ỨNG DỤNG kỹ THUẬT PHÂN TÍCH BẠCH cầu TRONG TINH DỊCH và mối LIÊN QUAN GIỮA BẠCH cầu với một số CHỈ số TINH DỊCH đồ ở NAM GIỚI vô SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN VĂN HƯỞNG

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHÂN TÍCH BẠCH CẦU
TRONG TINH DỊCH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
BẠCH CẦU VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ TINH DỊCH ĐỒ
Ở NAM GIỚI VÔ SINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN VĂN HƯỞNG

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHÂN TÍCH BẠCH CẦU
TRONG TINH DỊCH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
BẠCH CẦU VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ TINH DỊCH ĐỒ
Ở NAM GIỚI VÔ SINH
Chuyên ngành : Y sinh học Di truyền

Mã số

: 60720102
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Đoàn Thị Kim Phượng

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS. BS. Đoàn Thị Kim
Phượng, phó trưởng Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà
Nội đồng thời là phó giám đốc Trung tâm Tư vấn Di truyền, bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, người đã dành cho tôi sự quan tâm, trực tiếp chỉ bảo tận tình từ
những bước đầu trong quá trình nghiên cứu đến khi hoàn thiện khóa luận, cô
đã đặt những viên gạch đầu tiên làm nền móng cho con đường nghiên cứu
khoa học của tôi.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS. BS. Lương Thị Lan Anh,
phụ trách Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, PGS. BS. Trần Đức Phấn, TS.
Nguyễn Thị Trang, TS Vũ Thị Huyền, PGS.TS Hoàng Thị Ngọc Lan Bộ môn
Y Sinh học - Di truyền, trường Đại học Y Hà Nội, TS Nguyễn Hoài Bắc Bộ
môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn và giúp đỡ hết
lòng trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn:
Toàn thể Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên, các anh chị Bác sĩ nội trú
Bộ môn Y sinh học - Di truyền Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn gần gũi,
động viên, giúp đỡ tôi và cho tôi những lời khuyên quý báu.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo sau đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình

học tập, hoàn thành luận văn này.
Xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến bố mẹ và những người thân trong
gia đình, bạn bè, đã luôn ở bên hỗ trợ, cổ vũ và động viên tôi hoàn thành luận
văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019
Bác sỹ nội trú


Phan Văn Hưởng
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Văn Hưởng, học viên bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngành
Y Sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đoàn Thị Kim Phượng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019
Tác giả

Phan Văn Hưởng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3

1.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam...........................................................3
1.1.1. Khái niệm vô sinh nam...................................................................3
1.1.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới...............................4
1.1.3. Tình hình vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam..............................5
1.2. Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam...................................................6
1.2.1. Nguyên nhân ảnh hưởng đến số lượng tinh trùng...........................6
1.2.2. Nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và tinh dịch. .11
1.3. Sự hình thành và biệt hóa tinh trùng.....................................................12
1.3.1. Đại cương về quá trình hình thành tinh trùng ở người..................12
1.3.2. Quá trình sinh tinh tại tinh hoàn....................................................13
1.3.3. Sự thuần thục của tinh trùng tại mào tinh hoàn............................16
1.4. Các loại tế bào trong tinh dịch..............................................................17
1.4.1. Tế bào sinh tinh.............................................................................17
1.4.2. Tế bào không phải là tinh trùng (tế bào tròn - round cell –
nonsperm cell) [45], [46]..............................................................19
1.5. Các phương pháp phát hiện bạch cầu trong tinh dịch [56]...................22
1.5.1.
1.5.2.
1.5.3.
1.5.4.

Phương pháp nhuộm esterase (leukhôngcyte esterase).................23
Phương pháp nhuộm elastase (Granulocyte elastate) [57]............23
Phương pháp nhuộm peroxidase (Myelo-peroxidase)..................24
Phương pháp đo gốc tự do oxy hóa của BC tinh dịch bằng
Chemiluminescence [62]...............................................................24
1.5.5. Phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch BC bằng kháng thể đơn
dòng...............................................................................................25
1.6. Các nghiên cứu trong nước và thế giới về bạch cầu trong tinh dịch.....25
1.6.1. Các nghiên cứu về xác định bạch cầu trong tinh dịch...................26

1.6.2. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong
tinh dịch với một số chỉ số tinh dịch đồ........................................27


