đến viện.............................67
Biểu đồ 3.3: Chỉ số toàn trạng trước điều trị...................................................67
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm vị trí khối u nguyên phát.............................................69
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm thể mô bệnh học của khối u........................................70
Biểu đồ 3.6: Liều xạ trị khối u.........................................................................71
Biểu đồ 3.7: Số chu kỳ hoá trị đã điều trị........................................................72
Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị...........................................................................72


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu cây khí quản [13]..............................................................5

Hình 1.2: Bảng thống kê tỷ lệ mắc, tử vong do UTP ở các nước trên thế giới
[1]......................................................................................................................8
Hình 1.3: Khối u phổi phải trên phim chụp ngực thẳng..................................14
Hình 1.4: Khối tổn thương phổi phải trên phim CT-Scan lồng ngực..............15
Hình 1.5: Hình ảnh khối tổn thương phổi phải trên phim chụp PET/CT........16
Hình 1.6: Hình ảnh tổn thương u phế quản trên nội soi..................................17
Hình 1.7: Hình ảnh mô bệnh học của ung thư phổi.........................................20
Hình 1.8: Các thể tích xạ trị theo hướng dẫn của ICRU 50 và ICRU 62........46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh ác tính phổ biến, là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nam trên toàn thế giới. Theo thống
kê của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế IARC, năm 2012 trên thế giới có
khoảng 1,82 triệu người mới mắc và gần 1,6 triệu người chết vì căn bệnh này
[1]. Tỷ lệ mắc UTP chiếm tỷ lệ 13% trong tổng số các loại ung thư nhưng gây
tử vong đến 28%.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, UTP được chia làm hai
nhóm chính dựa vào đặc điểm mô bệnh học, đó là ung thư phổi không phải tế
bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm tỷ lệ 80-85% và ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm
khoảng 10-15%, mỗi nhóm có những đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều
trị và tiên lượng bệnh khác nhau [2].
Tại Việt Nam, UTP có số mắc và chết hàng năm nhiều thứ hai, chỉ sau
ung thư gan. Thực tế số ca mắc và chết do UTP hiện tại xấp xỉ ung thư gan,
với 21.997 ca ung thư gan so với 21.865 ca UTP mới mắc mỗi năm, và số tử
vong do ung thư gan là 20.920 so với 19.559 ca tử vong do UTP. Điều đáng lo
ngại hơn là, trong khi tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát ở nhiều nước có xu
hướng giảm trong những năm qua, và dự đoán tiếp tục giảm trong những năm

tới nhờ những thành công của chương trình tiêm vaccine phòng viêm gan B,
tỷ lệ mắc UTP vẫn ngày càng tăng và vẫn sẽ tiếp tục tăng, mặc dù các chương
trình phòng chống hút thuốc lá đang ngày càng được triển khai rộng khắp [3],
[4].
Các triệu chứng của UTP thường âm thầm, nghèo nàn và không đặc
hiệu, vì vậy rất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị sớm, chỉ 25- 30% số
bệnh nhân đến sớm khi còn chỉ định phẫu thuật [5].


2

Điều trị UTPKTBN được tiến hành dựa trên giai đoạn bệnh, thể trạng
bệnh nhân và các bệnh phối hợp. Đối với giai đoạn sớm (I và II), điều trị phẫu
thuật có thể đạt tỷ lệ sống thêm 5 năm lên đến 40%. Tuy nhiên, phần lớn bệnh
nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (giai đoạn III hoặc IV). Bệnh nhân ở
giai đoạn di căn xa có trung vị thời gian sống dao động từ 6 - 10 tháng và đa số
tử vong trong vòng một năm đầu sau chẩn đoán. Đối với giai đoạn tiến triển tại
chỗ, tại vùng (giai đoạn III), tỷ lệ sống thêm 5 năm thay đổi từ 5 đến 20% tùy
vào phương pháp điều trị. Phẫu thuật đóng vai trò hạn chế vì đa số các trường
hợp không thể cắt bỏ triệt để được. Xạ trị là một lựa chọn điều trị cho
UTPKTBN không mổ được với tỷ lệ sống thêm 5 năm trong hầu hết các nghiên
cứu là dưới 10%. Di căn xa là thất bại điều trị thường gặp nhất đối với các
nghiên cứu về xạ trị. Đây chính là cơ sở để tiến hành các nghiên cứu phối hợp
hóa và xạ trị nhằm tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ và phòng ngừa di căn xa [5].
Với nỗ lực tối ưu hóa hiệu quả của hóa xạ trị đồng thời (HXTĐT), gần
đây các tác giả bắt đầu nghiên cứu các phác đồ hoá trị phối hợp với xạ trị
nhằm cải thiện hiệu quả đồng thời hạn chế tác dụng phụ của điều trị. Nghiên
cứu của Choy (1998) cho thấy xạ trị có thể áp dụng an toàn với phác đồ
paclitaxel hàng tuần với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ lên đến 76% và độc tính viêm
thực quản thấp hơn hẳn so với phác đồ mỗi 3 tuần [6]. Sau đó một loạt các

