Đánh giá kết quả phẫu thuật trong điều trị phẫu thuật trong chấn thương vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2010 2014

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BVVĐ
CT

Bệnh viện Việt Đức
Computer tomography

ĐM
HCK
IPD

(chụp cắt lớp vi tính)
Động mạch
Hội chứng khoang
Index de pression distale

KHX
MRI

(chỉ số huyết áp động mạch phần xa)
Kết hợp xương
Magnetic Resonance Imaging

MSCT

(cộng hưởng từ)
Multi Slides Computer Tomography

SA
TTĐM
XQ

(chụp cắt lớp vi tính đa lát)
Siêu âm
Tổn thương động mạch
X-Quang


1
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương và vết thương động mạch ngoại vi bao gồm thương tổn của
động mạch chi trên (mạch nách, mạch cánh tay, quay, trụ) và động mạch chi
dưới (mạch đùi, kheo, chày trước, chày sau, mác).
Tổn thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu thường gặp trong cả thời
chiến lẫn thời bình, đặc biệt trong quá trình công nghiệp hóa hiện nay, việc sử
dụng máy móc trong lao động, các phương tiện tham gia giao thông với tốc
độ cao và mật độ tăng là nguyên nhân chính gây nên các chấn thương và vết
thương động mạch ngoại vi.
Chẩn đoán sớm, cấp cứu đúng quy trình, phẫu thuật kịp thời là những
yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong do chấn thương-vết
thương động mạch ngoại vi.[1]
Nguyên nhân chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi là:
- Do chấn thương trực tiếp (do vật tù) hoặc chấn thương gián tiếp (do
gãy xương, trật khớp dẫn tới chèn ép, đôi khi đầu xương gãy di chuyển làm
tổn thương mạch máu).
- Do vết thương kim khí, hỏa khí, do tiêm chích ma túy, do dùng thuốc
tại các cơ sở y tế.
Hình thái tổn thương chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi rất đa
dạng: động mạch co thắt, tổ thương lớp nội mạc, đụng dập (tổn thương lớp áo

ngoài) hoặc đứt rời mạch máu….Từ đó tiến triển của huyết khối gây hình
thành huyết khối, thiếu máu ngoại vi ở các mức độ khác nhau gây khó khăn
trong việc chẩn đoán sớm để có thể xử trí kịp thời, đặc biệt trong cấp cứu
chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi thì thời gian là yếu tố quyết định
thành công hay thất bại của điều trị.[1]
Các tổn thương đi kèm chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi thường
phối hợp với chấn thương vùng khác (sọ não, cột sống, ngực, bụng, khung
chậu…) và tại chỗ , nhất là chấn thương mạch do tai nạn giao thông. Các tổn
thương này hay gây sốc mất máu, đôi khi kèm theo chấn thương sọ não gây thay
đổi tri giác, đụng dập phần mềm tại chỗ, phù nề…. làm sai lệch các triệu chứng
của chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi, nên dễ bỏ sót chẩn đoán.
Chẩn đoán muộn , xử trí không đúng dẫn đến mất chức năng chi do hoại
tử một phần cơ hoặc cắt cụt chi do hoại tử hoàn toàn chi thể. Đây thực sự là


2
2
thách thức và mối quan tâm lớn đối với phẫu thuật viên mạch máu và chấn
thương chỉnh hình.
Tại các nước phát triển và các bệnh viện lớn tại Việt Nam như Bệnh viện
Việt Đức, việc chẩn đoán và điều trị chấn thương-vết thương động mạch
ngoại vi có rất nhiều tiến bộ nhờ phương tiện vận chuyển tốt, các thăm dò cận
lâm sàng như siêu âm Doppler, chụp động mạch trước, trong và sau mổ, can
thiệp mạch máu….. có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương động mạch
cũng như có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị.
Ở Việt Nam hiện nay, do giao thông và phương tiện vận chuyển được
cải thiện nên thời gian đến các cơ sở y tế được rút ngắn. Vấn đề quan trọng là
chẩn đoán đúng, sớm, sơ cấp cứu đúng tại các bệnh viện tuyến dưới để
chuyển tới bệnh viện có khả năng phẫu thuật mạch máu được kịp thời; thậm
chí cả việc theo dõi tiến triển của chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi

tại các bệnh viện có khả năng phẫu thuật mạch máu, để tránh hậu quả: mất
chức năng, cắt cụt chi, tử vong cho bệnh nhân.
Có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Việt Đức cũng
như bệnh viện các tuyến, tuy nhiên tại bệnh viện Việt Đức là tuyến cuối cùng tiếp
nhận các tổn thương mạch máu, trong những năm gần đây dù đã áp dụng nhiều
biện pháp nhằm cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh nhân chấn thương-vết thương
mạch máu, tuy nhiên dường như chưa được như mong muốn, đồng thời với thực
trạng số lượng bệnh nhân ngày một nhiều, mức độ nặng của bệnh ngày một tăng.
Nhiều đánh giá một giai đoạn nhất định về thực trạng chấn thương-vết thương
mạch máu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật trong điều trị phẫu thuật trong chấn thương-vết thương động mạch
ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 201009-2014” nhằm mục đích:
1.
Mô tả đặc điểm dịch tễ học và tổn thương giải phẫu bệnh trong chấn
thương-vết thương động mạch ngoại vi.
2.
Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật trong chấn thương-vết thương
động mạch ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 -2014.


