Nghiên cứu sự hiện diện của nấm và đơn bào dạng amíp trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp ở người lớn và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO
DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ
PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh ­ Năm 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO
DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ
PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 3 01 30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. NGUYỄN HỮU KHÔI
2. PGS. TS. PHẠM KIÊN HỮU

TP. Hồ Chí Minh ­ Năm 2007


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận án

NGUYỄN NGỌC MINH


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt.
Danh mục các hình.
Danh mục các bảng.
Danh mục các biểu đồ và sơ đồø.
MỞ ĐẦU ...................................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 4
1.1. Thuật ngữ và đònh nghóa ..................................................................... 4
1.2. Tóm tắt về giải phẫu ứng dụng trong PTNS mũi xoang .................... 6
1.3. Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi ........... 8
1.4. Điều trò VMXMT có pôlýp mũi và phẫu thuật nội soi mũi xoang ... 30
1.5. Về hiệu quả của PTNS mũi xoang trong điều trò viêm mũi xoang
mạn có pôlýp mũi ............................................................................. 38
1.6. Nghiên cứu về VMXMT pôlýp mũi có nhiễm vi nấm và đơn bào
dạng amíp ở nước ta .......................................................................... 43
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 45
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 45
2.2. Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu .................................................. 45
2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 47
2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ................................................... 51


2.5. Thu thập và phân tích dữ liệu ........................................................... 61
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 63
3.1. Các đặc điểm chung của BN bò VMXMT có pôlýp mũi .................. 63
3.2. Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm nấm ....................... 67
3.3. Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm amíp ...................... 79
3.4. Kết quả của PTNS trong điều trò VMXMT có pôlýp mũi ................ 95
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................108
4.1. Các đặc điểm chung của các BN bò VMXMT có pôlýp mũi.......... 108
4.2. Nhiễm nấm trong VMXMT có pôlýp mũi ...................................... 109
4.3. Nhiễm amíp trong VMXMT có pôlýp mũi ..................................... 119
4.4. Về hiệu quả của PTNS trong điều trò VMXMT có pôlýp mũi ....... 129
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.

PHỤ LỤC 1- ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT –ANH.
PHỤ LỤC 2 - CÁC BÀI TOÁN KIỂM ĐỊNH TRONG NGHIÊN CỨU.
PHỤ LỤC 3 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VMXMT CÓ PÔLÝP MŨI.
PHỤ LỤC 4 - LỊCH THEO DÕI BN SAU MỔ.
PHỤ LỤC 5 - DANH SÁCH BN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
 AFS

Allergic fungal sinusitis (viêm xoang nấm dò ứng).

 ASA

Acetylsalicylic acid.

 BC

Bạch cầu.

 BN

Bệnh nhân.

 CF

Cystic fibrosis (bệnh xơ nang).

 CLS

Cận lâm sàng.

 GPH

Giải phẫu học.

 DNA

Deoxynucleic acid.

 ĐM

Động mạch.

 ECP

Eosinophil cationic protein.

 ESS

Endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi xoang).

 FESS

Functional endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi
xoang chức năng).

 GPBL

Giải phẫu bệnh lý.

 HC

Hội chứng.

 ICAM

Intracellular adhesion molecule (phân tử dính nội bào).

 IL-5

Interleukin 5.

 KN

Kháng nguyên.

 KT

Kháng thể.

 LS

Lâm sàng.

 MDLP

Miễn dòch liệu pháp.

 PCD syndrome

Primary ciliary dyskinesia syndrome (hội chứng rối
loạn vận động lông chuyển nguyên phát).

 PCR:

Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase).

 PTNS(XCN)

Phẫu thuật nội soi (xoang chức năng).

 PTNSXTĐ

Phẫu thuật nội soi xoang triệt để.

 Prick skin test

Thử nghiệm da Prick.

 PT

Phẫu thuật.

 RAST

Radioallergosorbent test.

 RESS

Radical endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi
xoang triệt để).

 RNA

Ribonucleic acid.

 TK

Thần kinh.

 TM:

Tónh mạch.

 VN

Vách ngăn.

