KếT QUả PHẫU THUậT lỗ TIểU THấP THể TRƯớC BằNG PHƯƠNG PHáP SNODGRASS tại BệNH VIệN VIệT đức từ 2016 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

M QUANG TNG

KếT QUả PHẫU THUậT Lỗ TIểU THấP THể
TRƯớC BằNG PHƯƠNG PHáP SNODGRASS
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2016 - 2018

LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

M QUANG TNG

KếT QUả PHẫU THUậT Lỗ TIểU THấP THể
TRƯớC BằNG PHƯƠNG PHáP SNODGRASS
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2016 - 2018
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc :
TS. Nguyn Vit Hoa

H NI 2019
LI CM N


Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới
TS Nguyễn Việt Hoa – Trưởng khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức. Người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá
trình 2 năm học cao học. Thầy không những chỉ bảo cho tôi về chuyên môn
và còn giúp tôi hiểu được cách quan hệ xã hội, cách cư xử với bạn bè và đồng
nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội.
- Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
- Khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức
Đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
đã cung cấp thông tin đầy đủ giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cha mẹ, vợ yêu và các con,
đồng nghiệp và bạn bè, những người đã giúp đỡ, quan tâm chăm sóc tôi trong
suốt thời gian học vừa qua.
Xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội ngày 20 tháng 9 năm 2019
Học viên
Đàm Quang Tường

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Đàm Quang Tường, học viên lớp cao học Ngoại khoa khóa 26
Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Việt Hoa.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội , ngày 20 tháng 9 năm 2019
Học viên

Đàm Quang Tường


MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Định nghĩa lỗ tiểu thấp...........................................................................3
1.2. Phôi thai học...........................................................................................3
1.3. Tần suất..................................................................................................4

1.4. Giải phẫu học dương vật bình thường....................................................5
1.4.1 Các tạng cương: ...............................................................................6
1.4.2 Các lớp bao bọc:...............................................................................6
1.4.3 Mạch máu – thần kinh......................................................................6
1.5. Giải phẫu học dương vật lỗ tiểu thấp.....................................................7
1.5.1. Vị trí lỗ tiểu.....................................................................................7
1.5.2. Cong dương vật...............................................................................7
1.5.3. Da dương vật và da qui đầu.............................................................8
1.5.4. Qui đầu............................................................................................8
1.5.5. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi..........................................8
1.6. Dị tật phối hợp........................................................................................9
1.7. Nguyên nhân..........................................................................................9
1.7.1. Hormone receptor............................................................................9
1.7.2. Gen................................................................................................10
1.7.3. Enzyme..........................................................................................10
1.7.4. Yếu tố môi trường và nội tiết........................................................10
1.8 Phân loại lỗ tiểu thấp............................................................................11
1.9. Lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp..................................................................13
1.9.1. Sửa tật cong dương vật..................................................................13


1.9.2. Tạo hình niệu đạo..........................................................................13
1.10. Một số phương pháp phẫu thuật.........................................................15
1.10.1. Kỹ thuật Thiersch – Duplay........................................................15
1.10.2. Kỹ thuật Snodgrass.....................................................................16
1.10.3. Kỹ thuật Mathieu.........................................................................17
1.10.4. Kỹ thuật tịnh tiến niệu đạo..........................................................18
1.10.5. Kỹ thuật MAGPI.........................................................................19
1.11. Thời điểm phẫu thuật, kết quả và biến chứng....................................20
1.11.1 Thời điểm phẫu thuật....................................................................20

1.11.2 Đánh giá kết quả...........................................................................20
1.11.3. Biến chứng...................................................................................23
1.12. Tình hình điều trị lỗ tiểu thấp ở Việt Nam.........................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............26
2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Địa điểm........................................................................................26
2.3.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................26
2.3.3. Cách thức tiến hành.......................................................................27
2.3.4 Kỹ thuật Snodgrass thực hiện tại bệnh viện Việt Đức....................27
2.3.5. Các biến số nghiên cứu.................................................................28
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................30
2.4.1. Phương tiện...................................................................................30
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................30


2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...............................................30
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................31
3.1. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................31
3.1.1. Tuổi phẫu thuật..............................................................................31
3.1.2 Kích thước DV...............................................................................32
3.1.3. Vị trí lỗ tiểu trước phẫu thuật........................................................33
3.1.4 Tính chất máng niệu đạo...............................................................33
3.1.5 Tình trạng cong DV........................................................................33
3.1.6 Mối liên quan giữa cong DV và vị trí lỗ tiểu.................................34

