ĐÁNH GIÁ THAY đổi mật độ XƯƠNG của BỆNH NHÂN VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP được THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THY LINH

ĐáNH GIá THAY ĐổI MậT Độ XƯƠNG
CủA BệNH NHÂN VIÊM CộT SốNG DíNH
KHớP
ĐƯợC THAY KHớP HáNG TOàN PHầN

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THY LINH

ĐáNH GIá THAY ĐổI MậT Độ XƯƠNG
CủA BệNH NHÂN VIÊM CộT SốNG DíNH
KHớP
ĐƯợC THAY KHớP HáNG TOàN PHầN
Chuyờn ngnh : Ni khoa

Mó s
: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. o Xuõn Thnh
2. PGS.TS. Nguyn Th Ngc Lan

H NI 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin
được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Bệnh viện, Khoa Cơ –Xương –Khớp, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch
Mai.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y
Hà Nội.
Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành tới Cô PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Thầy TS. Đào Xuân Thành, những
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Trên tất cả, thầy cô
đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và chuyên môn, đó là tài sản quý giá
mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôi trên những chặng đường tiếp theo. Thầy, cô là
tấm gương sáng về sự đức độ, tận tâm với người bệnh và học trò mà tôi suốt đời
phấn đấu noi theo.
Tôi xin cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp
cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ tình cảm tới cơ quan Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương
nơi tôi đang làm việc; các anh chị em, bạn bè đã luôn theo dõi từng bước đi của tôi
trong cuộc sống. Cảm ơn những bệnh nhân đã ủng hộ và tham gia nhiệt tình trong

nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm và lòng biết ơn cho bố mẹ và gia đình,
những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau
những thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học.
Tác giả luận văn
Phạm Thị Thùy Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Thùy Linh, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Cô PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Thầy TS. Đào Xuân Thành.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả luận văn
Phạm Thị Thùy Linh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.....................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................3
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP.......................................................................3
1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp.....................................................................3
1.1.2. Dịch tễ.......................................................................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.............................................................................4

1.1.4. Triệu chứng học bệnh VCSDK.................................................................................6
1.1.5. Chẩn đoán bệnh VCSDK........................................................................................13
1.1.6. Tiến triển và biến chứng..........................................................................................14
1.1.7. Điều trị....................................................................................................................14
1.2. CHU CHUYỂN XƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẬT ĐỘ XƯƠNG....18
1.2.1. Chu chuyển xương..................................................................................................18
1.2.2. Các phương pháp đánh giá mật độ xương..............................................................20
1.2.3. Mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK.......................................................................24
1.3. THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN............................................................................25
1.3.1. Giải phẫu định khu khớp háng................................................................................25
1.3.2. Chức năng của khớp háng.......................................................................................26
1.3.3. Lịch sử phát triển TKHTP ở bệnh nhân VCSDK....................................................27

Chương 2..........................................................................................................29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................29
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...............................................................29
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................................29
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:....................................................................................29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:...................................................................................................30
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu:............................................................................................30
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu:.........................................................................................30
2.3.4. Các biến số nghiên cứu:..........................................................................................30


2.3.5. Thu thập số liệu.......................................................................................................30
2.3.6. Quy trình nghiên cứu:.............................................................................................30
2.3.6.2. Đánh giá sau phẫu thuật:......................................................................................32
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU:........................................33

2.4.1. Phân loại loãng xương:...........................................................................................33
2.4.2. Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI)........................................................33
2.4.3. Cách đánh giá mật độ xương tại cột sống thắt lưng, cổ xương đùi và quanh khớp nhân
tạo:..........................................................................................................................33
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................38
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................................................39

