ĐÁNH GIÁ NHU cầu và SÀNG lọc GHÉP PHỔI ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

VNG TH HNG

ĐáNH GIá NHU CầU Và SàNG LọC GHéP PHổI
ở BệNH NHÂN BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH
TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

VNG TH HNG

ĐáNH GIá NHU CầU Và SàNG LọC GHéP PHổI
ở BệNH NHÂN BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH
TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Lao v Bnh phi
Mó s: 60720150

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn Th Bớch Ngc
2. PGS. TS. Nguyn Vit Nhung

H NI - 2019
MC LC


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ hết sức quý báu của các cơ quan, tổ chức, các
quý thầy cô, đồng nghiệp và gia đình.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng
Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được
học tập, tu dưỡng, rèn luyện trong suốt thời gian vừa qua, và được thực hiện
luận văn ý nghĩa này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Viết Nhung – Chủ nhiệm Bộ
môn Lao và bệnh phổi – Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung Ương, cùng các
thầy cô trong Bộ môn đã hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Đặc biệt, với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Viết
Nhung và TS. BS. Nguyễn Thị Bích Ngọc đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của các cơ quan đơn vị liên quan, người
thân trong gia đình, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu.
Trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019

Vương Thị Hường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vương Thị Hường, Bác sỹ nội trú khóa 42 (2017–2020) Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lao và bệnh phổi, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Nguyễn Thị Bích Ngọc và PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
khách quan, trung thực và đã được xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung đề tài cũng như kết quả nghiên cứu
luận văn của mình trước nhà trường và hội đồng chấm luận văn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan

Vương Thị Hường


ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tổng quan về BPTNMT.........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa - dịch tễ học BPTNMT.....................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT......................................................5
1.1.3. Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán - phân loại BPTNMT................7

1.2. Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới.........................................15
1.2.1. Lịch sử ghép phổi.............................................................................15
1.2.2. Các thành tựu hiện nay.....................................................................17
1.2.3. Các mô hình ghép phổi.....................................................................19
1.2.4. Các khó khăn thách thức của ghép phổi.............................................21
1.2.5. Chỉ định ghép phổi...........................................................................22
1.2.6. Lựa chọn và chăm sóc bệnh nhân chờ ghép.......................................23
1.3. Tổng quan tình hình ở trong nước........................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................29
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu............................................................................................29
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu....................................................................29
2.3.4. Các biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu..............................................29
2.3.5. Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ghép phổi.....31
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu:..............................................32
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................32


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Mô tả quần thể nghiên cứu:..................................................................34
3.1.1. Chống chỉ định của ghép phổi...........................................................34
3.2. Bệnh nhân chờ ghép phổi:....................................................................35
3.3. Bệnh nhân có chỉ định ghép phổi..........................................................36
3.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của quần thể nghiên cứu.................37
3.4.1. Đặc điểm chung của quần thể:...........................................................37

3.4.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh..................................................................38
3.4.3. Đặc điểm về lâm sàng:......................................................................39
3.4.4. Đặc điểm về cận lâm sàng:................................................................40
3.4.5. Phân loại người bệnh theo GOLD.....................................................42
3.5. Đặc điểm của nhóm có chỉ định ghép phổi...........................................42
3.5.1. Đặc điểm về xét nghiệm huyết học và sinh hóa:................................42
3.5.2. Đặc điểm phân bố nhóm máu............................................................43
3.2. Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
có chỉ định ghép phổi:..................................................................................45
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................45
3.2.2. Đặc điểm cân lâm sàng.....................................................................45
3.2.3. Điều trị bệnh nhân có chỉ định ghép phổi...........................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48
4.1. Mô tả quần thể nghiên cứu....................................................................48
4.1.1. Chống chỉ định của ghép phổi..........................................................48
4.1.2. Bệnh nhân trong danh sách chờ ghép phổi và có chỉ định ghép phổi. .48
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của quần thể nghiên cứu................50
4.2. Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
có chỉ định ghép phổi...................................................................................64
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................64


