NGHIÊN cứu kết QUẢ và một số yếu tố LIÊN QUAN đến kết QUẢ dẫn lưu mật SAU PHẪU THUẬT KASAI ở BỆNH NHÂN TEO mật bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU MẬT SAU PHẪU
THUẬT KASAI Ở BỆNH NHÂN TEO MẬT BẨM SINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


PHẠM THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU MẬT SAU PHẪU THUẬT KASAI
TRÊN BỆNH NHÂN TEO MẬT BẨM SINH
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 8720106
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Phạm Anh Hoa

HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................4


1.1. Tổng quan về teo đường mật bẩm sinh..................................................4
1.1.1. Khái niệm về TMBS.........................................................................4
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu............................................................................4
1.1.3. Giải phẫu và phôi thai học gan- đường mật......................................4
1.1.4: Bài tiêt dịch mật................................................................................7
1.1.5. Nguyên nhân gây bệnh teo mật bẩm sinh.........................................8
1.1.6. Tổn thương giải phẫu bệnh của TMBS.............................................9
1.1.7. Phân loại TMBS..............................................................................10
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học..............................11
1.3. Chẩn đoán.............................................................................................14
1.4. Điều trị..................................................................................................14
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ teo mật..............................15
1.5.1. Tuổi tại thời điểm phẫu thuật..........................................................15
1.5.2. Cân nặng lúc sinh và cân nặng tại thời điểm phẫu thuật.................16
1.5.3. Nhiễm virus.....................................................................................16
1.5.4. Type teo đường mật.........................................................................17
1.5.5. Xét nghiệm trước mổ......................................................................17
1.5.6. Mô bệnh học trong mổ....................................................................19
1.5.7. Chỉ số APRI tại thời điểm lúc mổ...................................................20
1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước...........................................21
1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới............................................................22
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam..........................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25

2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................25
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................25
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................25


2.5. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.5.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................25
2.5.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................26
2.5.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................26
2.6. Quản lí và phân tích số liệu..................................................................35
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................37
3.1.1. Phân bố nhóm tuổi khi vào viện......................................................37
3.1.2. Phân bố theo giới............................................................................37
3.1.3. Cân nặng khi phẫu thuật..................................................................38
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu......................................38
3.1.5. Các chỉ số sinh hóa..........................................................................38
3.1.6. Đặc điểm trên siêu âm.....................................................................39
3.1.7. Đặc điểm trên giải phẫu bệnh.........................................................39
3.1.8. Kết quả phẫu thuật..........................................................................40
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến dẫn lưu mật thành công sau phẫu thuật.....40
3.2.1. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và tỉ lệ thành công sau phẫu thuật.40
3.2.2. Liên quan giữa cân nặng khi sinh và cân nặng khi phẫu thuật và tỉ lệ
thành công sau phẫu thuật...............................................................41
3.2.3. Liên quan giữa chỉ số Bilirubin toàn phần trước phẫu thuật và kết
quả phẫu thuật.................................................................................41
3.2.4. Liên quan giữa chỉ số AST và ALT trước phẫu thuật và kết quả phẫu
thuật.................................................................................................41

3.2.5. Liên quan giữa chỉ số GGT trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật....41
3.2.6. Liên quan giữa chỉ số ALP trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. 42


3.2.7. Liên quan giữa Prothrombin trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. .42
3.2.8. Liên quan giữa Albumin trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật...42
3.2.9. Liên quan giữa kích thước túi mật trước phẫu thuật trên siêu âm và
kết quả phẫu thuật...........................................................................42
3.2.10. Phần trăm thay đổi kích thước túi mật trước, sau bú và kết quả
phẫu thuật........................................................................................42
3.2.11. Liên quan giữa TC Sign trên siêu âm trước phẫu thuật và kết quả
phẫu thuật........................................................................................42
3.2.12. Liên quan giữa kích thước gan trên siêu âm trước phẫu thuật và
kết quả phẫu thuật...........................................................................43
3.2.13. Liên quan giữa type teo mật và kết quả phẫu thuật......................43
3.2.14. Liên quan giữa đường kính trung bình của mật quản tại dải xơ rốn
gan và kết quả phẫu thuật................................................................43
3.2.15. Liên quan giữa chỉ số APRI trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. 43
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.Giải phẫu đường mật..........................................................................7
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể TMBS....................................................................10
Hình 1.3. Phân loại teo mật theo hiệp hội Nhi khoa Nhật Bản 1976..............11
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm và dấu hiệu TC sign trên siêu âm.......................13