Chương 3..........................................................................................................40
KẾT QUẢ.........................................................................................................40
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.................................................40
3.1.1. Tuổi.........................................................................................................................40
3.1.2. Giới.........................................................................................................................40
41
3.1.3. Tuổi bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK...............................................................41
3.1.4. Thời gian tính từ khi bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VCSDK đến thời điểm được
thay khớp háng.......................................................................................................41
41
3.1.5. Thể bệnh..................................................................................................................41
42
3.1.6. Các phương pháp đã điều trị...................................................................................42
3.1.7. BMI của đối tượng nghiên cứu:..............................................................................42
Có sự khác biệt về chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu (p<0,05).......................43
3.1.8. Hình ảnh X - quang cột sống..................................................................................43
3.1.9. Hình ảnh X – quang khớp cùng chậu theo Forestier...............................................43
3.3.10. Hình ảnh X - quang khớp háng theo BASRI – h..................................................44
3.1.10. Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương 1 hoặc 2 bên khớp háng.......................................44
3.1.11. Mức độ đau trước mổ............................................................................................45
3.1.12. Tổn thương khớp ngoại vi kèm theo.....................................................................45
3.1.13. Đánh giá kết quả chất lượng cuộc sống theo SF - 12............................................46
3.1.14. Mức độ đau...........................................................................................................47

3.2. SỰ THAY ĐỔI BMD BỆNH NHÂN VCSDK SAU TKHTP......................................48
3.2.1. Mật độ xương trung bình của bệnh nhân VCSDK sau TKHTP theo thời gian.......48
3.2.2. Chỉ số T- score, Z-core trung bình của bệnh nhân VCSDK sau TKHTP theo thời gian
................................................................................................................................49
Có sự khác biệt chỉ số Z-score trung bình ở các thời điểm T12 và T24 tăng so với thời điểm
T3...........................................................................................................................51
Sự khác biệt về Z-score trung bình tại cổ xương đùi theo thời gian không có ý nghĩa thống
kê với p >0,05.........................................................................................................51
3.2.3.Trung bình mật độ xương tổng quanh khớp háng nhân tạo theo thời gian:.............51
3.2.4. Thay đổi mật độ xương trung tâm và quanh khớp nhân tạo:..................................52
3.3. TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI MĐX Ở BỆNH NHÂN VCSDK
ĐƯỢC TKHTP.............................................................................................................54
3.3.1. Mối liên quan giữa mật độ xương với thể viêm cột sống dính khớp: thể cột sống, thể
ngoại vi, thể hỗn hợp..............................................................................................54
Nhận xét:..............................................................................................................................55
3.3.2. Mối liên quan giữa mật độ xương với tuổi bệnh nhân nghiên cứu:........................55
Nhận xét:..............................................................................................................................55
3.3.3. Mối liên quan giữa mật độ xương với giới của bệnh nhân nghiên cứu..................55
Nhận xét:..............................................................................................................................56
3.3.3. BMI: Chỉ số khối cơ thể - BMI...............................................................................56
Nhận xét:..............................................................................................................................56
Sự khác biệt về mật độ xương trung bình tại CSTL với chỉ số khối cơ thể không có ý nghĩa
thống kê với p >0,05.....................................................................................................56
Sự khác biệt về mật độ xương trung bình tại CXĐ với chỉ số khối cơ thể có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05..................................................................................................................56

Chương 4..........................................................................................................56
BÀN LUẬN......................................................................................................56

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG....................................................................................................56
4.1.1. Tuổi.........................................................................................................................56
4.1.2. Giới.........................................................................................................................58
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.............................................................................................59
4.2.1. Chẩn đoán và điều trị..............................................................................................59
4.2.2. Thể bệnh..................................................................................................................60


Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số đối tượng nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể bình
thường chiếm 53,2%, tiếp đến là thiếu cân chiếm 36,7% và thấp nhất là thừa cân
(10,1%). Điều này cho thấy có sự khác biệt về chỉ số khối cơ thể của đối tượng
nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với (p<0,05). Kết quả này cũng tương tự so với tác
giả Mai Thị Minh Tâm (2008) nghiên cứu trên 116 bệnh nhân nam VCSDK thấy
phần lớn có chỉ số khối cơ thể bình thường (37/116 bệnh nhân chiếm 51,7%), bệnh
nhân gầy chiếm 31,9% và thừa cân là 16,4%.........................................................60
4.2.4. Đặc điểm khớp háng và chỉ dịnh phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân VCSDK.61
4.3. HÌNH ẢNH X – QUANG.............................................................................................63
4.4. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG:...............................................................63
4.5. ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI MẬT ĐỘ XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN VCSDK SAU TKHTP:
......................................................................................................................................64
4.5.1. Thay đổi mật độ xương của bệnh nhân VCSDK sau TKHTP tại cột sống thắt lưng và
cổ xương đùi:..........................................................................................................64
4.5.2. Thay đổi mật độ xương của bệnh nhân VCSDK sau TKHTP quanh khớp háng nhân
tạo:..........................................................................................................................66
4.6. TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI MĐX Ở BỆNH NHÂN VCSDK
ĐƯỢC TKHTP:............................................................................................................69
4.6.1. Mối liên quan giữa mật độ xương và tuổi .............................................................69
4.6.2. Mối liên quan giữa mật độ xương và chỉ số khối cơ thể BMI :..............................70
4.6.3. Mối liên quan giữa mật độ xương và giới :.............................................................70
4.6.3. Mối liên quan giữa mật độ xương và thể VCSDK :................................................70

KẾT LUẬN......................................................................................................71
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1
2. BMI(kg/m2): < 18,5 18,5 - 22,9 ≥23.......................................................6


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier..........11
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h......12
Bảng 2.1. Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người châu Á.....33
Bảng 3.1. Phân loại BMI của đối tượng nghiên cứu.....................................42
Bảng 3.2. Hình ảnh X – quang cột sống.........................................................43
Bảng 3.3. Điểm chất lượng cuộc sống theo SF - 12.......................................46
Bảng 3.4. Thay đổi về tâm lý (theo điểm)......................................................46
Bảng 3.5. Mức độ đau đùi...............................................................................47
Bảng 3.6. Mật độ xương trung bình của bệnh nhân VCSDK sau TKHTP theo
thời gian............................................................................................48
Bảng 3.7. Mật độ xương trung bình của bệnh nhân VCSDK sau TKHTP theo
thời gian tính theo T-score..............................................................49
Bảng 3.8. Mật độ xương trung bình của bệnh nhân VCSDK sau TKHTP theo
thời gian tính theo Z-score..............................................................50
Bảng 3.9. Thay đổi mật độ xương trung tâm( tại CSTL).............................52
Bảng 3.10. Thay đổi mật độ xương quanh chuôi..........................................53
Bảng 3.11. Thay đổi mật độ xương quanh ổ cối tổng..................................53
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mật độ xương với thể viêm cột sống dính khớp
...........................................................................................................54
Bảng 3.1.3. Mối liên quan giữa mật độ xương với nhóm tuổi.....................55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.....................................................41
Biểu đồ 3.3. Thời gian chẩn đoán bệnh VCSDK đến thời điểm thay khớp41
Biểu đồ 3.4. Phân bố thể bệnh........................................................................42
Biểu đồ 3.5. Các phương pháp đã điều trị.....................................................42
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu......................43
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp háng...............................44
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương 1 hoặc 2 bên khớp háng.........45
Biểu đồ 3.9. Phân loại mức độ đau trước mổ................................................45
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ tổn thương khớp ngoại vi kèm theo...............................46


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
ACR
BASRI - h
BMD
BN
CSTL
CXĐ
DEXA

Chữ viết đầy đủ
Hội Thấp Khớp học Mỹ
Bath Ankylosing Spongdylitis Radilory Index-hip
Mật độ xương
Bệnh nhân

Cột sống thắt lưng
Cổ xương đùi
Đo hấp thụ tia X năng lượng kép

TNF- α

(Dual energy X-ray absorptiometry)
Khớp háng toàn phần
Thay khớp háng toàn phần
Yếu tố hoại tử khối u α

