KẾT QUẢ THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN tạo đơn THUẦN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2016 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

BỘ Y TẾ

NGUYỄN DUY GIA

KẾT QUẢ THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN TẠO
ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2016-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
--------***--------

B Y T

NGUYN DUY GIA

KếT QUả THAY VAN ĐộNG MạCH CHủ NH
ÂN TạO
ĐƠN THUầN TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2018-2019
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Mó s: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Hu c


Hà Nội - 2019
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AHA

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

ACC

Trường môn tim mạch Hoa Kỳ

ACSD

Cơ sở dữ liệu của hiệp hội phẫu thuật tim mạch người lớn

CABG

Bắc cầu chủ vành

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

ĐMC

Động mạch chủ

EF

Phân suất tống máu

HC

Hẹp chủ

HoC

Hở chủ

HNKT

Huyết khối nhĩ trái

STS

Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực

VHL

Van hai lá

VBL

Van ba lá

NYHA

Hiệp hội tim mạch New York


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van động mạch chủ bao các tổn thương hẹp van hoặc hở van làm
cho van động mạch chủ hoạt động không bình thường. Nguyên nhân chính có
thể do xuất phát từ các bất thường về giải phẫu của van, bệnh lý tại van hoặc
các bệnh lý của gốc động mạch chủ [1].
Tại các nước nước phát triển, với sự gia tăng của các nguyên nhân thoái
hóa và bẩm sinh, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh van tim tăng lên đáng kể sau 65
tuổi. Trong đó, có tới 43% bệnh nhân mắc bệnh van tim đơn độc bị hẹp van
động mạch chủ và 13% bệnh nhân bị hở van động mạch chủ [1]. Tại Việt
Nam trước đây, nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim là do hậu quả của

thấp tim [2]. Theo Nguyễn Phú Khang, bệnh van động mạch chủ do thấp
chiếm 25% trong tổng số ca bệnh van tim, hầu hết là hở van động mạch chủ
có kèm hẹp mức độ nhẹ và vừa [3].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh van động mạch chủ thường xuất hiện
muộn và kín đáo. Do đó, các thăm dò cận lâm sàng trong đó siêu âm tim có
vai trò đặc biệt quan trọng. Siêu âm tim không những giúp chẩn đoán xác
định, mức độ tổn thương, hậu quả do bệnh van động mạch chủ gây ra mà còn
giúp đưa ra chỉ định điều trị cũng như theo dõi kết quả phẫu thuật cũng như
kết quả lâu dài sau mổ [2].
Phẫu thuật thay van động mạch chủ là một trong số các biện pháp điều
trị nhằm giải quyết các tổn thương của van để kéo dài thêm thời gian sống,
nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [4]. Trong số các phẫu thuật thay van
tim, thay van động mạch chủ đơn thuần chiếm một tỷ lệ tương đối cao. Theo
Grunkemeier GL, tỷ lệ thay van động mạch chủ đơn thuần tại Mỹ là hơn 35%
trong số các phẫu thuật thay van tim [5]. Việc lựa chọn loại van trên từng bệnh
nhân phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau, trong đó quan trọng nhất là việc cân


8

nhắc giữa nguy cơ phải phẫu thuật lại đối với thoái hóa van sinh học và sử
dụng thuốc chống đông kéo dài trong van cơ học. Gần đây, sự đa dạng của các
loại van và sự xuất hiện của các loại van sinh học có tuổi thọ lâu hơn, chất
lượng tốt hơn đều góp phần thay đổi chỉ định lựa chọn van trong thay van
động mạch chủ với xu hướng trẻ hóa độ tuổi thay van động mạch chủ sinh
học [6].
Cùng với đó, với sự thay đổi về mô hình bệnh tật ở Việt Nam khi tỷ lệ
các bệnh lý liên quan đến lối sống như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn
mỡ máu tăng lên, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh van động mạch chủ do các nguyên
nhân thoái hóa cũng do đó cũng có sự gia tăng lên.