4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................64
4.2.3. Điều trị bệnh nhân trong danh sách có chỉ định ghép phổi..................65
KẾT LUẬN.....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CAT

Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân BPTNMT
(COPD Assment Test)

BPTMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

FEV1

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Fored Expiratory Volume after 1s)

GOLD

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

ICS

Glucocorticoid dùng theo đường hít
(Inhaled corticosteroid)

LABA

Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài
(Long agonist beta adrenergic)

LAMA

Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài
(Long-acting muscarinic antagonist)

MRC

Thang điểm đánh giá mức độ khó thở
(Modified Medical Research Council)

SABA

Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn
(Short agonist beta adrenergic)

SAMA

Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn
(Short- acting muscarinic antagonist)

WHO

Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization)

ISHLT

Hội ghép tim phổi thế giới
(International Society of Heart and Lung Transplatation)

BODE

Chỉ số BODE


(Body mass index (BMI), airway Obstruction, Dyspnea scale, Exercise
capacity)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ chống chỉ định của ghép phổi............................................34
Bảng 3.2: Tỷ lệ các bệnh trong chống chỉ định của ghép phổi..................34
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân trong danh sách chờ ghép phổi.......................35
Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn danh sách chờ ghép phổi. 35
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép phổi.......................................36
Bảng 3.6: Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn có chỉ định ghép phổi.......36
Bảng 3.7: Thông tin chung của người bệnh BPTNMT..............................37
Bảng 3.8: Thông tin về tiền sử bệnh............................................................38
Bảng 3.9: Thông tin về đặc điểm lâm sàng..................................................39
Bảng 3.10: Đặc điểm phân bố giá trị BMI ở nhóm có chỉ định ghép phổi
.........................................................................................................................40
Bảng 3.11: Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................40
Bảng 3.12: Phân loại người bệnh.................................................................42
Bảng 3.13: Thông tin chi tiết của người bệnh có chỉ định ghép phổi.......42
Bảng 3.14: Thông tin nhóm máu của người bệnh có chỉ định ghép phổi.......43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Số trung tâm ghép phổi báo cáo với Hội ghép tim phổi thế giới
International Society of Heart and Lung Transplatation – ISHLT..16

Hình 1.2.

Mô hình ghép 1 phổi và ghép 2 phổi được báo cáo với ISHLT. .20

Hình 1.3.

Các chỉ định ghép block tim-phổi - chủ yếu là bệnh tim bẩm sinh. .21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, đặc trưng bởi các
triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng. Các đặc điểm này
được gây ra bởi các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúc
với các hạt hoặc khí độc hại. BPTNMT hiện đang là nguyên nhân gây tử vong
đứng thứ tư trên thế giới [1] nhưng được dự báo sẽ là nguyên nhân gây tử
vong đứng thứ ba vào năm 2020. Hơn 3 triệu người chết vì BPTNMT vào
năm 2012, chiếm 6% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. BPTNMT là nguyên
nhân chính gây tử vong và dẫn đến các bệnh mạn tính toàn cầu. Với sự gia
tăng tỷ lệ hút thuốc ở các nước đang phát triển và già hóa dân số ở các nước
có thu nhập cao, tỷ lệ hiện mắc của BPTNMT được dự đoán sẽ tăng lên trong
30 năm tới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do
BPTNMT và các bệnh lý đồng mắc liên quan [3]. Ở Việt Nam, điều tra toàn
quốc năm 2006 cho kết quả [6], tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40
tuổi trở lên có tỷ lệ mắc là 4,2%, ở nam 7,1%, nữ 1,9% .