3.1.7 Mối liên quan giữa cong DV với nhóm tuổi..................................34
3.1.8. Tình trạng thừa da bao qui đầu......................................................35
3.1.9. Dị tật phối hợp...............................................................................35
3.2 Đặc điểm phẫu thuật..............................................................................35
3.2.1 Sửa cong DV..................................................................................35
3.2.2 Tình trạng xơ cạnh máng niệu đạo.................................................35
3.2.3 Mối liên quan giữa tình trạng xơ cạnh máng ND và vị trí lỗ tiểu 36
3.2.4 Kích thước thông tiểu dùng trong phẫu thuật.................................36
3.2.5 Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình...................................................37
3.2.6 Mối liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo tân tạo và vị trí lỗ tiểu. .37
3.2.7 Che phủ đoạn niệu đạo tân tạo và tạo hình da che phủ bên ngoài..38
3.2.8 Thời gian phẫu thuật.......................................................................38
3.2.9 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí lỗ tiểu.....................39
3.2.10 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và nhóm tuổi.......................39
3.2.11 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...............................................40
3.2.12 Mối liên quan thời gian nằm viện với vị trí lỗ tiểu......................40
3.2.13 Thời gian lưu thông tiểu sau phẫu thuật.......................................41


3.2.14 Mối liên quan thời gian lưu thông tiểu và vị trí lỗ tiểu................41
3.2.15 Thời gian đau sau phẫu thuật........................................................42
3.2.16 Kháng sinh sau phẫu thuật...........................................................42
3.3 Kết quả kỹ thuật Snodgrass...................................................................42
3.3.1 Kết quả trong thời gian nằm viện..................................................42
3.3.2 Kết quả khám lại sau phẫu thuật....................................................43
3.3.3 Các biến chứng...............................................................................45
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................47
4.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm BN trong nghiên cứu...................................47
4.1.1 Tuổi phẫu thuật...............................................................................47
4.1.2 Kích thước DV trong mổ................................................................47

4.1.3. Vị trí lỗ tiểu...................................................................................48
4.1.4. Tình trạng cong DV.......................................................................49
4.1.5 Tình trạng thừa da bao qui đầu.......................................................49
4.1.6 Dị tật phối hợp................................................................................49
4.2 Kết quả phẫu thuật.................................................................................50
4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass...............................50
4.2.2 Kết quả trong thời gian nằm viện...................................................56
4.2.3 Kết quả theo dõi lâu dài..................................................................57
4.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng......................................61
4.3 So sánh với một số nghiên cứu khác trong nước.................................61
4.4 Ưu nhược điểm của phương pháp Snodgrass........................................63
4.4.1 Ưu điểm..........................................................................................63
4.4.2 Nhược điểm....................................................................................63
KẾT LUẬN 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

cs

Cộng sự

DV

Dương vật

LTT

Lỗ tiểu thấp

ND

Niệu đạo

TSM

Tầng sinh môn


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật LTT theo HOSE..............................22

Bảng 3.1.

Mối liên quan giữa cong DV và vị trí lỗ tiểu................................34

Bảng 3.2.

Mối liên quan giữa cong DV và nhóm tuổi..................................34

Bảng 3.4.

Mối liên quan tình trạng xơ cạnh máng ND và vị trí lỗ tiểu............36

Bảng 3.5.

Mối liên quan chiều dài đoạn niệu đạo tân tạo và vị trí lỗ tiểu......37

Bảng 3.6

Che phủ ND tân tạo....................................................................38

Bảng 3.7.

Mối liên quan thời gian phẫu thuật và vị trí lỗ tiểu.......................39

Bảng 3.8.

Mối liên quan thời gian phẫu thuật và nhóm tuổi.........................39

Bảng 3.9.

Mối liên quan thời gian nằm viện và vị trí lỗ tiểu.........................40

Bảng 3.10.

Mối liên quan giữa thời gian lưu thông tiểu và vị trí lỗ tiểu.........41

Bảng 3.11.

Kết quả chung khi khám lại sau phẫu thuật..................................43

Bảng 3.12.

Mối liên quan kết quả khám lần 1 sau phẫu thuật với nhóm tuổi. .44

Bảng 3.13.

Mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật và biến chứng sớm....44

Bảng 3.14.