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Teo mật bẩm sinh (TMBS) là bệnh lí đặc trưng bởi quá trình viêm, xơ
hóa tiến triển, tự phát, phá hủy toàn bộ đường mật trong và ngoài gan dẫn đến
sự cản trở lưu thông của mật. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây vàng da
ứ mật ở trẻ em Châu Á [1]. TMBS nếu không được điều trị sẽ dẫn đến suy
gan, xơ gan và tử vong.
Năm 1959 Kasai và Suzuki giới thiệu phương pháp phẫu thuật Kasai
giúp tái lập lưu thông dòng chảy mật trong TMBS [2]. Ở Việt Nam trước năm
1994 hầu như chưa mổ thành công một trường hợp TMBS nào, từ năm 1994
tại Viện Nhi- Bộ Y Tế các bệnh nhân TMBS đã được điều trị có hệ thống
bằng phương pháp Kasai cải tiến theo Valayer và phương pháp nối ống gan
chung và ống mật chủ với hỗng tràng kiểu Roux-en- Y [3]. Điều trị theo tuần
tự phẫu thuật Kasai sau đó là ghép gan được khuyến cáo cho TMBS [4], [5],
[6].
Trong bối cảnh hiện tại ở nước ta, tính sẵn có và khả năng chi trả cho
ghép gan còn hạn chế thì phẫu thuật Kasai được coi là cơ hội duy nhất để
sống sót cho bệnh nhân TMBS. Nếu không được phẫu thuật 50- 80% bệnh
nhân sẽ tử vong vì xơ gan mật khi một tuổi, và 90- 100% lúc 3 tuổi [7].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả ngắn hạn của Kasai.
Năm 2003 Barbara E và cộng sự nghiên cứu về đánh giá mức độ tiên đoán âm
và tiên đoán dương của kết quả dẫn lưu mật sớm trong 6 tháng sau phẫu thuật.
Tác giả cho kết quả giá trị dự đoán dương tính sau 6 tháng có thể dự đoán một
kết quả thành công trong tương lai sau 2 năm là 96% và sau 5 năm là 95%.
Giá trị dự đoán âm tại 6 tháng sau phẫu thuật Kasai trong tương lai sau 2 năm
là 76% và 5 năm là 74%. Điều này cho thấy đánh giá kết quả dẫn lưu mật sớm
sau 6 tháng có giá trị tiên lượng kết quả dẫn lưu mật về lâu dài. Tại Việt Nam

2

có một số nghiên cứu về đánh giá của Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự năm
1997 đánh giá trên 49 trẻ được mổ TMBS [8], nghiên cứu năm 2001 của Đỗ
Sơn Hà [3] và nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Trần Ngọc Sơn và cộng sự
từ năm 2005- 2012 trên 139 trường hợp [9]. Từ năm 2012 đến nay, số trẻ
được phẫu thuật Kasai đã tăng lên nhiều nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh
giá lại kết quả phẫu thuật.
Mức độ thành công sau phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Tuổi phẫu thuật và type teo đường mật đã được coi là yếu tố quan trọng trong
việc tiên lượng hậu phẫu, tuổi càng cao, tiên lượng xấu hơn, điều này đã được
chứng minh trong nhiều nghiên cứu [9], [10], [8], [11], [12]. Tuy nhiên các
yếu tố khác bao gồm cân nặng tại thời điểm phẫu thuật, nhiễm virus kèm theo,
mức độ tổn thương do ứ mật và chức năng gan thời điểm trước mổ, mức độ
tổn thương mô bệnh học, chỉ số APRI tại thời điểm mổ, điều trị trước và sau
mổ, các yếu tố liên quan đến cuộc mổ là những yếu tố chưa được đánh giá
nhiều và còn khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu [12], [13], [9], [14].
Xuất phát từ những điểm trên chúng tôi đặt ra hai câu hỏi:
- Kết quả dẫn lưu mật ngắn hạn sau phẫu thuật Kasai ở bệnh nhân teo
mật bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương những năm gần đây như thế nào?
- Ngoài hai yếu tố là tuổi và type teo đường mật thì còn yếu tố nào liên
quan đến kết quả dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai không? Nếu có thì ý
nghĩa tác động tới kết quả dẫn lưu mật của các yếu tố này như thế nào?
Để trả lời hai câu hỏi trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả và
một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai ở
bệnh nhân teo mật bẩm sinh” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét kết quả dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai ở bệnh nhân TMBS tại
bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2017 đến tháng 7/2019.

3

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả dẫn lưu mật sau phẫu
thuật Kasai ở bệnh nhân TMBS tại bệnh viện Nhi Trung ương từ
tháng 1/2017 đến tháng 7/2019.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về teo đường mật bẩm sinh
1.1.1. Khái niệm về TMBS
Teo mật bẩm sinh là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng viêm tiến triển, tự
phát của hệ thống đường mật, làm tắc nghẽn và phá hủy toàn bộ đường mật
ngoài gan cùng với sự thay đổi kích thước của hệ thống đường mật trong gan,
dẫn tới sự xơ hóa đường mật và tiến triển thành xơ gan [15].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu
Năm 1817 John Burns đã mô tả ca bệnh teo mật bẩm sinh tại khoa phẫu
thuật đại học Glasgow.
Năm 1892 John Thomson đã mô tả 50 ca bệnh teo mật bẩm sinh và cho
rằng đường mật bị hẹp do sự thiếu phát triển và bị phá hủy, thậm chí biến mất
của đường mật do quá trình viêm tiến triển ra toàn bộ đường mật.
Năm 1916, tác giả Holmes đã chia teo mật bẩm sinh thành 2 loại: chữa
được và không chữa được.
Năm 1928, Ladd là người đầu tiên phẫu thuật thành công loại teo mật
bẩm sinh chữa được.
Năm 1957 đánh dấu một mốc quan trọng trong lịch sử điều trị teo mật

