NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG và cận lâm SàNG của VIÊM mũi XOANG mạn TíNH có POLYP và EOSINOPHIL (ECRwNP)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU ANH TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M
SµNG
CñA VI£M MòI XOANG M¹N TÝNH Cã POLYP
Vµ EOSINOPHIL (ECRwNP)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU ANH TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M
SµNG
CñA VI£M MòI XOANG M¹N TÝNH Cã POLYP
Vµ EOSINOPHIL (ECRwNP)
Chuyên ngành: Tai mũi họng

Mã số: 60720155
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI - 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ECRwNP

: ( Eosinophil Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyp)

PHLN

: Phức hợp lỗ ngách
Viêm mũi xoang mạn tính có polyp và eosinophil

VMXMT : viêm mũi xoang mạn tính


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) là tình trạng viêm kéo dài trên 12
tuần xảy ra tại niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi [1]. Đây là một trong
những bệnh mạn tính phổ biến và thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi
Họng. Theo thống kê tại Mỹ có khoảng 16% [2], và tại Canada có 5% [3] dân
số mắc bệnh này.
Do quá trình đô thị hoá, công nghiệp hoá, ô nhiễm môi trường tỉ lệ bệnh
viêm mũi xoang có xu hướng gia tăng. Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới
sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của người bệnh và có thể gây ra một số
biến chứng nguy hiểm như tổn thương thần kinh hậu nhãn cầu, apxe não.
Đồng thời cũng là gánh nặng về kinh tế cho người bệnh và xã hội bởi các
chi phí cho khám, điều trị bệnh kéo dài và hay bị tái phát.
Trong hơn hai thập kỷ qua, dựa trên những hiểu biết mới về giải phẫu,
sinh lý mũi xoang, vấn đề nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMXMT đã
được làm sáng tỏ. Chính điều này đã mang đến sự đột phá trong chẩn đoán và
điều trị bệnh viêm mũi xoang. Những vấn đề liên quan đến viêm mũi xoang
như viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi xoang, phẫu thuật nội soi mũi xoang,
tái phát polyp mũi sau điều trị…đang là vấn đề cấp bách được rất nhiều đề tài
nghiên cứu.
Trước đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu độc lập về polyp mũi
xoang và vai trò của tế bào eosinophil trong viêm mũi xoang dị ứng. Gần đây
cùng với sự phát triển của khoa học, các dụng cụ và trang thiết bị như máy nội
soi, máy chụp cắt lớp vi tính, miễn dịch học, giải phẫu bệnh... đã giúp rất nhiều
trong các công trình nghiên cứu liên quan giữa polyp mũi và eosinophil của
viêm mũi xoang mạn tính. Theo nghiên cứu của EriKa M.Walsh (năm 2013) ở
các nước phương Tây sự có mặt của tế bào eosinophil chiếm 80% trong viêm


7

mũi xoang mạn tính có polyp [4]. Ở châu Á thì tỉ lệ khác nhau giữa các quốc gia
như Hàn Quốc là 33%, Thái Lan là 11,7% … và tỉ lệ này đang có xu hướng gia
tăng [4][5]. Nghiên cứu sâu hơn của En-Tong Wang, Yan Zheng năm 2014 ở các
nước châu Á [6] và Sun, Ouyang.H (2017) [7] đã giúp phân biệt triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp và eosinophil
với viêm mũi xoang mạn tính có polyp nhưng không có eosinophil. Việc xác
định các dạng viêm mũi xoang mạn đặc biệt này và cơ chế bệnh lý rất quan
trọng trong phát triển chiến lược điều trị cũng như tiên lượng cho từng dạng
viêm mũi xoang mạn.
Ở Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng và môi trường bị
ô nhiễm nghiêm trọng, bệnh về mũi - xoang ngày càng gia tăng và polyp mũi
ngày càng nhiều. Hiện tại ở Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu về
viêm mũi xoang mạn tính có polyp, viêm mũi xoang dị ứng có eosinophil [8],
[9],[10],[11],[12],[13],[24],[25],[28] nhưng chưa có nghiên cứu nào về viêm mũi
xoang mạn tính có polyp và eosinophil. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
viêm mũi xoang mạn tính có polyp và eosinophil” (Eosinophil Chronic
Rhinosinusitis with Nasal Polyp: ECRwNP) nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp và

2.

eosinophil
Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng và bước đầu đưa ra những kinh
nghiệm trong chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có polyp và
eosinophil

8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặtbao gồm bốn thành: thành
ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài.
1.1.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào
thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [14].
1.1.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
1.1.1.3. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được
bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,
phía trước gắn với mái trán-sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này
ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám
vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [15].
Cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược
lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của
PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều
kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang.