3
3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét lịch sử trong điều trị chấn thương-vết thương động mạch
ngoại vi
1.1.1. Giai đoạn cầm máu tạm thời và thắt mạch
Đây là biện pháp duy nhất được thực hiện trên các chiến trường từ xưa đến
thế kỉ XX. Đặc điểm loại phẫu thuật này là những rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng

đoạn chi dưới tổn thương dẫn đến hoại tử chi với tỉ lệ cắt cụt chi rất cao. Ngày
nay, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số hoàn cảnh nhất định.
Sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn là cơ sở cho phẫu thuật
mạch máu. Nhờ có công trình của Wiliam Harvey (1578-1657) với việc tìm ra
vòng tuần hoàn trong cơ thể, người ta biết rằng: máu được đẩy từ tim tới các
cơ quan qua đường động mạch rồi trờ về tim qua các tĩnh mạch. Port, Leriche,
Tonkov, Oppen đã nghiên cứu về đường đi, vòng nối của các mạch chi và các
cơ quan nhằm hoàn thiện kỹ thuật thắt mạch. Brechet (1883) đã điều trị hai
bệnh nhân rò động-tĩnh mạch do chấn thương bằng cách thắt động mạch đoạn
gần nhưng cả hai đều hoại tử phần chi ngoại vi[6] [27],[29],[32].
1.1.2. Giai đoạn phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu
Theo thời gian, phẫu thuật mạch máu ngày càng phát triển, Murphy
(1897) là người đầu tiên điều trị bảo tồn thành công một trường hợp rò động
tĩnh mạch do chấn thương bằng cách đóng đường rò và cắt nối động mạch[6].
Trong suốt hai cuộc chiến tranh thứ nhất và thứ hai, y học đã đạt được
nhiều thành tựu quan trọng trong chẩn đoán và điều trị tổ thương động mạch.
Nhưng những phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu chính thức xuất
hiện trong thời kỳ chiến tranh tại Triều Tiên và Việt Nam với những tiến bộ
đáng kể nhờ trực thăng vận chuyển bệnh nhân về trung tâm phẫu thuật, hồi
sức với máu và dịch truyền thay thế, kháng sinh dự phòng, chụp mạch trong


4
4
mổ và sự cải tiến kĩ thuật mổ giúp chẩn đoán sớm, tái lưu thông mạch máu
sớm và hiệu quả là những tiến bộ trong y học giúp cho thành công trong điều
trị chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi[27],[29],[32].
1.2. Tình hình điều trị chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi trên
thế giới và Việt Nam
•Trên thế giới

Tổn thương động mạch trong chần thương –vết thương động mạch ngoại
vi luôn là vấn đề thời sự bởi tính thường gặp, sự khó khăn trong chẩn đoán
sớm, bởi các tổn thương phối hợp và tỷ lệ cắt cụt cao.
Nguyên chính là do tai nạn giao thông( khoảng 75% các trường hợp theo
Diego Garces)[8].
Sự phối hợp tổn thương động mạch, xương, phần mềm, thần kinh đưa
đến tỷ lệ cắt cụt cao. Trong nghiên cứu của B.Gustilo, với 87 bệnh nhân gãy
hở độ 3a, 3b chi đều được bảo tồn, trong khi 42% gãy hở 3c( gãy xương kèm
theo tổn thương động mạch) phải cắt cụt chi[9].
Siêu âm Doppler, chụp mạch cho phép chẩn đoán và theo dõi những
trường hợp khó, giảm tỷ lệ mổ thăm dò không cần thiết vì điều này đồng
nghĩa với làm tăng tổn thương mô, tuần hoàn phụ vốn đã bị phá hủy nhiều do
chấn thương gây ra[10],[29],[36],[38],[48]. Đặc biệt chụp mạch trong mổ giúp
ngắn thời gian chẩn đoán và xử trí kịp thời. Chụp CT tiêm thuốc cản quang cũng
được áp dụng để phát hiện các vùng cơ hoại tử để cắt lọc sớm để giảm tỷ lệ
nhiễm trùng do thiếu máu gây ra, tuy nhiên ít áp dụng trong chấn thương.
Năm 1989, nghiên cứu của Matsen và các nghiên cứu của Bostwick và
Babee, người ta hiểu hơn về các rối loạn gây ra do thiếu máu cấp tính chi và
hội chứng khoang thường gặp trong tổn thương động mạch, từ đó có thái độ
hợp lý để xử trí kịp thời các tổn thương động mạch, mở cân kịp thời nhằm
cứu chi và chức năng chi tổn thương[5].


5
5
Porcellini và nhiều tác giả còn dùng oxy cao áp nhằm cải thiện cung cấp
ôxy cho tổ chức và ngăn chặn nhiễm trùng yếm khí trong các vết thương lớn
và tổn thương phối hợp nặng[48].
Ngày nay phục hồi mạch máu bằng phẫu thuật là lựa chọn trong điều trị
tổn thương động mạch. Can thiệp nội mạch cũng đã áp dụng trong các trường

hợp để sửa chữa tại chỗ, với mạch ở sâu( mạch não, mạch tạng) hoặc điều trị
di chứng chấn thương-vết thương mạch máu( giả phồng, thông động-tĩnh
mạch)[5],[48].
•Ở Việt Nam
Với quá trình công nghiệp hóa và hiện đại hóa như hiện nay, số bệnh
nhân bị tai nạn và thương tích ngày càng tăng với nguyên nhân chủ yếu là tai
nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt với kèm theo tổn thương
động mạch[11],[27],[29],[36],[48].
Sự chênh lệch về trình độ của các tuyến y tế, thực hiện vận chuyển bệnh
nhân đến bệnh viện Việt Đức muộn dẫn đến cắt cụt chi đáng tiếc. Xuất phát
từ thực tế trên về việc cải thiện kiến thức sơ cấp cứu ban đầu, phương tiện vận
chuyển … cho đội ngũ bác sĩ cấp cứu và paramedics (nhân viên cấp cứu trước
viện) , cung cấp kiến thức, đào tạo kĩ năng cho đội phẫu thuật viên mạch máu
tuyến dưới để chẩn đoán đúng, xử trí kịp thời tránh tai biến cho bệnh nhân là
một yêu cầu vô cùng cấp thiết.
1.3. Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị sớm chấn thương-vết thương
động mạch ngoại vi
1.3.1. Giải phẫu bệnh của chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi
1.3.1.1.Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch
Thành động mạch gồm ba lớp áo:
* Lớp áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía
lòng mạch bởi một lớp đơn tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun


6
6
(màng ngăn chun trong). Giữa hai lớp này là phức hợp khoảng gian bào.
Những đặc điểm và chức năng của lớp nội mô:
+ Chuyển hóa: với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố 8 và yếu
tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô.

+ Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua khỏi thành mạch.
+ Chống đông: bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô
liên kết dưới nội mô. Nếu lớp này bị tổn thương sẽ gây tăng đông, tạo huyết
khối trong lòng mạch.
* Lớp áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagene,
elatine và các chất kháng proteoglycane. Lớp dầy ngăn cách với áo ngoài bởi
màng ngăn chun ngoài. Đặc điểm chức năng lớp áo giữa liên quan đến các tế
bào và phức hợp khoảng gian bào tạo lên nó.
+ Các sợi collagene và elatine chiếm ưu thế trong cách mạch máu có
khẩu kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu. Sự cân bằng bị phá vỡ
khi có chấn thương và vết thương động mạch.
+ Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng elatin, sắp xếp song song
nhau có thể đột ngột tách ra khởi đầu cho một quá trình bóc tách khi có một
vỡ không hoàn toàn thành mạch( tổ thương lớp áo ngoài).
+ Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương :
co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch máu có
khẩu kính nhỏ. Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra
phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như
một sự đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch[12],[27].
* Lớp áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó collagene và
proteoglycans.
Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và
mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.


7
7
1.3.1.2. Xếp loại tổn thương theo giải phẫu bệnh
* Tổn thương đại thể [6],[14],[15],[27],[48]
+ Co thắt mạch máu:

- Co thắt mạch máu đơn thuần- không kèm theo tổn thương nội mạc:
nguyên nhân là do các yếu tố cơ học( va đập trực tiếp, sự chèn ép của các
mảnh xương gãy, sự kéo giãn do trật khớp, dị vật chèn ép tại vết thương)
hoặc do mất cân bằng hệ thần kinh tự động điều hòa thành mạch. Về
nguyên tắc thì loại này không cần can thiệp mạch máu mà chỉ cần loại bỏ
các tác nhân cơ học.
- Cơ thắt mạch kèm tổn thương đụng giập nội mạc: Các tế bào nội mô có
thể gây co thắt các tế bào cơ trơn lớp áo giữa khi chúng tổn thương thông qua
chất trung gian hóa học Acetylcholin.
+ Tổn thương lớp nội mạc: Nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành
mạch trắng bóng có chỗ tổn thương thay đổi màu sắc, các ngang sẽ thấy có
tổn thương lớp nội mạc. Có thể kèm theo máu cục nhỏ, nếu thương tổn lớn
hoặc ỏ những động mạch nhỏ có thể hình thành máu cục gây tắc mạch.
+ Đụng giập mạch máu: Do vỡ lớp áo trong-áo giữa, hậu quả hình thành
huyết khối gây tắc mạch[29].
- Hiện tượng dài đuôi huyết khối: do áp lực phía ngoại vi của huyết khối
là thấp nhất nên tiểu cầu và các sợi fibrin bám vào tạo kéo dài huyết khối
trong theo suốt chiều dài của mạch. Còn phía đầu trung tâm và các nhánh bên
do có áp lực từ phía trên hoặc nhánh tuần hoàn phụ nên không phát triển được
huyết khối.
+ Đứt rời mạch máu: hai đầu đoạn mạch xa rời nhau, thường được các
cơ và cục máu đông bít lại.


8
8
+ Vết thương bên: Do vật sắc nhọn từ ngoài vào hoặc do đầu xương gãy
sắc nhọn làm thủng thành mạch, loại tổn thương này làm cho mép vết thương
há ra gây chảy nhiều máu, khó cầm máu bằng băng ép.
+ Tổn thương thông-động tĩnh mạch: gây lên bởi dị vật xuyên qua thành

động-tĩnh mạch tạo shunt, thường gặp ở giai đoạn muộn khi bỏ sót thương tổn
trong phẫu thuật.
+ Tổn thương giả phồng động mạch: Do không được xử trí ban đầu, khối
máu tụ thông với lòng mạch, thường do vết thương bên.
* Tổn thương vi thề:
Dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch
+ Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại
bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hậu quả
là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô( chuyển hóa, chống đông) dẫn tới
tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu. Phân biệt hai loại tổn thương:
- Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu
hiện lâm sàng( không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp động mạch, dùng
chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối.)
- Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra
một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch( trường hợp này phải mổ
lấy huyết khối bằng Fogarty)
+ Tổn thương lớp nội mạc- áo giữa: tổn thương cả lớp nội mạc và áo
giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả làm chảy máu và tụ
máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc-áo giữa kèm huyết khối
lòng mạch.
+ Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong
và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương gây chảy mẩu ngoài lòng mạch.
Phân biệt hai loại:


9
9
- Những vết thương sắc gọn, bờ rõ.
- Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức
thành mạch.