VCSDK

Viêm cột sống dính khớp

KHTP
TKHTP


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêm mạn tính,
không rõ nguyên nhân, bệnh gặp chủ yếu nam giới trẻ tuổi. Đặc trưng cơ bản
của bệnh bởi sự kết hợp giữa viêm khớp cùng chậu – cột sống, hội chứng bám
tận (viêm các gân bám tận tại xương) và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ
khác nhau. Bệnh có mối liên quan chặt chẽ nhất với sự có mặt của HLA - B27
so với các bệnh trong nhóm (nguy cơ mắc bệnh viêm cột sống dính khớp gấp
từ 52 đến 90 lần so với người không mang HLA - B27 tùy nghiên cứu). Tổn
thương cơ bản của bệnh lúc đầu là xơ teo, sau đó là canxi hóa dây chằng, bao

khớp và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch. Có một số tổn thương định
khu ở các nội tạng như mắt, da, van động mạch chủ [1]. Hậu quả của bệnh rất
nặng nề: dính khớp, dính cột sống, tạo tư thế xấu và đôi khi gãy xương [2].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh: giảm mật độ xương và loãng xương là
thường gặp ở bệnh nhân VCSDK và là đặc điểm của bệnh VCSDK [3][4][5].
Như vậy song song với quá trình tạo xương mới, giảm tạo xương cũng có thể
xảy ra. Sự mất xương xảy ra ngay cả giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên, gãy
lún đốt sống do loãng xương, xẹp đốt sống gây đau và làm biến dạng cột sống
bệnh nhân VCSDK thường không được ghi nhận là biến chứng của VCSDK.
Qua tổng hợp nhiều nghiên cứu Maillefert JF và Roux C cho rằng tỷ lệ
giảm mật độ xương của bệnh nhân VCSDK tại cổ xương đùi (CXĐ) từ 22%
đến 72% và tại cột sống thắt lưng (CSTL) từ 18% đến 32% theo tiêu chuẩn
phân loại loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới. Tỷ lệ loãng xương thay đổi
từ 0% đến 31% tại CXĐ và 5% đến 27% tại CSTL [2]. Trước đây sự mất
xương và loãng xương trên bệnh nhân VCSDK chưa được quan tâm đúng
mức và không được coi là đặc điểm quan trọng của bệnh.
Từ các nghiên cứu về mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK trên thế giới cho
thấy hậu quả của bệnh ngày càng nặng nề như tăng tần suất gãy xương sau chấn
thương nhẹ, gây các biến chứng thần kinh [6],[7], các biến chứng tại cột sống, các
khớp và toàn thân . Theo Borman và cs - 2001, nghiên cứu trên 32 bệnh nhân
VCSDK loãng xương 34,3% và ở nhóm chứng 6,2%. Mitra D và cs - 2000 cho


2

thấy bệnh nhân VCSDK mật độ xương giảm cả CSTL và CXĐ [2].
Tại Việt Nam, bệnh viêm cột sống dính khớp đã được nghiên cứu
về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh, các nghiên cứu này cho
thấy di chứng nặng nề ở giai đoạn cuối của bệnh lên cột sống, một số khớp
ngoại vi và chủ yếu là dính và mất khả năng vận động hai khớp háng [1]. Ở