Những sự thay đổi trên đều góp phần làm thay đổi kết quả của phẫu
thuật thay van động mạch chủ. Tuy nhiên, trong thời gian gần đây vẫn còn
chưa nhiều nghiên cứu về kết quả của phẫu thuật thay van động mạch chủ đơn
thuần, xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả thay van
động mạch chủ nhân tạo đơn thuần tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai
đoạn 2016 - 2019” với mục tiêu sau:
“Đánh giá kết quả thay van động mạch chủ nhân tạo đơn thuần tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức”

\


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu van ĐMC và ứng dụng trong phẫu thuật
1.1.1. Giải phẫu gốc ĐMC
Gốc ĐMC tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái tới chỗ nối
xoang Valsalva với ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải hướng đi ra trước, lên
trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và hai thớ cơ
của thất trái hợp thành. Gốc ĐMC được mô tả bởi Zimmerman vào năm 1969
như “một vương miện hình thành từ mô sợi”, trong đó vòng gốc ĐMC là một
tổ hợp các cấu trúc tiếp nối với các lá van [7].
Gốc ĐMC nằm xen giữa hai van nhĩ -thất, có liên quan tới tất cả 4 buồng
tim, thành trước có sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá
trước van hai lá. Gốc ĐMC được xem là phần của đường ra thất trái, có chức
năng hỗ trợ về cấu trúc van, các lá van, vòng van, xoang vành.
Phía trên mỗi lá van, thành ĐMC phình ra thành các xoang, túi cùng
giữa đáy các lá van và thành ĐMC được gọi là xoang Valsalva, thành của

xoang mỏng hơn thành ĐMC và gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi xuất
phát của 2 ĐM vành, còn xoang thứ 3 là xoang không vành. Lỗ ĐMV thường
mở vào ở phía trên của xoang, lỗ ĐMV trái nằm cao hơn lỗ ĐMV phải, nhìn ở
tư thế phẫu thuật thì lỗ ĐMV phải lại nằm phía trước và trên lỗ ĐMV trái. Do
vậy khi đuổi khí khỏi ĐMC chú ý không để khí lọt vào lỗ ĐMV phải.
Mép giữa lá vành trái và lá không vành của van có vị trí dọc theo chỗ
liên tiếp giữa van ĐMC và van HL, phía dưới mép này có tam giác xơ trái,
đây là một gốc giải phẫu quan trọng giúp phẫu thuật viên làm thủ thuật mở
rộng gốc ĐMC dễ dàng. Bên phải mép này là vùng ĐMC liên quan trực tiếp
với thành tâm nhĩ phải. Mép giữa lá sau của van hai lá và lá vành phải là vị trí


10

ngay trên chỗ xuyên qua của bó nhĩ thất và vách màng. Đặc biệt phần trên của
bó nhĩ thất liên quan trực tiếp đến lá vành phải nên khi thay van cần cẩn thận
tránh tổn thương bó này. Phần mép giữa lá vành phải và lá vành trái ở vị trí đối
diện với mép của 2 lá van động mạch phổi. Phần bên của xoang vành trái là
phần duy nhất không liên quan với bất kỳ buồng tim nào nhưng lại có liên quan
trực tiếp với khoang màng ngoài tim. Tại đáy của xoang không vành không có
liềm cơ mà được thay thế bằng vách xơ, là phần nối tâm thất và ĐMC.

Hình 1.1. Liên quan của van ĐMC và các cấu trúc xung quanh của tim
(Nguồn: Joseph S. Coselli)
1.1.2.Vòng van ĐMC
Có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng, để hỗ trợ và neo van tim, nó
không phải là 1 vòng tròn thực sự bởi các lá van không phải nằm trong cùng
một mặt phẳng. Về giải phẫu, chỗ nối thất trái và ĐMC là một vòng tròn bên

