KẾT QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt GAN điều TRỊ u NGUYÊN bào GAN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN HNG LONG

KếT QUả SớM PHẫU THUậT CắT GAN
ĐIềU TRị U NGuyên BàO GAN ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHAN HNG LONG

KếT QUả SớM PHẫU THUậT CắT GAN
ĐIềU TRị U NGuyên BàO GAN ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

TS. Phm Duy Hin

H NI - 2019
LI CM N


Để hoàn thành đề tài nghiên cứu này tôi xin chân thành cảm ơn Ban
giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội, cùng toàn thể các thầy cô giáo đã quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sâu sắc tới giảng viên hướng dẫn
của tôi Tiến Sĩ Phạm Duy Hiền, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ,
tận tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những ý kiến quý báu trong con đường học
tập, nghiên cứu khoa học, người luôn động viên và tiếp thêm động lực cho tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Ngoại tổng
hợp, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Nhi
Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình, bạn
bè, những người luôn đồng hành và động viên tôi trong thời gian vừa qua.

Phan Hồng Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Hồng Long, học viên lớp nội trú Ngoại khoa khóa 42
Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Phạm Duy Hiền.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả luận văn

Phan Hồng Long


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APC

: Adenomatous Polyposis Coli

AFP

: Alpha – fetoprotein

BWS

: Beckwith – Wiedemann Syndrome

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CUSA

: Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator

CK

: Cytokeratin

FAP

: Familial Adenomatous Polyposis

HCC

: Hepatocellular carcinoma

ICCC

: International Classification of Childhood Cancer

ISGLS

: International Study Group of Liver Surgery

IL

: Interleukin

MRI

: Magnetic resonance imaging

MT

: Macrotrabeculae

PFH

: Pure Fetal Histology

PHITT

: Pediatric Hepatic International Tumor Trial

PLADO

: CisPLAtin + DOxorubicin

PRETEXT

: Pre-treatment Tumor Extend

PVE

: Portal Vein Embolization

SCUD

: Small Cell Undifferentiated Histology

SIOPEL

: International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group

TACE

: Transarterial Chemoembolization

UNBG

: U nguyên bào gan

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu gan..........................................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài...................................................................................3
1.1.2. Phôi thai học hình thành và phát triển của gan...............................11
1.2. Các hình thái cắt gan.............................................................................13
1.2.1. Cắt gan lớn......................................................................................14
1.2.2. Cắt gan nhỏ.....................................................................................15
1.3. Phẫu thuật cắt gan.................................................................................15
1.4. U nguyên bào gan..................................................................................18
1.4.1. Lịch sử.............................................................................................18
1.4.2.Dịch tễ học.......................................................................................18

1.4.3. Bệnh lý kết hợp...............................................................................19
1.4.4. Mô bệnh học....................................................................................19
1.4.3. Chẩn đoán.......................................................................................24
1.4.4. Phân loại giai đoạn u:......................................................................31
1.4.5. Phân loại nhóm nguy cơ..................................................................34
1.4.6. Quan điểm điều trị:.........................................................................34
1.5. Các nghiên cứu về kết quả phẫu thuật điều trị UNBG trên thế giới và
Việt Nam...............................................................................................37
1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới............................................................37
1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam...........................................................38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........40
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................40


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................40
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................40
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................40
2.3.2. Chọn mẫu........................................................................................41
2.4. Các bước tiến hành phẫu thuật cắt gan..................................................41
2.5. Các biến số nghiên cứu.........................................................................43
2.5.1. Đặc điểm chung:.............................................................................43
2.5.2. Các triệu chứng lâm sàng:...............................................................44
2.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng:..............................................................44
2.5.4. Các chỉ tiêu trong mổ:.....................................................................48
2.5.5. Các chỉ tiêu sau mổ.........................................................................49
2.5.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................52
2.5.6. Sai số nghiên cứu............................................................................52
2.5.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................54
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu........................................................54
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................54
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................54
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng UNBG.........................................55
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................55
3.2.2. Các chỉ số cận lâm sàng..................................................................56
3.3. Kích thước, vị trí và số lượng khối u trên CLVT..................................58
3.4. Điều trị hóa chất theo phác đồ SIOPEL 3 khi phẫu thuật.....................60
3.5. Kỹ thuật cắt gan....................................................................................60
3.5.1. Đường mở bụng..............................................................................60
3.5.2. Kiểm soát cuống Glisson................................................................62