bệnh nhân VCSDK thường có tổn thương tại khớp háng phức tạp kèm theo tổn
thương phối hợp ở nhiều khớp khác như cột sống, khớp cùng chậu, khớp gối…
gây dính khớp và mất vận động. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi thiếu niên,
tiến triển từ từ dẫn tới tàn phế nặng nề, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc
sống[Error: Reference source not found]. Chính vì vậy, ngoài chỉ định điều trị
bảo tồn thì chỉ định điều trị ngoại khoa bằng thay khớp háng nhân tạo đã rộng
rãi hơn nhằm phục hồi chức năng của khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt
nhất cho những bệnh nhân mắc bệnh VCSDK có tổn thương khớp háng [Error:
Reference source not found],[Error: Reference source not found],[].
Những năm gần đây, sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, kỹ
thuật đo mật độ xương (MĐX) bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng
kép (DEXA) đã được ứng dụng nhiều trong lĩnh vực chẩn đoán loãng xương.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng mật độ xương bị ảnh hưởng bởi sự vận động.
Tuy nhiên, một vấn đề đặt ra là sự vận động có ảnh hưởng đến MĐX trong
khi đó thay khớp háng chỉ cải thiện vận động của chi dưới mà không cải thiện
vận động của cột sống, vậy những bệnh nhân VCSDK được thay khớp háng
toàn phần có sự thay đổi nào về MĐX hay không và nếu có thì những yếu tố
nào có thể ảnh hưởng đến sự thay đổi đó. Ở Việt nam cũng chưa có nghiên
cứu nào về vấn đề này. Vì vậy đề tài: “Đánh giá thay đổi mật độ xương của
bệnh nhân viêm cột sống dính khớp được thay khớp háng toàn phần tại
khoa ngoại chấn thương bệnh viện Bạch Mai” là rất cần thiết.
Mục tiêu của đề tài:
1. Khảo sát MĐX của bệnh nhân VCSDK được thay khớp háng toàn phần.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với MĐX của bệnh nhân VCSDK được
thay khớp háng toàn phần.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớp lần đầu được Galen ghi nhận là bệnh khớp
viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên của nhà khảo
cổ học khi khai quật ngôi mộ xác ướp Ai cập 5000 tuổi ở thế kỷ thứ hai sau
Công nguyên về bệnh này là hình ảnh rõ nét của “cột sống hình cây tre”. Năm
1559, nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm
1691 Bernard Connor xuất bản cuốn sách về bệnh. Năm 1818, Benjamin
Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh
viêm cột sống dính khớp. Năm 1858, David Tucker xuất bản quyển sách nhỏ
mô tả về một bệnh nhân VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạng cột
sống. Năm 1833 Trask sau khi ngã ngựa đã bị gù lưng và biến dạng cột sống.
Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh VCSDK là viêm khớp và biến
dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK
đầu tiên ở Mỹ [2].
Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimir
Bechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở
Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh
Bechterew và Marie-Strumpell [8].
Vào năm 1973 Schlosstein [9] và Brerwerton [10] tìm thấy sự liên quan
chặt chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA-B27 đến 90%.
Gratacos J và cs -1994, phân tích nồng độ cytokin huyết thanh ở bệnh
nhân VCSDK cho thấy có sự tăng TNFα và IL-6 [11]. Với sự hiểu biết về vai
trò gây viêm của các cytokin tiền viêm TNFα, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK đã được sáng tỏ.


4

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, điều trị bệnh VCSDK ngày nay đã có
nhiều thay đổi, đó là điều hoà miễn dịch và điều hoà chu chuyển xương bằng
các kháng thể TNFα và pamidronat [12].
1.1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ bệnh viêm cột sống dính khớp thay đổi tùy theo quần thể nghiên
cứu vì tỷ lệ kháng nguyên HLA- B27 rất khác nhau trong mỗi quần thể [2].
Nhiều nghiên cứu ở Mỹ, Pháp, Đức, Phần Lan đã được công bố, tuy nhiên kết
quả lại có sự khác biệt đáng kể. Những kết quả khác nhau nói lên sự khó khăn
trong việc xác định tỷ lệ bệnh, sự thay đổi lớn của tỷ lệ bệnh dựa theo các
quần thể được nghiên cứu.
Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1 – 1% dân số (Mỹ: 0,25%;
Pháp: 0,3%; Đức: 0,86%; Phần Lan: 0,15%). Tại Việt Nam, tỷ lệ này khoảng
0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam giới (90%), trẻ tuổi
(90% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ. Bệnh chiếm tỷ lệ 15,4% trong
các bệnh nhân khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch
Mai [1].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh về bệnh VCSDK hiện còn chưa biết rõ
hoàn toàn. Nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia
Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt
của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong
nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính), dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có
sự tham gia của cytokines như TNF-α... dẫn đến tổn thương gân, dây chằng,
tại các điểm bám tận, viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn sau là xơ hoá, calci hoá
các dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn
chế vận động (cứng cột sống và khớp).