11

trong gốc ĐMC nơi cấu trúc thất trái thay thế bằng mô xơ đàn hồi của xoang
Valsalva. Mặc dù gốc ĐMC không được coi là vòng van ĐMC nhưng nó được
xem là vết tích để cắt bỏ các lá van ra khỏi vòng van. Trong phẫu thuật, khi
vòng van ĐMC bị vôi hóa nhiều, phẫu thuật viên cần lấy vôi và khi đó sẽ phải
khâu trực tiếp cả vào gốc ĐMC bằng các mũi chữ U có đệm để đảm bảo sự
chắc chắn.
Trong phẫu thuật thay van, lá van bị cắt rời dọc theo hình bán nguyệt của
điểm bám của nó còn van tim nhân tạo có 1 vòng tròn thực sự, khi được đặt
lên trên vết tích của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy
nhiên điều này không làm ảnh hướng tới chức năng của nó [8],[9],[10].
Mô xơ tiếp nối với lá trước của van hai lá và phần màng vách liên thất
giúp hỗ trợ cho van ĐMC. Các lá van bao gồm mô xơ và nằm dưới lớp nội
tâm mạc, và bờ tự do của lá van chắc hơn phần còn lại của van. Chiều rộng
trung bình của các lá van: Vành phải: 25,9 mm, vành trái: 25,0 mm, Không
vành: 25,5mm. Chiều cao trung bình của các lá vành phải, vành trái, không
vành lần lượt là 14,1 mm; 14,2mm; 14,1 mm.
Tại điểm giữa bờ tự do mỗi lá van là một nốt sợi được gọi là xoang
Arantius. Trong thời kì tâm thất thu, các lá van mở về phía ĐMC và trong thời
kì tâm trương, các lá gặp nhau tại trung tâm xoang Arantius [7].
1.1.3. Bất thường giải phẫu lá van ĐMC
- Van ĐMC 1 lá van: Là dị tật bẩm sinh hiếm gặp, chiếm 4-6%
tổng số bệnh nhân phẫu thuật trong thương tổn van ĐMC [10],[11].
- Van ĐMC 2 lá: Chiếm 1-2 % dân số và 17-22% trong số các
bệnh nhân phẫu thuật trong phẫu thuật tổn thương van ĐMC [12].
- Van ĐMC 4 lá: Là một trong số những tổn thương hiếm và gây
hở van ĐMC [13].

12

Van ĐMC 1 lá van

Van ĐMC bình thường

Van ĐMC 2 lá van

Hình 1.2. Một số dạng bất thường của van ĐMC (Nguồn: JAMA)
1.2. Sinh lý bệnh tổn thương van ĐMC
1.2.1. Hở van ĐMC
- Trong thì tâm trương:
Máu phụt ngược từ ĐMC về thất trái cộng với lượng máu từ nhĩ
trái xuống làm quá tải thể tích thất trái. Trong giai đoạn đầu, thất trái sẽ
tăng sức có bóp theo định luật Starling để bù trừ, nên lâm sang bệnh
nhân chỉ có dấu hiệu hồi hộp, đánh trống ngực. Sau đó, khi bề dày thất
trái tăng lên, làm cho thất trái trở nên vừa giãn, vừa dày, vừa tăng thể
tích cuối tâm trương. Qúa trình này kéo dài sẽ dẫn đến rồi loạn tống
máu thất trái làm giảm phân số tống máu, ứ máu ở thất trái nhiều dẫn
đến biểu hiện của suy tim xung huyết…
Đồng thời, sự bất tương xứng giữa nhu cầu oxy cơ tim do dày
buồng thất, tăng co bóp cơ tim với sự thiếu máu cơ tim do giảm áp lực
tâm trương cũng gây ra các triệu chứng của đau thắt ngực [14].


13

- Trong thì tâm thu: Thất trái co bóp mạnh hơn để tống một lượng
máu nhiều hơn làm tăng HA tối đa, tăng HA hiệu số. HoC nặng sẽ có
áp lực cuối tâm trương thất trái tăng, tăng áp lực động mạch phổi [14].

1.2.2. Hẹp van ĐMC
- Hẹp van ĐMC dẫn đến tăng áp lực tâm tâm thu cho thất trái, dẫn
đến dày thất trái. Qúa trình này tuân theo định luận Laplace [15],[16],
[17]. Khi thành thất dày đến một mức nào đó mà không thể dày lên
được nữa thì thì áp lực lên thất trái sẽ gây giãn buồng thất, và sau đó là
suy tim.
Thêm nữa, hẹp van ĐMC gây nên tăng thời gian tống máu và áp
lực tâm thu thất trái, tăng khối lượng cơ gây ra tăng nhu cầu oxy cơ
tim. Tăng thời gian tống máu sẽ làm giảm thời kỳ tâm trương (thời kỳ
tưới máu cơ tim), hạ áp lực tưới máu mạch vành, gây ra triệu chứng
đau thắt ngực
1.3. Nguyên nhân tổn thương van ĐMC
Bảng 1.1: Các nguyên nhân tổn thương van ĐMC
Bệnh lý tại gốc ĐMC