3.6. Thời gian phẫu thuật..............................................................................62
3.7. Số bệnh nhân phải truyền máu và lượng máu truyền trong mổ...........63
3.8. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật......................................................64
3.9. Biến chứng sau mổ................................................................................64
3.10. Thời gian trung tiện sau mổ và thời gian điều trị hậu phẫu................65
3.11. Kết quả mô bệnh học...........................................................................66
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................68
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu........................................................68
4.1.1. Theo giới.........................................................................................68
4.1.2. Theo tuổi.........................................................................................68
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................69
4.2.1. Đặc điểm khi đẻ của trẻ...................................................................69
4.2.2. Lý do vào viện.................................................................................70
4.3. Xét nghiệm công thức máu ngoại biên..................................................71
4.4. Xét nghiệm sinh hóa máu......................................................................72
4.5. Nồng độ AFP ở thời điểm chẩn đoán:...................................................73

4.6. Đặc điểm về kích thước, số lượng, vị trí và giai đoạn UNBG..............73
4.7. Điều trị hóa chất trước mổ:...................................................................76
4.8. Kết quả kỹ thuật cắt gan........................................................................76
4.8.1. Đường mở bụng..............................................................................76
4.8.2. Kiểm soát cuống Glisson................................................................78
4.8.3. Các loại hình cắt gan.......................................................................80
4.8.4. Thời gian phẫu thuật.......................................................................82
4.8.5. Truyền máu trong mổ......................................................................84
4.8.6. Tai biến trong mổ............................................................................85
4.9. Kết quả sớm..........................................................................................86
4.9.1. Biến chứng sau mổ..........................................................................86


4.9.2. Thời gian trung tiện sau mổ và thời gian nằm viện........................88
4.9.3. Kết quả mô bệnh học......................................................................89
4.9.4. Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị UNBG...................................91
KẾT LUẬN....................................................................................................92
KIẾN NGHỊ...................................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tên gọi các phẫu thuật cắt gan theo Brisbane 2000....................13

Bảng 1.2.

Phân loại giải phẫu bệnh UNBG.................................................21

Bảng 1.3.

Nồng độ AFP trong máu theo tuổi..............................................28

Bảng 1.4.

Lịch sử các phác đồ điều trị hóa chất UNBG theo SIOPEL.......35

Bảng 1.5.

Phác đồ PLADO điều trị UNBG nguy cơ thường.....................36

Bảng 1.6.

Phác đồ điều trị UNBG nguy cơ cao...........................................36

Bảng 1.7.

Phác đồ điều trị UNBG tái phát..................................................36

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................54

Bảng 3.2.

Yếu tố tiền sử ở các bệnh nhân UNBG.......................................55

Bảng 3.3.

Xét nghiệm huyết học và đông máu............................................56

Bảng 3.4.

Xét nghiệm sinh hóa máu............................................................57

Bảng 3.5.

Nồng độ AFP ở thời điểm chẩn đoán..........................................57

Bảng 3.6.

Kích thước, vị trí và số lượng khối u trên CLVT........................58

Bảng 3.7.

Phân loại giai đoạn theo PRETEXT............................................59

Bảng 3.8.

Phân bố bệnh nhân theo đợt điều trị hóa chất trước mổ..............60

Bảng 3.9.

Kỹ thuật cắt gan..........................................................................61

Bảng 3.10. Kiểm soát cuống Glisson............................................................62
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật...................................................................62
Bảng 3.12. Lượng máu truyền trong mổ.......................................................63

Bảng 3.13. Tai biến trong mổ........................................................................64
Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ......................................................................64
Bảng 3.15. Thời gian trung tiện sau mổ........................................................65
Bảng 3.16. Số ngày điều trị hậu phẫu............................................................65
Bảng 3.17. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ...................................................66
Bảng 3.18. So sánh nồng độ AFP trước và sau phẫu thuật 2 tuần.................67


Bảng 4.1.