Các vết thương này có thể mất một phần( vết thương bên) hay mất toàn
bộ chu vi mạch máu( đứt rời mạch máu). Nếu vết thương bên sẽ gây chảy
máu ra ngoài dữ dội hình thành khối máu tụ lớn, đập theo mạch. Với vết
thương đứt rời mạch máu làm hai đầu mạch đứt co lại tạo điều kiện cho quá
trình cầm máu( động mạch mạch cơ, khẩu kính nhỏ)
1.3.1.3. Cơ chế gây chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi
* Cơ chế chấn thương mạch máu: có hai nhóm gây chấn thương động
mạch là từ bên ngoài và từ bên trong [27],[48].
- Những tác nhân gây chấn thương động mạch từ bên ngoài: chiếm phần
lớn các trường hợp.
+ Chấn thương trực tiếp: gây nên thương tổn giập nát, nhất là các động
mạch ở nông, đường đi của động mạch ở gần xương-khớp như tam giác
Scarpa, khoeo, ống cánh tay Cruveilhier, nếp khuỷu. Có thể thương tổn một
hay cả ba lớp áo mạch.
+ Do cơ chế giảm tốc đột ngột: Trong quá trình chấn thương, các động
mạch bị tác động mạnh bởi các lực từ nhiều hướng khác nhau gây nên thương
tổn đứt hoàn toàn hoặc những thương tổn lớp áo giữa và lớp nội mạc do bị xé
rách hoặc bị xoắn vặn động mạch.
+ Thương tổn do kéo giãn: Gây nên thương tổn lớp áo giữa và lớp nội
mạc hoặc gây vỡ hoàn toàn thành động mạch. Cơ chế này thường gặp trong
các trường hợp trật khớp, chấn thương chi trên hoặc chấn thương bụng gây co
kéo các cuống mạch (như ở gan và ruột non).
- Những tác nhân gây chấn thương động mạch từ bên trong ra ngoài:
hiếm gặp hơn, thường do các thầy thuốc gây nên như các thủ thuật trong lòng


10
10
mạch. Lấy huyết khối động mạch bằng sonde Fogarty có thể gây nên các
thương tổn nội mạc rộng, gây nên các mảng nội mạc và tắc mạch. Các loại

ống thông (catheter), dây dẫn (guide wire)… có thể gây thương tổn nội mạc,
lớp áo giữa, thậm chí là cả ba lớp áo mạch.
* Cơ chế vết thương mạch máu:
- Nguyên nhân[27]
+ Bạch khí: vật sắc nhọn chọc vào mạch máu, lỗ vào thường nằm trên
đường đi của mạch máu, thương tổn khu trú.
+ Hỏa khí: lỗ vào có thể ở xa đường đi của mạch máu, có lỗ ra hay không,
thương tổn mạch máu rộng (tổn thương do nhiệt, mất đoạn mạch), phần mềm trên
đường đi của tác nhân cũng tổn thương, nguy cơ nhiễm trùng lớn.
+ Nguyên nhân khác: đầu xương gãy chọc vào mạch, biến chứng của can
thiệp nội mạch (do kim chọc, catheter, bóng nong…)
- Các thể giải phẫu bệnh[27],[48].
+ Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: cả ba lớp của thành mạch bị
tổn thương nhưng không rách hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm vết
thương có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó tự cầm.
+ Vết thương đứt đôi hay mất đoạn: toàn bộ chu vi mạch bị đứt, lớp cơ
áo giữa co lại có tác dụng cầm máu tạm thời, tuy nhiên hai đầu mạch co lại
cách xa nhau, có khi chui vào trong cơ, khó tìm khi mổ.
+ Tổn thương nội mạc: là cơ sở hình thành huyết khối tại chỗ, hoặc bong
ra trôi về phía ngoại vi.
+ Tổn thương dưới lớp áo ngoài: lớp nội mạc và lớp áo giữa bị vỡ nhưng
lớp áo ngoài vẫn còn toàn vẹn, hay gặp trong chấn thương. Thường phát hiện
ở giai đoạn biến chứng (thiếu máu bán cấp, mạn tính hay giả phồng mạch).
+ Co thắt mạch: thường gặp trong chấn thương, do cơ chế thần kinh, cả
ba lớp áo mạch không tổn thương. Lòng mạch co nhỏ làm giảm tưới máu


11
11
ngoại vi. Chỉ chẩn đoán được bằng chụp mạch hay mổ thăm dò. Thương tổn

tự hồi phục.
+ Vết thương xuyên động-tĩnh mạch: thương tổn cả động mạch và tĩnh
mach, mất máu nhiều, hình thành đường thông giữa động-tĩnh mạch.
1.3.1.4. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương-vết thương mạch ngoại vi
+ Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo:
- Chảy máu ra ngoài gây máu máu, sốc giảm thể tích, có thể gây tử vong
nếu không được cầm máu kịp thời.
- Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ.
+ Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch, đứt rời
mạch máu.
- Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí
tổn thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương
phối hợp: tĩnh mạch, thần kinh, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo
dài…)
- Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ trên cơ và thần kinh với các mức độ
khác nhau tùy thuộc vào vị trí. Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy
ra sớm và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo.
- Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo
là thần kinh và da. Nhìn chung sau 6 giờ, nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ
dẫn tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một
khoang cơ, thậm chí toàn bộ cơ của chi. Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ
nhẹ đến nặng, nặng nhất phải cắt cụt chi.
- Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: đau,tê
bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn
bộ chi[14],[6],[48].


12
12
+ Hội chứng khoang

- Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh
trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da…không
thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ,
thần kinh trong khoang đó. Trong chi thể có các khoang sau: khoang cẳng
chân, đùi, bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình
thường dao động từ 0-8mmHg. Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên
30 mmHg[12],[48],[69],[70].
- Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang: Thiếu máu do tổn
thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương,
đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi
lưu thông mạch máu…. Là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội
chứng khoang.
- Sinh lý bệnh học của hội chứng khoang như sau:
Sự tăng áp lực mô làm tăng áp lực mạch dẫn tới giảm chênh áp độngtĩnh mạch vì áp lực mô tỷ lệ nghịch với sự chênh áp này. Lưu lượng dòng
máu tại chỗ được đảm bảo bởi sự chênh áp động- tĩnh mạch- sức cản
thành mạch.
Công thức của Matsen
LBF =( Pa-Pv): R
LBF: local blood flow- lưu lượng máu tại chỗ
Pa: The local blood aterial pressure- áp lực máu động mạch tại chỗ
Pv: The local blood venous pressure- áp lực máu tĩnh mạch tại chỗ
R: the local vascular resistance- sức cản mạch máu tại chỗ
Áp lực mô càng tăng thì sự chênh áp động –tĩnh mạch càng giảm gây
thiếu máu tổ chức. Lúc đầu cơ chế tự điều hòa cho phép làm giảm sức cản
thành mạch. Nếu sự chênh áp tiếp tục giảm, cơ chế trên không còn khả năng