bẩm sinh khi lần đầu tiên Kasai giới thiệu kĩ thuật nối rốn gan với hỗng tràng
để mổ những trường hợp trước đây vốn coi là không chữa được.
Năm 1994, kĩ thuật mổ Kasai được áp dụng tại bệnh viện Nhi Trung ương
[16].
1.1.3. Giải phẫu và phôi thai học gan- đường mật
Sự hình thành gan và đường mật trong thời kì bào thai:


5

Vào khoảng tuần thứ 3, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lên tạo thành
một mầm gọi là mầm gan nguyên thủy. Tế bào nội bì của mầm gan tăng sinh
tạo các dây tế bào gan. Các dây tế bào gan tiến vào vách ngang để ngăn
khoang cơ thể thành khoang bụng và khoang ngực. Ở đó, các dây tế bào gan
phối hợp với những xoang máu phát sinh từ các tĩnh mạch noãn hoàng và tĩnh
mạch rốn để tạo thành nhu mô gan. Còn mô liên kết của gan phát sinh từ
trung mô vách ngang. Lúc đầu, các dây tế bào gan và các mao mạch sắp xếp
hỗn độn, không theo chiều hướng nào, về sau chúng được tổ chức lại để tạo ra
những tiểu thùy gan [17], [18].
Từ cuống của mầm gan nảy ra một mầm khác gọi là mầm sau, là mầm
nguyên thủy của các đường dẫn mật. Mầm này dần dần tách rời khỏi mầm
gan nguyên thủy và được nối với cuống của mầm gan bằng một cuống riêng
biệt. Mầm nguyên thủy của mầm dẫn mật phát triển tạo ra túi mật và cuống
của nó trở thành ống túi mật. Khi gan chia thành thùy phải và thùy trái thì
cuống mầm gan nguyên thủy chia thành 2 nhánh tiến vào 2 thùy và trở thành
ống gan. Trong gan, 2 nhánh này tiếp tục phân chia nhiều lần tạo ra các ống
mật. Đoạn dưới của cuống mầm gan nguyên thủy nằm dưới chỗ miệng ống túi
mật mở vào phát triển dài ra và trở thành ống mật chủ, miệng ống này đổ vào
tá tràng.
Khi có sự bất thường trong quá trình phát triển này sẽ dẫn đến teo đường

mật. Ban đầu, mầm của túi mật và các đường mật rỗng, về sau do sự tăng sinh
của các tế bào biểu mô, lòng của túi mật và các đường dẫn mật bị lấp kín bởi
sự không bào hóa của các dây tế bào biểu mô đặc. Điều này dẫn tới sự teo túi
mật hay teo các đường dẫn mật. Các bất thường này có thể xảy ra trên toàn bộ
đường dẫn mật hoặc giới hạn ở một đoạn ngắn của ống mật chủ gây dị tật tắc
mật bẩm sinh.
Cấu trúc các tiểu thùy gan [18]:


6

Gan tạo thành chủ yếu bởi những tế bào gan, những tế bào đó hợp thành
những dây tế bào và hợp với nhau thành một đơn vị gọi là tiểu thùy gan. Mỗi
tiểu thùy gan là khối đa diện, đường kính từ 1- 2mm. Ở trung tâm mỗi tiểu
thùy có một nhánh tận cùng của tĩnh mạch gan gọi là tĩnh mạch trung tâm tiểu
thùy. Từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy tỏa ra những dây tế bào nối với nhau
thành lưới gọi là bè remark. Trong bè remark có những khe nhỏ thông với
nhau và chen giữa các tế bào gan gọi là những vi quản mật.
Đường dẫn mật trong và ngoài gan [17]:
Dịch mật được bài tiết ra từ các tế bào gan, đổ vào mạng lưới vi quản
mật bao quanh tế bào. Vi quản mật không có thành riêng rẽ mà được hình
thành bởi các khe giữa các tế bào gan, đường kính từ 1,5 µm đến 1,8 µm.
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, chúng tập trung đổ vào
các ống trung gian Hering (tiểu quản mật) và hợp thành ống tiểu thùy có
đường kính 50µm đến 500µm. Các ống cùng với động mạch gan, tĩnh mạch
cửa tạo thành khoảng cửa (khoảng Kiernan).
Các ống tiểu thùy đổ vào các ống hạ phân thùy và qua ống phân thùy đến
ống gan phải và ống gan trái.
Ống gan phải là hợp nhất của ống gan phân thùy trước và phân thùy sau.
Ống gan trái được tạo bởi sự hợp nhất của ba ống mật: ống mật của phân

thùy giữa và hai ống mật của phân thùy bên.
Khoàng cửa là ranh giới xác định đường mật trong và ngoài gan. Đường
mật trong gan tính từ khoàng cửa trở lên và đường mật ngoài gan tính từ
khoảng cửa trở xuống. Vậy đường mật ngoài gan bao gồm: ống gan, ống mật
chủ, ống túi mật.