9

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi [16]
1. Xoang trán

9. Thềm mũi

16. Mảnh ngang xương

22. Phần nền xương

2. Xoăn mũi trên

10. Tiền đình mũi

khẩu cái

chẩm

3. Ngách mũi trên

11. Ngách mũi dưới

17. Ngách hầu

23. Hạnh nhân hầu

4. Xoăn mũi giữa

12. Mỏm khẩu cái

18. Lỗ vòi tai (Eustachi)

24. Xoang bướm

5. Đê mũi

xương hàm trên

19. Gờ vòi

25. Tuyến yên trong hố

6. Tiền đình ngách

13. Ống răng cửa

20. Lỗ mũi - hầu

yên

mũi giữa

14. Lưỡi

21. Mạc hầu - nền

26. Lỗ xoang bướm

7. Nách mũi giữa

15. Khẩu cái mềm

27. Ngách bướm sàng

8. Xoăn mũi dưới

1.1.1.4. Các ngách mũi
- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm
hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏng
nhất của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm.
- Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm
móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [14]
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào


10

mái trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn
giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường
dẫn lưu tự nhiên của xoang.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có
hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía
trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu

sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có
các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [17].
+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán
nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.
Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ
một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang
và dẫn đến viêm xoang.Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong


11

cơ chế sinh bệnh viêm xoang.
- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.
1.1.1.5. Mạch máu và thần kinh của mũi
- Động mạch:
Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt cho
nhánh ĐM sàng trước và ĐM sàng sau) và hệ cảnh ngoài (ĐM hàm trong).
- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác
là các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2).
1.1.2. Các xoang cạnh mũi
1.1.2.1. Xoang hàm
Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với
xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh.
- Đáy (nền) xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi.
2

3
3

1

4

5

Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang [18]
+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4


12

trong-sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN [15] [19][20]
+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc
che khuất. Khoảng 10-38% có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ
do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên nhưng không phải là đường
dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang.
- Đỉnh xoang hàm: nằm về phía xương gò má.
- Ba mặt:
+ Mặt trước là mặt má.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.
+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm.
1.1.2.2. Xoang trán
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách
xương ngăn đôi thành hai xoang trán. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành
sau dày khoảng 1mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.

Thành trong là vách xương giữa 2 xoang. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và các
xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuống
dưới và ra sau tạo nên ngách
1.1.2.3. Xoang sàng
Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm
trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành
các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường
kính khoảng 1-2mm [21]. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các
nhóm sàng trước và sàng sau.
- Xoang sàng trước: Gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang
hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”.


13

- Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và
dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là TB
trước bướm hay TB Onodi [22].

1. Nhãn cầu
6. Thần kinh thi giác (II)
2. Các xoang sàng
7. Thành trong ỏ mắt
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt
8. Mách mũi
4. Các xoang bướm
9. Ổ mũi
5. Não

Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi [16]
1.1.2.4. Xoang bướm
Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương
mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và
xoang bướm trái. Có kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thông xoang hình bầu
dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [23]
1.2. SINH LÝ MŨI XOANG
1.2.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô
hấp,đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp [24]
1.2.1.1. Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: Gồm có bốn loại tế bào
- Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có khoảng 50-200 lông chuyển, mỗi


14

lông chuyển dài 5-7μm, rộng 0,2-0,3μm. Các lông chuyển hoạt động trong
môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển
chất nhầy [25]

Hình 1.5. Ảnh KHV điện tử quét của bề mặt biểu mô hô hấp,
các lông chuyển có ở hầu hết bề mặt tế bào.[28]
- Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông
mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô. Theo
Mygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng
liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy.
- Tế bào tuyến(TB hình đài): Còn gọi là TB chế tiết vì có chức năng
chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch tiết này tạo nên độ dày
của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô.

- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế
bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế
bào đã chết


15

Hình 1.6. Hình ảnh niêm mạc mũi xoang trên tiêu bản[27][30]
1.2.1.2. Lớp màng đáy
Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên
võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô
liên kết và các biểu mô [28]
1.3.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào
thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp:
- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.2.1.4. Lớp chất nhầy
- Đặc điểm:
Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế
bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3%
chất hữu cơ và 2% muối khoáng [26][29]. Lớp chất nhầy này có vai trò quan


16

trọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được
hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi-xoang là khả năng thay đổi độ
pH rất nhanh, từ dung dịch acid pH=3 hoặc pH=4, nó có thể trở về pH=7 chỉ
trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự thay đổi pH
có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang sol và ngược
lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và độ đàn hồi
cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn.
- Thành phần sinh hóa:
Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và
độ nhớt cao [26]. Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch tiết,
có phân tử lượng lớn. Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein
kết hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các tế bào
nhu mô tiết ra. Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ không qua
hoạt động thanh thải lông-nhầy hoặc bằng các cơ chế bảo vệ khác như xì mũi,
hắt hơi… Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trường hợp nhiệt độ,
độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệu hóa virus
bằng cách giữ chúng lại [26].
1.2.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang
1.2.2.1. Hoạt động thanh thải lông - nhầy
- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi
xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn
của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng
kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các
lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động của lông chuyển.


17

- Hoạt động thanh thải: Là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc
mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và
một thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển
bình thường của chất nhầy đó là: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận
động lông chuyển [21],[26]
1.2.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và
sự dẫn lưu.
- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang
vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưubình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.2.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được
khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật
hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông thường lỗ thông tự nhiên của
xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng được tạo bởi mỏm

18

móc ở phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm
dịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán
nguyệt, vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi.

Hình 1.7. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm[30]
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao,
nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,
rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước
dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các tế bào
sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách
trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng. Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ
năm cùng với các tế bào sàng tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các tế bào
sàng này cũng đổ về ngách bướm sàng [31].
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt
đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thân
của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước và
thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang. Tuy vậy, chỉ có một
phần dịch thoát ra ngoài, phần còn lại đi qua lỗ thông xoang, đến thành trong
của xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển trong xoang [30].


19

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của

xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà
đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm
dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng[30] [32].

Hình 1.8. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [30]
* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết vượt qua
phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước và
dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi
hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của
loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống
gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai [30].


20

1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ
POLYP VÀ EOSINOPHIL
1.3.1. Vai trò Eosinophil trong viêm mũi xoang mạn tính[33][34]
Hiện tượng viêm Eosinophil trong viêm mũi xoang mạn tính cho
thấy Eosinophil đóng vai trò chìa khóa trong bệnh sinh viêm mũi xoang mạn,
đặc biệt với viêm mũi xoang mạn có polyp, mặc dù tế bào viêm khác bao gồm
neutrophil, mast cell, lymphocytes và plasma cell cũng đóng vai trò trong
bệnh sinh viêm mũi xoang mạn.
Eosinophil phát triển từ tiền tố CD34+ ở tủy xương và di trú vào máu
hiện diện ở các vị trí viêm dưới dạng chemokine hoặc cytokine để tham gia và
thực hiện nhiều chức năng bao gồm nhận diện antigen, sản xuất cytokine,

