ĐÁNH GIÁ kết QUẢ TIÊM DEFLUX điều TRỊ LUỒNG TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN TIÊN PHÁT ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG từ 2017 đến 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ DUY ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TIÊM DEFLUX ĐIỀU TRỊ
LUỒNG TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN
TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG TỪ 2017 ĐẾN 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ DUY ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TIÊM DEFLUX ĐIỀU TRỊ
LUỒNG TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN
TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG TỪ 2017 ĐẾN 2019

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Bùi Đức Hậu

HÀ NỘI - 2019


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

BVNTƯ

: Bệnh viện Nhi Trung Ương

LTNBQNQ

: Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản

NQ

: Niệu quản


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Lịch sử bệnh...........................................................................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đoạn nối niệu quản – bàng quang....4
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu đoạn nối niệu quản – bàng quang....................4
1.2.2. Sinh lý đoạn nối niệu quản – bàng quang.......................................8
1.3. Sinh bệnh học của LTNBQNQ tiên phát................................................9
1.3.1. Chiều dài của đoạn niệu quản dưới niêm mạc bàng quang bị ngắn 9
1.3.2. Vùng Trigone bị lỏng lẻo.................................................................9
1.3.3. Thiếu hụt cơ trong niệu quản và trong lớp cân Waldeyer.............10
1.3.4. Thiếu hụt nâng đỡ cơ của đoạn niệu quản tận cùng......................10
1.4. Phân độ luồng trào ngược bàng quang – niệu quản.............................10
1.5. Hậu quả của luồng trào ngược bàng quang – niệu quản......................11
1.5.1. Những biến đổi cơ học của đường tiết niệu trên...........................11
1.5.2. Những tổn thương ở nhu mô thận và bệnh thận do trào ngược.....11
1.6. Chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang-niệu quản.............12
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................12
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................13
1.7. Điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản.................................14
1.7.1. Điều trị nội khoa............................................................................15
1.7.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................20

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................20


2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................20
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu....................................................................20
2.3.3. Thiết kế chọn mẫu.........................................................................21
2.4. Mô tả kỹ thuật trong nghiên cứu..........................................................21
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân.......................................................................21
2.4.2. Trang bị dụng cụ dùng trong kỹ thuật...........................................21
2.4.3. Kỹ thuật.........................................................................................21
2.5. Các chỉ số và biến số nghiên cứu.........................................................23
2.5.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng.....................................................23
2.5.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng...............................................23
2.5.3. Đánh giá khi soi bàng quang.........................................................23
2.5.4. Đánh giá kết quả theo dõi sau can thiệp........................................23
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................24
2.7. Công cụ thu thập dữ liệu......................................................................24
2.8. Qui trình thu thập số liệu......................................................................25
2.9. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................25
2.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài..............................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................26
3.1.1. Phân bố theo bên niệu quản trào ngược........................................26
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo số lần nhiễm khuẩn tiết niệu..................26
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng..............................................................26
3.1.4. Kết quả cận lâm sàng....................................................................27

3.2. Đánh giá tổn thương khi soi bàng quang..............................................27
3.3. Kết quả điều trị.....................................................................................28


3.4. Các yếu tố liên quan.............................................................................29
3.4.1. Liên quan giữa số lần nhiễm khuẩn tiết niệu và độ trào ngược....29
3.4.2. Liên quan giữa tuổi và độ trào ngược...........................................29
3.4.3. Liên quan giữa giới và độ trào ngược...........................................30
3.4.4. Liên quan giữa giới và số lần nhiễm khuẩn tiết niệu....................30
3.4.5. Liên quan giữa hình thái lỗ niệu quản và kết quả can thiệp..........31
3.4.6. Liên quan giữa vị trí lỗ niệu quản và kết quả can thiệp................31
3.4.7. Liên quan giữa bên niệu quản trào ngược và kết quả can thiệp....31
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Chiều dài niệu quản và đường kính lỗ niệu quản theo độ tuổi theo

Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.

Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Paquin............................................................................................7
Phân bố bệnh nhân theo bên niệu quản trào ngược.......................26
Số lần nhiễm khuẩn tiết niệu........................................................26
Các triệu chứng lâm sàng.............................................................26
Kết quả chụp bàng quang.............................................................27
Bạch cầu và hồng cầu niệu...........................................................27
Hình thái lỗ niệu quản..................................................................27
Vị trí lỗ niệu quản........................................................................28
Hình thái niêm mạc bàng quang...................................................28
Kết quả tiêm thuốc điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản

Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

tính theo đơn vị trào ngược...........................................................28
Liên quan giữa số lần nhiễm khuẩn tiết niệu và độ trào ngược......29
Liên quan giữa tuổi và độ trào ngược...........................................29
Liên quan giữa giới và độ trào ngược...........................................30
Liên quan giữa giới và số lần nhiễm khuẩn tiết niệu.....................30
Liên quan giữa hình thái lỗ niệu quản và kết quả can thiệp...........31

Liên quan giữa vị trí lỗ niệu quản và kết quả can thiệp.................31
Liên quan giữa bên niệu quản trào ngược và kết quả can thiệp.....31


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.