nghiên cứu ở Mỹ được tiến hành với phác đồ paclitaxel- carboplatin hàng
tuần như các nghiên cứu của Lau và cộng sự (năm 2001), Belani và cộng sự
(năm 2005), Vokes và cộng sự (năm 2007). Đặc biệt với kết quả thuyết phục
trong nghiên cứu pha III của Yamamoto và cộng sự thuộc nhóm Ung bướu
lồng ngực Tây Nhật bản (West Japan Thoracic Oncology Group - WJTOG),
phác đồ này được xem là một phối hợp tham khảo cho các nghiên cứu
HXTĐT về sau [7], [8], [9], [10].


3

Ở Việt Nam, việc tầm soát UTP chưa được triển khai rộng rãi, đa số các
bệnh nhân UTP khi đến khám đều có các triệu chứng của bệnh điển hình, ảnh
hưởng tới chất lượng sống của người bệnh, và bệnh được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn, ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Do vậy, với mong muốn xác định
phác đồ điều trị vừa đem lại hiệu quả cao, vừa hạn chế được tác dụng phụ tối
đa trên người bệnh nhằm nhằm đem lại chất lượng sống cho những bệnh nhân
UTP ở giai đoạn tiến triển nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu luận án “Đánh
giá kết quả hoá xạ trị đồng thời phác đồ paclitaxel- carboplatin trong ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB tại Bệnh viện K” nhằm phần nào
có một cái nhìn khách quan, cụ thể về UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại chỗ,
tại vùng và ghi nhận kết quả thu được trong quá trình điều trị của các bệnh
nhân tại Bệnh viện K trong thời gian từ 2014-2017.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời phác đồ paclitaxelcarboplatin trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn IIIB.

2.

Đánh giá một số độc tính của phác đồ này.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA PHỔI
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp, là nơi trao đổi khí trực tiếp giữa
máu và không khí. Phổi được tạo nên từ toàn bộ các nhánh phân chia trong
phổi của phế quản gốc (cây phế quản), động mạch và tĩnh mạch phổi, động
mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch huyết và các sợi thần kinh của đám rối
phổi; mô liên kết xen giữa các thành phần trên và bao quanh phổi.
Cây phế quản được hình thành bắt đầu từ khí quản đến ngang gian đốt
sống ngực D4-D5 thì phân chia thành hai là phế quản gốc phải và phế quản
gốc trái, chỗ chia đôi gọi là carina.
Phế quản gốc bên phải rất ngắn chỉ 15 - 18 mm và có đường kính 12 16 mm, chạy chếch xuống dưới rồi tách ra thành phế quản thùy trên và phế
quản trung gian, phế quản trung gian chạy chếch xuống dưới khoảng 10 mm
rồi tách ra hai nhánh là phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới. Vì vậy
trong UTP khi các khối u nằm ở thùy trên phổi phải hoặc u ở phế quản trung
gian có xâm lấn phế quản gốc thì việc cắt bỏ toàn bộ phổi phải cũng khó đảm
bảo tính triệt để (diện cắt theo khuyến cáo ≥ 20 mm). Hơn nữa, chức năng hô
hấp của phổi phải chiếm đến 60 – 65%, phổi trái chỉ chiếm 35 – 40% nên nếu
cắt toàn bộ phổi phải sẽ khó đảm bảo được chức năng hô hấp.
Phế quản gốc trái thường dài hơn, nhỏ hơn và nằm ngang hơn so với
phế quản gốc phải, có chiều dài khoảng 40 - 50 mm, đường kính từ 10 - 14
mm. Nằm sâu trong trung thất và bị che khuất bởi quai động mạch chủ và
thân động mạch phổi, phía sau liên quan tới động mạch chủ ngực và thực

quản, rồi chia ra thành phế quản thùy trên và phế quản thùy dưới.