Biến chứng rò niệu đạo...............................................................45

Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa rò ND khi khám lần 1 và biến chứng sớm sau
phẫu thuật...................................................................................45

Bảng 3.16.

Biến chứng hẹp niệu đạo sau phẫu thuật......................................46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu dương vật.........................................................................5
Hình 1.2. Phân loại lỗ tiểu thấp.......................................................................12
Hình 1.3. Kỹ thuật Thiersch-Duplay...............................................................16
Hình 1.4. Kỹ thuật Snodgrass với thể 1/3 trước...............................................17

Hình 1.5. Kỹ thuật Mathieu............................................................................18
Hình 1.6. Kỹ thuật tịnh tiến niệu đạo..............................................................19
Hinh 1.7. Kỹ thuật MAGPI............................................................................19
Hình 2.1. Kỹ thuật Snodgrass thực hiện tại bệnh viện Việt Đức….….……28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi phẫu thuật...............................................................31
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi phẫu thuật.............................................32
Biểu đồ 3.3. Kích thước DV trong mổ............................................................32
Biểu đồ 3.4. Vị trí lỗ tiểu trước phẫu thuật......................................................33
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cong DV............................................................................33
Biểu đồ 3.6. Tình trạng xơ cạnh máng niệu đạo..............................................35
Biểu đồ 3.7. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình.................................................37
Biểu đồ 3.8. Thời gian phẫu thuật...................................................................38
Biểu đồ 3.9. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..............................................40
Biểu đồ 3.10. Thời gian lưu thông tiểu.............................................................41
Biểu đồ 3.11. Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện..................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗ tiểu thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp nhất, có tần
suất khoảng 1/300 bé trai ra đời [1]. Đặc điểm của dị tật này là lỗ tiểu nằm
thấp so với đỉnh qui đầu, ở bất cứ vị trí nào trên mặt bụng dương vật (DV )
đến tầng sinh môn. Dị tật lỗ tiểu thấp (LTT ) thường kèm theo cong DV với
nhiều mức độ do thiểu sản da, do tổ chức xơ bám vào bao trắng hay thiểu sản
bao trắng ở mặt bụng DV.

Trong lịch sử điều trị LTT, có hơn 300 phương pháp phẫu thuật[1] .
Tuy nhiên, không phương pháp nào có khả năng đáp ứng được hết sự đa dạng
về giải phẫu của thương tổn LTT. Vì thế, phẫu thuật chữa dị tật này vẫn còn là
một vấn đề thách thức đối với nhiều phẫu thuật viên Tiết niệu Nhi. Kể từ năm
1995 khi tác giả Duckett [2] đưa ra quan niệm mới về vai trò sàn niệu đạo
trong việc tạo hình niệu đạo trong bệnh lý lỗ tiểu thấp, các phẫu thuật viên
luôn cố gắng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo; khuynh
hướng mới này đang được chấp nhận, đồng thuận rộng rãi đưa vào các sách
giáo khoa cũng như sách hướng dẫn quy trình. Nền tảng của xu hướng này
dựa trên các nghiên cứu chứng minh sàn niệu đạo có mô liên kết giàu mạch
máu, không có mô xơ hay mô loạn sản [3],[4]; điều này cũng giải thích tại
sao hầu hết các trường hợp sàn niệu đạo không phải là nguyên nhân gây
cong dương vật, việc cắt sàn niệu đạo không giải quyết được vấn đề cong
dương vật; bên cạnh đó việc sử dụng sàn niệu đạo hay hợp nhất sàn niệu
đạo trong việc tạo hình niệu đạo giúp làm giảm các tỉ lệ biến chứng so với
các kỹ thuật khác đã được chứng minh.
Xuất hiện muộn nhất trong lịch sử về điều trị lỗ tiểu thấp, nhưng kỹ
thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP)
được tác giả Snodgrass giới thiệu vào năm 1994[5], nhanh chóng trở nên phổ


2

biến và chiếm dần ưu thế so với các kỹ thuật khác. Cải tiến kỹ thuật Duplay
với điểm mấu chốt là đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu
đạo, giúp mô tại chỗ đủ để cuộn ống tạo hình niệu đạo. Kỹ thuật TIP mang tên
tác giả Snodgrass lan rộng và chiếm được sự ưa chuộng của các phẫu thuật
viên do tính đơn giản của kỹ thuật, thể hiện đây là phẫu thuật một thì với số
đường khâu và số đường rạch da ít; việc sử dụng sàn niệu đạo dồi dào mạch
máu mà không phải sử dụng mô từ nơi khác đến, qui đầu và dương vật cân