13
13
bù trừ thì mô sẽ đáp ứng bằng cách tăng hiệu suất sử dụng ôxy và chuyển hóa

yếm khí. Khi vượt qua giới hạn cuối cùng, tế bào nội mô mao mạch sẽ bị tổn
thương gây thoát dịch vào khoảng gian bào và kéo theo protein và chất dạng
keo. Hậu quả dẫn đến phù, nếu khoang cơ giới hạn bởi một lớp cân thì áp lực
mô tăng lên. Khi áp lực này cân bằng với áp lực mao mạch sẽ dẫn tới đè ép
các tiểu tĩnh mạch, ngăn cản đường về của tĩnh mạch, nếu áp lực khoang vượt
quá 30mmHg thì bạch mạch sẽ bị đè ép và không thể đảm bảo khả năng dẫn
lưu dịch phù cơ. Cuối cùng, khi áp lực ôxy khoảng gian bào tụt xuống dưới
giới hạn cho phép, chức năng tế bào sẽ mất, hoại tử xảy ra và vòng xoắn bệnh
lý hình thành.
Trên thực nghiệm động vật, những tổn thương không hồi phục của cơ và
thần kinh bắt đầu từ giữa giờ thứ 5 và thứ 6 của sự thiếu máu( theo Mabee và
Bostwick). Sự hoại tử trước hết gây hậu quả tại chỗ. Ngoài việc mất chức
năng một phần hay toàn bộ khối cơ đó, sau giai đoạn phù nề là quá trình xơ
hóa cơ, thần kinh, gây ra sự co rút cơ và khớp ở tư thế gâp như Richard
Volkmann đã mô tả lần đầu năm 1881. Khi hoại tử cơ lan rộng đoạn cơ đó
phải cắt cụt. Các sản phẩm chuyển hóa trung gian được tạo ra từ chuyển hóa
lipid màng tế bào, các gốc tự do có thể gây ngộ độc toàn thân, nhất là sau
phục hồi mạch máu hoặc thả garo: trụy tim mạch, hoại tử ống thận, suy thận,
tăng kali máu, xuất hiện Myoglobine niệu( sau hoại tử cơ 4 giờ), toan chuyển
hóa và có thể gây tử vong[6],[16],[27],[29],[36],[48].
1.3.2. Sinh lý bệnh chấn thương-vết thương mạch máu chi
Vùng tổn thương do hội chứng thiếu máu chi cấp tính chia làm 3
vùng[48].
+ Vùng còn hồi phục: là vùng thiếu máu dưới 6 giờ, về phương diện cấp
máu thì hồi phục cấp máu hoàn toàn, còn về hồi phục chức năng chi hoàn
toàn hoặc một phần phụ thuộc vào 4 yếu tố:


14
14

- Vị trí tổn thương động mạch
- Tuần hoàn phụ có hay không ( nặng nhất trong dập nát chi hoặc đứt rời
chi thề)
- Huyết động của bệnh nhân
- Phụ thuộc công tác sơ cấp cứu ban đầu: đó là mở cân chủ động và dùng
chống đông sớm cho bệnh nhân.
+ Vùng không hồi phục một phần( bị ngừng cấp máu trên 6 giờ, đã có
một số tổ chức bị chết mặc dù có tái tưới máu, bệnh nhân có cảm giác tê bì,
giảm vận động và cảm giác đi từ ngọn đến gốc chi).
+ Vùng không hồi phục hoàn toàn: do bị ngừng cấp máu trên 6 giờ và
toàn bộ tổ chức chi thể không được cấp máu bị chết mặc dù có được tái tưới
máu trở lại.
Trên lâm sàng biểu hiện bằng việc bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác,
vận động chi thể; sưng nề, đau bắp cơ do căng cứng, quá cảm da; Cứng khớp
tử thi là dấu hiệu sớm nhất phải ánh tình trạng nặng nề của tổn thương phải
cắt cụt chi.
1.3.3. Các tổn thương phối hợp
1.3.3.1. Các tổn thương ngoài động mạch
Đây là những nhân tố hết sức quan trọng vì ảnh hưởng nhiều đến khả
năng bảo tồn chi và chức năng chi. Việc đánh giá đầy đủ nhất phải được tiến
hành tại nhà mổ[9].
•Tổn thương xương khớp: gãy xương có thể kín hoặc hở, nhưng thường di
lệch lớn hoặc gãy phức tạp, gãy ở những vị trí khó xử trí: gãy trên lồi cầu đùi,
mâm chầy hoặc gãy cả hai phía của khớp gối. Cố định xương khớp vững chắc là
cơ sở bảo đảm an toàn cho miệng nối mạch máu cũng như chức năng chi này.
•Tổn thương tĩnh mạch: Tĩnh mạch có thê bị xé rách tạo vết thương bên
hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng giập, huyết khối gây cản trở đường


15

15
về. Khi một tĩnh mạch chính của chi( tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi) bị đứt
sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn động mạch vừa mới phục hồi, nó cũng có thể
của nguồn gốc tàn phế vĩnh viễn như phù đau. Việc phục hồi lưu thông các
tĩnh mạch lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị tổn
thương động mạch [9],[48].
•Tổn thương thần kinh: thần kinh bị kéo giãn, đụng giập hoặc cắt đứt
bởi vật sắc nhọn. Nếu do chấn thương thì tổn thương đi kèm chấn thương
động mạch ít gặp hơn. Còn đối với vết thương động mạch, đặc biệt là ở chi
trên thì tổn thương thần kinh hay đi kèm với tổn thương động mạch. Vì chi
trên hay bị vết thương mạch máu và thần kinh luôn đi kèm với động
mạch[48].
Tổn thương thần kinh không ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng nhưng
nó là một yếu tố quan trọng cho quyết định cắt cụt chi thì một hoặc thì hai. Dù
có phục hồi mạch máu tốt nhưng nếu có thương tổn thần kinh thì tiên lượng
chức năng sau này của chi thể cũng bị ảnh hưởng.
•Tổn thương phần mềm bao gồm tổn thương da, cơ, các tổ chức liên kết,
gân, dây chằng, bao khớp, cân. Tổn thương nặng phần mềm ( tuần hoàn phụ)
là nhân tố chính dẫn đến cắt cụt chi. Lúc đầu nó gây ra ngừng tuần hoàn bên
do tổn thương trực tiếp các động mạch của cơ, sau đó là hiện tượng phù nề
sau chấn thương là nguồn gốc của hội chứng khoang, tác động cùng lúc lên
tuần hoàn động –tĩnh mạch làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu hoại tử
cơ, tạo điều kiện hình thành các ổ nung mủ sâu dẫn đến cắt cụt chi thứ phát.
Nhiều khi tổn thương phần mềm đơn thuần nhiễm trùng cũng đủ để gây cắt
cụt chi [9],[16].
1.3.3.2. Các tổn thương phối hợp toàn thân