5

Mỗi phế quản thùy lại chia ra thành các phế quản phân thùy, hạ phân
thùy... nhỏ dần và cuối cùng đến tiểu phế quản hô hấp, rồi ống phế nang, túi phế
nang (thế hệ cấp 1 đến cấp 23). Chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các
phế nang (từ thế hệ 17- 23) mới là phần phổi có tham gia vào chức năng hô hấp,
còn 16 thế hệ đầu tiên của cây phế quản cùng với khí quản chỉ là vùng không khí
đi qua nên gọi là “khoảng chết” có thể tích từ 150- 200 cm3 [11], [12].

Hình 1.1. Giải phẫu cây khí quản [13]
1. Tĩnh mạch cảnh trong2. Thần kinh lang thang phải3. Tuyến giáp4. Thần
kinh thanh quản quặt ngược phải 5. Thân động mạch cánh tay đầu6. Khí
quản7. Carina8. Thần kinh hoành phải9. Tĩnh mạch chủ dưới10. Cơ hoành11.
Động mạch dưới đòn trái12. Động mạch cảnh gốc trái13. Thần kinh lang
thang trái14. Quai động mạch chủ15. Thực quản16. Đám rối thực quản17.
Động mạch chủ ngực18. Thần kinh hoành trái19. Ngoại tâm mạc phủ lên cơ
hoành20. Động mạch phổi phải21. Động mạch phổi trái22. Các hạch cạnh
khí quản phải 23. Các hạch phế quản gốc24. Các hạch phế quản thùy
1.1.2. Động mạch phổi


6

Có hai động mạch phổi phải và trái tách ra từ thân động mạch phổi.
Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo mặt trước
phế quản chính phải ngay dưới phế quản thùy trên. Động mạch phổi trái nhỏ
hơn và ngắn hơn, chạy chếch lên trên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản

chính trái ở phía trên phế quản thùy trên. Vào trong phổi, cả hai động mạch
chạy xoắn quanh thân phế quản chính và cũng phân chia thành các nhánh
thùy, các nhánh cho phân thùy rồi lại tiếp tục phân chia nhỏ dần cho tới mạng
mao mạch quanh phế nang [11], [12].
1.1.3. Tĩnh mạch phổi
Các lưới mao mạch quanh phế nang tập trung dần để đổ vào các tĩnh
mạch quanh tiểu thùy, các tĩnh mạch nhỏ hợp nên các tĩnh mạch lớn dần, cuối
cùng tạo thành hai tĩnh mạch phổi trên và dưới ở mỗi bên và đổ vào tâm nhĩ
trái [11], [12].
1.1.4. Động mạch và tĩnh mạch phế quản
Động mạch nuôi dưỡng cho cho cây phế quản và mô phổi là các nhánh
phế quản, nhánh của động mạch chủ ngực.
Tĩnh mạch phế quản: các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào
tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và
màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ [11], [12].
1.1.5. Thần kinh của phổi
Gồm những nhánh của đám rối phổi chạy theo phế quản chính, tạo
thành một mạng lưới quây xung quanh phế quản, qua rốn phổi vào phổi chi
phối cho các cơ, niêm mạc của phế quản và cho các phế nang.
Hệ bạch huyết của phổi rất phong phú. Hiện nay, người ta đã xác định
được rất rõ bản đồ hạch và những mạch bạch huyết dẫn lưu giữa các hạch, xác
định được 14 nhóm hạch vùng được qui ước từ số 1 đến số 14. Trong bản đồ
từ nhóm 1- 9 là các nhóm hạch nằm trong trung thất được xếp N2, từ nhóm


7

10- 14 là các nhóm hạch nằm tại phổi được xếp N1, từ đó chia ra các giai
đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và xác định khả năng nạo vét hạch trong phẫu
thuật phổi [11], [12].