đối, da che phủ dương vật đủ sau mổ, dương vật không xoay và miệng niệu
đạo hình khe tự nhiên; đây chính là những ưu thế mà phương pháp này ngày
càng được ưa chuộng.
Bệnh viện Việt Đức đã triển khai kỹ thuật Snodgrass nhiều năm và đã
đạt được nhiều thành tựu nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả
phương pháp này. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Kết quả
phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước bằng phương pháp Snodgrass tại bệnh
viện Việt Đức từ 2016-1018” với hai mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng lỗ tiểu thấp thể trước được phẫu thuật
bằng phương pháp Snodgrass tại bệnh viện Việt Đức từ 2016 - 2018
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật của nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa lỗ tiểu thấp
Từ hypospadias có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “hypo” nghĩa là thấp
hoặc dưới, “spadon” có nghĩa là mở ra [6]. LTT được định nghĩa là sự kết hợp
của ba bất thường giải phẫu của DV, trong đó đặc điểm thứ nhất là điều kiện
bắt buộc của định nghĩa.
+ Lỗ tiểu có thể nằm bất cứ đâu dọc theo mặt bụng DV, kể cả giữa bìu
hay đáy chậu.
+ Thiếu da qui đầu ở mặt bụng DV.
+ Kết hợp với DV cong về phía mặt bụng DV
1.2. Phôi thai học
Sự hình thành cơ quan sinh dục ngoài của nam là một quá trình phức
tạp chịu sự ảnh hưởng bởi gen, sự biệt hóa tế bào, tín hiệu của hormone, hoạt
động của enzym và sự tái tạo mô [7]. Vào cuối tháng thứ nhất thai kỳ, ruột

sau và hệ thống niệu sinh dục tương lai phát triển tới mặt bụng của phôi ở
màng nhớp. Vách niệu trực tràng chia màng nhớp thành nửa sau là hậu môn,
nửa trước là màng niệu sinh dục. Có ba chỗ lồi lên xuất hiện xung quanh là củ
sinh dục ở phía trước, hai lồi sinh dục ở cạnh bên. Đến thời điểm này giới tính
nam và nữ không có sự khác biệt. Dưới ảnh hưởng của testosterone và
dihydrotestosterone để đáp ứng với sự biến động của luteinizing hormone từ
tuyến yên, sự nam hóa bộ phận sinh dục ngoài xảy ra.
Tuần thứ 8 của thai kỳ, cơ quan sinh dục ngoài vẫn không khác biệt
giữa nam và nữ. Rãnh niệu đạo trên mặt bụng DV nằm giữa hai nếp niệu đạo.
Niệu đạo DV là kết quả từ việc dính lại các mép giữa của nếp nội bì niệu đạo.


4

Các mép ngoại bì của rãnh niệu đạo dính lại thành rãnh trung gian.
Tuần thứ 12, rãnh phía trước phân chia qui đầu từ thân DV. Nếp niệu đạo dính
lại hoàn toàn ở đường giữa. Tuần thứ 16, niệu đạo qui đầu xuất hiện. Niệu đạo
qui đầu hình thành từ sự biệt hóa tế bào nội bì hay sự xâm nhập mô ngoại bì.
Niệu đạo được chia thành 3 phần [8]
•

Phần niệu đạo tiền liệt: từ cổ bàng quang đến ụ núi.

•

Phần niệu đạo DV: từ ụ núi đến qui đầu.

•

Phần niệu đạo qui đầu: tiếp nối với niệu đạo DV ở khấc qui đầu.