- Hội chứng Marfan.
- Viêm thành ĐMC do bệnh giang mai
- Hội chứng Ehlers-Danlos
- Hội chứng Reiter
- Chấn thương hay phồng lóc của ĐMC
Bệnh lý tại lá van ĐMC - Di chứng van tim do thấp
- Thoái hoá vôi hoặc thoái hoá nhầy
- Phình giãn xoang Valsalva.
- Bất thường về giải phẫu: Van ĐMC hai lá, bốn
lá.......
- Viêm nội tâm mạc.
Bệnh lý không tại gốc Do van ĐMC bị sa thứ phát gặp trong thông
và van ĐMC
liên thất phần cao (hội chứng Laubry Pezzi) và
tăng huyết áp hệ thống.

14

1.3.1. Hẹp van ĐMC
Hẹp van ĐMC thường liên quan tới vôi hóa, thoái hóa van hoặc thấp tim
hoặc có thể thứ phát trên các lá van có bất thường bẩm sinh. Quá trình vôi hóa
van tiến triển theo tuổi và gây ra hẹp van đáng kể tăng lên dần.
Hẹp van ĐMC trong thấp tim ít khi diễn ra đơn độc mà thường kèm theo tổn
thương nhiều van khác [16],[2],[18],[17]. Tổn thương van trong thấp tim thường
làm cho mép van bị dính lại, thoái hóa cũng thường diễn ra từ mép van.
Hẹp van ĐMC do thấp thường có tiền sử bệnh thấp tim trước đây, mặc dù
quá trình tiến triển của bệnh có thể không có triệu chứng. Mặc dù tỉ lệ hẹp van
ĐMC do thấp đã giảm gần đây tại Việt Nam, bệnh van tim dó thấp vẫn chiếm
tỉ lệ cao hơn đáng kể so với các nước phát triển [2]. Các nguyên nhân thoái
hoá gây hẹp ĐMC có liên quan đến quá trình xơ hóa các van phổ biến ở các
bệnh nhân trên 65 tuổi và tổn thương van cũng gia tăng theo độ tuổi [19].
1.3.2. Hở van ĐMC
Các nguyên nhân gây ra hở van ĐMC thường đi cùng với các nguyên
nhân gây ra hẹp van ĐMC cũng như các tổn thương khác. Nếu tách riêng
bệnh van ĐMC ra hai nhánh là do thấp tim và do thoái hoá, bệnh lý van do
thấp là nguyên nhân hàng đầu gây ra hở van ĐMC tại Việt Nam. Các nguyên
nhân khác của hở van ĐMC bao gồm viêm nội tâm mạc và thoái hóa của van
ĐMC. Hầu hết các tổn thương trong hở van ĐMC mạn tính đều có pha không
triệu chứng kéo dài. Tuy nhiên các tổn thương khác như viêm nội tâm mạc và
tổn thương đi kèm với lóc ĐMC hoặc tổn thương do phẫu thuật ĐMC thường
gây ra hở van ĐMC cấp [20].
1.3.3. Hở van ĐMC kèm theo bệnh lý gốc động mạch
Trong bệnh lý gốc động mạch như hoại tử lớp giữa thành ĐMC do lóc
hay giãn ĐMC, van ĐMC thường có tổn thương hở van đi kèm. Tổn thương