Đặc điểm giải phẫu đoạn nối bàng quang – niệu quản....................4
Hình thái lỗ niệu quản....................................................................7
Các hình thái đoạn nối niệu quản – bàng quang..............................9
Phân độ trào ngược bàng quang – niệu quản.................................10
LTNBQNQ 2 bên: bên trái độ I; bên phải độ III...........................14
Ống soi tiết niệu và kim tiêm thuốc qua ống soi...........................21
Lỗ niệu quản trào ngược...............................................................22
Tiêm thuốc tại lỗ NQ góc 6h........................................................22
Sau tiêm lỗ NQ phồng lên hình núi lửa, lỗ niệu quản nằm ở đỉnh. 22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Luồng trào ngược bàng quang - niệu quản (LTNBQNQ) là hiện tượng
trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản, có thể lên đến đài bể thận
và cả trong thận. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lệ mắc khoảng 1% ở trẻ khỏe mạnh,
nhưng có thể lên tới 20% - 40% ở những trẻ có nhiễm khuẩn đường tiết niệu
[16]. Nhờ sự phát triển của siêu âm trước sinh mà những nghiên cứu gần đây
cho thấy tỷ lệ trào ngược chiếm tới 38% trẻ sơ sinh [42]. LTNBQNQ có thể
gây nên tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn mà hậu quả cuối cùng là sẹo
thận và sự suy giảm chức năng thận. Nhiễm khuẩn tái diễn càng nhiều lần thì
càng làm tăng nguy cơ sẹo thận [17].
LTNBQNQ có thể tiên phát hoặc thứ phát. Các nguyên nhân thường
gặp có thể do bất thường về phát triển bào thai làm cho đoạn niệu quản chạy
dưới niêm mạc bàng quang ngắn hơn bình thường (luồng trào ngược tiên
phát); do các nguyên nhân làm tăng áp lực bàng quang như van niệu đạo sau,
hẹp niệu đạo, xơ chít cổ bàng quang, nhiễm khuẩn mạn tính, bàng quang thần
kinh,…gây ra luồng trào ngược thứ phát. Ở trẻ em, đa số các trường hợp
LTNBQNQ là tiên phát.
Bệnh được Pozzi phát hiện lần đầu tiên ở người năm 1893 trên một
bệnh nhân có trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào phần tận cùng của niệu
quản sau khi đã cắt thận. Năm 1898, Young là người đầu tiên đề xuất ra cơ
chế chống trào ngược. Từ đó đến nay, những hiểu biết về bệnh lý này ngày
càng được phát triển. Có 2 phương pháp điều trị LTNBQNQ là điều trị nội
khoa bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Hiện nay đa số các tác giả đều thống nhất
điều trị nội khoa trước tiên cho những trẻ có luồng trào ngược từ độ III trở
xuống. Chỉ mổ khi trào ngược nặng ( độ IV, độ V) hoặc nhiễm khuẩn tái diễn
nhiều lần [18]. Năm 1952, Hutch là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu


2

thuật điều trị trào ngược bàng quang – niệu quản. Từ sau năm 1952, một loạt

các kỹ thuật mổ khác cũng đã được nghiên cứu và áp dụng như kỹ thuật
Leadbetter – Politano (1958), kỹ thuật Pakin (1959), kỹ thuật Lich – Gregoire
(1964), và kỹ thuật Cohen (1975) [15], [32].
Năm 1981, Matouschek lần đầu tiên mô tả kỹ thuật điều trị LTNBQNQ
bằng tiêm thuốc chống trào ngược qua nội soi bàng quang [25]. Kỹ thuật này
có những ưu điểm vượt trội như người bệnh hoàn toàn không có sẹo mổ, đỡ
đau sau mổ, thời gian hồi phục sau mổ ngắn, tránh được những biến chứng
của phẫu thuật mổ mở như rò bàng quang, hoại tử đoạn cuối niệu quản, gập
góc niệu quản, nhiễm trùng vết mổ [2], [21].
Ở Việt Nam từ năm 2007 đến nay, tại bệnh viện Nhi Trung Ương đã triển
khai kỹ thuật tiêm Deflux chống trào ngược qua nội soi bàng quang và có những
kết quả ban đầu tích cực. Hiện nay đã có một số nghiên cứu về phương pháp
tiêm Deflux chống trào ngược qua nội soi bàng quang, tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào đánh giá đầy đủ về chỉ định phẫu thuật nội soi bàng quang tiêm Deflux
chống trào ngược cũng như đánh giá kết quả sau phẫu thuật. Xuất phát từ tình
thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả tiêm Deflux
điều trị luồng trào ngược bàng quang – niệu quản tiên phát ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2017 đến 2019" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của luồng trào ngược bàng
quang – niệu quản tiên phát ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả tiêm Deflux điều trị luồng trào ngược bàng quang –
niệu quản tiên phát ở trẻ em tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ 2017 đến 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh
Bệnh lý luồng trào ngược bàng quang-niệu quản đã được biết đến từ