So sánh tuổi của nghiên cứu với các tác giả...............................69

Bảng 4.2.

So sánh tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo PRETEXT......................75

Bảng 4.2.

So sánh phân loại mô bệnh học của luận án với các tác giả.......89


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................54

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện................................55

Biểu đồ 3.3.

Đường mở bụng....................................................................60

Biểu đồ 3.4.

Các loại phẫu thuật cắt gan...................................................61

Biểu đồ 3.5.

Kết quả sớm..........................................................................67


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngoài của gan................................................................3

Hình 1.2.

Các khe, rãnh của gan.................................................................5

Hình 1.3.

Sơ đồ các thành phần của cuống Glisson....................................7

Hình 1.4.

Sơ đồ các tĩnh mạch gan.............................................................9

Hình 1.5.

Phân thùy gan theo Couinaud...................................................10

Hình 1.7.

Kỹ thuật cắt gan phải theo Tôn Thất Tùng................................17

Hình 1.8.

Kỹ thuật cắt gan phải theo Lotat – Jacob..................................17

Hình 1.9.

Hình ảnh đại thể UNBG............................................................20

Hình 1.10.

UNBG loại biểu mô thai...........................................................21

Hình 1.11.

UNBG loại biểu mô phôi – thai................................................22

Hình 1.12.

UNBG loại dải bè lớn...............................................................23

Hình 1.13.

UNBG loại tế bào nhỏ không biệt hóa......................................23

Hình 1.14.

UNBG loại hỗn hợp biểu mô – trung mô..................................24

Hình 1.15.

Hình ảnh siêu âm UNBG..........................................................26

Hình 1.16.

Hình ảnh cắt lớp vi tính UNBG................................................27

Hình 1.17.

Hình ảnh di căn phổi trên CLVT và MRI của UNBG...............28

Hình 1.18.

Phân chia gan trên phim chụp cắt lớp vi tính............................32

Hình 1.19.

Phân loại giai đoạn UNBG theo PRETEXT.............................33

Hình 2.1.

Tư thế bệnh nhân mổ UNBG....................................................42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào gan (UNBG) là loại u gan ác tính thường gặp nhất ở trẻ
em, chiếm khoảng 1% tổng số các loại ung thư ở trẻ em [1]. UNBG có tỷ lệ
mắc cao nhất là ở trẻ dưới 1 tuổi – 11,2/1 triệu trẻ và giảm dần theo tuổi, hầu
hết gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và thường gặp ở nam hơn ở nữ [2]. Nguyên nhân gây
bệnh còn chưa được biết rõ, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy UNBG thường
kết hợp với hội chứng Beckwith – Wiedemann (BWS), bệnh đa polýp tuyến
có tính chất gia đình (FAP) và ở trẻ đẻ non hoặc có cân nặng thấp khi sinh [3],
[2],[4],[5].
Tại Mỹ hằng năm có gần 100 bệnh nhi mắc UNBG được ghi nhận.
Trong 21 năm từ 1975 – 1995, tần số mắc bệnh UNBG ở trẻ em Mỹ gần như
tăng gấp đôi từ 0,8/1 triệu trẻ (1975 – 1983) đến 1,7/1 triệu trẻ (1990 – 1995)
[6],[1]. Ở Việt Nam, năm 2004, Nguyễn Phạm Anh Hoa nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng các khối u gan nguyên phát ở trẻ em có 69,7% là u
ác tính, trong đó UNBG chiếm khoảng 47,9% [7].
Biểu hiện lâm sàng của u gan nói chung và UNBG nói riêng là các triệu
chứng không đặc hiệu, trong đó gan to, bố mẹ trẻ sờ thấy khối ở gan là triệu
chứng quan trọng cũng lý do khiến trẻ đi khám. Chẩn đoán UNBG chủ yếu
dựa vào lâm sàng có khối u vùng hạ sườn phải, cận lâm sàng dựa trên siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính và xét nghiệm nồng độ AFP trong máu [8]. Trước đây
do thiếu các phương tiện chẩn đoán nên UNBG thường được phát hiện muộn
khiến cho tỷ lệ tử vong của bệnh rất cao [7].
Kết quả điều trị u nguyên bào gan trong các nghiên cứu gần đây cho
thấy sự cải thiện đáng kể, tỉ lệ sống thêm 5 năm của u nguyên bào gan giai
đoạn I, II tăng từ 60% đến 75% [9]. Đó là kết quả của những tiến bộ trong
phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất. Phẫu thuật cắt hết hoàn toàn u là điều
kiện chính quyết định khỏi bệnh, hóa trị liệu có vai trò làm giảm kích thước