Da qui đầu hình thành cùng lúc với niệu đạo và phụ thuộc vào sự phát
triển của niệu đạo. Vào tuần thứ 8, nếp bao qui đầu phía dưới xuất hiện ở cả
hai bên thân DV, tham gia vào mặt lưng để hình thành gờ bằng phẳng ở gần
mép vành. Gờ đó không vòng hết toàn bộ qui đầu vì nó bị khóa lại ở mặt
bụng bởi sự phát triển không hoàn toàn của niệu đạo qui đầu. Do đó, nếp bao
qui đầu được di chuyển xa bởi hoạt động lớn lên của trung mô giữa nó và
phiến qui đầu. Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp bao qui đầu bao phủ hết
qui đầu. Sự hợp nhất luôn luôn hiện diện lúc sinh, nhưng sự bong vảy theo
sau sự dính biểu mô làm qui đầu co lại. Nếu nếp sinh dục thất bại trong việc
kết hợp, mô qui đầu không hình thành ở mặt bụng, hậu quả là trong LTT, mô
qui đầu không hiện diện ở mặt bụng và tăng quá mức ở mặt lưng.
1.3. Tần suất
Tỉ lệ mắc LTT ở châu Âu và Mỹ cao nhất là 3 trên 1000 trẻ mới sinh.
Một nghiên cứu của Hà Lan báo cáo tỉ lệ mắc cao hơn là 3,8 trên 1000 trẻ
(Pierik và cs 2002), có thể là độ nhạy chẩn đoán cao do các chuyên viên của
trung tâm chăm sóc sức khỏe trẻ em được huấn luyện thực hiện khảo sát.
Nghiên cứu ở Briston (North và cs 2000) cũng báo cáo tỉ lệ mắc là 3 trên
1000 trẻ, nhưng những trường hợp không được xác nhận đã phẫu thuật có thể
là chẩn đoán dương tính giả hay bất thường da qui đầu hơn là LTT. Nghiên


5

cứu có tầm ảnh hưởng ban đầu là Rochester (Svveet và cs 1974) trong những
năm 1940 - 1970, được trích dẫn trong nhiều tài liệu về phẫu thuật Niệu
nhi,báo cáo tỉ lệ mắc cao 4 trên 1000 trẻ, nhưng thể qui đầu và khấc qui đầu
chiếm 87%. Một khảo sát gần đây ở nhiều vùng của châu Âu EUROCAT tỉ lệ
là 3 trên 1000 (EUROCAT Working Group 2002)[9].
Nhiều nước châu Âu bao gồm Na Uy, Thụy Điển, Anh, Hungary, Đan

Mạch, Phần Lan, Ý, Pháp và Mỹ đã đăng những báo cáo độc lập về tăng tỉ lệ
mắc LTT trong những năm 1960 đến 1980. Gần đây dữ liệu từ International
Clearinghouse for Birth Defects Momitoring Systems được phân tích và xác
nhận sự gia tăng tỉ lệ mắc LTT trên toàn thế giới còn tiếp diễn ở bất cứ vùng
địa lý nào.
1.4. Giải phẫu học dương vật bình thường
DV là bộ phận sinh dục ngoài của nam, có hai chức năng là tiết niệu và
sinh dục. DV gồm rễ, thân, qui đầu, các tạng cương và các lớp bao bọc.[10]

Hình 1.1. Giải phẫu dương vật
“Nguồn : Chung B.I.,2012” [11]
1.4.1 Các tạng cương: bao gồm hai vật hang và vật xốp


6

Vật hang gồm hai thể hình trụ dẹt dài và thu hẹp ở hai đầu. Phần phía
sau dính vào nhau, dựa vào phần trước bên đối diện như hai nòng súng, chạy
ngay dưới gồ mu và dính vào gồ mu bởi dây chằng treo DV. Khi tới vành qui
đầu, vật hang thu nhỏ lại.
Vật xốp nằm trong rãnh ở mặt dưới của hai vật hang, bên trong có chứa
niệu đạo. Niệu đạo là một ống dài đi từ bàng quang, qua đáy chậu, xuyên qua
DV trong vật xốp. Vật xốp ở phần sau phình to, gọi là hành xốp, liên tiếp với
tổ chức xốp của qui đầu. Hai cơ hành hang dính vào nhau ở đường giữa như
một võng để vật xốp nằm lên. Cơ hành hang còn tách ra một bó, dính với cơ
bên đối diện ở mặt lưng DV.
1.4.2 Các lớp bao bọc: DV được bao bọc bởi nhiều lớp bao gồm:
Da : phía trước liên tiếp với da qui đầu và khi lật vào mặt trong thì liên
tiếp với niêm mạc qui đầu.
Cân Dartos: liên tiếp với cân Dartos của bìu, là một lớp tổ chức liên

kết lỏng lẻo nằm ngay dưới da, chứa mạch bạch huyết nông và tĩnh mạch
lưng DV.
Cân Buck: bao phủ vật hang và chia ra bao phủ vật xốp riêng biệt. Các
mạch máu, thần kinh nằm sâu bên trong cân Buck, ở rãnh giữa lưng hai vật
hang và liên tiếp với dây chằng treo DV, cân đáy chậu nông.
1.4.3 Mạch máu – thần kinh
*Động mạch
Động mạch nông: tách ra từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy
chậu nông, cung cấp máu cho các lớp bao bọc DV.
Động mạch sâu: là nhánh của động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho
các tạng cương, gồm 4 nhánh:
•

Động mạch hang chạy bên trong vật hang và tách ra nhiều động

mạch xoắn.
•

Động mạch hành niệu đạo chạy trong vật xốp.