7

Hình 1.1. Giải phẫu đường mật [19]
1.1.4: Bài tiêt dịch mật
Mật được sản xuất từ gan, được đưa tới túi mật có chức năng cô đặc và
đưa xuống tá tràng từng đợt. Trung bình gan người trưởng thành bài tiết 600800ml dịch mật trong ngày. Số lượng từng thời điểm là khác nhau, nhưng
tăng lên sau khi ăn.
Thành phần chủ yếu của dịch mật là nước, chiếm 97-98%, 0,5- 1,8g
muối mật và sắc tố mật, 17-21% bilirubin và 86- 107mg% cholesterol, pH
dịch mật khoảng 6,6- 7,6.
Túi mật là nơi dự trữ mật và cô đặc dịch mật, niêm mạc túi mật hấp thu
nhanh nhất là Na+ và nước, Ca++, K+, HCO3 và Cl- chậm nhất. Phần lớn
nước của dịch mật được hấp thu ở túi mật với tỉ lệ 84% acid mật, muối mật
được cô đặc có nồng độ tăng lên 5- 8 lần, bilirubin và cholesterol tăng lên đến
10 lần. Trong dịch mật còn có 1- 4% mucine, được bài tiết bởi những tuyến
nhỏ ở niêm mạc túi mật và ống túi mật, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và


8

làm cho dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng hơn. Dịch mật trong túi mật có màu
xanh đen và có tỷ trọng là 1,040, của dịch mật trong gan là 1,011.
Trong bữa ăn túi mật co bóp, cơ Oddi mở ra, phần lớp dịch mật ở túi mật

đổ vào ống mật chủ, qua cơ Oddi xuống tá tràng và tham gia vào quá trình
tiêu hóa thức ăn. Khi thức ăn không qua môn vị nữa nhu động tá tràng giảm
đi, túi mật giãn ra, trương lực cơ Oddi tăng lên và dịch mật được bài tiết ở gan
lại đổ vào dự trữ ở túi mật. Hoạt động của cơ thắt Oddi phụ thuộc vào áp lực
của OMC và quá trình này được điều khiển bởi cơ chế thần kinh và thể dịch.
Trung bình áp lực bài tiết mật khoảng 30cm nước, áp lực trung bình của
OMC là 12-15cm nước, áp lực OMC phụ thuộc vào quá trình bài tiết dịch mật
và sự điều hòa chức năng của túi mật, sự co giãn của cơ Oddi và quá trình hấp
thụ thức ăn.
1.1.5. Nguyên nhân gây bệnh teo mật bẩm sinh
Nguyên nhân của teo mật bẩm sinh không rõ ràng, một số giả thuyết
được nêu ra như dưới đây:
Nguyên nhân di truyền: Theo thuyết cổ điển của Yotsuyanogil, TMBS
được xem là một bất thường bẩm sinh do sự không thông trở lại của ống mật
gây ra bởi tăng sinh tế bào biểu mô đường mật trong giai đoạn sớm của thời
kỳ bào thai dẫn đến bít tắc đường mật. Các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy, ở
trẻ sơ sinh triệu chứng vàng da và phân bạc màu xuất hiện thường sau vài
ngày sau sinh. Khi mổ tử thi ở trẻ sinh non các tác giả còn thấy dấu vết còn lại
của đường mật là một dây xơ khi cắt rốn gan. Điều này cho thấy biểu mô
đường mật đã xuất hiện, sau đó lại biến mất, có thể do tổn thương bào thai ở
giai đoạn muộn [20].
Nguyên nhân virus: Nghiên cứu trên 249 trường hợp teo mật bẩm sinh
trong 16 năm ở New York đã chứng minh tỉ lệ mắc bệnh teo mật bẩm sinh thay
đổi theo vùng và mùa trong các tiểu bang. Ở New York, nguy cơ mắc bệnh cao