này gây ra có thể do sa lá van hay giãn vòng van.
1.3.4. Bệnh lý van hỗn hợp


15

Bệnh lý van hỗn hợp là sự xuất hiện cả hẹp và hở trên một van hoặc
nhiều van cùng lúc. Sự kết hợp cả hẹp và hở van ĐMC thường phổ biến ở
phần lớn các bệnh nhân có hẹp van ĐMC do xơ hóa có kèm theo hở van nhiều
mức độ. Thấp tim là nguyên nhân phổ biến gây ra tổn thương van tim hỗn hợp
[21].
1.4. Chẩn đoán tổn thương van ĐMC
1.4.1. Lâm sàng
+ Tiền sử: Có khoảng 50% bệnh nhân tổn thương van tim do thấp
có tiển sử thấp tim không rõ ràng [2].
+ Cơ năng: Thường không có biểu hiện trong thời gian dài
Đau thắt ngực thường xuất hiện trong những bệnh nhân hẹp chủ
hoặc hở chủ nặng. Cơn đau thắt ngực có thể gặp trong 50-70% trường
hợp hẹp van ĐMC có triệu chứng [22]. Tuy nhiên trong bệnh lý van
ĐMC, đau thắt ngực thường không tương quan với tổn thương của
mạch vành
Khó thở tăng dần theo mức độ suy tim, khó thở khi gắng sức gặp
ở 90% bệnh nhân [15],[22].
Ngất có thể gặp ở 35% số bệnh nhân hẹp van ĐMC, ngất khi
gắng sức hoặc sau khi gắng sực, có thể gây ra do giảm tưới mãu não
hoặc có thể do block nhĩ thất đi kèm [15],[22].
+ Huyết áp:
Trong hở chủ: Khi HoC nặng, huyết áp tâm thu tăng cao, huyết áp
tâm trương giảm tạo ra chênh, gây ra dấu hiệu như: Musset, Miller,
Hill…

+ Nghe tim:
Trong hở chủ: Nhịp tim vẫn bình thường, tới giai đoạn muộn, nhịp
thường nhanh.


16

- Tiếng T1 mờ khi HoC nặng và rối loạn chức năng thất trái; tiếng
T2 thường mờ, tách đôi.
- Thổi tâm trương: khoang liên sườn III- IV cạnh ức trái.
- Thổi tâm thu: khoang liên sườn III- IV cạnh ức trái do có hẹp
kèm theo hoặc do tăng lưu lượng tống máu qua van ĐMC.
- Rung tâm trương Austin Fint: ở mỏm tim trong HoC nặng.
Trong hẹp chủ:
- Tiếng T1 vẫn bình thường, T2 có thể tách đôi hoặc đảo ngược.
Trong hẹp nặng, vôi hóa van, A2 có thể không nghe được, tạo ra tiếng
T2 đơn độc
-Thổi tâm thu nghe rõ ở KLS III phải, lan lên cổ, tuy nhiều không
có sự liên quan giữa mức độ hẹp và cường độ tiếng thổi. Có thể nghe
được Clic tâm thu nếu như van ĐMC còn mềm mại
1.4.2. Cận lâm sàng
+ X Quang phổi: Có thể thấy hình ảnh tim giãn to, chỉ số tim ngực
tăng, thất trái giãn. Giãn ĐMC lên gợi ý bệnh lý của gốc ĐMC: hội
chứng Marfan, bóc tách ĐMC.....
+ Điện tâm đồ: Thường có dày nhĩ trái và phì đại thất trái biểu
hiện trục lệch trái và tăng gánh tâm trương thất trái, rối loạn nhịp ít xẩy
ra, chỉ ở giai đoạn cuối. Blốc nhĩ thất có thể gặp khi áp xe vòng van,
biến chứng viêm nội tâm mạc.
+ Siêu âm tim: Giúp chẩn đoán và đưa ra chỉ định phẫu thuật. Có
thể thực hiện siêu âm qua thành ngực hoặc siêu âm qua thực quản.

- Đánh giá tình trạng tổn thương của lá van và gốc động chủ:
- Thương tổn lá van:
Độ dày lá van: Van ĐMC dày gặp trong bệnh lý thấp tim, xơ vữa
động mạch… Tổn thương van trong thấp tim thường làm cho mép van