5

- Kháng nguyên HLA-B27
Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27
có liên quan chặt chẽ nhất đối với bệnh VCSDK (bảng 1.1). Kháng nguyên
HLA-B27 cũng được tìm thấy trong các bệnh: Viêm khớp phản ứng, viêm
khớp do Yersinia hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến có tổn thương cột
sống, viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưng
với tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh VCSDK. Các nghiên cứu về viêm khớp
phản ứng [13] đặc biệt do Klebsiella, Chlamydia trachomatis cho thấy có phản
ứng chéo giữa một vài kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên HLA - B 27,
cũng như VCSDK có thể phối hợp với các bệnh Crohn, viêm khớp vẩy nến.
Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh
Tên bệnh
HLA-B27 dương tính
Viêm cột sống dính khớp
90%
Hội chứng Reiter
60-70%
Viêm khớp phản ứng
40-60%
Viêm khớp vẩy nến
30-40%
Bệnh Crohn
20%

Tỷ số nguy cơ mắc bệnh
90
41
20

10
5-10

Người ta biết rằng nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên
HLA - B27, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi
trường. Bệnh VCSDK có yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%.

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh [14]
Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn
Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNF - α


6

Phản ứng viêm do men cyclo-oxygenase (COX)
Tổn thương khớp
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám tận --> xơ hoá, vôi hoá)
+ Phá huỷ sụn khớp
+ Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)
- Phản ứng miễn dịch
Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn
dịch kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα.
- Phản ứng viêm
Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi phản
ứng viêm có các enzymes như cyclo-oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1
và COX -2.
- Tổn thương khớp
Phá huỷ khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế
vận động.
1.1.4. Triệu chứng học bệnh VCSDK

1.1.4.1. Lâm sàng
 Khởi bệnh
Ở nước ngoài gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi, ở nước ta gần 90% mắc
bệnh trước 30 tuổi và gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi.
Bệnh thường xuất hiện từ từ (80%) với các triệu chứng đau mỏi vùng cột
sống lưng, thắt lưng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột sống
buổi sáng, tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động, tập thể
dục. Thường bệnh nhân khó xác định thời gian cụ thể xuất hiện dấu hiệu đầu


7

tiên. Theo một số thống kê ở nước ngoài thì 2/3 số bệnh nhân bắt đầu bằng đau
vùng mông, thắt lưng hay đau thần kinh hông to. Ở nước ta dấu hiệu sớm
thường là viêm các khớp ở chi dưới và đau cột sống thắt lưng, 26% viêm một
khớp háng, 20% viêm khớp gối và 20% đau hạn chế vận động cột sống [15].
Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm
khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân…), hoặc viêm các điểm
bám gân như viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn…
Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh nhân
vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và không được
chẩn đoán.
 Toàn phát
Biểu hiện lâm sàng chính của VCSDK là tổn thương cột sống (thể cột
sống) và tổn thương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể ngoại biên)
hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Đặc điểm chung là sưng đau và hạn
chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều về đêm
và gần sáng. Ở Việt Nam bệnh VCSDK chủ yếu là thể phối hợp với tổn
thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng, bệnh nhân chẩn đoán muộn
điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao.

- Viêm khớp ngoại biên: Viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới
(khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đau
khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối).
Nguy cơ với khớp háng và khớp vai là hủy sụn. Tổn thương khớp háng có
hủy sụn tiến triển làm mất khả năng lao động.
+ Khớp háng: chiếm 96% ở giai đoạn cuối của bệnh [15], thường bắt đầu bằng
một bên, sau đó sang hai bên. Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế vận
động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều. Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng.


8

+ Khớp gối: sưng nhiều có thể có dịch, bao giờ cũng bị viêm cả hai bên, cơ
cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được.
+ Khớp cổ chân: sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế vận động, nói
chung có thể khỏi không để lại di chứng.
+ Khớp vai: đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, thường khỏi
không để lại di chứng.
Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, ức đòn, cổ tay, hầu như
không bao giờ thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay.
- Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân gan
bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm
mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy…
- Tổn thương cột sống: tại 3 vị trí: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt
sống, các khớp liên mỏm gai sau.
+ Dấu hiệu cơ năng: Đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40,
thường khởi phát âm ỉ, tiến triển, đau kéo dài trên 3 tháng. Đau thường xuyên
xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về sáng. Đau
được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị
với thuốc chống viêm không Steroid.