 VMXDƯ

Viêm (mũi) xoang dò ứng.

 VMXMT

Viêm (mũi) xoang mạn tính.

 VX (MT)

Viêm xoang (mạn tính).

 VXNDƯ

Viêm xoang nấm dò ứng.

 VXNLR(CT)

Viêm xoang nấm lan rộng (cấp tính).

 XN

Xét nghiệm.


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13

1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
2.19
2.20
2.21
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26

TÊN HÌNH

Vách mũi xoang
Vách mũi xoang
Phân loại các giai đoạn pôlýp mũi theo đai học Munich
Khối nấm chiếm toàn bộ xoang hàm trái
Khối nấm trong xoang hàm
Khối nấm trong xoang bướm
Nấm xâm lấn khẩu cái mềm
Khối nấm xâm lấn xoang sàng và hốc mắt
Các hình thái amíp
Chu kỳ sống của Naegleria
Acanthamoeba dưới kính hiển vi
Heliozoida dưới kính hiển vi.
Naegleria dưới kính hiển vi.
Naegleria gruberi đang ăn vi khuẩn

Acanthamoeba rhysodes trong mô tế bào
Tổn thương não do amíp
Ống soi bàng quang được cải tiến để dùng soi xoang hàm
Ống soi hiện đại của Karl Storz
Bộ dụng cụ tự chế lấy mẫu thử vi sinh
Ống hút dòch trong xoang tự chế để thử vi sinh
Bộ nội soi nguồn sáng Xenon của hãng Wolf
Bộ vi tính xử lý dữ liệu
Nấm Candida trong hộp cấy và sợi nấm
Nấm Aspergillus trong hộp cấy và sợi nấm
Nấm Penicillinum trong hộp cấy và sợi nấm
Lắng đọng calci trong xoang hàm của BN Khun D.N 31
tuổi bò nhiễm Aspergillus
3.27 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Lâm Phước H. 36 tuổi
3.28 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Bùi Minh Thiên V. 23 t

TRANG
6
7
13
18
21
21
22
22
25
26
27
27
28

28
29
30
33
33
48
49
50
51
70
70
70
73
75
75


3.29
3.30
3.31
3.32
3.33
3.34
3.35
3.36
3.37
3.38
3.39
3.40
3.41

3.42
3.43
3.44
3.45
3.46
3.47
3.48
3.49
3.50
3.51
3.52
3.53

Giải phẫu bệnh pôlýp mũi của BN Khun DN. 31 tuổi
GPB niêm mạc, pôlýp mũi của BN Bùi Minh Thiên V. 23t
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Tạ Văn T. 33 tuổi
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Nguyễn Văn C. 47 tuổi
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Ngô Thế P. 32 tuổi
Hình nội soi mũi trước mổ của BN Châu Hồng H. 29 tuổi
Hình giãn rộng tháp mũi của BN Nguyễn Anh T. 16 tuổi
Giải phẫu bệnh pôlýp mũi của BN Trần Văn Đ. 41 tuổi
GPB niêm mạc xoang, pôlýp mũi của BN Tạ Văn T. 33t
Giải phẫu bệnh niêm mạc xoang và pôlýp mũi của BN
Trần Long P. 37 tuổi
GPB niêm mạc xoang của BN Châu Hồng H. 29 tuổi
Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Chu Ánh L. 32 tuổi
Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Chu nh L. 32 tuổi
Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Ngô Thế P. 32 tuổi
CT scan xoang trước mổ của BN Nguyễn Trung C. 28 tuổi
CT scan xoang trước mổ của BN Nguyễn Trung C. 28 tuổi

CT scan xoang trước mổ của BN Ngô Thế P. 32 tuổi
CT scan xoang trước mổ của BN Ngô Thế P. 32 tuổi
Tái phát sau mổ của BN Bùi Minh Thiên V. 23 tuổi
Hố mổ PTNSXTĐ sau mổ 2 năm của BN Khun DN. 31 tuổi
Hố mổ PTNSXTĐ sau mổ 2 năm của BN Châu Hồng H.29t
Hố mổ trong PTNSXTĐ sau mổ 2 năm của BN Ngô Thế P.
32 tuổi
Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN
Nguyễn Văn C. 47 tuổi
Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN
Ngô Thế P. 32 tuổi
Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN Tạ
Văn T. 33 tuổi