17

bị dính lại, thoái hóa cũng thường diễn ra từ mép van. Trong thoái hóa
van, mép van thường không bị dính nhưng vôi hóa ở túi van làm giới
hạn vận động của van.
Bệnh lý van do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Tổn thương đặc
trưng là van hở nặng, có cục sùi, sa lá van, thủng lá van hoặc áp xe vòng
van. Có thể phối hợp siêu âm qua thực quản đánh giá, phát hiện mảnh
sùi, áp xe vòng van.
Bất thường giải phẫu lá van: Van ĐMC 2 lá van hay 1 lá van.
- Gốc ĐMC
- Kích thước vòng van: giúp dự trù cỡ van và tiên lượng cuộc
mổ, dự tính kỹ thuật mở rộng vòng van, nhất là ở các bệnh nhân thể
trạng bé hoặc các bệnh nhân hở chủ trong các bệnh lý tim bẩm sinh
như thông liên thất dưới van ĐMC.
Xác định mức độ hở van: Dựa trên siêu âm Doppler màu,
Doppler thường: dòng hở phụt từ ĐMC về thất trái trong kỳ tâm trương
...
+ Các phương pháp thăm dò khác: Chụp cắt lớp vi tính, chụp
cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng thương
tổn ở gốc động mạch.
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được chụp MSCT
dựng hình ĐMV hoặc chụp mạch vành qua da trước mổ. Các trường
hợp hẹp ĐMV nặng (>90%) sẽ được can thiệp mạch vành qua da trước

mổ hoặc mổ bắc cầu chủ vành trong cùng thì thay van ĐMC
1.5. Phẫu thuật thay van ĐMC
1.5.1. Lịch sử phẫu thuật van ĐMC
1.5.1.1. Trên thể giới


18

Từ năm 1947, Smithly và Parker đã báo cáo về tách van ĐMC
thực nghiệm. Đến năm 1951, Hufnagel CA đã dùng van bi đặng vào
đoạn xuống của ĐMC để điều trị hở van nặng.
Cùng với sự ra đời của tuần hoàn ngoài cơ thể, Năm 1956,
Murray
đã sử dụng một phần lá van nhân tạo để thay thể một phần van ĐMC
tổn thương.
Đến năm 1965, Binet đã tạo ra van ĐMC sinh học từ van của lợn
xử lý qua Formandehyt
1.5.1.2. Ở Việt Nam
Phẫu thuật tim mạch được tiến hành ở Việt Nam rất sớm từ những
năm 1958. Đến năm 1965, phẫu thuật tim hở với máy tim phổi nhân tạo
được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức, tuy nhiên, phải đến năm 1995,
đặc biệt đến năm 2000 phẫu thuật tim hở đã trở nên thường quy.
Năm 2000, Nguyễn Văn Phan đã tổng kết kết quả điều trị thay van
ĐMC tại bệnh viện Tim TP Hồ Chí Minh, trong đó tỷ lệ thay van trong
điều trị bệnh van ĐMC nặng là 91.4%, chủ yếu sử dụng van sinh học
Allcarbon hoặc Bicarbon hoặc van sinh học dị loài.
Đến năm 2010, Nguyễn Thái Minh đã công bố nghiên cứu kết quả
thay van ĐMC chủ tại BV Việt Đức, trong đó kết quả ngắn và trung
hạn hết sức khả quan.
1.5.2. Chỉ định phẫu thuật trong bệnh van ĐMC

1.5.2.1. Trong hẹp van ĐMC
Thay van ĐMC là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân
người lớn. Tuy nhiên thời điểm phẫu thuật chính xác cho các trường hợp
không có triệu chứng vẫn còn nhiều tranh cãi [2].


19


20

Bảng 1.2. Chỉ định thay van ĐMC cho bệnh nhân hẹp chủ đơn thuần theo
khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam 2008
Nhóm
khuyến cáo

Chỉ định mổ thay/sửa van ĐMC cho bệnh nhân HC nặng
đơn thuần
o Bệnh nhân có hẹp van ĐMC khít và có một hoặc nhiều triệu
chứng điển hình như đau thắt ngực, ngất hoặc khó thở.
I (Khuyến o Bệnh nhân có hẹp van ĐMC vừa cần phẫu thuật bắc cầu
cáo)
chủ vành (CABG), phẫu thuật của ĐMC hoặc các phẫu
thuật van tim khác
o Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn tâm thu thất trái
o Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, không có triệu chứng cơ
năng nhưng đáp ứng bất thường với test gắng sức (Xuất
II (Cân
hiện triệu chứng lâm sàng hoặc tụt huyết áp)
nhắc)