16
16

Do lực gây sang chấn mạnh, đặc biệt là các tai nạn giao thông với tốc độ
cao nên ngoài chấn thương-vết thương động mạch ngoại vi còn hay gặp các
chấn thương phối hợp khác như chấn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu
hoặc gãy nhiều xương lớn….Những tổn thương nặng này có thể đe dọa tính
mạng người bệnh nên đòi hỏi phải can thiệp trước. Nó cũng gây ra tình trạng
sốc mất máu và làm thay đổi các triệu chứng của chấn thương-vết thương
động mạch ngoại vi, đồng thời gây khó khăn cho tiến hành thăm khám cận
lâm sàng( chụp động mạch…). Vì thế mà các tổn thương phối hợp này ảnh
hưởng đến việc chẩn đoán sớm và điều trị chấn thương-vết thương động mạch
ngoại vi: tụt huyết áp sau mổ dễ gây tắc mạch, tăng nguy cơ thiếu máu mô;
chấn thương sọ não, ngực, bụng lớn là chống chỉ định dùng thuốc chống
đông…[9],[27].
1.3.4. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương-vết thương
động mạch ngoại vi
1.3.4.1. Dấu hiệu lâm sàng
Gồm nhiều triệu chứng khác nhau nhưng hầu hết đều đưa ra các cách
xếp loại sau[17],[18],[19],[20].
•Dấu hiệu của tổn thương động mạch
- Vết thương đang chảy máu thành tia
- Động mạch ngoại vi yếu hoặc mất
- Biểu hiện thiếu máu ngoại vi: như chi nhợt, lạnh, rối loạn vận động và
cảm giác, tuần hoàn mao mạch kém. Giai đoạn muộn có những mảnh hoại tử,
nốt, phỏng, loét.
- Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở.
- Nghe tại chỗ có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, sờ có rung miu tâm thu.
•Các dấu hiệu không đặc hiệu của tổn thương động mạch


17
17

- Chảy máu động mạch lúc ban đầu đã cầm.
- Khối máu tụ to nhỏ khác nhau, cố định
- Tổn thương dây thần kinh tùy hành động mạch.
Dấu hiệu đặc hiệu khi xuất hiện thì gần như chắc chắn có tổn thương
động mạch. Cần tìm kiếm cả 5 dấu hiệu trên, tuy nhiên chỉ cần một dấu hiệu
cũng đủ để coi như có tổn động mạch.
•Các dấu hiệu kèm theo
- Gãy xương: đau, mất vận động, biến dạng, cử động bất thường
- Trật khớp: đau, biến dạng khớp, dấu hiệu lò xo ( trật khớp vai),… chú ý
các gãy trật khớp di lệch lớn có tỷ lệ thương tổn động mạch cao như gãy trên
lồi cầu xương cánh tay, trật khớp gối, vỡ mâm chày…
- Hội chứng khoang: chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:
+ Đau dữ dội chi tổn thương, mức độ đau không tương xứng với mức độ
tổn thương, đau tồn tại liên tục dù đã cắt bỏ băng, tháo bột.
+ Đau tăng lên khi vận động thụ động các cơ ở khoang đó.
+ Đoạn chi thương tổn nắn rất căng, đau, tăng cảm giác.
+ Tê bì, giảm hoặc mất cảm giác (khám khi bệnh nhân tỉnh)
+ Giảm vận động hoặc liệt hoàn toàn (hậu quả của thiếu máu hoặc hoại
tử thần kinh, cơ).
+ Mạch ngoại vi thường là còn, nếu mất phải nghĩ ngay đến thương tổn
động mạch. Rất ít trường hợp mất mạch do áp lực khoang tăng lên quá cao,
nếu mất mạch ngoại vi là có tổn thương thần kinh-cơ không hồi phục.
+ Da tím hoặc nhợt do cản trở dòng máu tĩnh mạch về hoặc ngừng dòng
máu động mạch.
Mọi trường hợp nghi ngờ hội chứng khoang đều nên đo áp lực khoang
để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn tri giác, tổn thương
tủy sống hoặc thần kinh ngoại vi chi phối chi đó[18],[16].
•Các thương tổn thần kinh phối hợp
- Dấu hiệu sốc mất máu

18
18
- Tổn thương sọ não, ngực, bụng và cột sống….
1.3.4.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
* Siêu âm Doppler
Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng được trong thăm dò tổn thương
động mạch, Doppler liên tục, Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm
Duplex màu
Hiện tại có nhiều cơ sở y tế được trang bị máy siêu âm Duplex màu cho
phép phát hiện và theo dõi bệnh nhân có tổn thương động mạch với độ chính
xác cao. Độ nhậy từ 83-95 %, độ đặc hiệu từ 99-100%, độ chính xác 96-99%
[21],[19].
•Ưu điểm nổi bật của siêu âm Doppler:
- Là kĩ thuật không xâm lấn, không gây chảy máu, không có tai biến
- Là xét nghiệm rẻ tiền, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc, làm lại
nhiều lần
- Không nguy hiểm cho bệnh nhân và cho thầy thuốc như XQ hoặc CT
scanner
- Theo Panetta, siêu âm Doppler ngoài chẩn đoán xác định còn cho phép
đánh giá thương tổn giải phẫu bệnh, tính chất mô học của tổn thương động
mạch. Với những ưu điểm trên, siêu âm Doppler mạch còn dùng để theo dõi
điều trị các tổn thương động mạch tối thiểu không phải mổ với mức độ an
toàn cao mà chụp mạch lại tỏ ra không thực tế.
•Nhươc điểm của siêu âm Doppler:
- Phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng của người làm siêu âm,
đánh giá tình trạng bên dưới thương tổn khó.