77
77
84
84
85
85
86
91
91
92
92
94
94
94
97
98

99
100
104
104
105
105
106
107
107


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
TÊN BẢNG
TRANG
1.1 Đánh giá kết quả sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo các
39
triệu chứng chính
1.2 Đánh giá kết quả sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo các
40
triệu chứng phụ
1.3 Đánh giá mức độ khỏi bệnh của VXMT theo dấu hiệu
41
khám nội soi
1.4 Hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trò VXMT
42
2.5 Bảng điểm đánh giá kết quả mổ
61
3.6 Sự phân bố theo giới của 62 Bn VMXMT có pôlýp mũi
63

3.7 Sự phân bố của 62 Bn gồm 25 Bn nữ và 37 Bn nam theo
64
từng khoảng tuổi
3.8 Kết quả sự thay đổi của BC ái toan trong máu
66
3.9 Các bệnh mạn tính kèm theo
66
3.10 Tỉ lệ nhiễm nấm của số Bn VMXMT pôlýp mũi
67
3.11 Phân bố số Bn VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm được mổ
68
tùy theo giới
3.12 Số ca VMXMT pôlýp mũi bò nhiễm nấm đã từng được can
68
thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật vào vùng mũi xoang
3.13 Kết quả cấy nấm những ca VXMT có pôlýp mũi
69
3.14 Triệu chứng lâm sàng của VXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm
71
3.15 Những bất thường về giải phẫu hốc mũi kèm theo
72
3.16 CT scan của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm
72
3.17 Phân độ pôlýp mũi của những ca VMXMT pôlýp mũi có
73
nhiễm nấm
3.18 Bên mũi có pôlýp của những ca VMXMT có nhiễm nấm
74
3.19 Vò trí của pôlýp mũi trong VMXMT có nhiễm nấm
74

3.20 Những tổn thương GPB của niêm mạc xoang
76
3.21 Những tổn thương GPB của pôlýp mũi
76
3.22 Các loại thuốc dùng sau mổ
78


3.23 Số ca nhiễm đơn bào dạng amíp trong VMXMT có pôlýp
mũi
3.24 Sự phân bố theo giới của số ca VMXMT pôlýp mũi có
nhiễm đơn bào dạng amíp
3.25 Sự phân bố 62 ca VMXMT có pôlýp mũi theo nơi cư trú
3.26 Sự phân bố 39 ca VMXMT có pôlýp mũi nhiễm đơn bào
dạng amíp theo nơi cư trú
3.27 Tỉ lệ nhiễm đơn bào dạng amíp VMXMT pôlýp mũi theo
nơi cư trú
3.28 Vò trí pôlýp của các ca VMXMT nhiễm đơn bào dạng amíp.
3.29 Phân độ pôlýp của 62 ca VMXMT có pôlýp mũi
3.30 Phân độ pôlýp của 39 ca VMXMT nhiễm đơn bào dạng
amíp
3.31 Tỉ lệ VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp tùy
theo độ pôlýp
3.32 Triệu chứng LS của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào
dạng amíp
3.33 Triệu chứng của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào
dạng amíp trên phim CT scan
3.34 Những tổn thương vi thể ở niêm mạc xoang
3.35 Những tổn thương vi thể của pôlýp mũi
3.36 Thay đổi của globulin miễn dòch trong VMXMT pôlýp mũi

có nhiễm đơn bào dạng amíp
3.37 Phân loại các nhóm Bn được phẫu thuật nội soi
3.38 Kết quả điều trò của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm
3.39 Kết quả điều trò của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào
dạng amíp
3.40 Các thuốc điều trò sau mổ của những ca mổ nội soi
3.41 Các loại phẫu thuật nội soi đã được tiến hành
3.42 Tổng kết kết quả mổ của các nhóm sau mổ một năm
3.43 Lượng máu mất trong khi mổ của PTNS xoang triệt để
3.44 Thời gian cuộc mổ của phẫu thuật nội soi xoang triệt để