+ Dấu hiệu thực thể:
Cột sống cổ: Hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng,
quay). Lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng
khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn cột sống
cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân “không bao giờ nhìn thấy mặt trời” và
mất khả năng nhìn ngang.
Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm.
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schober
giảm, tăng khoảng cách tay đất.


9

- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh
VCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X.quang. Về lâm sàng, dấu
hiệu khá sơ sài và kín đáo: tăng cảm giác đau khi ấn vào vùng khớp cùng
chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh tọa, teo cơ mông hai bên.
- Tổn thương lồng ngực
Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triệu chứng và có
thể dẫn đến suy hô hấp do giảm độ giãn lồng ngực.
- Các triệu chứng ngoài khớp
+ Toàn thân: có thể có mệt mỏi, sốt nhẹ trong đợt tiến triển, ăn uống
kém, giảm cân do teo cơ nhanh chóng.
+ Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm
màng bồ đào có thể để lại di chứng dính và mất điều tiết…Ở Việt Nam, tổn
thương này ít gặp (2 - 4%).
+ Tổn thương tim 5%: Rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không
có tổn thương van).
+ Các biểu hiện khác: Rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng.
Xơ teo da: Thoát vị bẹn hoặc rốn

Phổi: Xơ phổi dễ nhầm với lao phổi; bọng nước phổi.
Nhiễm bột thận
Chèn ép rễ thần kinh, tủy
- Hậu quả của bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và
đôi khi gãy xương.
+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm
này sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hóa. Sự cốt hóa dây chằng làm mất khả
năng hoạt động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schober. Ở cột sống lưng,
dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn.
Dính khớp ở vùng này làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp.


10

+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của
người bệnh khi có tình trạng viêm. Các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu
là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với
đầu cúi xuống dưới và cuối cùng mất khả năng nhìn ngang.
+ Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặt thân đốt
sống, gãy cung sau đốt sống.

Hình 1.1. Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian [Error:
Reference source not found]
1.1.4.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản ứng
(CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK.
+ Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler - Rose, Latex,
kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave.
+ Kháng nguyên hòa hợp mô HLA - B27: dương tính trong khoảng 90%

trường hợp.
- Dịch khớp: thường lấy dịch ở khớp gối, dịch khớp viêm không đặc hiệu.
- Xét nghiệm X.quang: là xét nghiệm quan trọng nhất trong việc chẩn
đoán bệnh và giai đoạn bệnh.


11

Chụp X.quang qui ước: có giá trị chẩn đoán cao, giá thành thấp, và có thể
áp dụng ở mọi cơ sở y tế.
+ X.quang khớp cùng chậu: Viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu quan trọng
nhất, một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sớm, vì dấu hiệu này luôn luôn có
trong bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu [15], [16], thường tổn thương cả
2 bên, có 4 giai đoạn tổn thương theo phân loại của Forestier:
Bảng 1.1. Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier
Giai đoạn
I
II
III
IV

Tổn thương khớp cùng chậu
Khe khớp rộng ra do mất canxi dưới sụn
Khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp (tem thư)
Xơ hóa khớp, có thể dính khớp một phần
Dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp)

Tổn thương hai bên từ giai đoạn II, tổn thương một bên từ giai đoạn III,
IV mới có giá trị chẩn đoán xác định bệnh.
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X.quang thường quy có thể chưa

rõ ràng, trong trường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào
mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cột hưởng từ khung chậu thấy phù nề xương
dưới sụn.
+ Hình ảnh X.quang cột sống: Có những dấu hiệu rất đặc hiệu giúp cho chẩn
đoán xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng lâm sàng
đã khá rõ. Bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng:
Mất đường cong sinh lý.
Xơ hóa và canci hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếu
canci hóa ở dây chằng trước cột sống (Romanus).
Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn: Trên phim
chụp X.quang cột sống thẳng (trước sau) ta thấy hình ảnh các cầu xương, đó
là những hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chỉ nối liền bờ ngoài của


12

thân đốt sống trên và dưới, lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau
tiến lên ở vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu
xương cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre. Cần phân biệt hình ảnh cầu
xương với hình ảnh mỏ xương trong bệnh thoái hóa cột sống (mỏ xương to và
thô, không nối liền hai đốt sống).