1.1.6. Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là môt bao thanh mạc kín bọc lấy phổi. Bao này gồm hai lá:
lá tạng và lá thành, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi.
Bình thường khoang màng phổi chỉ có môt ít dịch tạo điều kiện thuận lợi cho
hai lá màng phổi dễ dàng trượt lên nhau khi thở và chỉ tách xa nhau khi có
dịch (tràn dịch màng phổi) hoặc khí (tràn khí màng phổi). Tràn máu, tràn dịch
màng phổi là hội chứng thường gặp trong UTP giai đoạn muộn [11], [12].
1.1.7. Liên quan với trung thất và thành ngực
Hai phổi nằm trong lồng ngực được ngăn cách nhau bởi trung thất. Các
thành phần trong trung thất bao gồm: tim, các mạch máu lớn, khí quản, phế quản
gốc, thực quản, dây thần kinh số X, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực [11], [12].
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ UNG THƯ PHỔI
Nghiên cứu dịch tễ học trong bệnh UTP giúp cho việc hoạch định chính
sách, xây dựng chương trình phòng chống ung thư có hiệu quả, từ đó nhằm
làm giảm tỷ lệ tử vong trong cộng đồng và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh.
1.2.1. Tỷ lệ mắc và mối liên quan các yếu tố địa lý
Trong những năm gần đây, trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ung thư đã
vượt qua bệnh tim mạch để trở thành căn nguyên gây tử vong hàng đầu với tỷ
lệ mắc bệnh cao và độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm [14]. Với tốc độ phát
triển dân số và sự gia tăng tuổi thọ như hiện nay thì ước tính đến năm 2030,
thế giới sẽ có thêm khoảng 26 triệu trường hợp ung thư mới mắc và khoảng
17 triệu bệnh nhân tử vong mỗi năm; trong đó UTP, với tỷ lệ mắc và tử vong
hàng đầu trong các loại bệnh ung thư [15].


8

Theo thống kê của Globocan năm 2002 trên thế giới có khoảng 1,4
triệu ca mới mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc ung thư; năm 2010
con số này là trên 1,6 triệu người mắc, chiếm tỷ lệ 12,7%; đến năm 2012, thế

giới có khoảng 1,82 triệu người mới mắc, xếp thứ 3 về tỷ lệ mới mắc trong số
các bệnh ung thư. Đây là một trong những nhóm bệnh ung thư phổ biến nhất,
ác tính nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất về sức khỏe, kinh tế và xã hội [1].

Hình 1.2: Bảng thống kê tỷ lệ mắc, tử vong do UTP ở các nước trên thế giới [1]
Tỷ lệ mới mắc của UTP cũng rất khác nhau theo giới và vùng địa lý, ở
nam cao hơn nữ do liên quan đến sự phơi nhiễm yếu tố hút thuốc lá. Ở nam,
UTP đứng vị trí thứ nhất về tỷ lệ mới mắc, chiếm 16,5% tổng số ung thư,
nhưng ở nữ đứng vị trí thứ 4 và chiếm 8,5% [16].
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam có xu
hướng giảm trong khi ở nữ có xu hướng tăng vì vậy đã làm thay đổi tỷ lệ mới


9

mắc nên sự khác biệt này ngày càng được rút ngắn ở một số quốc gia. Ở Mỹ
năm 2000, tỷ lệ mới mắc UTP ở nữ cao gấp 2 lần năm 1975, từ năm 1973 đến
năm 1990 mỗi năm trung bình tỷ lệ mới mắc tăng 4,1% trong khi từ năm1990
đến năm 2000 trung bình chỉ tăng 0,2% [16].
Trên thế giới, nam có tỷ lệ mới mắc UTP cao nhất ở vùng Bắc Mỹ,
Châu Âu và đặc biệt là vùng Trung Đông. Nữ có tỷ lệ mới mắc cao nhất ở
Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và một số nước như Trung Quốc, Nhật Bản,
Singapore, Anh.
Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc có xu hướng giảm dần theo thời gian. Từ năm
2002 đến năm 2008, tỷ lệ mới mắc ở nam giảm trung bình l,9%/năm, đối với
nữ xu hướng giảm 1,2%/năm [17].
Như vậy theo thống kê tại hầu hết các nước trên thế giới thì UTP luôn
có tỷ lệ mắc cao nhất ở nam giới, điều này càng khẳng định vai trò của thuốc
lá góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc và chết hàng năm.
1.2.2. Tỷ lệ tử vong