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Thời gian nghiên cứu............................................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.3.2. Tiến trình nghiên cứu....................................................................27
2.3.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................29
2.3.4. Các quy trình kỹ thuật...................................................................29
2.4. Phân tích xử lý số liệu...........................................................................33
2.5. Sai số và cách khống chế......................................................................33
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................35
3.1.1. Phân loại theo thời gian vô sinh....................................................35
3.1.2. Biểu hiện viêm nhiễm sinh dục tiết niệu.......................................36
3.2. Kết quả phương pháp nhuộm peroxidase tìm bạch cầu trong tinh dịch....40
3.3. Mối liên quan giữa bạch cầu với số lượng, hình thái, độ di động tinh
trùng......................................................................................................42
3.3.1. Mối liên quan giữa bạch cầu trong tinh dịch với độ pH...............42
3.3.2. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với mật độ tinh trùng.......43
3.3.3. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với hình thái tinh trùng....43
3.3.4. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với độ di động tinh trùng. 44
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................45
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................45
4.2. Phương pháp phát hiện bạch cầu trong tinh dịch bằng phương pháp
nhuộm peroxidase.................................................................................47

4.3. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với độ pH tinh
dịch, hình thái, độ di động, số lượng tinh trùng....................................49


4.3.1. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với độ pH
tinh dịch.........................................................................................49
4.3.2. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với hình thái
tinh trùng.......................................................................................50
4.3.3. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với độ di
động tinh trùng..............................................................................52
4.3.4. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với mật độ tinh trùng.......53
KẾT LUẬN....................................................................................................56
KIẾN NGHỊ...................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC
CASA
ELISA
KHV
PMN
RIA

Bạch cầu
Computer – Aided Seenzym Analysis
Enzyme-linked immunosorbent assay
Kính hiển vi
Polymorphonuclear leukhôngcytes

Radioimmunoassay

TDĐ
WHO

Tinh dịch đồ
World Health Organization


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010.................................................4

Bảng 1.2:

Các nghiên cứu trên thế giới về điều trị bạch cầu cao trong tinh dịch23

Bảng 3.1:

Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục-tiết niệu trong nhóm có số lượng tế
bào khác cao và bạch cầu cao.....................................................38

Bảng 3.2:

Các triệu chứng viêm nhiễm sinh dục tiết niệu trong nhóm có
bạch cầu cao và tế bào khác cao.................................................38

Bảng 3.4:

Mối liên quan giữa bạch cầu trong tinh dịch với độ pH.............42

Bảng 3.5:

Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với mật độ tinh trùng.....43

Bảng 3.6:

Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với hình thái tinh trùng. .43

Bảng 3.7:

Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với độ di động tinh trùng........44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ vô sinh I, II........................................................................35
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ vô sinh theo thời gian........................................................36
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tế bào khác cao trong nam giới vô sinh.............................36
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bạch cầu cao trong nam giới vô sinh.................................37
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bạch cầu cao trong số tế bào khác cao...............................37
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ xuất hiện bạch cầu cao trong các nhóm tế bào khác cao...39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Quá trình hoàn thiện tinh trùng...................................................16

Hình 1.2:

Cấu tạo tinh trùng trưởng thành..................................................18

Hình 1.3:

Hình dạng các loại BC trưởng thành...........................................21

Hình 2.1:

Các vùng đếm bạch cầu trên buồng đếm Neubauer cải tiến.......32

Hình 3.1:

Hình ảnh bạch cầu sau khi nhuộm ở vật kính x10......................40

Hình 3.2:

Hình ảnh bạch cầu (bắt màu nâu) và tế bào khác không phải bạch
cầu (không bắt màu) quan sát ở vật kính x40 (độ phóng đại 400
lần)..............................................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở nước ta, tỷ lệ vô sinh nói chung và tỷ lệ nam giới vô sinh nói riêng
ngày càng gia tăng. Đặc biệt, vô sinh ở nam giới đang nhận được sự quan tâm
nhiều hơn trong những năm gần đây. Để chẩn đoán nguyên nhân vô sinh ở
nam giới, thì tinh dịch đồ là một trong những xét nghiệm cơ bản nhất đánh giá
chức năng sinh sản của nam giới trong độ tuổi sinh sản, là xét nghiệm đầu tay