2

khối u, làm cho u có thể cắt bỏ được, kiểm soát bệnh tồn dư vi thể sau phẫu
thuật cũng như tiêu diệt các ổ di căn [10].
Phẫu thuật cắt gan ở trẻ em là một phẫu thuật khó, nguy cơ biến chứng và
tử vong cao [11]. Năm 1908, Hogarth Pringgle đã mô tả kỹ thuật kiểm soát
chảy máu lúc mổ bằng ngón tay ép vào rốn gan với 6 ca [12]. Lortat – Jacob
(1952) trình bày kỹ thuật cắt gan bằng phẫu tích và kiểm soát mạch máu của
cuống gan [13]. Tại Việt Nam, từ năm 1939, Tôn Thất Tùng đã khảo sát giải
phẫu học “Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan” và
thực hiện phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng
cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan” [14].
Từ năm 2004 – 2011, tác giả Trần Ngọc Sơn báo cáo 75 trường hợp phẫu
thuật điều trị u gan tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó có 52 bệnh nhân
chẩn đoán UNBG được phẫu thuật cắt gan thành công với tỷ lệ biến chứng
1,9%, không có bệnh nhân nào tử vong [15]. Năm 2015, Trương Đình Khải
nghiên cứu 31 trường hợp UNBG được phẫu thuật kết hợp với hóa trị, kết quả
61,2% đáp ứng hoàn toàn, thời gian sống thêm 4 năm là 66% [16].
Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật, gây mê hồi sức, kết quả phẫu
thuật cắt gan điều trị UNBG ở trẻ em đã được cải thiện đáng kể, tỷ lệ tử vong
quanh mổ thấp. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng như chảy máu, rò mật, tắc mật, suy
gan, tụ dịch kéo dài, nhiễm trùng vẫn còn khá cao khoảng 30% [17],[18].
Do vậy với mong muốn đánh giá khả năng thực hiện, tính an toàn và hiệu
quả của phẫu thuật cắt gan ở trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả sớm
phẫu thuật cắt gan điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em tại bệnh viên Nhi
Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u nguyên bào gan ở trẻ em
đã phẫu thuật.

2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Hình thể ngoài
Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa
khoảng 800 – 900g máu. Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài
25 – 28cm, rộng 16 – 20cm, dày 6 – 8cm. Gan có hình giống quả dưa hấu cắt
chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang phải.
Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái
ở mặt dưới làm 2 thùy: Thùy phải lớn và thùy trái nhỏ. Gan có 3 mặt: mặt
trên, mặt dưới và mặt sau [19].

Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan [20]