Trong nhiều trường hợp bệnh lý nặng (tăng áp động mạch phổi rất nặng,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn cuối,....), các phương pháp điều trị
không có kết quả, ghép phổi là biện pháp cuối cùng để điều trị bệnh phổi.
Trong đó, BPTNMT mà không thiếu α1- antitrypsin vẫn là chỉ định phổ biến
nhất của ghép phổi, chiếm 31%. Theo báo cáo của Hội ghép tim phổi quốc tế
(ISHLT) năm 2017, tính đến tháng 6 năm 2016 đã có 180 trung tâm ghép tim
phổi trên thế giới, 472 trung tâm thực hiện ghép tim và 256 trung tâm thực
hiện ghép phổi, với tổng số 62437 ca ghép phổi được thực hiện. Năm 2015,
có 4122 ca ghép phổi người lớn đã được thực hiện, trong đó có khoảng 1000
bệnh nhân BPTNMT [5]. Theo thống kê của ISHLT năm 2014 [6], thời gian
sống thêm trung bình sau ghép phổi từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 6 năm


2

2012 ở người lớn là 5,6 năm và ở trẻ em là 5,1 năm. Với những người có bệnh
phổi giai đoạn cuối thì ghép phổi có thể kéo dài cuộc sống rất đáng kể, cải
thiện chức năng phổi [7] , khả năng dung nạp gắng sức [8] , và chất lượng
cuộc sống [9] . Nghiên cứu của S. Lahzami và cộng sự [10] năm 2009 cho
thấy lợi ích đáng kể của ghép phổi ở những bệnh nhân BPTNMT, với thời
gian sống trung bình cao hơn đáng kể so với dự kiến trước khi ghép.
Ghép phổi ở Việt Nam vẫn là một thách thức lớn. Tuy nhiên, chúng ta
cũng đã có khá đủ điều kiện với sức mạnh tổng thể của cả hệ thống như Bệnh
viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện 108, Bệnh viện Phổi trung ương, ...
để chuẩn bị cho việc ghép phổi với mục tiêu kép. Trên cơ sở đó, Việt Nam rất
cần những cơ sở có đủ điều kiện để triển khai ghép phổi. Bệnh viện Phổi
trung ương là nơi điều trị rất nhiều bệnh nhân BPTNMT và có khoảng 1.000 1.500 bệnh nhân đăng ký quản lý ngoại trú /năm, 30% trong số đó là ở giai
đoạn nặng (tắc nghẽn mức độ III, IV và nhóm D). Với sự chỉ đạo hiệu quả của
Trung tâm điều phối ghép tạng Việt nam, sự hợp tác và hỗ trợ của các Bệnh
viện đầu ngành về ngoại khoa và các Bệnh viện đã có nhiều kinh nghiệm

ghép tạng trong nước và hợp tác quốc tế, nhiệm vụ ghép phổi sẽ sớm được
triển khai, nhất là ghép phổi ở những bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn nặng.
Trên cơ sở đó, những tìm hiểu về nhu cầu ghép phổi, chăm sóc và sàng lọc là
rất quan trọng, là nền tảng cho ghép phổi thành công. Do vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài này với hai mục tiêu
1. Đánh giá nhu cầu và sàng lọc ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Trung ương
2. Nghiên cứu quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính trong danh sách chờ ghép phổi

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa - dịch tễ học BPTNMT
1.1.1.1. Định nghĩa
- Theo GOLD 2017 [2]: BPTNMT là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị
được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí
do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với
hạt và khí độc hại.
1.1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT
Thế giới


4

Theo Tổ chức Y tế Thế giới trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân

gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có
khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4. Theo
dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây
ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới. Tuỳ theo từng
nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ
vì BPTNMT. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc
vẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá
thấp. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và
Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia
và vùng đảo ở Châu Á. Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho
tất cả các lứa tuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở
các đối tượng tuổi ≥ 40. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong
vài thập kỷ qua. Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong
do bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh
tim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần
163%. Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn nam
giới cũng như một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân.Theo Mannino.DM
và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những
người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ
mắc là 8,8% Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc
BPTNMT là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá.
Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu
trong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các
nước vùng Bắc Âu. Ở Anh:15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi
có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán


5

BPTNMT. BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales Ở
các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 68% dân số. Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là
0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia
(NICE), Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003
nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rối
loạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ: 5,0.
Việt Nam
Lần đầu tiên một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn
quốc của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và CS