chứa đựng nhiều chỉ số quan trọng trước khi người bác sĩ đưa ra một chỉ định
tiếp theo đối với những trường hợp có bất thường trong kết quả tinh dịch đồ
[1], [2]. Trong tinh dịch người, ngoài tinh trùng trưởng thành còn có các loại
tế bào như tế bào bong, tinh trùng non, bạch cầu. Các tế bào này được gọi
chung là các “tế bào khác”, hay “tế bào tròn” để phân biệt với các tinh trùng
trưởng thành. Số lượng tế bào khác trong tinh dịch bình thường cho phép dưới
1 triệu/mL [3]. Khi các tế bào này tăng quá mức cho phép, dù là bạch cầu hay
tinh trùng non đều là một trong các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới. Một
số nghiên cứu đã chỉ ra rằng bạch cầu trên 1 triệu/mL liên quan tới các bệnh
đường sinh dục như: nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu, tắc ống dẫn tinh,
giãn tĩnh mạch thừng tinh, giảm chức năng tuyến sinh dục phụ. Bạch cầu tăng
cao còn liên quan đến giảm số lượng và chất lượng của tinh trùng do bạch cầu
có thể sản xuất ra các sản phẩm chuyển hóa như ROS (reactive oxygen
species) [4], khi số lượng bạch cầu trên 1 triệu/mL làm tăng nồng độ ROS lên
đáng kể. Các sản phẩm này làm tăng stress oxy hóa gây tổn thương tế bào tinh
trùng, đặc biệt là DNA và màng tế bào [5], [6], [7], [8]; tăng nguy cơ vô sinh,
sảy thai, đẻ non và các bệnh lý di truyền [9], [10]. Việc phân biệt các tế bào
khác nhiều quá mức trong tinh dịch là tế bào sinh tinh non hay bạch cầu có
vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quyết định điều trị [11], [12]. Tuy
nhiên, với các phương pháp nhuộm thông thường như Giemsa không phân


2

biệt được bạch cầu với tế bào non hay tế bào bong. Hơn nữa, Việt Nam là một
nước nhiệt đới, tỷ lệ viêm nhiễm nói chung và viêm nhiễm đường sinh dục
tiết niệu nói riêng vẫn còn nhiều, đồng thời tỷ lệ vô sinh ngày càng gia tăng,
đặc biệt là nhóm vô sinh nam chưa rõ nguyên nhân trong đó có nguyên nhân
từ tăng bạch cầu trong tinh dịch. Nhận thấy sự cần thiết và tính khả thi của
vấn đề trên, góp phần chẩn đoán chính xác hơn một số tình trạng viêm nhiễm

đường sinh dục nam, hỗ trợ chức năng sinh sản nam giới, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật phân tích bạch cầu trong tinh dịch
và mối liên quan giữa bạch cầu với một số chỉ số tinh dịch đồ ở nam giới
vô sinh”
Đề tài có 2 mục tiêu sau:
1 Phát hiện được bạch cầu trong tinh dịch bằng phương pháp nhuộm
peroxidase.
2 Nhận xét mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với độ pH, số lượng,
độ di động và hình thái tinh trùng ở nam giới vô sinh.


3

1 Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tình hình vô sinh và vô sinh nam

1.1.1. Khái niệm vô sinh nam
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vô sinh (infertility) được định nghĩa
là tình trạng một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ, khi chung sống cùng
nhau trên một năm, có quan hệ tình dục thường xuyên, không sử dụng bất kỳ
biện pháp tránh thai nào, mà không thể có con [13].
Vô sinh được phân thành 2 loại:
 Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là trường hợp cặp vợ chồng chưa bao
giờ có thai, mặc dù sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp
tránh thai nào.
 Vô sinh thứ phát (vô sinh II) là trường hợp cặp vợ chồng đã từng có con
hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với

nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.
Vô sinh nam (male infertility) là trường hợp vô sinh mà nguyên nhân
được xác định do người nam (chồng hoặc đối tác). Tại các cơ sở y tế, xét
nghiệm TDĐ từ lâu đã trở thành một xét nghiệm cơ bản và đầu tay trong chẩn
đoán vô sinh nam. Từ năm 1978, WHO đã tiến hành biên soạn tài liệu hướng
dẫn đánh giá TDĐ và các chỉ số liên quan đến tinh trùng. Năm 1999, tài liệu
này xuất bản phiên bản lần thứ IV [13]. Mới đây, năm 2010, phiên bản V ra
đời đưa ra những chỉnh sửa về tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số trong TDĐ [1].
Theo tiêu chuẩn WHO 2010, số ngày kiêng quan hệ trước khi làm xét nghiệm
TDĐ là từ 2 – 7 ngày. Nếu kết quả phân tích tinh dịch bình thường thì chỉ cần
làm 1 lần, trường hợp kết quả xét nghiệm bất thường thì cần làm ít nhất 2 lần.


4

Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010 –
bảng 1.1.
Bảng 1.1: TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [1]
Chỉ số TDĐ

WHO 2010

Thế tích tinh dịch (ml)

≥ 1,5

pH tinh dịch

≥ 7,2

Mật độ tinh trùng (106/ml)

≥ 15

Di động (%)

PR ≥ 32

Hình thái bình thường (%)

≥4

Tỷ lệ sống (%)

≥ 58

Bạch cầu (106/ml)

≤1

Chú thích: PR: Tiến tới (Progessive).
1.1.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới
Vấn đề vô sinh và vô sinh nam đã được thế giới quan tâm và nghiên cứu
nhiều. Theo WHO (1985), trong các trường hợp vô sinh có khoảng 80% xác
định được nguyên nhân và 20% không rõ nguyên nhân. Đến năm 1991, WHO
ước tính trên thế giới có khoảng 12 – 15% cặp vợ chồng vô sinh [14].
Tại Mỹ, theo một nghiên cứu của Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, có khoảng
6,1 triệu người Mỹ bị vô sinh, một phần ba trong số này có nguyên nhân do
nữ giới, một phần ba có nguyên nhân từ nam giới và còn lại có nguyên nhân
từ cả hai phía hoặc không rõ nguyên nhân [15].