4

1.1.1.1. Các khe của gan [21],[22].
Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:
- Khe giữa: Chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng. Khe này nằm trên một
mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 – 80 o mở về phía trái. Mặt trái
khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới
ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái. Mặt dưới gan, mặt phẳng này chia

giường túi mật thành hai phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng
đuôi đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, đây chính là giới hạn phân chia thành 2
nửa gan: gan phải và gan trái. Trong khe này có tĩnh mạch gan giữa.
- Khe rốn: Khe duy nhất thể hiện ở mặt trên gan, chính là chỗ bám của
dây chằng liềm. Khe này chia gan làm 2 thùy: thùy phải to và thùy trái nhỏ.
Khe rốn tạo thành một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45 o mở về
phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius. Khe rốn
có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theo
đường này để cắt thùy gan trái.
- Khe bên phải: Bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và
bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt trên gan khe này đi song song với bờ phải của gan,
mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy
Spiegel. Mặt phẳng của khe này hợp với mặt phẳng dưới gan một góc 30 –
45o mở về phía trái. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: Phân thùy trước
và phân thùy sau, trong khe này có tĩnh mạch trên gan phải.
- Khe bên trái: Theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới bờ trước thùy gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn
từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái một khoát ngón tay về phía trái.
Khe bên trái chia thùy trái làm 2 hạ phân thùy: Hạ phân thùy II và III. Trong
khe có tĩnh mạch gan trái.


5

Hình 1.2. Các khe, rãnh của gan [22].
“Nguồn: Gray's Anatomy, 2008”
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan [21],[23].
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: Tĩnh mạch cửa, động
mạch gan, đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung

trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tác
giả không mô tả riêng từng thành phần mà mô tả chung thành 2 cuống: Cuống
phải và cuống trái.
- Cuống phải: Từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống phải chạy sang phải dài
1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang
sang phải cho phân thùy sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thùy trước.
+ Cuống phân thùy sau: Đường đi của cuống này là một đường vòng
cung mở ra sau trong. Phía mặt lồi của vòng cung cho 4 – 6 nhánh, mỗi nhánh
cách nhau 1cm, các nhánh này làm thành một mặt phẳng song song với mặt


6

dưới gan. Cuống phân thùy sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 nhánh đi ra phía trước
tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 nhánh đi ra phía sau tới bờ phải
tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII.
+ Cuống phân thùy trước: Lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt để
phẫu thuật cắt phân thùy trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc
tới mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng bằng 2
nhánh cho hạ phân thùy VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4 – 6 nhánh nhỏ.
Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy ống
mật chủ nằm trên, sau là tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
- Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt nhất để cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thùy Spiegel
là mốc để tìm cuống gan trái cũng như mỏm đuôi là mốc tìm cuống phải).
Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc
vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây
chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: Bờ phải của dây chằng tròn cho
2 – 5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ
phân thùy II.

Về liên quan các thành phần của cuống trái: Đường mật nằm trên tĩnh
mạch cửa nên rất khó thấy, động mạch ở phía trước nên rất dễ tìm. Tĩnh mạch
cửa có 2 đoạn vuông góc nhau là đoạn ngang và đoạn sau trước. Đoạn sau
trước còn gọi là ngách Rex. Ngách Rex có đường kính gấp 2 lần tĩnh mạch
cửa trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương
ứng với chỗ bám của ống Arantius; ống này đi theo mặt trái của thùy Spiegel
để tận cùng ở tĩnh mạch chủ dưới.


7

3
1

2
4

Hình 1.3. Sơ đồ các thành phần của cuống Glisson
1. Bao Glisson 2. Ống mật chủ 3. Động mạch gan 4. Tĩnh mạch cửa
“Nguồn: Ken Takasaki, 2007” [23].
1.1.1.3. Tĩnh mạch gan [21].
Tĩnh mạch gan giữa: Nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm
thấy bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ
dưới đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan
một góc 70o mở sang trái. Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phân thùy V
và phân thùy IV. Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ
chia đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: Một nhánh ở hạ phân thùy VIII và
một nhánh ở hạ phân thùy IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của
phân thùy IV, phân thùy trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan
giữa được coi là trục của gan.