lâu. Pozzi lần đầu tiên ghi nhận được luồng trào ngược bàng quang-niệu quản
ở người vào năm 1983 trên một bệnh nhân có luồng trào ngược nước tiểu từ
bàng quang lên phần niệu quản tận cùng sau khi cắt thận. Đến năm 1898,
Young là người đầu tiên đề xuất cơ chế chống trào ngược nước tiểu. Luồng trào
ngược bàng quang- niệu quản được phát hiện nhiều hơn và một cách có hệ
thống từ khi kỹ thuật chụp bàng quang ra đời. Ban đầu các nhà nghiên cứu
đều cho rằng luồng trào ngược này không gây ảnh hưởng gì tới sức khỏe.
Năm 1924, Bumpus đã nhận thấy có mối liên quan giữa trào ngược và nhiễm
khuẩn tiết niệu. Năm 1944, Prather đề xuất rằng luồng trào ngược bàng quangniệu quản là bất thường ở trẻ em và khái niệm này dần được chấp nhận rộng rãi
khi ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy hiện tượng này không xuất hiện ở
những trẻ bình thường. Hodson nhận thấy luồng trào ngược xuất hiện phổ biến
hơn ở những trẻ có nhiễm khuẩn tiết niệu và bất thường nhu mô thận. Từ đó mở
ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này.
Phẫu thuật điều trị trào ngược bàng quang-niệu quản được Hutch thực
hiện thành công lần đầu tiên năm 1952. Trong những năm tiếp theo, một loạt các
kỹ thuật trồng lại niệu quản vào bàng quang lần lượt ra đời: kỹ thuật Leadbetter
– Politano (1958), kỹ thuật Pakin (1959), kỹ thuật Lich – Gregoire (1964), và
kỹ thuật Cohen (1975). Theo thống kê ở Mỹ năm 2011, tỷ lệ mắc bệnh luồng
trào ngươc bàng quang-niệu quản là 0,4-1,8% trẻ em khỏe mạnh, tỷ lệ này tăng
lên tới 46% ở những trẻ có nhiễm khuẩn đường tiết niệu [37]. Trong một nghiên
cứu đa trung tâm khác được công bố 1/2019 cho thấy tỷ lệ xuất hiện luồng trào
ngược ở những trẻ có nhiễm khuẩn đường tiết niệu là 31,1% [8].


4

1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đoạn nối niệu quản – bàng quang
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu đoạn nối niệu quản – bàng quang
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,

niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang.
Niệu quản chia làm 4 đoạn từ trên xuống dưới bao gồm: đoạn thắt lưng,
đoạn chậu, đoạn chậu hông và đoạn bàng quang. Trong bệnh lý LTNBQNQ
tiên phát ở trẻ em, chúng ta quan tâm chủ yếu tới giải phẫu của đoạn niệu
quản đi trong thành bàng quang.
Giải phẫu khúc nối bàng quang – niệu quản có 4 phần:
+ Cơ bàng quang với công dụng làm nền cho khúc nối và giúp niệu
quản nội thành giữ vững vị trí chéo góc, gồm cơ dọc trong, dọc ngoài và cơ
vòng giữa.
+ Khe niệu quản.
+ Bao Waldeyer với 2 phần:
*Phần gắn vào niệu quản.
*Phần gắn vào lớp cơ vòng giữa của bàng quang.
+ NQ nội thành.

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu đoạn nối bàng quang – niệu quản [7]


5

1.2.1.1. Cơ của vùng tam giác
- Có 3 lớp khác nhau: (1) lớp nông, xuất phát từ cơ niệu quản chạy dọc
xuống niệu đạo lồng vào ụ núi; (2) lớp sâu, từ lớp xơ cơ bao bọc kéo dài liên
tục đến cổ bàng quang; (3) lớp Detrusor ở dọc phía ngoài và giữa lớp cơ vòng
của thành bàng quang.
- Bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp:
+ Lớp niêm mạc : là biểu mô chuyển tiếp. Lớp niêm mạc này thường có
6 lớp tế bào và nằm trên lớp màng đáy mỏng.

+ Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang,
là mô liên kết chun dãn tương đối dày. Lớp này có nhiều mạch máu và chứa
các sợi cơ trơn.
+ Lớp cơ: gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp. Các sợi lớn tạo phân
nhánh, cuộn lại thành bó xếp theo lớp dọc trong, vòng giữa và dọc ngoài. Ở
mặt trên bàng quang các lớp này không phân chia rõ rệt, chỉ phân nhánh thành
các sợi vòng và dọc. Gần cổ bàng quang, lớp Detrusor phân rõ thành 3 lớp.
 Lớp trong là cơ dọc trong: phát triển nhất ở vùng tam giác bàng
quang. Các sợi dọc trong hướng dạng tia đi qua miệng niệu đạo trong để trở
thành liên tục với lớp dọc trong cơ trơn ở niệu đạo.
 Lớp giữa là cơ vòng: dày hơn lớp ngoài, đặc biệt là phần trên tam
giác bàng quang. Lớp giữa hình thành cơ thắt vòng trước tuyến tiền liệt và
đảm trách giữ nước tiểu ở ngay cổ bàng quang.
 Lớp ngoài là cơ dọc ngoài: Từ lớp này, có một số sợi chạy ra phía
trước tới xương mu tạo nên cơ mu - bàng quang. Một số sợi khác chạy ra sau
tạo thành cơ trực tràng - bàng quang. Các sợi dọc ngoài là dày nhất nằm sau
sàn bàng quang. Ở đường giữa, chúng chen lẫn vào đỉnh của vùng tam giác
bàng quang và hoà trộn vào cơ trơn của tuyến tiền liệt tạo nên vùng sau tam
giác mạnh. Hai bên, các sợi từ lớp sau đi ra trước và trộn hoà hình thành vòng


6

quanh cổ bàng quang. Vòng này được cho là tham gia và giữ nước tiểu ở cổ
bàng quang. Ở bề mặt bàng quang 2 bên và trước, các sợi dọc không phát
triển bằng. Vài sợi trước chạy hướng về dây chằng mu tuyến tiền liệt ở nam
và dây chằng mu niệu đạo ở nữ. Các sợi này cùng với cơ trơn thành lớp nâng
đỡ và giúp cổ bàng quang mở khi đi tiểu [5].
+ Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc, ở vùng không có phúc mạc thì
bàng quang được bao phủ bởi một lớp mô liên kết.

1.2.1.2. Khe NQ:
Khe niệu quản là đường hầm tại thành bàng quang mà niệu quản nội
thành chui qua và có hai lỗ hổng, một lỗ hổng nằm tại lớp cơ dọc ngoài và
một lỗ hổng nằm tại lớp cơ vòng giữa. Tại vùng niệu quản nội thành lớp cơ
dọc trong bàng quang rất mỏng, hầu như không đáng kể. Niệu quản nằm trong
khe niệu quản nhưng không gắn chặt vào thành bàng quang ngoại trừ bao
Waldeyer.
1.2.1.3. Bao Waldeyer:
- Là thớ cơ xuất phát từ lớp cơ vòng giữa của bàng quang, rồi chạy dọc
theo niệu quản nội thành một quãng dài khoảng 6-8mm cho tới khi niệu quản
lọt ra ngoài bàng quang. Bao Waldeyer là phương tiện chủ yếu mà niệu quản
bám vào bàng quang, nhờ bao Waldeyer, sự di động của niệu quản bị giới hạn
trong khoảng 1-2 cm vào trong hay ra ngoài khe niệu quản. Nhờ bao
Waldeyer mà niệu quản lúc nào cũng giữ được độ chéo góc với thành bàng
quang và khi bàng quang co bóp thì niệu quản nội thành xẹp lại.
1.2.1.4. Niệu quản nội thành:
- Chiều dài đoạn niệu quản nội thành ở sơ sinh khoảng 0,5cm. Tỉ lệ
giữa đoạn niệu quản nội thành với đường kính niệu quản là 4/1-5/1.


7

Bảng 1.1.Chiều dài niệu quản và đường kính lỗ niệu quản theo độ tuổi
theo Paquin[30], [40]
Độ dài niệu quản (mm)
Đường kính lỗ
Trong BQ
Dưới niêm
niệu quản (mm)
7

3
1.4
7
3
1.7
9
4
2.0
12
6
1.9
- Khi chui vào bàng quang thì niệu quản chỉ còn có cơ dọc trong, nên

Tuổi
1-3
3-6
6-9
9-12

rất mỏng và có thể xẹp xuống được. Niệu quản dưới niêm mạc và tam giác
nông có thể bóc tách dễ dàng khỏi tam giác sâu, ngoại trừ quanh cổ bàng
quang hai tổ chức này gắn chặt chẽ với nhau.
- Theo Lyon và cộng sự lỗ niệu quản có 4 hình thái sau [23]:
+ Lỗ niệu quản bình thường.
+ Lỗ niệu quản hình sân vận động.
+ Lỗ niệu quản hình móng ngựa.
+ Lỗ niệu quản hình lỗ gôn.