Tại châu Âu, thống kê năm 1988 – 1989 ở Pháp, tỉ lệ vô sinh nam chiếm
đến 13,5%; trong đó nguyên nhân do nam chiếm khoảng 20% [16]. Theo
Irvine D. S. (2002) thì vô sinh là một vấn đề phổ biến trên thế giới, chiếm 14
– 17% ở các cặp vợ chồng, trong đó nguyên nhân do nam giới khó xác định
[Error: Reference source not found]. Còn Krauz và cộng sự lại cho rằng


5

nguyên nhân gây vô sinh nam lên đến 50%, trong số này lại có 40 – 50%
trường hợp bất thường về cả số lượng và chất lượng tinh trùng [17].
Ở các nước châu Á, theo Aribarg A. vô sinh tại Thái Lan chiếm 12% các
cặp vợ chồng vô sinh trong lứa tuổi sinh đẻ [18].
Nhằm mục đích nghiên cứu tỉ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát, năm
2000, Larsen và cộng sự tiến hành nghiên cứu tình hình vô sinh ở 10 trong số
28 quốc gia châu Phi, đã công bố có 3% các cặp vợ chồng vô sinh nguyên
phát trong lứa tuổi sinh đẻ trong khi tỉ lệ vô sinh thứ phát còn cao hơn nhiều
[19]. Năm 2011, Lee J.Y. khi nghiên cứu trên các cặp vợ chồng vô sinh đã chỉ
ra tỉ lệ vô sinh nguyên phát là 78% và vô sinh thứ phát là 22% [20].
Như vậy, tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi từ 10 – 20%, tỷ lệ này có xu
hướng ngày càng tăng, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam và nữ có tỉ lệ
tương đương và tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân còn nhiều.
1.1.3. Tình hình vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam
Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô
sinh có xu hướng tăng. Theo điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này chỉ ở mức
7% – 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam đã lên đến 13%,
trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 10% [21].
Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh là 10% – 15% [21]. Còn
nghiên cứu của Ngô Gia Hy (2000) cho rằng trong số các cặp vợ chồng bị vô

sinh thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả
hai vợ chồng là 10% [22].
Theo Trần Thị Trung Chiến và cộng sự (2002) đã công bố tỷ lệ vô sinh
chiếm 5%, trong đó vô sinh do nam giới chiếm 40,8% [23].
Theo Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới
thường chiếm khoảng 30% – 40% các trường hợp. Vô sinh nam giới chiếm


6

khoảng 30% các trường hợp [24]. Khoảng 20% các trường hợp tìm thấy
nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 20% các cặp
vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh [25].
1.2.

Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam

1.2.1. Nguyên nhân ảnh hưởng đến số lượng tinh trùng
Azoospermia – không có tinh trùng (KCTT) là tình trạng không phát
hiện được tinh trùng nào trên tiêu bản với kính hiển vi độ phóng đại cao cũng
như sau ly tâm tinh dịch. Theo WHO (2010), oligospermia – ít tinh trùng
(ITT) là tình trạng tinh dịch có mật độ tinh trùng ít hơn 15 triệu tinh trùng/ml
[16].
Tiêu chuẩn tinh dịch đồ WHO 2010: [1]
Thể tích tinh dịch ≥ 1,5 ml.
pH tinh dịch ≥ 7,2.
Mật độ tinh trùng ≥ 15x106 tinh trùng/ml.
Tỉ lệ di động tiến tới ≥ 32%.
Tỉ lệ di động tiến tới + tỉ lệ di động không tiến tới ≥ 40%.
Hình thái bình thường ≥ 4%.

Tỉ lệ sống ≥ 58%.
Bạch cầu ≤ 1x106 tinh trùng/ml.









Mật độ tinh trùng luôn biến động, ITT có thể là tạm thời hoặc vĩnh
viễn.Theo mức độ, ITT được chia thành 3 nhóm:
-

Nhẹ: Mật độ 10 triệu – 20 triệu tinh trùng/ml.

-

Vừa: Mật độ 5 triệu – 10 triệu tinh trùng/ml.

