ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT mở điều TRỊ sỏi THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2016 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

ĐẶNG XUÂN HƯNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ ĐIỀU TRỊ
SỎI THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI
ĐOẠN 2016 - 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

ĐẶNG XUÂN HƯNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ ĐIỀU TRỊ
SỎI THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI
ĐOẠN 2016 - 2018
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI - 2018


DANH MUC CAC CHƯ VIÊT TĂT
BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể )

CLVT

: Chup căt lơp vi tinh

ĐM

: Đông mach

ESWL

: Extracorporeal Shockwave Lithotripsy
(Tán sỏi ngoài cơ thể)

NKQ

: Nôi khi quản

THA

: Tăng huyêt áp

TM

: Tinh mach

UIV

: Urographie Intra Veineuse
(Chup thận thuốc tinh mach)

URS

: Retrograde ureteroscopy lithotripsy
(Lấy sỏi thận qua nôi soi niệu quản)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu thận.........................................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài...................................................................................3
1.1.2. Hình thể trong...................................................................................3
1.1.3. Giải phẫu và ứng dụng mạch máu thận.............................................4
1.1.4. Hệ thống bể đài thận.........................................................................8

1.2. Phân loại sỏi thận..................................................................................10
1.2.1. Phân loại theo vị trí, số lượng sỏi...................................................10
1.2.2. Phân loại của Mores và Boyce.W.H................................................11
1.2.3. Phân loại theo thành phần hoá học của sỏi.....................................11
1.3. Biến đổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi...................11
1.3.1. Kích thích cọ xát.............................................................................11
1.3.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu................................................11
1.3.3. Biến chứng nhiễm khuẩn................................................................12
1.4. Chẩn đoán sỏi thận................................................................................12
1.4.1. Lâm sàng.........................................................................................12
1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................12
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận........................................................13
1.5.1. Điều trị sỏi thận bằng nội khoa.......................................................13
1.5.2. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ngoại khoa ít xâm lấn.................13
1.5.3. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở..............................................14
1.6. Các nghiên cứu về điều trị sỏi thận.......................................................19
1.6.1. Các nghiên cứu của nước ngoài về điều trị sỏi thận.......................19
1.6.2. Các nghiên cứu trong nước.............................................................20


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và thu thập số liệu....................................23
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................23
2.3.1. Đặc điểm chung..............................................................................23
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................24
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................24
2.3.4. Phương pháp phẫu thuật..................................................................26

2.3.5. Tai biến phẫu thuật..........................................................................27
2.3.6. Biến chứng sau mổ..........................................................................28
2.3.7. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.....................................................28
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................29
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................29
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................30
3.1. Đặc điểm dịch tễ học.............................................................................30
3.1.1. Sự phân bố theo lứa tuổi.................................................................30
3.1.2. Sự phân bố theo giới tính................................................................30
3.1.3. Chỉ số BMI......................................................................................30
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh.................................................................30
3.1.5. Tiền sử phẫu thuật...........................................................................30
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi thận.................................30
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................30
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................30
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật..................................................................30
3.3.1. Đánh giá trong phẫu thuật...............................................................30


3.3.2. Đánh giá sau phẫu thuật..................................................................30
3.3.3. Kết quả sau phẫu thuật...................................................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp và hay tái phát ở Việt Nam cũng
như nhiều nước trên thế giới [1] [2] [3]. Sỏi thận chiếm một tỷ lệ cao trong
bệnh lý sỏi tiết niệu, theo thống kê của Nguyễn Kỳ tại Bệnh viện Việt Đức
từ 1982 – 1992, sỏi thận chiếm 31,3%. Theo Trần Văn Hinh (2013) [4] tỷ
lệ bệnh sỏi tiết niệu chiếm 40 – 60% các bệnh lý đường tiết niệu, trong đó
theo Ngô Gia Hy, sỏi thận chiếm 40% sỏi tiết niệu. Các thống kê trên cũng
cho thấy sự đa dạng, phức tạp về bệnh lý, hình thái sỏi thận.
Hiện nay tại các nước phát triển trên thế giới, việc điều trị can thiệp sỏi
thận đã có nhiều tiến bộ nhờ các kỹ thuật ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể,
tán sỏi thận qua da, nội soi tán sỏi trong thận ngược dòng... nên tỷ lệ phẫu
thuật mở giảm xuống nhiều chỉ 5% - 10%. Vì vậy chỉ định phẫu thuật mở sỏi
thận chỉ còn hạn chế trong những trường hợp sỏi có biến chứng, sỏi phối hợp
những dị dạng ở thận, bể thận hoặc những trường hợp điều trị các phương
pháp khác thất bại [5].
Ơ Việt Nam nhiều trung tâm đã ứng dụng các phương pháp hiện đại ít
xâm lấn nhưng vẫn còn hạn chế, một phần do trang thiết bị chưa đầy đủ, đồng
bộ, một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa nhiều và đặc biệt người bệnh
đến điều trị thường muộn khi sỏi phát triển to, phức tạp dạng san hô, bán san
hô, sỏi kết hợp nhiều viên... hoặc đã có biến chứng nhiễm khuẩn niệu, thận ứ
nước, ứ mủ, chức năng thận suy giảm ... nên việc điều trị rất khó khăn và tỷ lệ
phải phẫu thuật lấy sỏi vẫn còn cao [5] [6]. Hơn nữa tại các tuyến địa phương
ở Việt Nam hiện nay đa số các bệnh viện chưa có đủ điều kiện trang bị các
thiết bị máy móc hiện đại để áp dụng các phương pháp can thiệp ít xâm lấn
điều trị sỏi thận. Do đó phương pháp phẫu thuật mở điều trị sỏi thận vẫn còn
giữ được vị trí quan trọng của nó, những trường hợp sỏi phức tạp hay có biến
chứng vẫn luôn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên.