Hình 1.2. Hình thái lỗ niệu quản [35]
Tóm lại, niệu quản chạy vào bàng quang theo chiều nghiêng. Chiều dài

đoạn niệu quản trong bàng quang ở sơ sinh dài 0,5cm và khoảng 1,3cm ở
người trưởng thành. Tỉ lệ giữa chiều dài của đoạn niệu quản dưới niêm mạc


8

bàng quang với đường kính niệu quản là 4/1 [38].
Trong thành bàng quang, lớp áo của niệu quản và lớp cơ vòng tiếp tục
phát triển ở phía trên khe niệu quản để hình thành tấm Waldeyer, gắn niệu
quản vào khe niệu quản. Tuy nhiên sự gắn bó này lỏng lẻo nên khi bàng
quang đang lấp đầy, khe niệu quản có thể trượt dọc theo niệu quản ra ngoài.
Trong lòng bàng quang lớp cơ vòng biến mất, các sợi cơ dọc tiếp tục chạy
xuống phía dưới vượt qua lỗ niệu quản vào trong Trigone, hình thành cơ của
Trigone và niệu đạo sau [24]. Phức hợp này hoạt động như một đơn vị chức
năng duy nhất cố định niệu quản, ngăn chặn không cho niệu quản di chuyển
quá mức. Nếu đơn vị này bị gián đoạn thì góc bàng quang – niệu quản sẽ bị
thay đổi và trào ngược dễ xuất hiện.
1.2.2. Sinh lý đoạn nối niệu quản – bàng quang
Bình thường nước tiểu không thể trào ngược từ bàng quang lên niệu
quản nhờ một hệ thống van chống trào ngược phức tạp. Nước tiểu khi đến
niệu quản được tống xuống bàng quang nhờ áp lực trong lòng niệu quản, tạo
ra bởi các sóng nhu động.
Trong giai đoạn lấp đầy bàng quang, khi khối nước tiểu đến khe niệu
quản, cơ bàng quang co thắt kéo lỗ niệu quản lên cao và làm cho đoạn niệu
quản trong bao Waldeyer trong cơ Detrusor ngắn lại làm cho sức cản ở đoạn
này giảm xuống. Cùng lúc đó, chiều dài của niệu quản dưới niêm mạc bàng
quang cũng ngắn lại nhưng đường kính lại rộng hơn nên đã cho phép nước
tiểu từ niệu quản chảy xuống bàng quang. Khi các co bóp của niệu quản hết
đi, đoạn niệu quản trong cơ Detrusor và dưới niêm mạc trở lại vị trí bình
thường. Khi đó cơ chế chống trào ngược thụ động phát huy tác dụng ngăn

chặn nước tiểu từ bàng quang trào ngược lên niệu quản.
Trong khi tiểu tiện, cơ của vùng Trigone và cơ dọc của đoạn nối niệu
quản – bàng quang co bóp làm cho niệu quản bị đóng kín, đồng thời đoạn
niệu quản dưới niêm mạc cũng bị đóng kín do áp lực trong lòng bàng quang
tăng lên ép đoạn cuối niệu quản vào lớp cơ của thành bàng quang. Khi tiểu


9

tiện xong, áp lực trong lòng bàng quang giảm xuống, đoạn tận cùng của niệu
quản mở ra chờ đón các đợt nước tiểu tiếp tục tống xuống [4], [13].
1.3. Sinh bệnh học của LTNBQNQ tiên phát
LTNBQNQ xuất hiện khi các yếu tố tham gia vào cơ chế chống trào
ngược có những thay đổi bất thường.
1.3.1. Chiều dài của đoạn niệu quản dưới niêm mạc bàng quang bị ngắn

NQ trong
thành BQ

Trào ngược
Có thể trào ngược
Không trào ngược

NQ dưới
niêm mạc

Hình 1.3. Các hình thái đoạn nối niệu quản – bàng quang [18]
Niệu quản phát sinh từ đoạn cuối của ống Wolf ở ngay phía trên phần nối
với ổ nhớp. Niệu quản cùng với lỗ niệu quản bị cuốn vào thành bàng quang
khi ống Wolf bị cuốn vào xoang tiết niệu, sinh dục. Khi niệu quản bị cuốn vào

thành bàng quang sớm, lỗ niệu quản nằm ở thành bên bàng quang và xa
đường giữa nhiều hơn làm cho đoạn đường hầm dưới niêm mạc bàng quang
bị ngắn lại. Kết quả là nước tiểu dễ trào ngược từ bàng quang lên niệu quản
[6], [14].
1.3.2. Vùng Trigone bị lỏng lẻo
Vùng Trigone lỏng lẻo làm cho phần tận cùng của niệu quản không
được đóng kín nhất là khi bàng quang đầy nước tiểu.
1.3.3. Thiếu hụt cơ trong niệu quản và trong lớp cân Waldeyer