-

Nặng: Mật độ < 5 triệu tinh trùng/ml [26].
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Quý (2002) trên những bệnh nhân nam

vô sinh theo tiêu chuẩn WHO (1999) về tinh dịch đồ cho thấy tỉ lệ KCTT là
10,10% [27].

7

Theo Lê Hoàng Anh (2012) khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn
WHO 2010 cho thấy tỉ lệ những người bệnh nhân nam vô sinh KCTT là 6%
[28]. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra KCTT hoặc ITT bao gồm các nguyên
nhân di truyền và không do di truyền.
1.2.1.1.

Các nguyên nhân không do di truyền

Các yếu tố gây rối loạn nội tiết hay ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh,
cương dương, phóng tinh... đều ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh.
 Bệnh tật:
Các bệnh ảnh hưởng vùng dưới đồi, vùng tuyến yên như phẫu thuật
vùng tuyến yên, tia xạ, nhồi máu (hội chứng Sheehan, đột quỵ tuyến yên),
bệnh tự miễn, chấn thương sọ não, dị dạng như hội chứng hố yên rỗng, thiểu
sản tuyến yên, và các nhiễm khuẩn hệ thần kinh: apxe, viêm màng não, viêm
não, lao...
Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele): Là hiện tượng dòng máu tĩnh
mạch thừng tinh bị nghẽn tắc làm tăng nhiệt độ gây giảm số lượng và giảm
chất lượng tinh trùng.
Lỗ đái lệch thấp (Hypospadias) là một rối loạn trong đó niệu đạo sẽ mở
ra ở vị trí mặt dưới của dương vật hoặc ở gốc dương vật, tầng sinh môn chứ
không phải đầu dương vật, khiến tinh trùng xuất ra khó đi vào lỗ cổ tử cung.
Nhiễm trùng: một số bệnh nhiễm trùng như quai bị có thể gây viêm teo
tinh hoàn, sốt trên 38,5oC có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6
tháng (WHO, 1987) [29].
Viêm tuyến tiền liệt, viêm ống dẫn tinh, viêm niệu đạo, viêm bao quy
đầu, viêm mào tinh hoàn, phẫu thuật, chấn thương... có thể gây ra sẹo ngăn
chặn quá trình xuất tinh.

Sử dụng một số thuốc điều trị bệnh nội khoa như: nội tiết tố (corticoid,
androgens),

cimetidin,

sulphasalazine,

spironolactone,

nitrofurantoin,


8

niridazone, colchichine… đều trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến quá
trình sinh tinh.
Các nguyên nhân khác: một số bệnh toàn thân ảnh hưởng đến nội tiết
như bệnh ác tính, tim mạch, đái tháo đường, suy gan, suy thận… tiếp xúc với
hoá chất hay bức xạ, hút thuốc lá, nghiện các chất như: ma tuý, rượu…,
kháng thể kháng tinh trùng, chấn thương tinh hoàn, thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc
chỗ…
1.2.1.2.


Các nguyên nhân do di truyền

Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ tế bào
Một số bất thường di truyền nói chung và bất thường NST nói riêng

gây suy giảm quá trình sinh tinh, hậu quả là làm suy giảm khả năng sinh sản

của nam giới. Theo các tài liệu công bố trên thế giới, ở các bệnh nhân nam vô
sinh, tỉ lệ bất thường NST thường cao gấp 6 lần và bất thường NST giới tính
cao gấp 15 lần so với cộng đồng [30].
Bất thường NST giới tính thường gặp
Hội chứng Klinefelter: Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng các trường
hợp bất thường NST giới tính như hội chứng Klinefelter (47,XXY,
48,XXXY) hay rối loạn cấu trúc NST giới tính có thể gây tình trạng KCTT
[31]. Theo Trần Quán Anh (2002), hội chứng Klinefelter (47,XXY) chiếm
1% các thể vô sinh, 13 – 20% các trường hợp KCTT [32].
Hội chứng nam 47,XYY có tỉ lệ 1/1000 trẻ sơ sinh nam. Ở những
người mắc hội chứng này, cơ thể không có biểu hiện hình thái gì đặc biệt,
thường cao lớn, nội tiết không thay đổi khác thường, nhiều trường hợp tính
tình hung hăng, thiếu tự chủ. Tuy nhiên, những người nam 47,XYY có thể
biểu hiện sinh dục kém phát triển, tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp.
Hội chứng nam 46,XX (male 46,XX): Hội chứng nam 46,XX thường
là kết quả của sự trao đổi chéo không cân giữa nhánh ngắn của NST X và