9

nhất đối với trẻ sinh ra trong các tháng mùa xuân, trong khi những trẻ ngoài
thành phố New York sinh vào mua thu có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn. Các tác giả

cho rằng các virus CMV, rotavirus, retrovirus có thể có liên quan [21].
Nguyên nhân do nhiễm độc tố: Bằng chứng mạnh nhất cho giả thuyết
này xuất phát từ ba vụ dịch được báo cáo ở Úc vào năm 1964, 1988 và 2007
[22]. Trong mỗi đợt bùng phát những con cừu non được sinh ra có biểu hiện
vàng da, phân bạc màu. Khám nghiệm tử thi cho thấy chúng có biểu hiện của
teo mật. Một độc tố isoflavonoid được phân lập từ môi trường chăn thả của
các con cừu mẹ, nên giả thuyết đưa ra là những con cừu mẹ có thể đã ăn phải
chất độc này khi được chăn thả trên những vùng đất bị ngập nước [23].
1.1.6. Tổn thương giải phẫu bệnh của TMBS
Hình ảnh đại thể:
- Gan: mức độ tổn thương như màu sắc, mật độ kích thước phụ thuộc
vào từng giai đoạn tiến triển của bệnh. Nếu giai đoạn sớm gan ứ mật nhẹ, gan
to nhưng mật độ mềm, còn giai đoạn muộn gan ứ mật nhiều hơn, biểu hiệu
gan màu xanh sẫm, chắc vừa hoặc cứng chắc, mặt gan có thể vẫn nhẵn bóng
hoặc gồ ghề, có các u cục nhỏ, gan xơ đầu đinh, bề mặt có nhiều mạch máu
tăng sinh và bạch mạch giãn phù nề.
- Đường mật ngoài gan: có thể teo một phần hoặc toàn bộ. Túi mật kích
thước bình thường hoặc nhỏ, đôi khi chỉ còn là dải xơ hoặc vết tích túi mật.
Hình ảnh vi thể [24]:
Những tổn thương đặc trưng của teo mật bẩm sinh là sự tăng sinh xơ và
các ống mật tân tạo xung quanh các khoảng cửa, các cục mật đặc trong các
tiểu quản mật. Ngoài ra có thể gặp các tổn thương khác như: các tế bào khổng
lồ, tế bào viêm xâm nhập khoảng cửa, các hình ảnh thoái hóa của các tế bào
gan và tế bào biểu mô đường mật hoặc hình ảnh hoại tử tế bào gan. Có thể


10

thấy các bè gan mất cấu trúc, sắp xếp hỗn độn. Trong nhu mô gan các tế bào
gan ở các bè gan thoái hóa. Nhiều cục mật ở khe các tế bào gan do ứ đọng.

Hình ảnh xơ gan được quan sát trên từng giai đoạn khác nhau của bệnh,
sự xơ hóa do sự phát triển từ từ của các tổ chức liên kết ở khoảng cửa, các bè
xơ tăng sinh mạnh từ khoảng cửa chen vào giữa các tế bào nhu mô gan, phân
chia nhu mô gan thành các đảo có kích thước không đều nhau.

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể TMBS
1.1.7. Phân loại TMBS
Phân loại theo lâm sàng có thể chia thành 3 nhóm lớn:
Teo mật bẩm sinh không kèm theo dị tật bất thường nào khác: Nhóm này
còn được gọi là teo mật bẩm sinh, xảy ra ở 70- 85% trẻ có teo mật [1], [25],
[26]. Thông thường, những đứa trẻ này sinh ra không có vàng da, nhưng trong
vòng hai tháng đầu đời vàng da xuất hiện và tiến triển, phân trở nên bạc màu
dần.
Teo mật kết hợp với dị tật bẩm sinh đường mật khác, xảy ra từ 10 – 15%
trẻ có teo mật [25]. Các dị tật này bao gồm thiểu sản lách, đảo ngược phủ
tạng, dị tật tim. Bệnh thường tiên lượng kém.
Teo mật bẩm sinh kèm theo dị tật khác như teo thực quản bẩm sinh, teo
tá tràng, bất thường hậu môn.
Phân loại trong mổ theo hiệp hội phẫu thuật Nhi khoa Nhật Bản 1976:
+ Loại I: Teo ống mật chủ chiếm khoảng 5%.


11

+ Loại II: Teo ống gan chung chiếm khoảng 2%.
+ Loại III: Teo ống mật vùng rốn gan chiếm đến trên 90%.

Hình 1.3. Phân loại teo mật theo hiệp hội Nhi khoa Nhật Bản 1976 [27].
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học
Triệu chứng lâm sàng:

Lâm sàng biểu hiện chủ yếu bởi tam chứng: vàng da, phân bạc màu, gan
to. Vàng da và phân bạc màu là hai triệu chứng xuất hiện sớm và trung thành.
Vàng da có thể xuất hiện sớm từ thời kì sơ sinh và kéo dài. Phân bạc màu xuất
hiện sau khi trẻ hết phân su, thường từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đẻ. Phân
bạc màu là do acid mật không bài tiết được xuống ruột. Phân trắng như cứt cò
hay xi măng và xuất hiện liên tục là triệu chứng đặc hiệu, biểu hiện của tắc
đường mật ngoài gan hoàn toàn. Kèm theo phân bạc mầu và vàng da, các trẻ
teo mật bẩm sinh thường có nước tiểu sẫm mầu [28].
Gan to và mật độ gan thay đổi tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh, gan
to và mật độ gan mềm gặp trong giai đoạn sớm do hiện tượng ứ mật, kích