2

Nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật điều trị sỏi thận, tránh tai biến, hạn
chế biến chứng và sót sỏi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả phẫu thuật mở điều trị sỏi thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
giai đoạn 2016 - 2018” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân sỏi thận được
mổ mở lấy sỏi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở lấy sỏi thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức giai đoạn 2016 - 2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận
1.1.1. Hình thể ngoài [7] [8] [9]
Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, trơn láng được bọc trong một bao xơ, có
thể bóc ra dễ dàng. Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng.
Hai bờ là bờ ngoài lồi, bờ trong lõm, hai đầu là cực trên và cực dưới. Ơ thận
bình thường, kích thước trung bình là cao 12 cm, rộng 6 cm và dày 3 cm, cân
nặng khoảng 150 gam.
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống,
ngang phía trước cơ thắt lưng. Trục của thận chếch từ trên xuống dưới, từ
trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1-2cm. Thận được cố
định bởi mạc thận, cuống thận, trương lực của các cơ thành bụng và các tạng
trong phúc mạc. Ơ tư thế đứng, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.
1.1.2. Hình thể trong [7] [8] [9]
1.1.2.1. Xoang thận
Theo Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead W. H (1985) và Michel

J. R. (1983) thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trong
thận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn
thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang có hệ thống đài bể thận,
mạch máu, bạch huyết thần kinh và tổ chức mỡ đệm [7] [9] [11].
Theo Michel J. R., có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X quang thận có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể
nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được xác
định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đài


4

nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ đó có thể
xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận.
* Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy
quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Thường
thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai
hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.
* Vỏ thận gồm có:
- Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
- Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ
chia làm 2 phần:
+ Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,
đỉnh hướng về phía bao thận.
+ Phần lượng: Là phần nhu mô xen giữa phần tia.
1.1.3. Giải phẫu và ứng dụng mạch máu thận [7] [12] [13]
1.1.3.1. Phân chia động mạch thận [14]

Thông thường (98%), động mạch (ĐM) thận được bắt nguồn từ sườn bên
ĐM chủ bụng ngang sụn liên đốt sống L1 – L2. Thường (67 – 78%) mỗi thận
có một ĐM đến cấp máu.
Từ nguyên ủy, ĐM thận dài khoảng 3cm đi trong cuống thận, sau đó ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành hai ngành trước và sau bể; ĐM
thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM
không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực.
70 – 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước và
ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1 – 3cm, số còn lại chia thành chùm: 3 – 5
ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ
lệ 68 – 80%, chia trong xoang 18%, chia tại rốn thận 14%.


5

 Phân chia ĐM ngoài rốn thận
ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3 – 5 nhánh
thường ở ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ
kín mặt trước bể thận sau đó mới đi vào rốn thận. ĐM sau bể có hai đoạn:
đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng
thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận hình
chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3 –
5 nhánh chi phối cho phân thùy sau.
Nghiên cứu của Trần Văn Hinh (2001) [15] trên 39 tiêu bản nghiên cứu
cả động mạch và tĩnh mạch (TM), tác giả ghi nhận ở mép rốn thận thấy:
Mặt trước thận, 97,44% mạch máu (ĐM hoặc TM) trước khi đi vào trong
thận, liên quan toàn bộ mép trước rốn thận. Nhánh TM chính trước bể phía
dưới nhiều khi liên quan tới góc trước dưới rốn thận, thậm chí sát bờ dưới rốn
thận, làm cho khi mở nhu mô dọc bờ trong cực dưới theo Turner – Warwick
(1969) có khi gặp khó khăn, nên phần mở nhu mô có khi phải lấn sang mặt sau.