9

NST Y, dẫn đến sự chuyển vị vật liệu di truyền của NST Y sang NST X, trong
đó có chứa gen xác định giới tính nam (SRY). Do gen SRY vẫn tồn tại nên
kiểu hình vẫn là nam, tuy nhiên không có sự hiện diện của toàn bộ vùng đặc
hiệu nam trên NST Y (MSY: Male specific region Y). Do đó, nam 46,XX
chắc chắn không có sự sinh tinh nên một khi làm karyotyp xác định là nam
46,XX thì việc phẫu thuật tìm tinh trùng trong tinh hoàn để hỗ trợ sinh sản là
vô ích [33].
Bất thường NST thường
Bên cạnh những bất thường về NST giới tính, những bất thường của
NST thường cũng có thể gây nên tình trạng vô sinh. Bất thường NST thường

chiếm tỉ lệ 1 – 2% các trường hợp vô sinh nam. Cơ chế do sự mất cân bằng
trong bộ NST gây trở ngại cho việc bắt cặp NST trong quá trình giảm phân,
do đó ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Thường gặp các dạng đột biến số
lượng NST như hội chứng Down và các loại đột biến cấu trúc NST như mất
đoạn, chuyển đoạn tương hỗ, đảo đoạn quanh tâm và ngoài tâm [34].
Hội chứng Prader Willi: là một rối loạn di truyền hiếm gặp do đột biến
mất đoạn nhánh dài gần tâm NST số 15 vùng băng q12 với biểu hiện béo phì,
thiểu năng trí tuệ và suy sinh dục, những người này thường vô sinh.
Các rối loạn di truyền khác gây thiếu GnRH hoặc gonadotropin:
Những rối loạn nguyên phát của sự chế tiết và điều hòa của hai hormon sinh
dục LH và FSH từ tuyến yên do đột biến các gen thụ thể LH nằm trên nhánh
dài của NST số 9 (9q) và FSH nằm trên nhánh ngắn NST số 2 (2p21).
 Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ phân tử
Với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật di truyền, một số tác
giả đã chỉ rõ được một số gen liên quan đến quá trình sinh sản, các gen này
nằm ở đoạn xa nhánh dài NST Y (Yq11.23), nhóm gen này được gọi là DAZ
(delected in azoospermia). Khi phân tích DNA của những người nam vô sinh


10

thấy có 8% trường hợp có mất đoạn ở nơi có các gen DAZ, những người bình
thường về tinh dịch không có các bất thường này [35].
Các nhà khoa học đã phát hiện mối liên quan chặt chẽ giữa KCTT hoặc
ITT với sự mất đoạn nhỏ xảy ra trên nhánh dài NST Y (Yq) là vùng AZF
(azoospermic factor). Bốn vùng AZF lần lượt là AZFa, AZFb, AZFd, AZFc
[36].
Xơ nang (Cystic Fibrosis) là một bệnh do đột biến gen CFTR trên NST
số 7. Nam giới bị bệnh này thường không có ống dẫn tinh hoặc ống dẫn tinh
bị tắc dẫn đến KCTT trong tinh dịch mặc dù tinh hoàn vẫn sản xuất được tinh

trùng.
Hội chứng Kallmann: gen LAL – 1 nằm trên nhánh ngắn NST X bị đột
biến dẫn đến sự thiếu hụt LH, FSH, gây giảm sản xuất tinh trùng, suy chức
năng tuyến sinh dục, giảm sự sinh tinh tại tinh hoàn. Những bệnh nhân này
biểu hiện mất khứu giác và suy sinh dục do suy hạ đồi.
Hội chứng kháng Androgen: gen AR (gen thụ thể của androgen) nằm
trên nhánh dài của NST X bị đột biến dẫn đến mất một phần hoặc hoàn toàn
thụ thể androgen. Người đột biến kháng androgen hoàn toàn có kiểu hình nữ,
bộ NST 46,XY, tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay trong ống bẹn sâu, không có
tử cung, buồng trứng, âm đạo, hoặc âm đạo cụt, vô sinh.
1.2.2. Nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và tinh dịch
Bên cạnh số lượng, chất lượng tinh trùng cũng như tinh dịch ảnh
hưởng đáng kể đến khả năng sinh sản ở nam giới. Một tỉ lệ không nhỏ nam
giới có mật độ tinh trùng bình thường, vẫn gặp khó khăn trong việc có con.
1.2.2.1.

Nguyên nhân từ plasma tinh

Plasma tinh có thành phần rất phức tạp, gồm nhiều hợp chất hữu cơ và
vô cơ như: nước, muối, fructose, kẽm, acid citric và một số chất khác [37].
Sự mất cân bằng hay thiếu hụt các thành phần trong plasma tinh cũng ảnh


11

hưởng đến chất lượng tinh trùng và độ di động của tinh trùng mặc dù số
lượng tinh trùng vẫn bình thường.
1.2.2.2.