o Bệnh nhân có hẹp van ĐMC rất khít ( Diện tích lỗ van <
0.6 cm2, chênh áp trung bình > 60mmHg, vận tốc máu qua
lỗ van ĐMC > 5m/s) nhưng không có triệu chứng cơ năng
III (Không o Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và không thỏa
khuyến cáo)
mãn các tiêu chí ở mục I và II
Chỉ định và thời điểm phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng
không có triệu chứng vẫn còn nhiều tranh cãi. Các hướng dẫn của ACC/AHA
cố gắng đưa ra nhóm nguy cơ cao bao gồm các bệnh nhân có giảm chức năng
tâm thu thất trái và có đáp ứng bất thường với gắng sức thuộc nhóm cần phẫu
thuật. Tuy nhiên rất ít bệnh nhân trong nhóm nguy cơ cao này không có triệu
chứng lâm sàng [2].
Một lựa chọn ít can thiệp hơn là nong vạn ĐMC bằng bóng qua da. Mặc
dù thủ thuộc này cho thấy hiệu quả ở trẻ nhỏ và thiếu niên vì dính là van lan
tỏa, hiệu quả của nó vẫn hạn chế ở người lớn. Nong van chỉ coi là một lựa
chọn thay thế tạm thời cho các bệnh nhân bị hẹp van ĐMC trong trường hợp
bệnh nhân có nguy cơ cao phẫu thuật hay không thể phẫu thuật.
1.5.2.2. Trong hở van ĐMC


21

Thay van ĐMC được khuyến cáo chỉ khi có hở van ĐMC nặng. Trong
khi phẫu thuật sớm được chỉ định cho hở van ĐMC cấp do viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn hoặc lóc ĐMC, thời điểm thay van ĐMC ở bệnh nhân hở van
ĐMC mạn tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố [23],[24].
Bảng 1.3. Chỉ định thay van ĐMC cho bệnh nhân hở chủ đơn thuần theo
khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam 2008 [25]
Nhóm
Chỉ định mổ thay/sửa van ĐMC cho bệnh nhân HC nặng đơn

khuyến cáo
thuần
o Bệnh nhân hở van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng (khó thở
NYHA III hoặc IV)
I (Khuyến o Bệnh nhân có hở van ĐMC nặng có rồi loạn chức năng tâm
cáo)
thu thất trái (phân suất tống máu thất trái =< 50%)
o Bệnh nhân hở van ĐMC nặng có phẫu thuật bắc cầu chủ vành,
phẫu thuật ĐMC hoặc các van tim khác
o Bệnh nhân có có hở van ĐMC nặng có chức năng tâm thu thất
trái bình thường (phân suất tống máu EF > 50% khi nghỉ ngơi)
II (Cân
nhưng có giãn thất trái nặng (được định nghĩa là kích thước
nhắc)
thất trái cuối tâm trương > 75mm hoặc cuối tâm thu > 55mm)
hoặc có biếu hiện kém dung nạp hoặc đáp ứng bất thường với
test gắng sức, hoặc có buồng thất giãn tiến triển
o Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, chức năng tâm thu
III (Không
thất trái chưa rối loạn, mức độ giãn thất trái chưa nhiều và
khuyến cáo)
không thỏa mãn các tiêu chí ở mục I và II
1.5.2.3. Bệnh van hỗn hợp
Mức độ nặng, độ tiến triển của tổn thương thường được xác định dựa
vào biểu hiện lâm sàng và tiền sử bệnh. Đối với tổn thương van ĐMC, biểu
hiện và triệu chứng sẽ phụ thuộc theo loại tổn thương trội hơn. ACC/AHA
không đưa ra một hướng dẫn cụ thể trong điều trị bệnh van tim hỗn hợp. Do
đó, mỗi trường hợp cụ thể cần được xem xét riêng loại tổn thương chính, triệu
chứng lâm sàng, kết quả siêu âm tim, cân nhắc lợi ích khi kết hợp điều trị nội
khoa và ngoại khoa [25].