chemokine và phóng tiết các hóa chất trung gian dạng hạt. Khả năng
eosinophil xử lý và nhận diện antigen có thể hỗ trợ, phát triển một loạt các cơ
chế, qua đó eosinophil vận hành hệ thống miễn dịch. Eosinophil tích trữ
cytokine dưới dạng hạt và có thể phóng thích nhanh chóng dưới sự kích hoạt
của antigen. Các cytokine dẫn xuất từ eosinophil có thể là T helper 2(Th2)
cytokine như interleukin-13 trực tiếp tác động trên T cell cũng như các
cytokine viêm khác có thể nhận antigen tại nội mạc mạch máu để phóng tiết
chemokine và cytokine kích hoạt T cell.
Các nghiên cứu cho thấy vai trò của Tcell trong viêm mũi xoang mạn
tính. Viêm mũi xoang mạn là bệnh lý phát sinh từ CD4+T Ccell có thể phân
chia thành Th1 hoặc Th2 từ sự phóng thích cytokine. Trong viêm mũi xoang
mạn của người phương tây, viêm mũi xoang mạn không polyp đặc trưng bởi
Th1, trong khi viêm mũi xoang mạn polyp mũi đặc trưng bởi Th2 với
cytokine mức độ cao (IL-4,IL-5,IL-13). Viêm mũi xoang mạn có polyp mũi
cũng đặc trưng bởi hiện tượng viêm eosinophil Th2, tuy nhiên viêm mũi
xoang mạn có polyp ở Châu Á có sự khác biệt đặc trưng miễn dịch bệnh lý


21

khi so sánh với người phương Tây. Ví dụ viêm mũi xoang mạn tính có polyp
ở Trung Quốc với tế bào Th1/Th17 với ít hiện tượng viêm eosinophil. Th2
chủ yếu gặp ở viêm mũi xoang mạn có polyp và eosinophil thay vì viêm mũi
xoang mạn có polyp không eosinophil, điều này cho thấy tế bào Th có thể đáp
ứng khác biệt đối với viêm mũi xoang mạn có polyp –eosinophil và viêm mũi
xoang mạn có polyp – không eosinophil.

Hình 1.9 Mô hình miễn dịch của Eosinophil[33]
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh polyp mũi xoang mạn có eosinophil [32]
Chưa rõ ràng nhưng có 3 hiện tượng chính

a)Quá sản niêm mạc
Sự biến đổi tổ chức niêm mạc mũi liên quan đến rối loạn vận mạch sự
giải phóng các chất trung gian hóa học dẫn đến sự biến đổi các tế bào biểu mô
cùng với sự quá phát các tuyến bài tiết.
b)Quá phát các tổ chức liên kết
Có sự đảo lộn của tổ chức liên kết, chất cơ bản tạo nên tổ chức liên kết.
sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi cũng đóng góp một vai trò đáng kể
trong sự tăng sinh của các chất cơ bản


22

c)Sự phù nề
Sự trao đổi giữa mao mạch và khoảng dưới niêm mạc dẫn đến 3 cơ chế
-

Cơ chế lọc: Liên quan các áp lực khác nhau bên trong mao quản động mạch
và tĩnh mạch. Trong các mao quản động mạch áp lực máu là 40cm H 2O.
Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10cmH 2O. Trong tổ chức kẽ áp
lực máu là 5cmH2O. Dịch huyết tương có xu hướng đi qua các tổ chức kẽ,

-

gian bào.
Cơ chế thẩm tách: Thành mao mạch dễ cho qua muối khoáng và đường, giữ
lại protein huyết tương
Sự khuếch tán: Có thể xếp thành hai loại
Phù nề do viêm nhiễm trùng: phù nề là một trong những dấu hiệu của
viêm nhiễm trùng niêm mạc mũi xoang.
Phù nề không do viêm có hai cơ chế chính: Sự giải phóng histamin và sự

co thắt mạch làm co thắt tiểu động mạch, dòng máu đến mao động tĩnh mạch
bị ứ lại và làm giãn rộng các mao mạch ở ngược dòng, đây là điểm xuất phát
của phù nề.
1.3.3.Hình thái mô bệnh học của polyp viêm mũi xoang mạn có eosinophil
[6][8][34]
1.3.3.1 Đại thể
Polyp thường mềm nhẵn bóng, màu hồng nhạt, thường ở khe khứu, ở 2
bên số lượng nhiều, nếu để lâu sẽ phát triển che kín cả hốc mũi