7

•

Động mạch hành cung cấp máu cho hành xốp nằm sau niệu đạo.

•

Động mạch mu DV là nhánh tận của động mạch thẹn trong, chạy phía

dưới cân DV và tạng cương.
*Tĩnh mạch
Tĩnh mạch nông chạy vào tĩnh mạch mu nông, tận cùng ở rễ DV, đổ
vào tĩnh mạch hiển lớn.
Các tĩnh mạch sâu chạy vào tĩnh mạch mu sâu của DV, có một nhánh
chạy dưới cân DV chọc qua mạc treo của cân đáy chậu giữa rồi đổ vào đám
rối Santorini.
*Bạch mạch
Bạch mạch nông theo tĩnh mạch nông, đổ vào nhóm giữa của hạch bẹn
nông. Bạch mạch sâu chạy theo tĩnh mạch lưng sâu đổ vào hạch bẹn sâu hay
hạch đùi ngoài.
*Thần kinh
Thần kinh là nhánh tách ra từ thần kinh sinh dục đùi gồm dây mu DV
và dây đáy chậu nông. Thần kinh vận mạch tách ra từ thần kinh hang của đám
rối hạ vị.
1.5. Giải phẫu học dương vật lỗ tiểu thấp
1.5.1. Vị trí lỗ tiểu
Lỗ tiểu nằm ở vị trí bất thường dọc theo đường đi của niệu đạo trước ở
mặt bụng DV từ qui đầu đến tầng sinh môn (TSM), phần niệu đạo cuối
thường mỏng và trong suốt. Do lỗ tiểu ở thấp làm cho dòng nước tiểu bị lệch
xuống dưới chân, đặc biệt khi lỗ tiểu ở TSM có thể làm bé trai tiểu ngồi như
bé gái.
1.5.2. Cong dương vật
Cong DV là một thương tổn quan trọng trong dị tật LTT, thường gặp ở
thể thân DV đến thể TSM. Cong DV gây đau khi cương, nếu không chữa trị
có thể gây ra những rối loạn tâm lý nặng nề. Cong DV có nhiều mức độ khác
nhau từ gập nhẹ qui đầu so với thân DV đến cong toàn bộ thân DV.

8

Devin và Horton (1991) chia cong DV thành 3 mức độ: [12],[13]
•

Độ 1: khiếm khuyết do thoái hóa thể xốp, cân buck, cân dartos kèm

theo thành niệu đạo mỏng nằm ngay dưới da và cong DV do mô xơ gây co rút
ở vùng này.
•

Độ 2: thể xốp bình thường, giảm sản cân buck và cân dartos.

•

Độ 3: chỉ giảm sản cân dartos.

Theo Duckett (1994), cong DV có nguyên nhân do khiếm khuyết tổ
chức bình thường ở mặt bụng DV, có thể là khiếm khuyết da, cân dartos, tổ
chức xơ gây co rút mặt bụng và khiếm khuyết thể hang trên mặt lõm của DV.
Theo đó, chữa tật cong do khiếm khuyết thể hang là khó nhất.
1.5.3. Da dương vật và da qui đầu
Sự thay đổi da DV do bất thường trong quá trình hình thành niệu đạo ở
mặt bụng DV, da khuyết hình chữ V, có đỉnh là vị trí lỗ tiểu và 2 cạnh bên liên
tục với cánh da qui đầu cùng bên tạo thành hình “tai chó”. Không có hãm da
qui đầu. Da ở vùng lưng DV dư, lùng nhùng nhưng không phủ được trọn vẹn
qui đầu.
1.5.4. Qui đầu
Qui đầu bị thiểu sản mặt bụng, làm cho qui đầu bè ra do không khép lại
để tạo thành niệu đạo. Đưa vị trí lỗ tiểu lên đến đỉnh qui đầu là một trong

những tiêu chuẩn của phẫu thuật LTT.
1.5.5. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi
DV nằm kẹp giữa 2 bìu và bị nhấn sâu vào trong. Da bìu phủ lên phía
trên gốc DV, có thể chỉ là một dải mỏng bao quanh DV hoặc chuyển vị hoàn
toàn với da bìu nằm ở phía lưng DV.
Bìu chẻ đôi thường gặp trong LTT thể bìu hay thể TSM. Hai bìu bị tách
ra, trong vài trường hợp DV nhỏ, kém phát triển hai bìu có hình dạng như môi
lớn. Những trường hợp này cần đặt vấn đề về xác định giới tính.