[6]

được thực hiện trên

25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại
diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007. Kết
quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên
cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam là 3,4 và nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc
BPTNMT ở lứa tuổi 40 là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là
0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ BPTNMT ở nam/nữ ở lứa tuổi này
(7.1% và 1.9% p<0,001). Trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên, miền
Bắc tỷ lệ mắc BPTNMT là cao nhất (5,7%) so với miền Trung là 4,6 % và
miền nam là 1,9 % (P<0,001). Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân
BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%): 27,1%
và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT
1.1.2.1. Những yếu tố liên quan đến môi trường
Khói thuốc lá Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra
những bệnh đường hô hấp. Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tại
Copenhagen Danmark từ 1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốc

không người nào bị BPTNMT nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số


6

người chết vì BPTNMT trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút
(0.6% so với 2.0%). Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, những
người hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với những người không
hút thuốc. Tốc độ giảm FEV1 ở những người hút thuốc lớn hơn người không
hút thuốc. Theo Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiện
thuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người này
thường có bất thường chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanh
hơn, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người không hút thuốc [20].
Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 - 90%
bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [18]. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố
nguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT.
Bụi và hoá chất nghề nghiệp Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất
kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài.
Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô
niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế
quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Trong những nghiên cứu
gần đây Mastrangelo G. (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề nghiệp xem như
là yếu tố nguy cơ BPTNMT
Ô nhiễm không khí Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tăng
lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3,
NO3. Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhânVPQM có liên quan đến
thời kỳ bị ô nhiễm không khí bởi các tác nhân này
Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm
trùng cấp hơn so với người bình thường. Nhiễm trùng có liên quan đến
nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT [21]. Tiền sử có nhiễm trùng

hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu
chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể


7

dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên
quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều
này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNM.
1.1.2.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa
 Yếu tố gen
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có
tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền
1 - antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế
chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân huỷ
protein. Gen hiếm hơn là P1S làm giảm tổng hợp 1 antitrypsin.
 Tăng đáp ứng đường thở Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác
định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT. Ở những người hút thuốc có BPTNMT,
tăng phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1. Tăng
phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam.
 Giới tính
- Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới
liên quan tới hút thuốc lá. hưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở
nữ ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự
tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong
thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong
chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các
bệnh phổi tắc nghẽn. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon
giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời.
1.1.3. Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán - phân loại BPTNMT

1.1.3.1. Lâm sàng


8

 Triệu chứng cơ năng
Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc
đờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)
- Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm
chính để xem xét chẩn đoán BPTNMT.
- Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi
sáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ).
- Khó thở:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày,
phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển.
+ Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt
thuốc lá.
 Triệu chứng thực thể
- Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút.
- Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn
giãn. Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào.
- Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và hít vào  10 mmHg.
- Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).
- Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng
+ Viêm phổi
+ Suy hô hấp mạn tính
+ Tâm phế mạn
+ Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng

phát của BPTNMT
1.1.3.2. Cận lâm sàng


9

 Đo chức năng thông khí
Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn
lưu lượng thở để chẩn đoán BPTNMT. Đo chức năng hô hấp được thực hiện
nhờ phế dung kế. Để giúp phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần
đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính
hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc với
các yếu tố nguy cơ khác. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo
dõi bệnh dựa vào chỉ số FEV1. Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể
thấy những thay đổi sau:
+ Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
+ Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường
nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
+ Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạn
chế bởi áp lực động của đường hô hấp
+ Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh
FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ
bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn.
- Đo thành phần khí máu
Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp và theo mức độ thiếu oxy máu.
thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày.
+ Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch.
+ Ở giai đoạn BPTNMT nặng thường có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2
giảm không song song với PaCO2.
+ Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó

PaCO2 tăng lên nhiều
 Đo thể tích khí cặn


10

- Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV
(thể tích khí cặn) tăng lên
Chẩn đoán hình ảnh
* X-quang phổi chuẩn
- Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự,
để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT
+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình
tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban.
+ Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn
+ Dấu hiệu căng giãn phổi
+ Hình ảnh bóng khí
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết
hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn.
+ Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch
phổi, trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
* Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xác
định vị trí, độ rộng, và mức độ nặng - nhẹ của KPT mà phim Xquang phổi
chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường. Hơn nữa kỹ
thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với
BPTNMT.
1.1.3.3. Chẩn đoán xác định

Theo GOLD (2018) [18], chẩn đoán xác định BPTNMT khi có các tiêu chuẩn
 Bệnh nhân trên 40 tuổi


11
 Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức
và dai dẳng
 Ho khạc đờm mạn tính
 Nhiễm trùng hệ hô hấp dưới tái phát
 Tiền sử phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá (bao gồm các
dạng khác nhau), khói từ chất đốt, bụi và hóa chất nghề nghiệp
 Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT và/ hoặc các bệnh lý mắc
lúc còn nhỏ
 Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định: chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau test hồi phục phế quản khẳng định
có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc
giãn phế quản.
1.1.3.4. Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn
- Dựa trên kết quả FEV1 sau test hồi phục phế quản) ở những bệnh nhân
có FEV1/FVC < 0,7
Mức độ tắc nghẽn
GOLD 1 Nhẹ

Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

GOLD 2 Trung bình

50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD 3 Nặng

30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD 4 Rất nặng

FEV1 < 30% trị số lý thuyết

 Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT
Thang điểm khó thở mMRC
mMRC Mức độ khó thở
Độ 0
Tôi chỉ khó thở khi gắng sức nhiều


12

Độ 1
Độ 2

Tôi khó thở khi đi bộ nhanh hoặc khi đi bộ lên dốc
Tôi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi bởi khó thở hoặc tôi phải dừng

Độ 3
Độ 4

lại để thở khi đi bộ trên mặt đất bằng
Tôi phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc sau vài phút
Tôi rất khó thở khi rời nhà hoặc tôi khó thở khi mặc hoặc cởi quần áo
Đánh giá: Nếu mMRC ≥ 2 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiều

triệu chứng. Nếu mMRC = 0 – 1 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm ít
triệu chứng
 Thang điểm CAT (BPTNMT Assessment Test)
Đối với mỗi dấu hiệu dưới đây có điểm số từ 0 - 5, xin vui lòng mô tả
đúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà.
Dấu hiệu
Tôi hoàn toàn không ho
Tôi không có chút đờm
nào trong phổi
Tôi không có cảm giác
nặng ngực
Tôi không khó thở khi lên
dốc hoặc lên một tầng lầu
Tôi không bị hạn chế
trong các hoạt động ở nhà
Tôi yên tâm ra khỏi nhà

Điểm chọn
012345
012345

Dấu hiệu
Tôi ho thường xuyên
Trong phổi tôi có rất

012345

nhiều đờm
Tôi có cảm giác rất nặng

012345

ngực
Tôi rất khó thở khi lên

012345

dốc hoặc lên một tầng lầu
Tôi rất bị hạn chế trong

012345

các hoạt động ở nhà
Tôi không yên tâm ra

dù tôi có bệnh phổi

khỏi nhà dù tôi có bệnh

Tôi ngủ ngon giấc

012345

phổi
Tôi không ngủ ngon giấc

012345

vì có bệnh phổi

Tôi cảm thấykhông còn

Tôi cảm thấy rất khỏe

chút sức lực nào
Tổng điểm

Điểm


13

Đánh giá: Nếu CAT ≥ 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiều triệu
chứng. Nếu CAT < 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm ít triệu chứng
1.1.3.6. Phân nhóm BPTNMT
- Bệnh nhân được xếp vào 1 trong 4 nhóm A, B, C, D dựa vào sự kết hợp
2 tiêu chí đánh giá: (1) Mức độ triệu chứng (thang điểm CAT hoặc mMRC);
(2) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền sử đợt cấp năm trước)
- Có sự khác nhau cơ bản trong hình thức đánh giá của GOLD 2016 và
GOLD 2017.
- Theo GOLD 2016 dựa trên 3 tiêu chí phối hợp: (1) mức độ nặng của
tắc nghẽn dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp; (2) Mức độ triệu chứng
(thang điểm CAT hoặc mMRC); (3) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền
sử đợt cấp năm trước).
 Đánh giá, phân loại bệnh nhân BPTNMT – GOLD 2016