23

Hình 1.10 (A)Polyp mũi eosinophil (B) Polyp mũi không eosinophil [6]
1.3.3.2. Vi thể
Quan sát trên kính hiển vi, polyp mũi xoang có tình trạng thoái triển, phù
nề và quá sản, lành tính ở một số vùng niêm mạc mũi xoang. Ở polyp tất cả
các thành phần niêm mạc cấu tạo như biểu mô, mô đệm đều bị biến đổi ở mức
độ khác nhau
Theo phân loại của Delarue và Laumonier thì Polyp ái toan (Polyp có
eosinophil) có đặc trưng:
Niêm mạc có sự biến đổi gồm loét, mô hạt, viêm niêm mạc cấp, quá
sản tế bào biểu mô và tế bào goblet. Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù
nề. Mô đệm chứa các nang ứ dịch, các tuyến chế tiết và thâm nhiễm các tế
bào viêm, ưu thế là các bạch cầu ái toan và dưỡng bào, với tỷ lệ bạch cầu ái
toan trên 5%


24

Hình 1.11: (A)Hình ảnh vi thể Polyp eosinophil và (B) Polyp không

eosinophil [6]
1.3.4. Phân độ polyp
Áp dụng theo bảng chia độ của trường Đại học Tổng hợp Munich
CHLB Đức năm 1998 chia ra 4 độ:[8]
Độ I: Polyp mũi còn nằm trong khe giữa
Độ II: Polyp mũi vượt qua cuốn giữa nhưng chưa đến cuốn dưới
ĐộIII: Polyp mũi vượt qua cuốn mũi giữa, đến cuốn dưới và ra cửa
mũi trước
ĐộIV: Polyp mũi vượt qua cuốn dưới, che kín hốc mũi, ra tận cửa
mũi sau
1.4. LÂM SÀNG CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP VÀ
EOSINOPHIL [6][34]
1.4.1. Những đặc trưng lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp
và eosinophil
+ Các triệu chứng lâm sàng điển hình như giảm – mất mùi, nghẹt mũi,
chảy dịch mũi thường kéo dài, có mối tương quan chặt chẽ giữa triệu chứng
lâm sàng và mức độ tẩm nhuận eosinophil trong viêm mũi xoang mạn.
+ Viêm mũi xoang mạn eosinophil có triệu chứng rối loạn khứu giác
trong giai đoạn sớm. Triệu chứng này nặng hơn và thường gặp hơn trong
viêm mũi xoang mạn eosinophil so với không eosinophil. Rối loạn khứu giác


25

thường phối hợp với mờ khe khứu trên CT scanner, polyp thường xảy ra ở
khe khứu trong viêm mũi xoang mạn eosinophil, sưng –phù nề hoặc polyp
cuốn mũi giữa thường gặp hơn trong viêm mũi xoang mạn eosinophil với hậu
quả làm mờ khe khứu và tổn thương khứu giác
+ Viêm mũi xoang eosinophil thường có polyp hai bên và nhiều polyp,
dịch nhầy.

+ Viêm mũi dị ứng, hen phế quản thường kết hợp trong viêm mũi
xoang mạn eosinophil. Một số nghiên cứu cho thấy viêm mũi dị ứng gặp
76,8% trong viêm mũi xoang mạn eosinophil có polyp, còn hen phế quản gặp
34.7% trong viêm mũi xoang mạn eosinophil có polyp.
+ Đối với điều trị nội khoa của viêm mũi xoang mạn eosinophil ,
steroid tại chỗ hoặc hệ thống hiệu quả hơn so với macrolide. Điều trị phẫu
thuật thường có hiện tượng tái phát polyp nhưng dùng steroid hệ thống hiệu
quả đối với polyp tái phát này.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn có polyp và
eosinophil
+ Nội soi tai mũi họng: Hình ảnh polyp thường 2 bên với số lượng nhiều,
thường ở khe khứu, khe và sàn mũi có dịch nhầy.
+ CTscanner xoang: Viêm mũi xoang mạn eosinophil đặc biệt trong giai
đoạn sớm thường bệnh tích chủ yếu ở xoang sàng. Ngược lại trong viêm mũi
xoang mạn không có eosinophil thì bệnh tích chủ yếu ở xoang hàm. Có mối
tương quan giữa mức độ tẩm nhuận eosinophil ở niêm mạc xoang sàng và
hình ảnh bệnh tích trên CT scanner.