12

thước gan lớn dần theo tuổi của trẻ. Lách thường không to trong giai đoạn
sớm của bệnh, ở giai đoạn muộn lách thường to và chắc do xơ gan tang áp lực
tĩnh mạch cửa.
Triệu chứng cận lâm sàng:
Sinh hóa máu: Bilirubin tăng, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp
Transaminase tăng: AST, ALT thường tăng nhẹ, GGT và ALP thường
tăng cao.
Tỉ lệ Prothrombin bình thường hoặc giảm.
Siêu âm ổ bụng: Siêu âm ổ bụng vẫn được xem là phương tiện chẩn đoán
hình ảnh được sử dụng đầu tiên ở bệnh nhân nhi nghi ngờ teo mật bẩm sinh.
Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm gan mật phụ thuộc khá nhiều vào kinh
nghiệm của bác sỹ làm siêu âm.
Siêu âm được tiến hành tại ba thời điểm để đánh giá sự co bóp, đường
kính và chiều dài túi mật: lúc trẻ đói (sau bú 4h), sau khi trẻ bú 15ph và sau
bú 1h.
Mục đích của siêu âm gan mật nhằm đánh giá tình trạng túi mật: hình

dạng, kích thước, thành túi mạt và đường mật.
Các dấu hiệu gián tiếp đánh giá teo mật bẩm sinh trên siêu âm có thể
thấy bao gồm: Túi mật kích thước nhỏ (đôi khi không nhìn thấy túi mật khi trẻ
nhịn bú, hoặc chỉ thấy di tích túi mật), túi mật thành dày, bờ không đều. Kích
thước túi mật không thay đổi trước và sau khi trẻ bú, trường hợp túi mật có
kích thước nhỏ hơn bình thường và sự thay đổi kích thước trước và sau bú
dưới 30% cũng không thể loại trừ teo mật. Dấu hiệu TC hay dải xơ rốn gan
được quan tâm đến trên siêu âm. Nếu TC sign lớn hơn 3mm được coi là
dương tính và có giá trị cao trong chẩn đoán teo mật bẩm sinh [29].


13

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm và dấu hiệu TC sign trên siêu âm [30].
Bảng 1.1. Kích thước túi mật bình thường
Kích thước túi mật
Chiều dài túi mật
Đường kính túi mật

Khi đói
2,05±0,34 cm
0,65±0,23cm

Sau bú
2,35±0,45 cm
0,80±0,15cm

Sau bú 30-60p
1,20±0,25cm
0,45±0,15cm

Giải phẫu bệnh:
Sinh thiết gan được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán teo mật ngoài
gan. Sinh thiết gan chẩn đoán đúng từ 96 -98% [31]. Chẩn đoán qua sinh thiết
gan còn phụ thuộc vào mảnh sinh thiết lấy được, kinh nghiệm của nhà giải
phẫu bệnh.
Tổn thương trên giải phẫu bệnh thường gặp bao gồm: Cấu trúc tiều thùy
vẫn còn, mặc dù có xơ hóa khoảng cửa và quanh tiểu thùy gan. Hai tổn
thương đặc trưng là tăng sinh các ống mật tân tạo xung quanh khoảng cửa và
xuất hiện các cục mật làm nghẽn các ống mật. Số lượng tiểu quản mật trên
các mảnh sinh thiết rốn gan thường nghèo nàn, có hoặc không có. Kích thước
các tiểu quản mật dao động từ dưới 50 µm cho đến trên 250 µm. Ngoài ra các
tổn thương không đặc hiệu khác bao gồm các tế bào khổng lồ, viêm xâm
nhiễm quanh khoảng cửa, hình ảnh thoái hóa của các tế bào gan và tế bào biểu
mô đường mật hoặc hình ảnh hoại tử tế bào gan.


14

1.3. Chẩn đoán
Lâm sàng: Trẻ vàng da kéo dài sau đẻ, kèm theo phân bạc màu.
Cận lâm sàng: Siêu âm gan mật là phương pháp chẩn đoán không xâm
lấn có độ chính xác cao, an toàn cho bệnh nhân. Các hình ảnh trên siêu âm gợi
ý teo mật bao gồm túi mật nhỏ, thành dày, bờ méo mó không đều, TC sign
(+), hoặc không có hình ảnh túi mật.
Với những trường hợp khó chẩn đoán nghi ngờ teo mật cần làm thêm
một số xét nghiệm khác như chụp SPECT, sinh thiết gan, hoặc mổ thăm dò
chụp đường mật trong mổ.
1.4. Phẫu thuật
Phẫu thuật Kasai do Morio Kasai thực hiện trên các bệnh nhân TMBS lần đầu