79
80
81
81
82
82
83
83
86
87
88
89
90
93
95
95
96
96
97

101
101
102


3.45 Kết quả điều trò của PTNSXTĐ để sau mổ 1 năm
3.46 Biến chứng sau mổ của phẫu thuật nội soi xoang triệt để
3.47 Kết quả GPBL niêm mạc hố mổ của 13 ca phẫu thuật nội
soi xoang triệt để sau mổ khoảng 2 năm
4.48 So sánh tỉ lệ VMXMT do nhiễm nấm ở trong và ngoài nước
4.49 So sánh tỉ lệ nhiễm Aspergillus
4.50 So sánh kết quả của VMXMT mổ bằng phẫu thuật nội soi
4.51 Các biến chứng do mổ nội soi
4.52 Kết quả sau mổ 5 năm của 2 phương pháp mở lỗ dẫn lưu
xoang hàm của Lawson

102
103
106
110
113
131
131
132


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT
TÊN BIỂU ĐỒ
TRANG

3.1 Phân bố theo tuổi của các Bn VMXMT có pôlýp mũi.
65
3.2 Phân bố theo tuổi số ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm.
67
3.3 Phân bố theo tuổi số ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn
80
bào dạng amíp

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT
TÊN SƠ ĐỒ
4.1 Đường lây nhiễm đơn bào dạng amíp vào cơ thể con người.
4.2 Phác đồ điều trò VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm và đơn
bào dạng amíp.

TRANG
119
136


1

MỞ ĐẦU

Trong điều kiện sinh hoạt, xã hội và môi sinh hiện nay, viêm mũi xoang
mạn tính ngày càng gia tăng và trở thành một bệnh chiếm tỉ lệ cao trong
chuyên khoa tai mũi họng, gây tốn kém rất nhiều cho bản thân bệnh nhân và
gia đình. Ngay cả trong các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Anh, Đức, tần xuất
của viêm mũi xoang mạn tính cũng rất cao như ở Đức tỉ lệ này chiếm khoảng
5% dân số [6]. Theo thống kê của Mỹ vào năm 1997, số người tới khám bệnh

vì viêm mũi xoang nói chung chiếm tỉ lệ 15% tổng số bệnh nhân tới khám[6]
bao gồm viêm xoang cấp và mạn. Riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh theo
nghiên cứu của bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh thì tỉ lệ bệnh nhân đến khám
tai mũi họng chiếm 10% tổng số bệnh nhân đến khám và trong đó viêm mũi
xoang chiếm hơn 1/3 [6].
Viêm mũi xoang mạn tính là thể bệnh diễn biến kéo dài và gây nhiều
biến chứng và di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
và rất khó điều trò dứt hẳn. Do đó vấn đề điều trò viêm mũi xoang mạn tính
cũng là vấn đề được đặt ra của nhiều công trình nghiên cứu sâu rộng từ nhiều
thế kỷ nay.
Nhìn lại quá trình hình thành và phát triển của các phương pháp điều trò
phẫu thuật viêm mũi xoang mạn tính từ những phẫu thuật kinh điển như phẫu
thuật Caldwell-Luc, nạo sàng hàm cho đến nay là các phẫu thuật nội soi với
trang thiết bò hiện đại, cho thấy rằng đó là do sự phát triển trong quan điểm