9

1.6. Dị tật phối hợp
Các dị tật phối hợp LTT thường là dị tật của cơ quan tiết niệu, sinh dục.
Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn là bất thường liên quan với LTT thường gặp nhất
[14]. Theo Khuri và cộng sự (1981), 9.3% bị tinh hoàn ẩn kèm theo LTT, tỉ lệ
tăng theo độ nặng của LTT: thể trước 5%, thể giữa 6% và thể sau 32%. Tỉ lệ
thoát vị bẹn kèm theo LTT là 9%, trong đó, LTT thể trước 7% thể giữa 8% và
thể sau 17%.
Nang tiền liệt tuyến (utricle) là di tích phôi thai của ống cận trung thận,
còn gọi là ống Muller. Đây là dị dạng ít gặp, chủ yếu xảy ra trong LTT, lưỡng
giới và thường không có triệu chứng [15]. Nang tiền liệt tuyến lớn gặp trong
LTT chiếm tỉ lệ 11-14%, riêng LTT ở TSM tỉ lệ này có thể lên đến hơn 50%
[16]. Thông thường không có biến chứng nào do sự hiện diện của nang, ngoại
trừ bị nhiễm trùng hay khó khăn trong việc đặt thông tiểu.
Khuri và cộng sự (1981) đã ghi nhận có 48/1076 trường hợp (4,4%) có
kèm dị tật đường tiết niệu trên gồm: hẹp khúc nối bể thận -niệu quản, trào
ngược bàng quang - niệu quản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận móng ngựa.
Không cần khảo sát thêm dị tật đường tiết niệu trên trong những trường hợp
LTT kèm theo tinh hoàn ẩn hay thoát vị bẹn. Tuy nhiên, LTT kèm theo dị tật

các cơ quan khác như tim bẩm sinh, dị dạng đường tiêu hóa thì nên khảo sát
đường tiết niệu trên bằng siêu âm bụng.
LTT thể nặng kèm tinh hoàn ẩn, DV nhỏ nên làm xét nghiệm
Karyotypc và nội tiết vì nghi ngờ lưỡng giới.
1.7. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính xác gây ra dị tật LTT vẫn chưa được biết rõ. [7]
1.7.1. Hormone receptor
Nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm mối liên kết của bất thường trong
chuyển hóa androgen hay nơi tiếp nhận androgen với LTT. Kỹ thuật sinh học


10

phân tử chứng minh rằng khiếm khuyết gen androgen recepter có liên quan.
Tuy nhiên, những khiếm khuyết về gen đó chiếm một phần nhỏ trong các
trường hợp, nên có các yếu tố khác là nguyên nhân chính.
1.7.2. Gen
Càng ngày, nhiều nghiên cứu kiểm tra vai trò của tín hiệu tế bào ngoài
testosterone và dihydrotestosterone (DHT) trong hình thái của DV. Tín hiệu
khác thường giữa biểu mô và trung mô có thể dẫn đến LTT.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhân liên quan đến sự biểu hiện và
quy định của homeobox (Hox) gen. Gen Hox A và Hox D biểu hiện trong
việc hình thành trục dọc của đường niệu dục. Estrogen và estrogen tổng hợp
diethylstillbestrol (DES) ức chế Hox A9, A10, All và A13 trên chuột. Gần
đây, ATF3 và MAMLD1 (Cxorf6) là những ứng cử viên mới liên quan.
ATF3 là gen đáp ứng estrogen, tăng ở trẻ trai bị LTT. MAMLD1 biểu lộ ở
tuyến sinh dục trong biệt hóa giới tính và tương tác với steroidogenic factor 1
(SF1), một yếu tố phiên mã biểu hiện trên con đường xác định giới tính động
vật có vú, cũng bị đột biến ở bệnh nhân liên quan đến riêng LTT.
1.7.3. Enzyme