Mặt sau thận: 71,79% mạch máu không liên quan 2/3 dưới mép sau rốn
thận, những trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau tương
đối thuận lợi, ít gặp khó khăn.
94,87% mạch máu không liên quan 1/3 dưới mép sau rốn thận, những
trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau được nhưng đôi khi
cũng gặp khó khăn. Vùng 2/3 dưới mép sau rốn thận và 1/3 dưới mép sau rốn
thận, đặc biệt là vùng góc sau dưới rốn thận không liên quan với mạch máu
thận, chính là nơi có thể kéo dài đường mở bể thận vào nhu mô. Chỉ có 5,13%
ĐM sau bể xuống cấp máu cho cực dưới, liên quan toàn bộ mép sau rốn thận
là không thể mở bể thận kéo dài vào nhu mô.
 Phân chia động mạch trong thận


6

Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và vùng
vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thùy chia thành vài ĐM
gian thùy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra
ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy, ĐM cung có kích thước và nhánh
bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ở vùng sát mép rốn
thận. ĐM cung tách nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi để nối với TM
thẳng và ĐM liên tiểu thùy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM
tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thận.
Ngành ĐM trước bể thận chia 3 – 4 ngành bên và một ngành cùng thường
ở ngoài rốn thận, các ngành này thường che phủ kín mặt trước bể thận. Ngành
ĐM sau bể cũng tách ra 3 – 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ che
phủ một phần sau của bể thận, dó đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy
hiểm hơn mặt trước bể thận. Các nhánh của ĐM sau bể và trước bể là các ĐM
phân thùy thận, mỗi ĐM phân thùy tách ra 6 – 10 ĐM thùy.
Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa ĐM trước và sau bể thường nằm ở

góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bờ ngoài thận dịch về sau khoảng 1cm. Đó
là vùng nhu mô có ít mạch máu thường được sử dụng trong phẫu thuật có mở
nhu mô thận.
ĐM thận không có sự nối thông (ĐM tận), dó đó khi tổn thương một
nhánh ĐM dẫn thiếu máu hoại tử cả một vùng nhu mô cấp máu [16] [17].
Nghiên cứu của Trần Văn Hinh (2001), ĐM phân thùy nằm trong tổ chức
mỡ nằm giữa đài bể thận và nhu mô. Ơ mặt trước, các ĐM phân thùy che phủ
kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thùy cực dưới thường bắt chéo mặt trước
bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (62,2 – 80%) và chi phối cực
dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm.
Ơ mặt sau thận, sau khi đi vào xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể có
phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thùy sau và các nhánh của nó thường


7

chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn thận,
57,3% các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% còn lại
ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận. Các nhánh của
ĐM phân thùy sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn thận. Do
đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp
với giải phẫu của thận. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi
phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê, khi đó phẫu thuật
vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn.
1.1.3.2. Phân chia tĩnh mạch thận [7] [8] [14]
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, các tiểu tĩnh
mạch sao đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh
mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Các tĩnh mạch hai vùng này đổ vào tĩnh
mạch cung rồi tập trung về tĩnh mạch gian thuỳ, tĩnh mạch thận, cuối cùng đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới [7] [8].

Ơ xoang thận, các tĩnh mạch xếp thành ba lớp [8]:
- Tĩnh mạch trước bể thận
- Tĩnh mạch sau bể thận.
- Tĩnh mạch giữa các đài thận nối tiếp với các lớp trên.
Tĩnh mạch thận có sự nối tiếp rất phong phú.
1.1.3.3. Sự phân chia phân thùy thận
Dựa vào sự phân chia cấp máu cho thận, thận được chia thành 5 phân
thùy động mạch theo Bretan 1999 [18]:
- Phân thùy trên
- Phân thùy trước trên
- Phân thùy trước dưới
- Phân thùy dưới
- Phân thùy sau


8

Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ theo Hinman
1998 [19]:
- Phân thuỳ trên
- Phân thuỳ dưới
- Phân thuỳ trước
- Phân thuỳ sau
1.1.3.4. Vùng vô mạch có ít mạch máu lớn [14]
Vùng nhu mô thận nằm giữa hai phân thùy ĐM (vùng cấp máu) có ít
mạch máu lớn còn gọi là vùng (mặt phẳng) vô mạch. Đó là các mặt phẳng:
- Mặt phẳng nằm giữa phân thùy trước và phân thùy sau được coi là lớn
nhất, chạy dọc bờ ngoài thận, hơi dịch về phía sau khoảng 1cm, không vượt
quá 2/3 chiều dài thận không luôn tồn tại
- Mặt phẳng nằm giữa cực trên và phân thùy sau chỉ tồn tại khi cực trên