8

Tĩnh mạch gan phải: Là tĩnh mạch lớn nhất của hệ thống các tĩnh mạch
gan, nó có thể to bằng tĩnh mạch chủ dưới, dài 11 – 12cm. Tĩnh mạch gan
phải đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bên
phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của thùy Spiegel, thấp
hơn 1 – 2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan giữa và
tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thùy sau và phân
thùy trước, có khoảng 5 đến 12 nhánh bên, trong đó hơn 50% có kích thước
lớn (còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ). Trong phẫu thuật cắt gan phân
thùy trước hay phân thùy sau cần bảo vệ tĩnh mạch này để đảm bảo nhận máu
của phần gan còn lại.
Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, tĩnh mạch này được tạo nên do
sự hợp lại của ba tĩnh mạch: Một chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ hạ
phân thùy III, một chạy ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, một trung gian
nằm theo đường phân giác của hai tĩnh mạch này. Có một nhánh bên quan
trọng nằm dọc theo khe rốn gọi là tĩnh mạch liên phân thùy, nhận máu của
thùy trái và hạ phân thùy IV. Tĩnh mạch này rất ngắn, 1 – 2cm, đi trên thùy
Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung. Thân chung này chỉ
dài 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên trái tĩnh mạch này.
Tĩnh mạch Spiegel: Nhận trực tiếp máu của thùy Spiegel và vùng xung
quanh, gồm hai nhóm: Nhóm một gồm các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh
mạch chủ dưới sắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồm
những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn. Tất cả những tĩnh mạch này
đều nằm trong thùy Spiegel. Thùy Sipegel có 3 tĩnh mạch chính: Tĩnh mạch
gan trên, giữa và dưới của thùy đuôi.
Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch
nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải, gặp trong 40% các trường hợp,

đường kính từ 2 – 10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên
tĩnh mạch chủ dưới.


9

1

2
3

Hình 1.4. Sơ đồ các tĩnh mạch gan
1. Tĩnh mạch gan phải 2. Tĩnh mạch gan giữa 3. Tĩnh mạch gan trái
“Nguồn: Ken Takasaki, 2007” [23].
1.1.1.4. Phân chia thùy gan
Có nhiều cách phân chia phân thùy gan.
- Couinaud phân chia gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt
nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường
nối bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao
gồm: phân thùy V, VI, VII, VIII. Phân thùy V và VIII hợp thành khu vực
cạnh giữa phải. Phân thùy VI và VII hợp thành khu vực bên phải. Gan trái
bao gồm phân thùy II, III và IV. Phân thùy II và III hợp thành khu vực bên
trái. Phân thùy IV tương đương với khu vực cạnh giữa trái. Còn phân thùy I
còn gọi là phân thùy Spiegel tương ứng với phần gan nằm trước tĩnh mạch
chủ dưới [24].
- Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnh mạch
trên gan, Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy và hạ phân thùy
từ năm 1937. Phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan
có kế hoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới. Phương
pháp cắt gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng [25].

10

+ Gan được chia làm 2 phần: Gan phải và gan trái cách nhau bởi khe
giữa, ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của
tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch
gan giữa.
+ Hai thùy gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất
thấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống
Arantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên
+ Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, lưng và bên.
+ Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân
thùy I chính là phân thùy lưng, hạ phân thùy IV chính là phân thùy giữa.

Hình 1.5. Phân thùy gan theo Couinaud
“Nguồn: Dilip Chakravarty K, 2010” [26].
1.1.1.5. Đường mật trong gan và ngoài gan [24].
Hệ thống đường mật được ví như một cây chia nhiều nhánh với nhiều
cấp khác nhau được chia thành đường mật trong gan và ngoài gan với ranh
giới là chỗ phân chia thứ 2 của cây đường mật (tương ứng với đường mật
phân thùy), ở trên là đường mật trong gan, ở dưới là đường mật ngoài gan.