Holmes và đồng nghiệp xác định tỉ lệ mắc khiếm khuyết 3 enzyme
chính trên con đường tổng hợp sinh học testosterone: 3a - hydroxysteroid
dehydrogenase, 17a - hydroxylase, 17,20 - lyase có liên quan đến LTT.
1.7.4. Yếu tố môi trường và nội tiết
Gần đây, môi trường ô nhiễm được xác định là yếu tố nguy cơ phát
triển thành LTT. Tuổi mẹ khi sinh con đầu có liên quan. Yếu tố nguy cơ từ
cha gồm bất thường ở bìu, tinh hoàn, sự di chuyển chậm và hình thái bất
thường của tinh trùng. Điều đó gợi ý rằng sự gia tăng tỉ lệ LTT gần đây phản
ánh sự cải thiện trong điều trị vô sinh. Yếu tố khác là trẻ nhẹ cân lúc sinh hay
bánh nhau nhẹ. Progestin và thuốc uống tránh thai không làm tăng nguy cơ


11

LTT. Chế độ ăn chay của mẹ trong thời kỳ mang thai làm tăng tỉ lệ mắc bệnh
do phytoestrogen như từ đậu nành có nồng độ isoflavon cao hay có thể liên
quan đến rối loạn nội tiết do phân bón và thuốc trừ sâu. Dù những yếu tố này
không trực tiếp gây ra LTT nhưng cung cấp thêm thông tin để phát triển
những nghiên cứu trong tương lai.
1.8 Phân loại lỗ tiểu thấp
Phân loại LTT dựa theo vị trí của lỗ tiểu mà không đánh giá cong DV
kèm theo. Có nhiều bảng phân độ LTT.[17]
Smith (1938), có 3 mức độ:
•

Độ 1: lỗ tiểu ở qui đầu đến thân DV xa.

•

Độ 2: lỗ tiểu từ thân DV xa đến gốc DV bìu.

•

Độ 3: lỗ tiểu từ gốc DV bìu đến TSM.

Schaefer và Erbes (1950), có 3 thể:
•

Thể qui đầu: từ khấc qui đầu trở lên.

• Thể DV: từ khấc qui đầu đến gốc DV bìu.
• Thể TSM: từ gốc DV bìu đến TSM.
Brown (1936) chi tiết hơn, gồm các thể: qui đầu, khấc qui đầu, DV xa,
giữa thân DV, DV gần, gốc DV bìu, bìu, TSM.
Có nhiều nhầm lẫn trong những cách phân độ LTT trên do chỉ đánh giá
vị trí lỗ tiểu mà không đề cập đến cong DV. Vì vậy, nhiều tác giả chọn phân
độ dựa theo vị trí mới của lỗ tiểu sau khi cong DV được làm thẳng.
Phân loại LTT theo Duckett (1996)[18], [19],[20], chia thành 3 thể:
• Thể trước (49%): lỗ tiểu ở qui đầu hay dưới khấc qui đầu.
• Thể giữa (21%): lỗ tiểu ở thân DV, có 3 vị trí là thân DV xa, giữa
thân DV và thân DV gần.
• Thể sau (30%): gồm 3 vị trí lỗ tiểu ở gốc DV bìu, ở bìu và ở TSM


12

Hình 1.2. Phân loại lỗ tiểu thấp
Nguồn : J. Duckett và L. Baskin (1998). Pediatric surgery. Hypospadias,
1761-1781.[18]
Kỹ thuật mổ được lựa chọn dựa trên nhiều yếu tố, trong đó vị trí lỗ tiểu

và cong DV là yếu tố quan trọng. Vị trí lỗ tiểu có thể bị nhầm lẫn. Ví dụ như
lỗ tiểu ở khấc qui đầu có thể có phần niệu đạo xa không có vật xốp bao quanh
mà chỉ là một ống biểu mô mỏng từ chỗ chia đôi vật xốp làm xếp loại trước
mổ thấp hơn độ nặng thực sự của LTT.
Năm 2001, theo Mouriquand và Mure, đặc trưng của LTT là sự khiếm
khuyết tam giác mặt bụng, có đỉnh là chỗ chia đôi vật xốp, hai cạnh là hai trụ
xốp và đáy là qui đầu. Vị trí chia đôi vật xốp được xem là giới hạn xa của
niệu đạo bình thường và là vị trí lỗ sáo. Có hai loại chính :
•

LTT với chỗ chia đôi vật xốp ở xa, kèm theo ít hoặc không cong DV.

•

LTT với chỗ chia đôi vật xốp ở gần, kèm theo giảm sản mô mặt bụng

DV biểu hiện bằng độ cong DV.