19

19
- Khó có thể tiến hành trong một số trường hợp: vết thương lớn, tổn
thương phần mềm lan rộng, máu tụ, chi nề hoặc sau mổ, tổn thương xương
khớp bàn.
Chính vì vậy trong nhiều trường hợp, thăm dò này không thể thay thế
chụp mạch.
* Chụp động mạch
•Nguyên tắc: đưa thuốc cản quang vào trong lòng mạch để thấy được
toàn bộ cây động mạch. Có thể chọc trực tiếp, tuy nhiên hiện nay hay dùng
phương pháp Seldinger
Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao ( 94-100% và 90-98%), chụp động mạch
được coi như tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán tổn thương động
mạch, đặc biệt phối hợp với tổn thương ngoại vi ( dưới gối, dưới khuỷu).
Có hai xu hướng trong chụp động mạch
- Chụp động mạch một cách có hệ thống: áp dụng cho tất cả các bệnh
nhân có nguy cơ tổn thương động mạch ( gãy quanh các khớp, gãy hai đoạn di
lệch lớn, trật khớp gối…)
- Chụp động mạch chọn lọc: chỉ tiến hành khi có triệu chứng nghi ngờ
tổn thương mạch.
Ngày nay hầu hết các tác giả đều thống nhất chỉ định chụp mạch trong
hai nhóm bệnh nhân
+ Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ
tổn thương động mạch mà không có thêm các chỉ định mổ khác, gọi là chụp
động mạch loại trừ.
+ Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương. Chụp động mạch cho biết rõ hơn về
tổn thương về vị trí, tính chất tổn thương, tuần hoàn bên và sự thông suốt của
tuần hoàn ngoại vi, giúp đưa ra chiến lược xử lí đúng ( đường vào, vật liệu
ghép…).

20
20
•Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp mạch
- Rõ:
+ Tắc hay hẹp động mạch.
+ Chất cản quang tràn ra ngoài lòng mạch.
+ Hình ảnh khối giả phồng.
- Nghi ngờ
+ Khuyết cản quang
+ Thành mạch không đều
+ Tĩnh mạch xuất hiện sớm (chứng tỏ có thông động-tĩnh mạch)
•Ưu điểm của chụp động mạch
Chụp động mạch đáp ứng được những đòi hỏi khắt khe sau đây của một
thăm khám cận lâm sàng với độ tin cậy cao
- Chẩn đoán xác định được tổn thương ( có tổn thương động mạch)
- Đánh giá tổn thương (vị trí, tính chất, hình thái tổn thương…). Đặc biệt
bên dưới tổn thương mà siêu âm Doppler không thấy được.
- Theo dõi quá trình điều trị (tắc mạch sau mổ)
•Nhược điểm của chụp động mạch
- Là một thăm dò gây chảy máu, đau đớn cho bệnh nhân.
- Có thể gây các biến chứng từ nhẹ đến nặng: khối máu tụ tại chỗ chọc,
giả phồng động mạch, thông động-tĩnh mạch, huyết khối tắc mạch, suy thận,
sốc phản vệ… tuy nhiên tỷ lệ này thấp(0-3%)[19].
- Không phải lúc nào cũng có thể áp dụng được (tình trạng bệnh nhân
nặng không cho phép di chuyển, kéo dài thời gian thiếu máu chi); triển khai
chụp trong cấp cứu khó khăn.
Chụp mạch phối hợp trong mổ phần nào khắc phục được các nhược điểm
trên (không phải lúc nào ở đâu cũng làm được, mất nhiều thời gian, nhất là
trong đêm trực cấp cứu.

21
21
* Đo huyết áp động mạch phần xa với sự trợ giúp Doppler bỏ túi
•Chỉ số huyết áp động mạch phần xa: IPD (index pressure distance)
được xác định bởi huyết áp tâm thu phần xa chi tổn thương chia cho huyết áp
động mạch cánh tay không bị tổn thương.
Lúc đầu, IPD đưa lại những thông tin quan trọng trong việc phát hiện
bệnh lý mạch máu mạn tính chi dưới, nhưng sau này Lynche và Johansen
dùng để phát hiện vết thương động mạch ngoại vi và ngày nay nó là một thăm
khám thông dụng trong chấn thương và vết thương động mạch ngoại vi [20],
[22],[23].
+ Bình thường IPD từ 0,9 đến 1,3
+ Khi IPD < 0,9 độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện một tổn thương
động mạch là 95% và 97% với dự báo âm tính là 99%
+ Giá trị IPD có thể mất chính xác trong những trường hợp sau:
- Bệnh lý mạch máu mạn tính (đái tháo đường, vữa xơ động mạch)
- IPD có thể bình thường trong giả phồng động mạch, rò động tĩnh mạch
hoặc vết thương bên động mạch.
- IPD có thể giảm rõ rệt khi có co thắt động mạch, nhưng những tổn
thương này thường không có hậu quả lâm sàng gì.
Trên thực tế khi không có máy Doppler bỏ túi hoặc để chẩn đoán tổn
thương động mạch chi trên, có thể so sánh số đo huyết áp ngoại vi tương ứng
chi lành và chi tổn thương. Khi trị số huyết áp tâm thu chênh trên 20 mmHg
là rất có giá trị với một tổn thương động mạch. Có thể nói đây là một thăm
khám lâm sàng khá đơn giản nhưng hiệu quả[20].
* Nội soi mạch máu trong mổ
Nhờ một ống thông có gắn máy camera đưa vào lòng mạch ta có thể
nhìn trực tiếp hình thái, vị trí tổn thương mà chụp động mạch có thể gặp, nhất
là trong chấn thương động mạch ngoại vi.