Nguyên nhân từ tinh trùng

Hình thái tinh trùng: Nguyễn Xuân Bái (2002) tiến hành nghiên cứu
tinh dịch của 1000 cặp vợ chồng vô sinh tại bộ môn Mô Phôi, trường Đại học
Y Hà Nội. Kết quả cho thấy tỉ lệ có tinh dịch đồ bất thường chiếm 60%. Bất
thường về độ di động tinh trùng chiếm tỉ lệ cao nhất 28,7%, tiếp đến là mật
độ tinh trùng 25,4%, hình thái tinh trùng 19,6% [38].
Chức năng tinh trùng: đứt gãy DNA tinh trùng gây ra một tỉ lệ không
nhỏ các trường hợp vô sinh. Chỉ số để đánh giá mức độ đứt gãy của DNA
tinh trùng - DNA Fragmentation Index (DFI) càng lớn thì mức độ đứt gãy
DNA càng cao. Nam giới vô sinh có tinh dịch đồ bất thường có tỉ lệ đứt gãy
DNA tinh trùng cao hơn nam giới vô sinh có tinh dịch đồ bình thường. Tỉ lệ
nam giới có tinh dịch đồ bình thường có DFI ở mức > 30% vẫn chiếm tỉ lệ
cao (41%) [39].
Stress oxy hóa là một trong những tác nhân quan trọng tác động lên sự
hình thành và phát triển của tinh trùng, gây nên ảnh hưởng cả về hình thái lẫn
chức năng của tinh trùng. Giống như nhiều loại tế bào sống hiếu khí khác,
tinh trùng liên tục tiếp xúc với môi trường cân bằng liên quan đến oxy. Oxy
cần để tế bào tồn tại và gốc tự do có oxy ở nồng độ sinh lí là rất cần thiết để
duy trì chức năng bình thường của tế bào. Ngược lại, nếu các sản phẩm phụ
của oxy như ROS tăng cao lại là nguy cơ gây ảnh hưởng đến chức năng và sự
tồn tại của tế bào.
1.3. Sự hình thành và biệt hóa tinh trùng


12

1.3.1. Đại cương về quá trình hình thành tinh trùng ở người
Tinh trùng là tế bào giao tử đực ở người mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội
(n=23), là loại tế bào có mức độ biệt hóa cao để thực hiện chức năng sinh sản.
Quá trình sinh tinh phụ thuộc đầu tiên vào sự phát triển của tinh hoàn

thời kì bào thai (bắt đầu vào khoảng tuần 4-6). Ở giai đoạn này, các tế bào
mầm sinh dục nguyên thủy ở gờ sinh dục bắt đầu tăng sinh, một số sẽ bị thoái
hóa, số còn lại sẽ biệt hóa thành tiền tinh nguyên bào và ngưng lại ở giai đoạn
này. Đến khoảng từ lúc sinh đến 6 tháng tuổi, các tiền tinh nguyên bào bắt đầu
biệt hóa thành tinh nguyên bào và tăng sinh. Đến lúc dậy thì, các tinh nguyên
bào bắt đầu giảm phân để tạo thành tinh bào.
Tinh trùng được sinh ra tại các ống sinh tinh trong tinh hoàn sau đó di
chuyển vào mào tinh để hoàn thành sự trưởng thành cuối cùng trước khi được
xuất tinh. Nếu không có hiện tượng phóng tinh thì các tinh trùng sẽ chết, thoái
hóa và được hấp thụ bởi tế bào biểu mô của mào tinh hoàn. Vào thời điểm
phóng tinh thì các tinh trùng di chuyển dọc theo ống dẫn tinh, sau đó được
trộn lẫn với dịch của tuyến tiền liệt, túi tinh, tuyến hành niệu đạo và cuối cùng
được tống xuất ra ngoài theo đường niệu đạo.
Quá trình hình thành tinh trùng bắt đầu từ lúc dậy thì và tiếp diễn liên tục
cho đến lúc chết. Quá trình sinh tinh là một quá trình rất hiệu quả (mỗi ngày
có thể có 150 triệu tinh trùng được tạo ra ở mỗi tinh hoàn) trong khi đó quá
trình thụ tinh là một quá trình không hiệu quả vì chỉ có một tinh trùng thụ tinh
cho trứng để tạo hợp tử. Do đó, nếu quá trình sinh tinh giảm sút hoặc có sự
tác động của các yếu tố vật lý, hóa học, sinh học trong hay ngoài cơ thể thì số
lượng và chất lượng sẽ không đảm bảo làm cho quá trình thụ tinh bị ảnh
hưởng dẫn tới thiểu năng sinh sản [20], [22], [16], [40], [41]. Thậm chí, chất
lượng tinh trung kém còn làm tăng khả năng sinh con dị tật, tăng nguy cơ tử
vong trẻ em ở những gia đình có bố có chất lượng tinh dịch kém [42].