2

về giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, tác nhân gây bệnh đồng thời là sự phát
triển các kỹ thuật gây mê, trang thiết bò phẫu thuật chuyên khoa kỹ thuật cao.
Viêm mũi xoang mạn tính nói chung đã là một thể bệnh rất khó trò dứt
điểm, cho nên thể bệnh viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi lại càng phức
tạp và khó giải quyết hơn nữa. Nhờ vào rất nhiều tiến bộ về sinh hóa, vi sinh
và miễn dòch học, nguyên nhân và bệnh sinh của pôlýp mũi ngày càng được
phát hiện nhiều nhằm giải thích được sự hình thành và phát triển của pôlýp
mũi. Từ sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của VMXMT có pôlýp mũi đã
dẫn đến nhiều phương pháp điều trò nội khoa và ngoại khoa nhằm cố gắng
giải quyết tốt bệnh này.
Tại Mỹ tỉ lệ pôlýp mũi trong VMXMT trong dân số là 0,3% và từ 0,2-3%
ở Anh [24, 51] không phân biệt chủng tộc hay giới. Tỉ lệ này ở châu Âu theo

Hosemann[118], 1994 là 1-2% số người trưởng thành và theo Hedmann[118],
1999 là 4,3% ở Phần Lan. Theo Drake-Lee, 1987 tỉ lệ nam : nữ là 2:1 tới
4:1[118].
Nước ta nằm trong vùng cận xích đạo, nóng và ẩm, là điều kiện thuận lợi
cho sự phát triển một số bệnh, trong đó các bệnh do siêu vi trùng, vi trùng, vi
nấm và ký sinh trùng.
Dù cho điều trò nội khoa hay ngoại khoa tỉ lệ tái phát của pôlýp mũi
xoang rất cao, ghi nhận từ 7-50% (Blumstein và Tuft 1957, Alanko và cộng
sự 1985, Larsen và Tos 1994)[118]. Điều đó cho thấy còn có những yếu tố
khác tham gia vào làm cho việc điều trò bò thất bại ở nhiều trường hợp và qua


3

nhiều công bố mới đây thì ngoài nguyên nhân viêm mũi xoang do vi khuẩn
thì còn nguyên nhân khác gây viêm xoang làm cho điều trò thất bại là vi nấm.
VMXMT có nhiễm nấm ít gặp, và hầu hết không xâm lấn trừ phi cơ thể
bò suy giảm miễn dòch. Ngày nay VMXMT có nhiễm nấm ở bệnh nhân không
suy giảm miễn dòch ngày càng nhiều và triệu chứng giống như triệu chứng ở
bệnh nhân viêm mũi dò ứng, đó là thể viêm xoang nấm dò ứng.
Tuy nhiên ngoài VMXMT có nhiễm nấm, chúng tôi mong rằng còn tìm
ra một vài nguyên nhân khác nữa có thể đồng bộ hay biệt lập với các thể
viêm xoang do nguyên nhân khác như VMXMT có nhiễm đơn bào dạng
amíp.
Chính vì vậy để đáp ứng những vấn đề trên, chúng tôi đề ra những mục
tiêu nghiên cứu như sau:
1/. Nghiên cứu nhiễm nấm trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp
mũi ở người lớn.
2/. Nghiên cứu nhiễm đơn bào dạng amíp trong viêm mũi xoang mạn
tính có pôlýp mũi ở người lớn.

3/. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trò viêm mũi
xoang mạn tính pôlýp có nhiễm nấm và đơn bào dạng amíp ở
người lớn .


4

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA:
1.1.1. Pôlýp và pôlýp mũi:
Từ pôlýp về mặt thuật ngữ có vài ý nghóa khác nhau:
 Pôlýp là một sinh vật ruột khoang (coelenterate) như thủy tức
(hydra) hoặc san hô (coral) có một thân hình trụ và có một lỗ miệng
xung quanh có nhiều xúc tu (tentacle).
 Pôlýp thường là sự phát triển lành tính của mô phình ra từ niêm mạc
của một cơ quan như mũi xoang, bàng quang, ruột, và thường gây
tắc nghẽn các cơ quan này.

1.1.2. Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi:
VMXMT là bệnh viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi biểu hiện
bởi những triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi trước hoặc sau, những cơn
đau đầu hay nặng vùng mặt và những tình trạng rối loạn khứu giác kéo dài
hơn 12 tuần. Các yếu tố nguy cơ và thuận lợi gây nên VMXMT đa dạng
như rối loạn miễn dòch, cơ học, hóa học, ô nhiễm môi trường...
Pôlýp mũi là một thể nặng của VMXMT.