22
22
Kỹ thuật này giúp đưa ra một kế hoạch hợp lý nhất, nhằm giảm tỷ lệ can
thiệp lại, tỷ lệ thất bại và cắt cụt chi thì hai là do sót tổn thương[25],[26].
Trong tương lai, nội soi mạch máu hy vọng can thiệp trực tiếp để sửa
chữa các tổn thương động mạch. Tuy vậy nó chỉ có thuận lợi ở một số mạch
đủ lớn: động mạch đùi, khoeo…, và phụ thuộc vào máy, người được đào tạo.
* Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside
•Chỉ định: Mọi trường hợp trên lâm sàng có nghi ngờ hội chứng khoang
đều nên đo áp lực khoang để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt các trường hợp
bệnh nhân hôn mê có chấn thương sọ não, rối loạn vận động cảm giác do chấn
thương tủy sống hoặc đứt rời thần kinh ngoại biên.
•Phương pháp: có nhiều cách đo ( theo dõi liên tục, kim đo bỏ túi),
nhưng đo theo phương pháp Whiteside mô tả năm 1975 là đơn giản nhất, có
thể tiến hành nhanh ở mọi cơ sở y tế[16],[18].
•Vật liệu gồm : hai đoạn dây truyền, hai kim số 18 G, một bơm tiêm
20ml, một chạc ba, một chai nước muối sinh lý vô trùng, một huyết áp kế
thủy ngân.
Tiến hành các bước như sau:
- Sát trùng vùng da định đo.
- Lắp bơm tiêm 20ml, piston ở vị trí 15ml với chạc ba và đoạn dây
truyền A có lắp kim 18 G
- Hút nước xấp xỉ nửa chiều dài đoạn dây A sau đó quay chạc ba để tạo
thành một hệ kín.
- Chọc kim vào khoang cần đo.


23

23
- Nối đoạn dây thứ hai B vào huyết áp kế thủy ngân và một cực còn lại
của chạc ba. Quay chạc ba để ba đường thông nhau (bơm chứa khí và hai
đoạn dây A,B)
- Làm tăng dần áp suất trong hệ thống này bằng cách đẩy nhẹ Piston của
bơm tiêm, đồng thời theo dõi cột nước sinh lý. Cột thủy ngân sẽ dâng cao cho
tới khi cột huyết thanh trong đoạn A di động. Chính lúc đó áp lực của hệ
thống sẽ cân bằng với áp lực khoang cần đo.
- Bình thường áp lực khoang từ 4-8 mmHg. Khi cao trên 30 mmHg được
coi là có hội chứng khoang.
* Các thăm dò khác
- Chụp XQ chi tư thế thằng và nghiêng để phát hiện tổn thương xương
khớp để có thái độ xử trí đồng thời
- CT, MRI, MSCT có giá trị phát hiện tổn thương phối hợp (sọ não,
ngực, bụng..), còn ít áp dụng với tổn thương chi do chấn thương, vết thương
động mạch ngoại vi, nhất là trong cấp cứu.
* Các xét nghiệm có giá trị tiên lượng trong gây mê-hồi sức.
Sinh hóa máu: chức năng gan, thận; huyết học, đông máu, HIV, HbsAg,
Anti HCV…
1.4. Nguyên tắc cơ bản trong điều trị chấn thương-vết thương động mạch
ngoại vi
Vì các tổn thương phối hợp tại chỗ và toàn thân phức tạp nên điều trị tổn
thương động mạch ngoại vi cần chú ý
•Phân loại bệnh nhân


24
24
- Loại 1: tổn thương đe dọa nghiêm trọng tính mạng bệnh nhân cần điều
trị ngay (tràn khí, máu khoang màng phổi dưới áp lực, chèn ép tim cấp, chảy

máu dữ dội….)
- Loại 2: nặng nhưng ít nguy hiểm hơn loại 1 và thường có thời gian
đánh giá tốt hơn trước khi bắt đầu điều trị (gãy xương lớn, chấn thương bụng
với các dấu hiệu chức năng sống còn ổn định.
- Loại 3: Rách da, tổn thương phần mềm, gãy xương, trật khớp đơn giản.
Tổn thương động mạch ngoại vi, đặc biệt là vết thương động mạch cần
phải can thiệp ngoại khoa ngay tức thì[38].
•Nguyên tắc quan trọng trong điều trị tổn thương động mạch ngoại vi là
cứu tính mạng bệnh nhân trước, sau mới tới chức năng của chi tổn thương và
làm sao phục hồi lưu thông mạch máu trong thời gian ngắn nhất
•Quá trình điều trị
- Sơ cứu: không làm nặng nề thêm tổn thương nguyên phát, nhanh chóng
chuyển bệnh nhân về cơ sở điều trị chuyên khoa sau khi sơ cứu, bất động tốt,
giảm đau, duy trì huyết áp (thuốc, dịch truyền), heparin tĩnh mạch.
- Điều trị thực thụ: do các tổn thương động mạch, xương, phần mềm
cùng tồn tại nên việc điều trị phải tiến hành đồng bộ dựa trên sự phối hợp
nhiều chuyên khoa như phẫu thuật mạch máu, chấn thương chỉnh hình, phục
hồi chức năng.
- Theo dõi sát sau mổ là bắt buộc nhằm phát hiện các biến chứng sớm:
tắc mạch sau mổ, hội chứng khoang, hoại tử cơ do nhiễm trùng, suy thận …để
có thể xử lý ngay, tránh cắt cụt và giảm chức năng chi.