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới trong số
các bệnh ung thư tại các nước phát triển và đang phát triển.
Theo thống kê của Globocan, năm 2002 trên thế giới có khoảng 1,2
triệu ca tử vong do UTP. Năm 2008 số ca tử vong khoảng 1,4 triệu ca chiếm
18,2% và năm 2012 gần 1,6 triệu người chết vì căn bệnh này, đứng đầu trong
tổng số ca tử vong do ung thư [18]. Tỷ lệ tử vong chung ở cả 2 giới là
19,4/100.000 dân, trong đó nam là 29,4/100.00 dân đứng thứ nhất, nữ là
11,0/100.000 dân đứng thứ hai sau ung thư vú [19].
Tại Mỹ, năm 1950 UTP chỉ chiếm 3% tổng số ca tử vong ở nữ, đến
năm 2000 con số này là 25%, năm 2002 có 160.000 ca tử vong [20].


10

1.2.3. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, UTP có số mắc và chết hàng năm nhiều thứ hai, chỉ sau
ung thư gan. Thực tế số ca mắc và chết do UTP hiện tại xấp xỉ ung thư gan,
với 21.997 ca ung thư gan so với 21.865 ca UTP mới mắc mỗi năm, và số tử
vong do ung thư gan là 20.920 so với 19.559 ca tử vong do UTP. Điều đáng lo
ngại hơn là, trong khi tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát ở nhiều nước có xu
hướng giảm trong những năm qua, và dự đoán tiếp tục giảm trong những năm
tới nhờ những thành công của chương trình tiêm vaccine phòng viêm gan B,
tỷ lệ mắc UTP vẫn ngày càng tăng và vẫn sẽ tiếp tục tăng, mặc dù các chương
trình phòng chống hút thuốc lá đang ngày càng được triển khai rộng khắp [3],
[4].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1.3.1. Lâm sàng
- Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau, thường diễn ra âm

thầm, nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậy việc phát hiện sớm UTP là rất khó,

chỉ khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm sàng.
Chỉ khoảng 25- 30% số bệnh nhân đến sớm còn chỉ định phẫu thuật [21].
- Các dấu hiệu lâm sàng trong UTP thường chỉ có giá trị gợi ý, ít có giá

trị chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân khi xuất hiện triệu chứng đã vào giai đoạn
tiến triển, các triệu chứng của UTP được chia làm 5 nhóm chính:
* Các triệu chứng cơ năng
- Ho khan kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan, ho khạc
đờm trắng, đờm xanh, ho kéo dài khó giải thích được nguyên nhân, khi có bội
nhiễm có thể ho khạc đờm có mủ trắng hoặc mủ màu socola.
- Ho khạc đờm lẫn máu hoặc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm lờ lờ máu cá, ít
khi ho ra nhiều máu, ho ra máu là dấu hiệu báo động cần phải soi phế quản để
tìm tổn thương.


11

- Đau ngực: cảm giác đau nhói hoặc đau tức ở vị trí tương ứng với khối
u, hoặc đau cả một bên ngực, đau tăng dần, do khối u xâm lấn xung quanh.
- Khó thở: thường khó thở xuất hiện tăng dần, lúc đầu khó thở ít chỉ
xuất hiện khi gắng sức, sau khó thở liên tục.
Các triệu chứng trên có thể kết hợp với viêm phổi, xẹp phổi phân thùy,
áp xe phổi biểu hiện trên lâm sàng như: bệnh cảnh nhiễm trùng, bệnh nhân
khó thở khò khè, sốt cao, đau ngực, ho ra mủ, chất hoại tử mùi hôi thối.
* Các triệu chứng thực thể
Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn khó phát
hiện thấy trên lâm sàng.
Ở giai đoạn muộn có thể gặp các hội chứng xâm lấn, có thể do khối u
xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch gây chèn ép như:
- Xâm lấn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, tuần hoàn bàng

hệ vùng cổ ngực, tĩnh mạch cổ nổi to, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to, nhức đầu
khó ngủ, mặt tím, làm việc trí óc nhanh mệt mỏi và buồn ngủ.
- Hội chứng Pancost- Tobias: do khối u xâm lấn chèn ép đám rối thần
kinh cánh tay gây cho bệnh nhân có cảm giác đau nhức vùng ngực lan dọc
xuống cánh tay, nếu chèn ép nhiều có thể bị tê bì, rối loạn cảm giác dọc mặt
trong cánh tay, ứ trệ máu ở tay gây căng tím [22].
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ gây hội chứng Claude- BernardHorner: đồng tử bên tổn thương co nhỏ lại, mi mắt sụp, gồ má đỏ, tăng tiết mồ
hôi nửa mặt bên tổn thương.
- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi nửa người bên
tổn thương.
- Chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc nhiều liên tục, dùng thuốc
không đỡ, giai đoạn sau gây khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng,
giọng đôi hoặc mất tiếng.