5

1.1.3. Amíp và đơn bào dạng amíp:
Amíp là những nguyên sinh vật (protozoa) mà cơ thể của chúng chỉ có
một tế bào và di chuyển bằng chân giả nhô ra từ tế bàøo chất.
Đơn bào dạng amíp là tế bào giống như amíp di chuyển bằng chân giả
nhô ra từ tế bào chất. Tùy theo hình dạng và cấu trúc của chân giả chúng
được chia thành nhiều nhóm khác, thí dụ loại chân giả hình tia nhỏ
(microtubule) gọi là chân tia (actinopods) trong đó có bộ Heliozoida.
Để đònh danh chính xác các loại amíp và các đơn bào dạng amíp cần có
nhiều xét nghiệm kết hợp như soi tươi dưới kính hiển vi, nhuộm gram, nuôi
cấy và các xét nghiệm phức tạp như sinh hóa tế bào, các men tế bào, các
phản ứng miễn dòch…

1.1.4. Những bệnh liên quan đến pôlýp mũi:
 Tam chứng Samter (Fernand-Widal).
 Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).
 Hội chứng rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát (Primary
ciliary dyskinesia syndrome).
 Hội chứng Churg-Strauss.
 Viêm mũi không dò ứng với hội chứng tăng bạch cầu ái toan
(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome) (NARES).
 Hội chứng Woakes.


6

1.2. TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
NỘI SOI MŨI XOANG:
Cấu trúc vùng mũi xoang bao gồm hốc mũi và các xoang cạnh mũi.
Trong hốc mũi quan trọng nhất và phức tạp nhất là thành ngoài hốc mũi hay
còn gọi là vách mũi xoang. Đây là nơi các xoang thông vào hốc mũi qua các

lỗ thông tự nhiên (ostium) và chính vách mũi xoang là điểm đột phá của các
phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay.
10

1
3

9

8
1

4
6

5
2

7

Hình 1.1: Vách mũi xoang.
“Nguồn: Internet CME demonstration. Grand round. Ronald Kuppersmith, 1995”.

Chú thích: 1: Xương lệ. 2: Xương hàm trên. 3: Cuốn mũi trên. 4: Cuốn mũi
giữa. 5: Cuốn mũi dưới. 6: Xương khẩu cái. 7: Chân bướm hàm. 8: xoang
bướm. 9: Xương chính mũi. 10: Xoang trán.


7

1

5

6
2

7
3

8
4

Hình 1.2: Vách mũi xoang.
“Nguồn: “Internet CME demonstration. Grand round. Ronald Kuppersmith, 1995”.
Chú thích: 1: Hố não trước. 2: Xương giấy. 3: Xoang hàm. 4: Xương khẩu cái.
5: Xoang trán. 6: Hốc mắt. 7: Xương cuốn mũi giữa. 8: Vách ngăn mũi.

Nắm vững các mốc giải phẫu ở vách mũi xoang để có thể tiến hành an
toàn và hiệu quả các phẫu thuật ở vùng này. Các cấu trúc giải phẫu chính của
vách mũi xoang bao gồm:
 Mỏm móc: Mỏm móc là 1 mảnh xương hình liềm, mỏng, chạy theo

hướng trước-trên đến sau-dưới.
 Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm: Lỗ thông tự nhiên của xoang
hàm nằm trên mặt phẳng hơi chếch so với vách mũi xoang. Từ lỗ


8

thông xoang hàm có thể thông với khe mũi giữa qua một vùng hình
phễu. Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm cùng với các cấu trúc giải
phẫu lân cận tạo thành phức hợp lỗ thông – khe. Đây là vùng dễ bò
bít tắc, phù nề gây ra bệnh mũi xoang và cũng là điểm mốc quan
trọng trong mục tiêu điều trò của các phẫu thuật nội soi mũi xoang.
 Bóng sàng:
 Là mốc giải phẫu ổn đònh nhất và là tế bào sàng trước lớn nhất.
 Có kích thước thu nhỏ tối thiểu hoặc không chứa khí trong 8%
trường hợp (theo Stammberger)[116].
 Mảnh nền của cuốn mũi giữa: Mảnh nền của cuốn mũi giữa được
xem là phần quan trọng nhất của cuốn mũi giữa, nó chia xoang sàng
thành xoang sàng trước và xoang sàng sau, có vò trí thay đổi tùy
thuộc vào sự thông khí của xoang sàng.
 Các cuốn mũi và khe mũi: bao gồm cuốn mũi dưới, giữa và trên.
Tương ứng có khe mũi dưới, giữa và trên.