Hì nh ảnh “cầu xương”[18]

Hình ảnh “đốt sống cây tre”[19]

+ X.quang khớp ngoại vi:
 Khớp háng: xuất hiện sớm và thường thấy nhưng không có tính
chất đặc hiệu. Lúc đầu, chỉ thấy mất vôi ở chỏm xương đùi. Sau đó, khe khớp
hẹp, diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnh khuyết xương nhỏ ở đầu

xương và hõm khớp. Sau cùng khớp háng dính và có nhiều xơ đậm đặc chạy
qua nối liền đầu xương và hõm khớp. Ở giai đoạn muộn chụp thấy 62% có
hình ảnh tổn thương khớp háng, 52% hẹp khe khớp, 10% dính liền [15].
Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-hV ≥ 1
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h
Giai đoạn
0

Đặc điểm tổn thương
Bình thường


13

1

Hẹp khe khớp từng phần

2

Hẹp khe khớp, khe khớp còn lại > 2 mm

3

Hẹp khe khớp, khe khớp < 2 mm hoặc có gai xương

4

Biến dạng xương hoặc gai xương ≥ 1 cm

+ Dấu hiệu X quang khác:
Những dấu hiệu này ít gặp và xuất hiện muộn
Viêm ụ ngồi, xương gót và khớp vệ
Viêm và dính khớp gối, khớp cổ chân.
- Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh
1.1.5. Chẩn đoán bệnh VCSDK
Áp dụng tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology) – 1984
sửa đổi (tiêu chuẩn New York), dựa trên các triệu chứng lâm sàng và Xquang
khớp cùng chậu:
+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi
nghỉ.
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng
và quay.
+ Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).
+ Tổn thương khớp cùng chậu trên Xquang: có giá trị chẩn đoán khi
viêm giai đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3 – 4 ở một bên.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn viêm khớp cùng chậu trên phim
Xquang và có ít nhất một triệu chứng lâm sàng.
* Các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là
chính. Cần nghĩ đến VCSDK khi:
Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi.
Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên.
Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.


14

X.quang: viêm khớp cùng chậu hai bên, giai đoạn 3 - 4 mới có giá trị
chẩn đoán.
1.1.6. Tiến triển và biến chứng

1.1.6.1.Tiến triển
VCSDK là bệnh khớp viêm mạn tính, xen kẽ với các đợt lui bệnh là các
đợt tiến triển. Hiện nay, chỉ số BASDAI (Bath ankylosing spongdylitis disease
activity index) được sử dụng rộng rãi trên thế giới để đánh giá mức độ hoạt
động bệnh. Xem phần phụ lục [1].
1.1.6.2. Biến chứng: Viêm khớp kéo dài gây phá hủy các cấu trúc của
khớp, dính khớp gây giảm chức năng vận động của khớp. Hiện nay, chỉ số
BASFI (Bath Ankylosing spondylitis functional index) được sử dụng để
đánh giá khả năng hoạt động chức năng của bệnh nhân VCSDK.
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Mục tiêu điều trị
•

Nhằm kiểm soát đau và viêm.

•

Duy trì khả năng vận động của khớp cột sống.

•

Phòng biến dạng khớp và cột sống.

1.1.7.2. Các phương pháp điều trị:
 Điều trị nội khoa: bao gồm các thuốc chống viêm không steroid (CVKS),
thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc điều trị cơ bản bệnh và các thuốc
điều trị tại chỗ, một số thuốc kháng TNF – α và biphosphonat được chỉ
định. Ngoài ra, chế độ tập luyện và bảo vệ tư thế các khớp và cột sống hết
sức quan trọng.
+ Thuốc chống viêm không steroid: bệnh đáp ứng tốt, là một trong các yếu

tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý cột sống của Amor.
- Không được kết hợp các loại thuốc CVKS vì sự kết hợp các thuốc
nhóm này chỉ làm tăng tác dụng phụ mà không tăng hiệu quả của thuốc.