được cấp máu từ ĐM trước bể, mặt phẳng này thường bị một nhánh của ĐM
sau bể bắt chéo.
- Mặt phẳng nằm giữa cực dưới và phân thùy trước ít được đề cập.
- Mặt phẳng nằm giữa cực dưới và phân thùy sau: theo nghiên cứu của
Trần Văn Hinh (2001), vùng ranh giới phạm vi cấp máu phần dưới của ĐM sau
bể nằm mặt sau thận theo hình nan hoa, giữa phân thùy sau và cực dưới thận,
tạo với mặt phẳng đứng dọc giữa trước sau đi qua mép rốn thận một góc 40º 52º (độ tin cậy 95%). Đây chính là mặt phẳng vô mạch nằm giữa phân thùy sau
và cực dưới. Mặt phẳng này chỉ tồn tại khi không có cuống mạch đo qua góc
sau dưới rốn thận cấp máu cho cực dưới. Vùng ranh giới phạm vi cấp máu hình
nan hoa thường nằm theo hướng xiên của trục đài dưới, là vùng nhu mô thận có
ít mạch máu lớn có thể áp dụng mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau.
1.1.4. Hệ thống bể đài thận [11] [19] [18]
Đài thận: Đài thận gồm đài lớn và đài nhỏ


9

Đài nhỏ có hình cái chén, ôm lấy nhú thận, nhận nước tiểu từ nhú thận đổ
vào. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, hai hay nhiều nhú thận nhất là ở các cực
thận. Các đài nhỏ thường xếp thành hai hàng dọc theo mặt trước và sau thận.
Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20°và đài nhỏ hàng sau làm thành
một góc 70 - 75° với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Một số đài nhỏ có thể
nằm trên mặt phẳng này. Số lượng đài nhỏ ở mỗi thận không hằng định, có thể
thay đổi từ 6 - 14 đài. Các đài nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ vào đài lớn
hay đổ trực tiếp vào bể thận, nhất là các đài nhỏ nhóm giữa.
Đài lớn nhận nước tiểu từ đài nhỏ, đổ vào bể thận. Mỗi thận có từ 2 - 3
đài lớn. Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận.
Bể thận
Bể thận nói chung hình phễu dẹt, miệng phễu nhận các đài lớn đổ vào,
phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ dưới rốn thận.Vị

trí của bể thận so với xoang thận không hằng định. Thường bể thận nằm một
phần trong xoang, một phần ngoài xoang thận. Có thể bể thận nằm ngoài
xoang hay trong xoang hoàn toàn. Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật
sỏi thận.
Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gây
khó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận. Ngành động mạch sau bể thận
thường chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì vậy 2/3 dưới bể
thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vào
bể thận thuận lợi.
Từ trước ra sau bể thận sẽ có các lớp sau:
- Động mạch trước bể thận
- Tĩnh mạch trước bể thận
- Tĩnh mạch giữa các đài thận


10

- Tĩnh mạch sau bể thận
- Động mạch sau bể thận
Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dưới
niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc. Theo vị trí bể thận so với
xoang thận, phân 3 loại bể thận chính [11] [20] [21]:
- Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kính
ngang của bể nằm trong rốn thận (B1).
- Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2).
- Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đường
kính ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3).
1.2. Phân loại sỏi thận

1.2.1. Phân loại theo vị trí, số lượng sỏi [22] [23]
Sỏi trước đài thận (Cachi Ricci ): sỏi nằm trong hệ thống ống thận, cá biệt
có thể nằm trong nang Bowman, thường do rối loạn chuyển hoá Canxi.
Sỏi đài thận: ít gặp, thường khu trú ở đài dưới, sỏi chỉ gây biến đổi nhu
mô và đài thận nơi sỏi khu trú.
Sỏi bể thận: là loại hay gặp nhất, nguy hiểm cho thận vì luôn có nguy cơ
gây tắc nghẽn hoàn toàn đường niệu. Từ đó gây tăng áp lực đài bể thận, giãn
thận, phá huỷ nhu mô thận.
Sỏi đài bể thận nhiều viên: có thể đi kèm với các dị dạng thận như hẹp
khúc nối bể thận niệu quản.
Sỏi san hô: ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu, hay gặp loại sỏi san hô có
thắt hình chuỳ theo đài thận, kèm nhiều viên nhỏ. Sỏi san hô gồm 2 loại: sỏi
san hô (thực thụ) là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận và sỏi


11

bán san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hệ thống đài bể thận hoặc
giữa chúng có khớp [22] [23]
1.2.2. Phân loại của Mores và Boyce.W.H (1976) [24]
Sỏi S1: sỏi bể thận đơn thuần 1 viên
Sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ ở đài thận
Sỏi S3: sỏi bể thận có một nhánh xuống đài giữa hoặc đài dưới
Sỏi S4: sỏi bể thận có hai nhánh xuống đài giữa và đài trên hoặc dưới
Sỏi S5: sỏi đúc khuôn cả bể thận và các đài
1.2.3. Phân loại theo thành phần hoá học của sỏi [25] [26] [27]
Sỏi Oxalat Canxi (CaO2) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loại sỏi
hay gặp nhất, chiếm 60-90% các trường hợp.
Sỏi Phosphate Canxi gồm: Apatite tricalcium phosphate và Brushite
calcium hydrogen phosphate, loại này gặp ở 80-90% các mẫu sỏi.

Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%.
Sỏi Uric gồm: Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp khoảng 1-20%.
Sỏi Cystin: loại này chiếm 1 - 2%.
1.3. Biến đổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi
1.3.1. Kích thích cọ xát
Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận, gây rách xước niêm mạc đài bể
thận, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu. Quá trình này mạnh và kéo dài
kết hợp với nhiễm khuẩn niệu dẫn tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc đài bể
thận và nhu mô thận [22] [23].
1.3.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu [22] [23]
Sỏi thận là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, từ đó đưa
tới 4 hiện tượng dẫn theo:


12

- Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm
khuẩn niệu.
- Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu.
- Giãn đài bể thận, đè ép vào nhu mô, phá huỷ nhu mô thận.
- Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe
thận, dẫn tới viêm thận kẽ.
1.3.3. Biến chứng nhiễm khuẩn [22] [23] [28] [29]
Tổ chức y tế thế giới (WHO-1985, 1991) đề nghị tiêu chuẩn đánh giá
tình trạng nhiễm khuẩn niệu khi vi khuẩn/1ml nước tiểu ≥ 10. Tỷ lệ nhiễm
khuẩn niệu khá cao, và có sự khác nhau giữa các lứa tuổi, giới, nghề
nghiệp, trình độ xã hội... Ơ các nước đang phát triển tỷ lệ nhiễm khuẩn
niệu rất cao, chiếm 31,4% - 33,3% (ở Châu Phi). Tỷ lệ này thấp hơn ở các
nước phát triển, ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu dao động từ 48% đến
70% [22] [23].

1.4. Chẩn đoán sỏi thận
1.4.1. Lâm sàng [2] [3]
+ Đau vung thăt lưng: đau vơi tinh chất âm ỉ, căng t ưc vung man
sươn thăt lưng. Đau co xu hương tăng lên sau đơt vận đông găng sưc.
+ Đái máu: co thể đái máu đai thể hoăc vi thể.
+ Đái buốt, đái dăt, đái mu: là biểu hiện khi co nhiêm khuân niệu.
+ Sốt: khi co nhiêm khuân niệu như viêm thận bể thận cấp do sỏi, ư mu
thận.
+ Căng gô vung th ận, dấu hiệu cham thận dương tinh găp trong
thận to ư ni ệu, ư m u do s ỏi. Da vung hố th ận căng nê đ ỏ n êu co abces
thận do sỏi phá tơi thành lưng.
1.4.2. Cận lâm sàng


13

Chụp Xquang tiết niệu không chuẩn bị có thể phát hiện tới 90% sỏi tiết
niệu. Kỹ thuật này được sử dụng từ năm 1896, cho đến nay vẫn là bước chẩn
đoán hình ảnh thường quy đầu tiên của sỏi tiết niệu. Chụp thẳng để đánh giá
bóng thận, phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái, kích thước, vị trí viên sỏi.
Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV) đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường
và bất bình thường của các đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang thông qua
sự hiện hình của thuốc cản quang ở từng bộ phận; xác định được vị trí sỏi trong
đường tiết niệu, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn các đài thận, túi
thừa đài thận, thận đôi, hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản, và các bất
thường khác có thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi niệu.
Siêu âm đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày của nhu mô thận
và có ưu điểm hơn chụp Xquang tiết niệu không chuẩn bị là có thể phát hiện
được những sỏi không cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị bằng tất cả các phương pháp trên.

Ngoài ra, CLVT còn phát hiện được những sỏi không cản quang, sỏi nhỏ hơn
4 mm mà UIV và Xquang tiết niệu thường khó phát hiện được.
Đo xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ cho biết chức năng thận và các
vùng nhu mô thận còn được cấp máu.
Các xét nghiệm máu toàn bô, sinh hoá máu – nươc tiểu... đánh giá
chưc năng thận, tình trang nhiêm khuân niệu…
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.5.1. Điều trị sỏi thận bằng nội khoa [22] [23]
Chỉ định điều trị sỏi thận bằng nội khoa được áp dụng cho những trường
hợp: sỏi nhỏ nằm ở bể thận hoặc trong đài thận chưa gây tắc nghẽn chưa gây
biến chứng, ít đau đớn cho bệnh nhân, sỏi còn có nhiều khả năng di chuyển
xuống bàng quang. Và cả những trường hợp sỏi thận mà không có điều kiện
hay không có chỉ định can thiệp bằng các phương pháp khác.