1.3. VIÊM MŨI XOANG MẠN VÀ VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ
PÔLÝP MŨI:
1.3.1. Sơ lược lòch sử điều trò VMXMT và pôlýp mũi:
Từ 5000 năm trước, Vệ Đà (Ayurveda) người Ấn Độ đã viết nhiều sách
về y học trong đó ông đã từng nói đến viêm mũi và pôlýp mũi.
Lòch sử về pôlýp mũi ghi lại trên 4000 năm trong lòch sử Ai cập cổ đại,
Hy Lạp cổ và thời châu Âu Phục sinh.


9

Thầy thuốc đầu tiên điều trò pôlýp mũi được ghi nhận là một người Ai
Cập Ni-Ankh Sekhmet, Ông là thầy thuốc của vua Sahura.
Người Ai Cập đã gọi là chùm nho trong mũi, và điều trò bằng những

loại thuốc chứa rượu và có nhiều dụng cụ để lấy pôlýp mũi.
Hippocrates (460-370 B.C.), Cha đẻ của y học cho rằng pôlýp mũi là do
mất cân bằng của 4 khí chất (humours). Ông đã từng cắt pôlýp bằng dây
kéo ngược qua đường họng và cắt bằng thòng lọng (loop technique). Vì
vậy có thể coi ông là tổ sư của ngành mũi học (Rhinology).
Paulus Aegina (625-690 A.D.) cho rằng tế bào sàng là nguồn gốc của
pôlýp mũi, ông cắt pôlýp mũi đi và sau đó nhét bấc vào mũi. Sau mổ bơm
nước vào mũi, nếu thấy chảy xuống họng coi như phẫu thuật thành công.
Abulcasis (1013-1106 A.D.), một nhà phẫu thuật Ả Rập đã dùng đốt
nóng (cautery) để đốt pôlýp hoặc kéo pôlýp mũi ra ngoài bằng móc và
dùng kéo cắt ngay cuống, sau đó dùng giấm để rửa hốc mũi.
Aranzi (1571) chế tạo ra kềm (forceps) để cắt pôlýp mũi.
Fallopius (1523-1562 A.D.) dùùng dây thòng lọng bằng bạc cột pôlýp
mũi và để đó trong 2-3 ngày, sau đó pôlýp tự rơi ra.
Voltolini 1888 (Vancil 1969) đã đưa ra phương pháp cắt pôlýp mũi
bằng thòng lọng, dùng bột đồng để bôi vào chỗ cắt và sau mổ đưa vào mũi
một miếng chì có tẩm dầu và mật ong.
1901 Hirschman dùng ống soi bàng quang 4mm để thấy rõ trong hốc
mũi, và vòm họng.


10

1925, Maltz đã đề xuất nội soi mũi xoang áp dụng cho việc chẩn đoán
bệnh mũi xoang.
Đầu năm 1970 ở Graz (Austria), GS. Messerklinger phát triển kỹ thuật
nội soi đầy đủ.
David Kennedy và Jim Zinreich là người đã nắm vững và phổ biến kỹ
thuật này tại Mỹ.
Sau Messerklinger, tại Áo và Đức nhiều nhà phẫu thuật nội soi đã đóng