12

- Chèn ép dây thần kinh phế vị gây hồi hộp tim đập nhanh.
- Chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi, biểu
hiện bằng hội chứng tràn dịch màng phổi.
- Xâm lấn màng tim gây tràn dịch màng tim, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim.
- Xâm lấn màng phổi thành ngực gây đau, dịch màng phổi thường có
màu hồng hoặc dịch máu đỏ sẫm.
* Các triệu chứng toàn thân
Gồm các triệu chứng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, giảm khả năng làm
việc. Sốt nhẹ do tăng chuyển hóa và tiêu hao năng lượng hoặc sốt cao do bội nhiễm.
* Các hội chứng cận ung thư
- Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra do các chất

được sinh từ khối u, chúng có thể xuất hiện sớm do biểu hiện nổi trội của
bệnh lý ác tính, tuy nhiên thường xuất hiệnở giai đoạn muộn và biểu hiện ở
da, hệ thần kinh và nội tiết. Khoảng 15% bệnh nhân có hội chứng cận u vào
thời điểm được chẩn đoán, hội chứng cận u hay gặp ở UTP tế bào nhỏ hơn là
UTP không tế bào nhỏ, các hội chứng gồm [21]:
- Hội chứng Piere- Marie: đầu chi phì đại to như dùi trống, móng tay

khum, sưng đau các khớp như cổ tay, cổ chân và các khớp nhỡ, dày màng
xương trên X-quang. Khi gặp hội chứng này thì có giá trị định hướng chẩn
đoán cao, xác định trên 70% có khối u ở phổi.
- Hội chứng Schwart- Barter do khối u bài tiết các peptide có hoạt tính
giống hormon ADH làm natri máu giảm do pha loãng.
- Hội chứng giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống ACTH.
- Hội chứng tăng canxi máu do khối u tiết ra các peptide có hoạt tính
giống PTH.
- Hội chứng vú to ở nam giới do tiết ra chất có hoạt tính giống hormon
gonadotropine.


13

- Hội chứng cận ung thư thần kinh tự miễn (Lambert- Eaton) có bệnh
cảnh giả nhược cơ.
- Hội chứng cận ung thư huyết học: tăng bạch cầu trung tính, ái toan,
tăng tiểu cầu gây huyết khối tĩnh mạch lan rộng...
- Hội chứng da liễu: viêm da cơ, dày sừng da...
- Hội chứng sốt: có thể sốt cao liên tục hoặc sốt nhẹ do khối u bài tiết
yếu tố hoại tử u TNF [21].
* Các triệu chứng di căn
Ung thư phổi có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộc

vào độ ác tính của từng nhóm mô bệnh học, tùy thuộc vào giai đoạn sớm hay
muộn. Thường gặp các vị trí di căn như sau:
- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách.
- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú.
- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới.
- Di căn gan, thượng thận, phổi đối bên...[23]
1.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
 Chụp X-quang phổi thẳng- nghiêng
Đây là xét nghiệm được sử dụng thường quy trong chẩn đoán UTP và
có giá trị phát hiện cao. Chụp X-quang phổi chuẩn giúp phát hiện các khối tổn
thương trong nhu mô phổi có kích thước từ 1cm trở lên. Hình ảnh X-quang
của khối u có đường bờ không đều, nham nhở, tua gai thường gợi ý đến ung
thư. Trên phim X-quang có thể cho biết tổn thương liên quan đến các cấu trúc
xung quanh như xâm lấn vào trung thất, thành ngực, gây tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng tim kèm theo hay trung thất giãn rộng. Việc phát hiện các tổn
thương trên cũng gợi ý cho biết khả năng lan tràn, di căn xa của bệnh từ đó
giúp đánh giá sơ bộ, xếp giai đoạn và lựa chọn phương pháp điều trị thích