10

Thiếu hụt cơ của niệu quản và lớp cân Waldeyer góp phần làm cho
vùng Trigone bị lỏng lẻo thêm và làm thay đổi hình dáng của lỗ niệu quản. Lỗ
niệu quản bình thường có hình nón. Trong bệnh lý trào ngược bàng quang –
niệu quản, lỗ niệu quản thường giãn rộng và thay đổi hình thái như hình móng
ngựa, hình sân vận động hay hình lỗ gôn.
1.3.4. Thiếu hụt nâng đỡ cơ của đoạn niệu quản tận cùng
Đôi khi vùng niêm mạc bàng quang quanh lỗ niệu quản bị bất thường,
có thể xuất hiện những túi thừa nhỏ. Đó là sự thoát vị niêm mạc cạnh lỗ niệu
quản tạo nên phần ngoài bàng quang của niệu quản tận cùng. Khi có các túi
thừa này kèm theo thì tỷ lệ điều trị khỏi luồng trào ngược bàng quang – niệu
quản bằng điều trị bảo tồn là rất thấp.
1.4. Phân độ luồng trào ngược bàng quang – niệu quản
Hiện nay phân độ quốc tế chia LTNBQNQ thành 5 mức độ [22]

Hình 1.4. Phân độ trào ngược bàng quang – niệu quản [29]
- Độ I: Chỉ trào ngược lên niệu quản.
- Độ II: Trào ngược lên niệu quản, bể thận và đài thận, nhưng bể thận
và niệu quản không giãn, các nhú đài thận bình thường.

- Độ III: Giãn nhẹ hoặc vừa ở niệu quản và bể thận nhưng các nhú đài


11

thận chỉ tù nhẹ hoặc không (niệu quản có thể bị xoắn vặn kèm theo).
- Độ IV: Giãn vừa của niệu quản, bể thận và đào thận, mất hoàn toàn
góc nhọn của nhú đài thận nhưng vẫn còn ấn tượng của nhú thận ở đa số đài
thận (và hoặc kèm theo xoắn vặn niệu quản).
- Độ V: Giãn nặng niệu quản, bể thận và đài thận, không còn hình ảnh
của đài thận ở hầu hết các đài thận, niệu quản bị xoắn vặn.
1.5. Hậu quả của luồng trào ngược bàng quang – niệu quản
Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản gây nên những biến đổi cơ
học ở đường tiết niệu trên, đồng thời làm tăng nguy cơ gây nhiễm trùng
đường tiết niệu. Nếu bệnh diễn biến lâu dài và không được điều trị sẽ gây nên
những tổn thương nghiêm trọng, không hồi phục ở nhu mô thận, ảnh hưởng
đến sự phát triển của thận.
1.5.1. Những biến đổi cơ học của đường tiết niệu trên
Luồng trào ngược gây tăng áp lực trong lòng niệu quản làm cho niệu
quản giãn rộng và dài ra. Trào ngược càng nặng thì biến đổi hình thái niệu
quản, bể thận và đài thận càng nhiều. Ở mức độ trào ngược nặng nhất thì
không chỉ niệu quản bị giãn, xoắn vặn mà cả bể thận và đài thận cũng giãn
nặng và mất cấu trúc giải phẫu bình thường. Ảnh hưởng của luồng trào ngược
lên đường tiết niệu trên đặc biệt nghiêm trọng ở thời kỳ bào thai và sơ sinh.
Ngoài ảnh hưởng đơn thuần lên niệu động học, luồng trào ngược bàng quang
– niệu quản còn gây ra những tổn thương đến nhu mô thận mà ta gọi chung là
bệnh thận do trào ngược.
1.5.2. Những tổn thương ở nhu mô thận và bệnh thận do trào ngược
Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản có sự liên quan mật thiết đến
2 hậu quả: nhiễm khuẩn tiết niệu và sẹo thận. Những trẻ bị nhiễm khuẩn tiết