13

1.3.2. Quá trình sinh tinh tại tinh hoàn
Quá trình hình thành tinh trùng tại tinh hoàn thực chất là quá trình phát
triển và phân bào của các tinh nguyên bào (2n) chưa biệt hóa và không có khả

năng thụ tinh thành các tinh trùng (1n) có độ biệt hóa cao và khả năng thụ tinh
khi gặp trứng. Đây là quá trình diễn ra liên tục tại các ống sinh tinh trong tinh
hoàn của nam giới từ lúc dậy thì cho đến lúc chết.
Mỗi tinh nguyên bào đều phải trải qua 3 giai đoạn để trở thành tinh trùng:

♦ Giai đoạn tinh nguyên bào: đây là giai đoạn các tinh nguyên bào phân
bào nguyên nhiễm để tạo thành các loại tinh nguyên bào và tinh bào I để cung
cấp cho quá trình sinh tinh.

♦

Giai đoạn tinh bào: đây là giai đoạn các tinh bào phân chia giảm

nhiễm 2 lần để tạo 4 tinh tử đơn bội.

♦

Giai đoạn tinh tử: đây là giai đoạn các tinh tử biến đổi các bộ phận

như đuôi, nhân, bộ Golgi, ti thể để biệt hóa thành tinh trùng trưởng thành
có chức năng.
Các giai đoạn này diễn ra đồng thời và liên tục trong các ống sinh tinh
của tinh hoàn, bắt đầu từ khi các tế bào mầm nguyên thủy biệt hóa thành các
tinh nguyên bào nhưng quá trình này ngừng lại cho đến tuổi dậy thì mới tiếp
tục. Ở tuổi dậy thì, mỗi ngày mỗi tinh hoàn có thể sản xuất từ 50-150 triệu
tinh trùng [43], [44]. Quá trình này diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời của
người nam giới nhưng cũng bắt đầu giảm từ tuổi 40.

♦ Giai đoạn tinh nguyên bào
Ở giai đoạn này, các tinh nguyên bào nằm ở phần đáy của biểu mô sinh tinh

phân bào liên tục để tạo ra nhiều thế hệ tế bào để cung cấp cho quá trình sinh
tinh. Tuy nhiên, cũng có một số tinh nguyên bào có chu kỳ rất dài, rất ít phân
chia, đóng vai trò dự trữ, cung cấp cho quá trình sinh tinh khi có sự thiếu hụt.
Ở người có 3 loại tinh nguyên bào dựa vào hình dạng:


14

 Loại A đậm màu: đóng vai trò dự trữ, phân chia để tạo tinh nguyên
bào loại A nhạt màu khi có sự thiếu hụt.
 Loại A nhạt màu: phân bào liên tục để tạo thành tinh nguyên bào loại B.
 Loại B: phân chia để tạo thành tinh bào I.
Sự phân bào liên tục của các tinh nguyên bào đảm bảo cho quá trình sinh
tinh ở nam giới được diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời.

♦ Giai đoạn tinh bào
Ở giai đoạn này, các tinh bào I thực hiện quá trình giảm phân để tạo ra
các tinh tử. Giảm phân là quá trình đảm bảo cho sự chuyển tiếp từ tế bào
lưỡng bội (2n) thành đơn bội (n) trong quá trình sinh tinh. Trong quá trình
giảm phân có 2 hiện tượng quan trọng liên quan đến chất liệu di truyền, đó là
số lượng nhiễm sắc thể giảm đi một nửa và sự tái tổ hợp vật liệu di truyền
giữa các chromatid.
Phân bào giảm nhiễm được chia làm 2 giai đoạn:
 Giảm phân lần 1: từ tinh bào I sẽ tạo ra 2 tinh bào II, giai đoạn này
kéo dài vài ngày.
 Giảm phân lần 2: từ tinh bào II sẽ tạo ra 2 tinh tử, giai đoạn này
thường bắt đầu một thời gian ngắn sau khi giảm phân I kết thúc và
diễn ra rất nhanh trong vòng vài giờ. Do vậy, đời sống tinh bào II
thường ngắn hơn tinh bào I [11], [43].
Như vậy sau quá trình phân bào giảm nhiễm từ một tinh bào I sẽ tạo ra 4

tinh tử tương đương với số lượng nhiễm sắc thể giảm đi một nửa.

♦ Giai đoạn tinh tử
Sự biệt hóa tinh tử để tạo thành tinh trùng diễn ra ngay sau khi quá trình
giảm phân kết thúc và cũng là giai đoạn cuối của quá trình sinh tinh. Sự biệt
hóa này gồm:
 Bất hoạt toàn bộ bộ gen để đảm bảo sự hoạt động hoàn toàn sau khi thụ
tinh với trứng.