 Đánh giá, phân loại bệnh nhân BPTNMT – GOLD 2017


14

1.1.3.7. Điều trị
 Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: nên dùng cho hầu hết bệnh nhân
BPTNMT có khó thở nhiều hơn so với bình thường. Có thể dùng đơn trị liệu
hoặc phối hợp LABA và LAMA. Bệnh nhân có khó thở dai dẳng khi đang
dùng một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thì nên phối hợp 2 thuốc
thuộc 1 nhóm khác nhau (vd: LAMA + LABA).
Corticosteroid dạng hít: không khuyến cáo dùng đơn trị liệu dài hạn,
dạng phối hợp giữa ICS + LABA được xem là biện pháp tiếp theo trong bậc
thang điều trị nếu đã dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhưng vẫn
xuất hiện các đợt cấp thường xuyên.
 Các biện pháp không dùng thuốc
- Bỏ thuốc lá: đây là biện pháp quan trong nhất.
- Giáo dục kiến thức về bệnh, tự quản lý theo dõi và dùng thuốc theo đơn
bác sĩ, phục hồi chức năng hô hấp, tập thể lực.


15

- Tiêm vaccin: (1) Tiêm vaccin cúm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân
BPTNMT (Bằng chứng A); (2) Vaccin phế cầu loại PCV13 và PPSV23 được
khuyến cáo cho bệnh nhân BPTNMT > 65 tuổi hoặc ở những bệnh nhân
BPTNMT trẻ hơn nhưng có nhiều bệnh đồng mắc nặng như suy tim, một số
bệnh phổi khác.
- Dinh dưỡng
- Thở oxy kéo dài: chỉ định khi hạ oxy máu nặng lúc nghỉ. Hạ oxy máu
dược xác định khi: (1) PaO2 < 55mmHg hoặc SaO2 < 88% có hoặc không
tăng CO2 máu được xác nhận qua 2 lần xét nghiệm trong 3 tuần; (2) hoặc 55
< PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 = 88% nhưng có bằng chứng tăng áp động

mạch phổi, phù ngoại vi do suy tim, đa hồng cầu.
- Thông khí không xâm nhập: chỉ định khi có tăng CO2 máu mạn tính
nặng, tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp do BPTNMT.
- Giảm thể tích phổi: phẫu thuật cắt kén khí hoặc nội soi phế quản can
thiệp khi có khí phế thũng, kén khí khổng lồ ở thùy trên (van một chiều, coil)
- Ghép phổi: ở những bệnh BPTNMT nặng (bệnh giai đoạn tiển triển
nặng, điểm BODE từ 7-10, không có chỉ định giảm thể tích phổi) cân nhắc
ghép phổi khi thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chí sau: (1) tiền sử nhập
viện vì đợt cấp kết hợp tăng CO2 cấp (PaCO2 > 50mmHg); (2) Tăng áp động
mạch phổi và hoặc tâm phế mạn mặc dù đã điều trị oxy; (3) FEV1 < 20% và
DLCO < 20% hoặc phân bố khí phế thũng đồng nhất.
1.2. Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới
1.2.1. Lịch sử ghép phổi
Ghép tạng là thành tựu nổi bật nhất của y học thế kỷ 20, là kết quả tổng
hợp của các ngành Nội khoa, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức, Miễn dịch, Dược
và các ngành khoa học khác. Ghép tạng cho phép thay thế một cơ quan hoặc
bộ phận của cơ thể bị bệnh bằng một tạng khác khỏe mạnh, đây là phương