tiên năm 1957. Trẻ được chẩn đoán TMBS cần được phẫu thuật càng sớm
càng tốt. Phẫu thuật này giúp khôi phục dòng chảy mật từ gan đến ruột non
bằng cách nối hỗng tràng với rốn mật sau khi cắt bỏ đi túi mật và dải xơ rốn
mật [16].
Nếu phẫu thuật thành công, các ống mật nhỏ còn lại sẽ chảy vào miệng nối
xuống ruột và vàng da sẽ bắt đầu được giải quyết trong những tuần sau phẫu
thuật. Tuy nhiên ngay cả khi dòng chảy mật được thiết lập, cải thiện được ứ
mật bệnh nhân vẫn có bệnh gan tiến triển dù chậm nên đa số bệnh nhân dù
phẫu thuật Kasai cuối cùng cũng cần ghép gan.
Nếu phẫu thuật Kasai không thành công, dòng chảy mật không tạo ra, trẻ vẫn
vàng da, ứ mật thì bệnh nhân nên được ghép gan.


15

- Điều trị hỗ trợ khác bao gồm: kháng sinh dự phòng, corticoid, thuốc lợi
mật, chế độ dinh dưỡng.
1.5 Diễn biến sau phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ teo mật bằng phương
pháp Kasai.
1.6.1. Tuổi tại thời điểm phẫu thuật
Tuổi của trẻ khi phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh, tuổi
càng nhỏ tiên lượng sau phẫu thuật càng khả quan. Kết quả phẫu thuật tốt hơn
khi phẫu thuật trước 60 ngày tuổi và kết quả kém hơn nếu phẫu thuật trên 90
ngày tuổi. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật Kasai


16

giảm xuống chỉ còn 20% khi tuổi phẫu thuật lớn hơn 90 ngày. Nghiên cứu cuả

Sanghai SR và cộng sự cho thấy 12 bệnh nhân được phẫu thuật trước 3 tháng
tuổi thì tỷ lệ tốt sau phẫu thuật đạt tới 50%. 12 bệnh nhân phẫu thuật sau 3
tháng tuổi thì chỉ có 33% có cải thiện sau phẫu thuật [11]. Nghiên cứu của Lai
HS và cộng sự cho thấy nếu phẫu thuật được làm trước khi bệnh nhân được
60 ngày tuổi thì tỉ lệ sống sau 5 năm là 44,8% và sống sau 10 năm là 39,7%
[32].
1.6.2. Cân nặng lúc sinh và cân nặng tại thời điểm phẫu thuật
Cân nặng lúc sinh và cân nặng tại thời điểm phẫu thuật là yếu tố còn
chưa thống nhất giữa các tài liệu về việc chúng thực sự có ảnh hưởng hay
không ảnh hưởng đến kết quả dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai.
1.6.3. Nhiễm virus
- Nhiễm HBV, EBV, CMV: Tác giả Caton và cộng sự đưa ra giả thuyết
rằng, có thể teo mật bẩm sinh là hậu quả của quá trình nhiễm virus làm biểu
mô đường mật bị tổn thương và biến đổi tính chất, trở thành kháng nguyên bề
mặt của các tế bào đường mật. Các kháng nguyên này được tế bào Lympho T
nhận biết và khi đó một phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào được phát
động dẫn tới đường mật bị xơ hóa, teo đét và bị chết theo chương trình, trở
nên mất chức năng [21]. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra những diễn biến
về lâm sàng, xét nghiệm và tổn thương giải phẫu bệnh ở bệnh nhân TMBS có
nhiễm CMV có xu hướng không thuận lợi như nhóm teo mật đơn thuần. Trẻ
nhiễm CMV có tỉ lệ hết vàng da thấp hơn, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau
mổ cao hơn và mức độ xơ hóa gan nặng nề hơn so với những trẻ không nhiễm
CMV [13]. Shen C và cộng sự đã nghiên cứu trên 27 bệnh nhân TMBS sau
trải qua phẫu thuật Kasai. Các bệnh nhân được chia thành 3 nhóm không


17

nhiễm CMV, nhóm CMV IgM dương tính và nhóm nhiễm CMV. Phân tích
các biến số như vàng da và tỉ lệ nhiễm trùng đường mật. Keeys quả cho thấy