11

Như vậy đường mật ngoài gan bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống gan
chung, ống túi mật, túi mật, ống mật chủ.
Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật.
Đường mật được bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng không có thành

riêng mà được giới hạn bởi 2 – 3 màng tế bào gan lân cận, các tiểu quản mật
tập hợp thành những ống lớn hơn ở ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống này
được cấu trúc từ các tế bào biểu mô đường mật, các ống nhỏ này hợp thành
các ống gian tiểu thùy rồi thành ống hạ phân thùy. Ống mật đi kèm tĩnh mạch
cửa, động mạch gan trong bộ ba thành phần khoảng cửa. Tĩnh mạch cửa, động
mạch gan dẫn máu vào gan, cùng phân nhánh với kích thước thu nhỏ dần đến
tận tiểu thùy gan. Hệ thống đường mật thì có hướng dẫn lưu ngược lại hợp
dần thành những nhánh lớn hơn hướng về rốn gan. Cả ba thành phần này
được bọc trong một bao xơ (bao Glisson). Thông thường các ống mật ở các hạ
phân thùy trong gan phải hợp thành ống gan phải, các ống mật ở các hạ phân
thùy trong gan trái hợp thành ống gan trái; hai ống gan này sẽ hợp lại với
nhau ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa để tạo
thành ống gan chung. Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng
với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi xuống tá tràng. Ống gan chung và
ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật
phụ. Ống mật chủ độ dài và đường kính tăng theo lứa tuổi, trung bình 5 –
6cm, đường kính khoảng 5 – 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan,
đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Sau khi ra khỏi
cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá
tràng qua bóng Vater, xung quanh là cơ vòng Oddi có vai trò điều tiết mật.
1.1.2. Phôi thai học hình thành và phát triển của gan.
Kết thúc tuần thứ 3 của thai kỳ, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lên
tạo thành một mầm gọi là mầm gan nguyên thủy. Tế bào nội bì của mầm gan


12

tăng sinh tạo các dây tế bào gan. Các nguyên bào gan (Hepatoblast) tạo thành
dây tiến vào vách ngang để ngăn khoang cơ thể thành khoang bụng và khoang
ngực. Ở đó, các dây tế bào gan phối hợp với những xoang máu phát sinh từ

các tĩnh mạch noãn hoàng và tĩnh mạch rốn để tạo thành nhu mô gan. Còn mô
liên kết của gan phát sinh từ trung mô vách ngang. Lúc đầu, các dây tế bào
gan và các mao mạch sắp xếp hỗn độn, không theo chiều hướng nào, về sau
chúng được tổ chức lại để tạo ra những tiểu thùy gan. Mỗi tiểu thùy gan là
khối đa diện, đường kính từ 1 – 2mm. Ở trung tâm mỗi tiểu thùy có một
nhánh tận cùng của tĩnh mạch gan gọi là tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Từ
tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy tỏa ra những dây tế bào nối với nhau thành lưới
gọi là bè Remark. Trong bè Remark có những khe nhỏ thông với nhau và
chen giữa các tế bào gan gọi là những vi quản mật [27].
Các nguyên bào gan bắt đầu biệt hóa thành các tế bào gan trưởng thành
và cấu trúc tấm ống, chúng bắt đầu chế tiết α – fetoprotein (AFP) để phát
triển tế bào gan và cytokeratins 7 (CK7) và CK19 cho phát triển biểu mô
đường mật từ 1 tháng thai kỳ. Đến tuần thứ 5, các xoang mạch máu trong gan
hình thành. Hệ thống đường mật phát triển từ sự xâm nhập màng xảy ra giữa
các phức hợp nối giữa các nguyên bào gan, ban đầu chỉ mỏng như khoảng
gian bào và bắt đầu nhìn thấy ống mật vào tuần thứ 6, tổng hợp mật vào tuần
thứ 9 và bài tiết mật vào tuần thứ 12. Các tế bào Kuffer và tế bào nội mô xuất
hiện sau 3 tháng tuổi thai [28].
Tế bào gan phôi nhỏ, hình thoi, thẫm màu, ít nguyên sinh chất, xếp
thành dải, thành đám hoặc hình hoa hồng. Tế bào gan thai lớn hơn, nhiều
nguyên sinh chất hơn, xếp thành bè đều nhau kèm theo các xoang máu và tiểu
quản mật [29].
Như vậy, trong bệnh UNBG hình ảnh mô bệnh học sẽ mô phỏng theo
sự phát triển của gan các thời kỳ. Về tế bào, UNBG đa dạng thay đổi theo độ
biệt hóa của nguyên bào gan [16].