niệu có tỷ lệ cao bị trào ngược bàng quang – niệu quản. Mặt khác, những trẻ


12

vừa có nhiễm khuẩn tiết niệu và trào ngược đi kèm có nguy cơ tổn thương
thận cao hơn nhiều lần khi chỉ có nhiễm khuẩn tiết niệu đơn thuần [17].
Nhiễm khuẩn càng tái diễn nhiều lần thì nguy cơ sẹo thận càng tăng cao.
Bệnh thận do trào ngược là một thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng thận bị co
rút, hình thành tổ chức xơ, sẹo, teo nhỏ do viêm thận- bể thận mạn tính do
trào ngược [26], [27].
Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản là nguyên nhân hàng đầu
gây viêm thận – bể thận mạn tính ở trẻ em. Các tổn thương viêm mạn tính dần
dần dẫn tới xơ hóa của cầu thận và ống thận, hình thành các sẹo ở nhu mô
thận làm cho vỏ thận bị co rút và teo nhỏ lại. Đa số các tác giả cho rằng luồng
trào ngược trong thận là cơ chế chính gây ra sẹo thận [27]. Trào ngược trong
thận là hiện tượng trào ngược của nước tiểu qua đài thận vào hệ thống ống
góp ở trẻ có luồng trào ngược bàng quang – niệu quản. Yếu tố quyết định gây
sẹo thận là trào ngược trong thận có kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu. Sự có
mặt cùa vi khuẩn trong nước tiểu đã gây ra phản ứng viêm, giải phóng các
gốc tự do và các men phân hủy protein. Chính các yếu tố này đã gây xơ hóa
và hình thành sẹo thận [29].
1.6. Chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang-niệu quản
Chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang – niệu quản dựa vào
các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau đây:
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
Đa số các trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản được phát
hiện trong bệnh cảnh của nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Bệnh cảnh lâm sàng
phụ thuộc vào mức độ trào ngược và tuổi của bệnh nhân.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: Trẻ lớn có biểu hiện rõ rệt: sốt cao,

rét run đôi khi co giật. Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh của nhiễm khuẩn
huyết. Các triệu chứng hay gặp là vàng da, bỏ bú hoặc bú kém, sốt, kích thích
quấy khóc, khóc khi đi đái,…


13

- Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái buốt, đái rắt, nước tiểu hôi,…
- Dấu hiệu tại chỗ: đau vùng mạng sườn, vùng hạ vị hoặc hố thận.
- Đi tiểu 2 lần kế tiếp nhau và đau di chuyển ngược từ hạ vị lên vùng
thắt lưng trong và sau khi đi tiểu được coi là triệu chứng đặc hiệu của luồng
trào ngược bàng quang – niệu quản. Tuy nhiên triệu chứng này ít gặp ở trẻ
nhỏ, thường chỉ gặp ở trẻ lớn và người lớn [28].
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Để phát hiện sớm luồng trào ngược bàng quang-niệu quản cần phải
chụp bàng quang cho tất cả trẻ trai có nhiễm khuẩn tiết niệu ngay từ lần đầu
và cho các trẻ gái bị nhiễm khuẩn tái diễn. Hiện nay với những tiến bộ của
siêu âm trước sinh, nhiều trường hợp có luồng trào ngược bàng quang-niệu
quản đã được phát hiện trước đẻ. Hình ảnh chủ yếu của siêu âm trước sinh là
giãn bể thận và niệu quản, chẩn đoán được khẳng định bằng chụp bàng quang
sau đẻ.
1.6.2.1. Chụp bàng quang
Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng trong khi đi tiểu là xét nghiệm
để chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang-niệu quản. Chỉ nên chụp
bàng quang khi đã điều trị ổn định nhiễm khuẩn tiết niệu vì viêm bàng quang
cấp tính làm phù nề đoạn nối bàng quang-niệu quản; niêm mạc bàng quang
dày lên làm tăng áp lực bàng quang tạm thời; làm giảm trương lực và nhu
động của niệu quản. Kết quả là làm thay đổi mức độ trào ngược thực tế đã có
hoặc tạo nên luồng trào ngược tạm thời. Chụp 3 phim ở các thời điểm: trước
khi đái, trong khi đái và sau khi đái. Chụp bàng quang còn cho phép đánh giá

hình thái bàng quang, niêm mạc bàng quang, sự thông thoát nước tiểu của
đường tiết niệu dưới.


14

Hình 1.5. LTNBQNQ 2 bên: bên trái độ I; bên phải độ III
(ảnh chụp tại Bệnh viện Nhi Trung Ương)
1.6.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác
- Siêu âm hệ tiết niệu: là xét nghiệm an toàn và dễ thực hiện, cho phép
đánh giá kích thước, hình thái của nhu mô thận và đường bài xuất, phát hiện
được các dị tật của hệ tiết niệu kèm theo.
- Chụp xạ hình thận: bao gồm xạ hình thận chức năng và xạ hình thận
hình thể. Đây là phương pháp rất tốt để đánh giá chức năng thận và phát hiện
sẹo thận.
- Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): cho phép đánh giá nhu mô thận,
hình thái của đường bài xuất cũng như các dị dạng của hệ tiết niệu.
1.7. Điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản
Mục đích chính của điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản là
ngăn chặn nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn và viêm thận-bể thận cấp tính để
tránh tổn thương thận tiến triển [39], [3], [31]. Chỉ định điều trị nội khoa hay
ngoại khoa phải căn cứ vào nhiều yếu tố: tuổi, mức độ trào ngược, tình trạng
nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, các dị tật tiết niệu phối hợp, chức năng của