góp rất lớn vào sự phát triển kỹ thuật của Messerklinger và ứng dụng nó
vào việc điều trò phức tạp vượt ngoài phạm vi nhiễm trùng mũi xoang nữa.
Trong đó phải kể tới Giáo sư Stammberger, Bác só Wolf, Kainz,
Schrockenfuchs, Anderhuber…
Từ năm 1985, nhiều báo cáo của Stammberger, Kennedy và nhiều tác
giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đoán và
điều trò phẫu thuật bệnh vùng mũi-xoang.
Các tác giả Schaefer, Close và Manning vào năm 1989 đã nêu lên các
ưu điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang là:
 Không chấn thương ngoài da hay xương kế cận, ít gây tổn thương mô

lành trong quá trình phẫu thuật mũi- xoang.
 Quan sát rõ được các chi tiết giải phẫu học của mũi.
 Bảo tồn được niêm mạc (còn vẻ bình thường) để tái lập lại sự bình

thường của dòch nhầy và lông chuyển.


11

1.3.2. Viêm mũi xoang mạn tính:
VMXMT (kể cả có pôlýp mũi) được xác đònh như sau:
 Tình trạng viêm của niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi đặc
trưng bởi hai hay nhiều triệu chứng:
 Ngẹt mũi hay xung huyết niêm mạc mũi.
 Chảy mũi trước và/hoặc sau.
 Đau và nặng mặt.
 Giảm hay mất khứu giác.
 Và cả triệu chứng thực thể:
 Pôlýp mũi.

 Chảy nhầy mủ từ khe mũi giữa.
 Phù nề niêm mạc hay tắc nghẽn lỗ thông các xoang do niêm mạc ở
khe mũi giữa.
 Thay đổi trên phim CT scan: Dày niêm mạc ở phức hợp lỗ thông –
khe và/hoặc ở các xoang.
 VMXMT thường diễn biến qua ba mức độ: nhẹ, trung bình và
nặng. VMXMT có pôlýp được coi như là giai đoạn nặng của bệnh
này. Pôlýp mũi thường có hai bên, và có thể thấy được ở khe mũi
giữa qua khám thường hay nội soi chẩn đoán. VMXMT có thể xảy
ra hai bên nhưng chưa có pôlýp mũi.
 Triệu chứng VMXMT kéo dài trên 12 tuần mà không giảm.
 Trong VMXMT có nhiều yếu tố bệnh sinh tham gia như: suy giảm
hệ nhầy lông chuyển, nhiễm trùng, dò ứng, sưng phồng niêm mạc vì


12

những lý do khác nhau, nhưng hiếm khi do tắc nghẽn cơ học gây ra
bởi những thay đổi hình thái và/hoặc giải phẫu trong hốc mũi và các
xoang cạnh mũi. Một vai trò trong bệnh sinh của VMXMT chắc
chắn là do phức hợp lỗ thông – khe, là một vùng bao gồm lỗ thông
tự nhiên xoang hàm, tế bào sàng trước và các lỗ dẫn lưu của chúng,
phễu sàng, rãnh bán nguyệt và khe mũi giữa.

1.3.3. Pôlýp mũi trong VMXMT:
 Pôlýp mũi và VMXMT được xếp chung trong một thực thể bệnh lý vì
khó mà có ranh giới phân biệt rõ ràng giữa hai thể bệnh này.
 Pôlýp mũi có khuynh hướng tái phát sau mổ rất cao ngay cả khi hiện
tượng thông khí các xoang và hốc mũi rất tốt sau mổ.
 Có nhiều nghiên cứu chứng minh có các tế bào như bạch cầu ái toan và

chất trung gian gây ra pôlýp như IL5. Ngoài ra còn có các tế bào khác
như bạch cầu trung tính, tương bào, dưỡng bào (mast cells), lymphô
bào, bạch cầu đơn nhân và tế bào sợi non. Các chất trung gian tham gia
trong bệnh sinh của pôlýp ngày càng được phát hiện rất nhiều:
histamine, cytokines Th1 và Th2, RANTES,ø eotaxin, IL-8…
 Giai đoạn sớm hình thành pôlýp:
 Tổn thương biểu mô, hoại tử và phá vỡ niêm mạc do áp lực mô
(tissue pressure).
 Sa lớp màng nền (propria lamina) do phù nề.
 Biểu mô hóa phần sa xuống này.