14

1.5.2. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ngoại khoa ít xâm lấn [5] [6] [30]
1.5.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng sung (ESWL)[31] [32]
ESWL là phương pháp sử dụng các sóng xung phát ra từ nguồn thuỷ
điện lực, gốm điện áp hay sóng điện từ trường... tác động tới viên sỏi làm vỡ
sỏi thành những mảnh nhỏ, sau đó được thoát ra ngoài khi thận còn chức năng
bài tiết và hệ bài tiết thông thoát.
1.5.2.2. Tán sỏi thận qua da [33] [34] [35]
Lấy sỏi thận qua da được chỉ định cho sỏi bể thận, đài bể thận >20 mm,
sót sỏi trên bệnh nhân đã tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi thận có chỉ định tán sỏi
ngoài cơ thể nhưng thất bại do quá rắn... Tuy nhiên, những sỏi san hô khó đúc
khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận nếu sử dụng phương pháp này phải
làm đi làm lại nhiều lần, dễ tái phát, hay nhiễm khuẩn, thận ứ nước, mất chức
năngtrong trường hợp đó các tác giả khuyên điều trị bằng phẫu thuật mở.

1.5.2.3. Điều trị sỏi thận qua soi niệu quản (URS - Ureteroscopy)[5]
Sự ra đời ống soi niệu quản mềm (1984) với nhiều ưu điểm như kích
thước nhỏ, thị trường rộng cùng với sự phát triển của hệ thống video với
màn hình chuyên dụng đã tạo điều kiện cho phương pháp này phát triển
nhanh hơn.
Nội soi niệu quản điều trị được 10% số BN sỏi đường tiết niệu trên cần
can thiệp (chủ yếu là sỏi niệu quản 1/3 dưới), với sự ra đời máy soi niệu quản
mềm người ta có thể tán cả sỏi bể thận nhưng kết quả hạn chế.
1.5.2.4. Điều trị sỏi thận bằng nội soi ổ bụng (qua hoặc sau phúc mạc)
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua nội soi bằng con đường qua phúc mạc phẫu
trường rộng rãi, thao tác dễ dàng nhưng có nhiều nguy cơ thương tổn các tạng
trong ổ bụng và có biến chứng như : tắc ruột, tắc tĩnh mạch...


15

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua nội soi bằng con đường sau phúc mạc chỉ
được chỉ định ở những sỏi thận đơn giản. Tuy hạn chế các biến chứng nhưng
còn gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật và kinh nghiệm [5] [6].
1.5.3. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở
Hyppocrate (460 - 370), là người đầu tiên mô tả bệnh lý sỏi thận, ông
khuyên: chỉ rạch vào thận khi đã có sưng tấy vùng thắt lưng do bị áp xe hay
thận ứ mủ. Báo cáo chính thức đầu tiên về phẫu thuật lấy sỏi thận được thực
hiện bởi Cardan vào năm 1501 ở Milan. Tác giả lấy được 18 viên sỏi lớn nhỏ
ở một trường hợp áp xe thận do sỏi. Nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận đạt tới
đỉnh cao vào những năm giữa thế kỷ 20.
1.5.3.1. Các đường mở lấy sỏi thận
 Mở bể thận đơn thuần
 Mở dọc bể thận mặt sau
Mở bể thận mặt sau lấy sỏi là kỹ thuật hay áp dụng vì kỹ thuật tương đối

đơn giản, ít chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đến
chức năng thận, ít tai biến và biến chứng. 63% mở bể thận lấy sỏi không khó
khăn khi: bể thận và rốn thận rộng, không có viêm dính nhiều quanh thận, sỏi
nằm bể thận ngoài xoang, không có dị dạng về giải phẫu thận, mổ lần đầu.
Những trường hợp còn lại, mở bể thận lấy sỏi cũng gặp nhiều khó khăn [20]
[36] [37].
Mở bể thận thường chỉ định lấy sỏi có đường kính dưới 2cm nằm đơn
thuần trong bể thận mà không có viêm dính nhiều quanh bể thận. Thường mở
bể thận mặt sau, còn mở bể thận mặt trước, bờ trên, bờ dưới ít sử dụng hơn
[36] [38]. Khi mở bể thận, tai biến trong mổ 23% gồm: rách bể thận, tổn
thương mạch máu, tổn thương tạng lân cận; biến chứng sau mổ 35% gồm: tắc
hẹp bể thận, chảy máu sau mổ, rò nước tiểu…
* Đường Gil –Vernet (mô tả 1965) [38] [39] [40]