1.5.3. Quy trình phẫu thuật thay van


22

- Bệnh nhân được gây mê toàn thân, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
- Cách thức phẫu thuật
+ Bệnh nhân nằm ngửa, độn dưới vai

Hình 1.3. Tư thế bệnh nhân
+ Đường mổ: Rạch da phía trước ngực đường giữa xương ức, mở
xương ức toàn bộ hoặc một phần

A

B

C

Hình 1.4. Các đường mở xương ức: A. Mở xương ức toàn bộ; B, C: Đường
mở nửa trên xương ức hình chữ T và chữ J
+ Mở màng tim, đánh giá tình trạng gốc ĐMC (thành ĐMC, kích
thước), chống đông bằng heparin
+ Sau khi đạt ACT, thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể: Trong
thay van ĐMC đơn thuần, chúng tôi sử dụng 01 canuyn lấy máu từ nhĩ phải


23

(mono canuyn) hoặc đặt 02 canuyn lấy máu từ tĩnh mạch chủ trên và dưới.

Đặt 01 canuyn bơm máu vào ở ĐMC chủ lên và 01 dẫn lưu nhĩ trái.
+ Chạy máy, kẹp ĐMC, mở ĐMC vị trí trên vòng van 1 đến 1,5cm,
bơm dung dịch liệt tim trực tiếp vào lỗ vành trái và phải
+ Đánh giá tình trạng van ĐMC
+ Cắt bỏ van ĐMC

Hình 1.4. Mở ĐMC và lấy bỏ lá van; lá van tổn thương được lấy bỏ
+ Đo van nhân tạo, lựa chọn cỡ van phù hợp, mở rộng vòng van nếu cần
+ Khâu van nhân tạo vào vòng van ĐMC


24

Hình 1.5. Khâu van ĐMC cơ học
+ Đóng chỗ mở ĐMC
+ Làm đầy tim, đuổi khí, thả kẹp ĐMC
+ Tim đạp trở lại, tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ giảm
dần lưu lượng rồi dừng tuần hoàn ngoài cơ thẻ
+ Rút các ống ra khỏi nhĩ phải và ĐMC
+ Trung hòa Heparin bằng Prostamin Sulfat
Cầm máu, đặt điện cực, dẫn lưu, đông ngực

1.5.4. Các biện pháp điều trị hỗ trự trong phẫu thuật thay van ĐMC
1.5.4.1. Thiết bị hỗ trợ thất trái


25

Thiết bị hỗ trợ thất trái có thể được sử dụng để điều trị trong các trường
hợp bệnh nhân suy tim nặng trong thời gian chờ ghép tim [26]. Tuy nhiên,

hiện tại, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều bệnh nhân được sử dụng thiết bị hỗ
trợ thất trái do chi phí và kỹ thuật.
1.5.4.2. Bơm bóng đối xung tĩnh mạch (IABP)
Bơm bóng đối xung được Adrian Kantrowitz giới thiệu năm 1960. Cơ
chế hoạt động của bóng đối xung là một quả bóng được đặt trong lòng ĐMC
xuống và được bơm căng trong thì tâm trương và làm xẹp nhanh trong thì tâm
thu. Việc bơm căng bóng trong thì tâm trương giúp giảm áp lực cuối tâm
trương, đồng thời tăng áp lực tưới máu mạch vành. Ngược lại, việc xẹp nhanh
bóng trong thì tâm thu giúp giảm áp lực đầu tâm thu, và tăng cung lượng tim.
Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi hiện đã ứng dụng bóng đối
xung cho các trường hợp sau mổ có suy tim, giảm chức năng thất trái nặng
hoặc các trường hợp có tổn thương mạch vành nặng trước mổ.
1.6. Các loại van nhân tạo cho thay van ĐMC
Lựa chọn loại van nhân tạo phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: bệnh nhân,
phẫu thuật viên và bác sĩ điều trị nội khoa. Những yếu tố này bao gồm tuổi,
bệnh kèm theo, tình trạng rung nhĩ trước phẫu thuật của bệnh nhân, kinh
nghiệm và lựa chọn của phẫu thuật viên, yêu cầu và nguy cơ của sử dụng
thuốc chống đông và kích thước của lỗ van. ACC/AHA đã đưa ra những
hướng dẫn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn loại van nhân tạo. Những
hướng dẫn này dựa trên những kinh nghiệm lâm sàng và ý kiến của các
chuyên gia trong các lĩnh vực liên quan [2].

1.6.1. Van cơ học