15

đường tiết niệu dưới,… Hiện nay đa số các khuyến cáo đều cho rằng luồng
trào ngược vô khuẩn, mức độ từ nhẹ đến trung bình, có thận tăng trưởng bình
thường thì không cần phẫu thuật [28], [31], [39],[34]. Chỉ định phẫu thuật bao

gồm bệnh nhân có luồng trào ngược nặng nhiễm khuẩn tiết niệu bùng nổ [18],
[11] và bệnh nhân không chấp nhận điều trị nội khoa.
1.7.1. Điều trị nội khoa
Mục đích chính của điều trị nội khoa là ngăn chặn nhiễm khuẩn ngược
dòng và sẹo thận. Các khuyến cáo của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hoa
Kỳ (AUA) đều cho rằng nên bắt đầu điều trị nội khoa trước tiên với những
bệnh nhân dưới 1 tuổi có luồng trào ngược từ độ I đến độ V [31], [39]. Nội
dung điều trị bao gồm tập đi tiểu cho trẻ, kiểm soát táo bón và những rối loạn
chức năng ruột và bằng quang. Sử dụng kháng sinh dự phòng liên tục đến khi
hết trào ngược ít nhất 6 tháng [31], [39]. Kháng sinh được lựa chọn là loại có
nồng độ cao trong nước tiểu, có phổ kháng khuẩn rộng với các vi khuẩn của
đường tiết niệu, ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và toàn thân. Kháng sinh
hay dùng là Bactrim hoặc Nitrofurantoin, liều 1/3-1/2 liều điều trị. Trong quá
trình điều trị phải theo dõi bằng siêu âm, chụp bàng quang, xét nghiệm nước
tiểu và xạ hình thận. Chụp bàng quang lần đầu sau 6 tháng để đánh giá mức
độ trào ngược, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu để đánh giá tình trạng
nhiễm trùng, cần cấy nước tiểu 3 tháng/lần để phát hiện nhiễm khuẩn kín đáo.
Đối với những trường hợp trào ngược nặng, cần theo dõi sát đánh giá tình
trạng sẹo thận và tổn thương thận tiến triển để có chỉ định mổ kịp thời.
1.7.2. Điều trị ngoại khoa
Hiện nay có rất nhiều kỹ thuật mổ điều trị luồng trào ngược bàng
quang-niệu quản nhưng đều tuân theo các nguyên tắc chung:
- Phẫu thuật chỉ tiến hành khi hết nhiễm khuẩn tiết niệu.


16

- Trong quá trình phẫu tích phải tôn trọng lớp áo niệu quản để tránh làm
tổn thương mạch máu nuôi niệu quản.
- Trong trường hợp niệu quản giãn rộng phải tạo hình nhỏ bớt lại, tỷ lệ

giữa chiều dài niệu quản đoạn dưới niêm mạc bàng quang và đường kính lỗ
niệu quản phải đạt được từ 4/1-5/1.
- Sau mổ phải tiếp tục điều trị kháng sinh dự phòng.
Một số kỹ thuật mổ mở điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản
đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới như: trồng lại niệu quản vào bàng
quang theo kỹ thuật Cohen, kỹ thuật Lich-Gregoir, kỹ thuật LeadbetterPolitano.
1.7.2.1. Kỹ thuật Cohen
- Mở bàng quang theo chiều dọc, tìm lỗ niệu quản 2 bên.
- Rạch niêm mạc bàng quang vòng quanh lỗ niệu quản cần trồng lại.
Phẫu tích bóc tách niệu quản và đoạn cuối niệu quản khỏi lớp cơ bàng quang.
Bóc tách đến khi chiều dài niệu quản bằng 4-5 lần đường kính niệu quản. Nếu
niệu quản giãn to trên 10mm thì phải tạo hình nhỏ lại.
- Từ vị trí lỗ niệu quản cũ, tạo đường hầm dưới niêm mạc sang phía đối
diện. Chiều dài đường hầm bằng 4-5 lần đường kình niệu quản. Luồn niệu
quản qua đường hầm vừa tạo. Khâu nối niêm mạc lỗ niệu quản vào niêm mạc
bàng quang. Cố định niệu quản vào cơ bàng quang. Kỹ thuật làm tương tự với
bên đối diện nếu cần trồng cả 2 niệu quản.
- Dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo và đóng bàng quang.
1.7.2.2. Kỹ thuật Lich-Gregoir
- Đây là kỹ thuật làm dài đường hầm dưới niêm mạc bằng đường ngoài
bàng quang.
- Phẫu tích bộc lộ niệu quản và phần tận cùng niệu quản tới tận chỗ
niệu quản đổ vào bàng quang. Mở lớp cơ bàng quang theo một đường dọc dài