16

Sau khi bộc lộ bể thận, nhìn rõ khúc nối bể thận và mạch máu, rạch bể
thận mặt sau hình chữ V, đỉnh chữ V cách khúc nối bể thận – niệu quản vài
mm, mỗi nhánh chữ V hướng đến 1 đài trên/dưới. Phương pháp này cũng có
thể thực hiện ở mặt trước bể thận.
Chỉ định với những trường hợp: bể và rốn thận không quá hẹp, không có
viêm dính quanh bể thận, mổ lần đầu, chỉ lấy được một số sỏi san hô ít phức
tạp, không bao giờ vén rốn thận mà phẫu tích tới đáy của đài lớn để lấy sỏi
nếu không rạch thêm nhu mô.
 Mở bể thận – nhu mô
* Đường Gil – Vernet cải tiến
Nguyễn Bửu Triều (1984) nghiên cứu áp dụng mở bể thận theo Gil –
Vernet kết hợp với mở nhu mô theo đường Boyce.W.H gọi là đường Gil –
Vernet cải tiến để lấy sỏi cho bệnh nhân có sỏi san hô đơn giản. Theo các tác

giả, một nhánh chữ V của đường Gil – Vernet được kéo dài vào nhu mô hình
nan hoa theo đường Boyce.W.H đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới [38] [40].
Ưu điểm là hợp sinh lý, ít chảy máu, hậu phẫu nhẹ nhàng, chức năng
thận phục hồi tốt. Nhược điểm là đường rạch này vẫn chưa đủ rộng để lấy sỏi
to và phức tạp, chỉ áp dụng được khi rốn thận không hẹp, bể thận đủ rộng,
không viêm dính, mạch máu sau bể không có bất thường.
* Đường Boyce.W.H
Boyce.W.H (1969) mô tả đường rạch bể thận theo chiều ngang, từ đó kéo
dài vào nhu mô mặt sau. Phần rạch bể thận mặt sau theo chiều ngang được
tiến hành sau khi đã vén động mạch sau bể lên trên. Phần rạch nhu mô đi giữa
phân thuỳ sau và cực dưới, nó được nhận biết nhờ một trong các phương pháp
tìm đường vô mạch, phần cuối của đường rạch nhu mô chỉ tới đáy đài lớn,
không sang phân thuỳ trước, không vượt quá đường Brodel [41].


17

Đa số các tác giả nhận định đây là đường rạch phù hợp với giải phẫu
của thận [6]. Song thực tế, đầu đường rạch bể thận hay bị vướng ngành
động mạch sau bể, bóc tách và vén động mạch này lên cao nhiều khi gặp
khó khăn, không phải trường hợp nào cũng làm được [38] [39]. Đường
rạch này được chỉ định lấy sỏi bể thận lớn trong xoang, sỏi bể thận có
nhánh xuống đài dưới.
* Đường mở theo Resnick.M.I
Resnick.M.I (1981) mô tả: mở dọc bể thận, từ đó kéo dài vào nhu mô
mặt sau đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới. Mở bể thận theo chiều dọc bắt đầu
từ sát khúc nối bể thận - niệu quản đi lên sau đó tiếp nối với phần rạch nhu
mô đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới, phần mở nhu mô không sang phân
thuỳ trước. Theo tác giả, đây là đường rạch duy nhất phù hợp với giải phẫu
thận vì: không bị vướng ngành động mạch sau bể và cầm máu dễ dàng. Chỉ

định của kỹ thuật này để lấy sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới hoặc bể thận
trong xoang [15] [42]
* Đường Turner – Warwick
Turner – Warwick (1969) mô tả: Mở bể thận bờ dưới, sau đó người ta
luồn 1 ống thông cong bằng sắt từ vết rạch bể thận xuống cực dưới thận.
Dùng dao rạch nhu mô bờ trong cực dưới trên ống thông này [43] [44].
Đường mở này rộng rãi cho phép lấy được hầu hết các loại sỏi, dễ cầm
máu. Nếu chảy máu nhiều thì dễ dàng xử lý bằng cách thứ 3 (cắt thận bán
phần ngược chiều). Chỉ cần bộc lộ phần cực dưới, không cần kẹp cuống thận
[45]. Nhưng đường này gây chảy máu lớn, thiếu máu và hoại tử cực dưới, gây
rò nước tiểu nên bị nhiều tác giả như Boyce.W.H (1969); Brisset.J.M (1978)
phản đối [41] [46]. Chỉ nên sử dụng đường này cho 15% các loại sỏi, đó là
những trường hợp sỏi san hô hay sỏi bể thận lớn trong xoang mà nhu mô
nhóm đài dưới giãn mỏng.


18

* Đường Marion
Marion (1922), Eisendrath (1923) độc lập mô tả đường rạch từ bể thận
mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thuỳ sau. Phần rạch bể thận bắt đầu từ sát
khúc nối bể thận - niệu quản (cách vài mm) đi lên trên, hướng về chỗ tiếp
giáp 1/3 dưới - 2/3 trên của mép sau rốn thận. Từ đó đi vào nhu mô chính giữa
phân thuỳ sau, kéo dài đường rạch tới khi lấy được sỏi. Tác giả chủ trương
thắt động mạch phân thuỳ sau trước khi rạch nhu mô. Đường này cho phép
cầm màu dễ dàng vì đã thắt động mạch sau bể trước khi rạch nhu mô. Nhưng
có nhược điểm là gây thiếu máu, hoại tử cả phân thuỳ sau, thường dùng để lấy
sỏi bể thận trong xoang [39].
 Mở nhu mô:
 Đường rạch nhu mô thận theo chiều dọc không quá 2/3 thận nhưng còn

để lại phần cực trên và cực dưới (theo Tuffier – Boyce).
 Mở nhu mô tối thiểu: Khi nhu mô thận mỏng dễ dàng thực hiện đường
rạch nhỏ qua nhu mô thận để lấy sỏi, ít chảy máu và tổn thương đến
nhu mô thận.
1.5.3.2. Các kỹ thuật bổ trợ nhằm hạn chế chảy máu
 Kẹp cuống thận tạm thời
Kẹp cuống thận tạm thời là biện pháp tạo điều kiện thuận lợi cho cầm
máu chủ động, hạn chế tai biến - biến chứng trong và sau mổ. Mức độ nguy
hiểm của kẹp cuống thận phụ thuộc vào: cách kẹp cuống thận, nhiệt độ tại
thận, và thời gian kẹp. Khi kẹp cuống thận có thể dùng hạ nhiệt hoặc kẹp
cuống thận ở điều kiện nhiệt độ bình thường [47].
Khi kẹp cuống thận ở điều kiện nhiệt độ bình thường có thể xảy ra một
số tổn thương như: hoại tử tế bào ống thận và các vùng khác của thận, rối loạn
chuyển hoá, hiện tượng “không tưới máu trở lại” sau khi thả kẹp cuống thận,
giảm chức năng thận sau kẹp cuống thận. Vì các tổn thương đó, chỉ nên kẹp


19

cuống thận khi rạch vào nhu mô còn dày. Thời gian kẹp cuống thận trong điều
kiện nhiệt độ bình thường đa số các tác giả thống nhất: cho phép kéo dài tối
đa 20 phút [47].
 Kẹp cuống thận có hạ nhiệt độ.
Kẹp cuống thận có hạ nhiệt độ cho phép kéo dài thời gian kẹp cuống
thận để thao tác đỡ vội vàng. Bởi vì trong điều kiện hạ nhiệt, thận giảm quá
trình chuyển hoá và tiêu thụ oxy, giảm kích thích hệ thần kinh chi phối tuần
hoàn thận, tăng độ bền của các tế bào nhu mô thận khi bị chấn thương và
thiếu máu [47] [48].
 Kẹp cuống thận chọn lọc:
Phẫu tích cuống mạch cấp máu vùng nhu mô thận cần can thiệp. Cặp mạch

đó và can thiệp trên vùng nhu mô thận đã được khống chế mạch máu [12].
1.6. Các nghiên cứu về điều trị sỏi thận
1.6.1. Các nghiên cứu của nước ngoài về điều trị sỏi thận
Nony [49]: từ cổ xưa Hypocrate đã tuyên bố sỏi thận là một trong bốn
bệnh của thận. Nhưng mãi đến thế kỷ 19 mới có những ý định đầu tiên về
phẫu thuật sỏi thận.
Năm 1829, Gady đã phát minh ra “Phẫu thuật chẻ đôi thận”.
Năm 1870, Durham lần đầu tiên thực hiện cắt mở nhu mô thận lấy sỏi
theo nguyên tắc trên nhưng sau đó phải cắt bỏ thận sớm vì chảy máu. Cùng
năm, Thomas đưa ra chỉ định mở bể thận lấy sỏi đơn giản và chẻ đôi thận cho
các sỏi phức tạp.
Năm 1881, Le Dentu lần đầu tiên thực hiện cắt mở thận lấy sỏi thành công.
Năm 1964, Gil – Vernet mô tả đường vào bể thận để lấy sỏi [40].
Theo Menon [50], trên thế giới hiện nay lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài
cơ thể đã thay thế mổ mở để điều trị hầu hết các trường hợp sỏi niệu. Tuy
giá thành cao nhưng ít xâm hại hơn, thời gian nằm viện và hiệu quả lại