tỉ lệ hết vàng da ở nhóm CMV IgM dương tính thấp hơn đáng kể so với hai
nhóm còn lại (36% so với 80% và 82%, p < 0.05), tỉ lệ viêm đường mật cũng
cao hơn và trên mô bệnh học độ xơ hóa gan nghiêm trọng hơn [33].
1.6.4. Type teo đường mật
Có nhiều cách phân loại type teo đường mật, tuy nhiên hiện nay phân loại
được áp dụng nhiều nhất ở nước ta là phân loại theo Hiệp hội phẫu thuật nhi
khoa Nhật Bản. Chia thành 4 dạng: Type I: tổn thương phần xa của ống mật
chủ. Type II: tổn thương tốn đường gan chung nhưng không ảnh hưởng đến
túi mật và ống mật chủ. Type III: tổn thương ống gan phải, trái và túi mật. Và
teo đường mật dạng nang. Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả phẫu thuật phụ
thuộc vào type teo đường mật [25], [34].
1.6.5. Mức độ tổn thương về ứ mật và chức năng gan trước mổ và 6 tuần
sau mổ
Vai trò của các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, sự ứ mật và các bất
thường về túi mật đề cập nhiều trong các nghiên cứu nhưng đây có thể là các
yếu tố tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Rodeck B và cộng sự trên 67 trẻ sơ sinh được phẫu thuật
Kasai nhằm mục đích đánh giá các thông số dự đoán sớm về kết quả của phẫu
thuật trên các biến số ALT, Billirubin toàn phần sau phẫu thuật 6 tuần. Kết
quả cho thấy 2 chỉ số này là những tham số quan trọng trong tiên lượng. Tỉ lệ
sống không có biến chứng trong 5 năm là 100% ở nhóm có bài tiết tốt và
nồng độ bilirubin nhỏ hơn 57% µm/l và 27% đối với nhóm còn lại [35].
Nghiên cứu của Lang T và cộng sự [35] trên 36 bệnh nhân sau phẫu thuật
Kasai, những bệnh nhân này đươc tác giả chia thành hai nhóm, nhóm cần


18

ghép gan trong vòng 2 năm đầu đời, nhóm không cần ghép gan trong vòng 2
năm đầu đời. Hai nhóm này được so sánh về cân nặng khi sinh, tuổi lúc chẩn

đoán, tuổi tại thời điểm phẫu thuật, mô học gan, các thông số sinh hóa được
đánh giá thời điểm chẩn đoán, một tuần sau mổ và 5 tuần sau mổ: AST, ALT,
GGT, Billirubin. Kết quả cho thấy các thông số hóa sinh gần như tương tự ở 2
nhóm ở thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, tuy nhiên ở thời
điểm 5 tuần GGT là 276 U/l ở nhóm 1 và 72 U/l ở nhóm 2, và billirubin là
6,3mg/dl ở nhóm 1 so với 2,3mg/dl ở nhóm 2 p<0.001). Tác giả khuyến cáo
rằng, đối với những bệnh nhân có GGT trên 100 U/l và bilirubin trên 5mg/dl
cần được theo dõi chặt chẽ để sớm ghép gan.
Nghiên cứu của tác giả Hideaki Nakajiama và cộng sự trên 66 bệnh nhân sau
phẫu thuật Kasai, chia thành 3 nhóm kết quả. Tác giả đánh giá tuổi khởi phát
triệu chứng, thời gian trước phẫu thuật, cân nặng tại thời điểm phẫu thuật, xét
nghiệm đánh giá chức năng gan, tỉ lệ viêm đường mật và kích thước vi quản
mật. Kết quả có sự liên quan giữa nồng độ bilirubin trước phẫu thuật và kết
quả phẫu thuật. Các biến số khác là không có sự khác biệt giữa các nhóm
bệnh nhân [36].
Nghiên cứu của Sanghai SR và cộng sự trên 32 bệnh nhân lại cho thấy các
thông số như SGOT (P = 0.598), SGPT (p = 0,901), tổng Bilirubin (p = 0,49),
Bilirubin trực tiếp (p = 0,429), Alkaline Phosphatase (p = 0,605) và GGTP (p
= 0,480), xơ gan ( p = 0,417), mức độ xơ hóa (p = 0,384), mức độ viêm (p =
0,964) và viêm túi mật (P = 0,383) không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
[11] .
Trong nghiên cứu này chúng tôi xét đến các biến số sau:
- Billirubin toàn phần trước mổ và su mổ 6 tuần.


19

- AST/ALT trước mổ và sau mổ 6 tuần.
- GGT trước mổ và sau mổ 6 tuần.
- ALP trước mổ và sau mổ 6 tuần.

- Prothrombin trước mổ.
- Albumin trước mổ.
1.6.6 Các hình ảnh trên cận lâm sàng và mối liên quan đến kết quả phẫu
thuật
- Kích thước túi mật trước mổ
- TC sign
- Contractious: chỉ số phần trăm thay đổi của kích thước túi mật trước và
sau bú.
- Kích thước gan trên siêu âm trước mổ
1.6.7 Mức độ tổn thương mô bệnh học
Khi phẫu thuật Kasai sẽ cắt đi dải xơ rốn mật, trên dải xơ có các phân
đoạn, phân đoạn của ống gan, phân đoạn túi mật, phân đoạn ống mật. Mỗi
phân đoạn được lấy mẫu kiểm tra. Nghiên cứu của Chandra và Altman đưa ra
kết luận có mối tương quan đáng kể giữa kích thước vi mật quản và sự thoát
mật. Kích thước mật quản trên 150 µm gợi ý sự thành công của phẫu thuật
[37]. Trong nghiên cứu của Tan và cộng sự trên 205 bệnh nhân, cũng báo cáo
tỷ lệ sống thấp hơn đáng kể trong 5 năm ở những bệnh nhân không có hoặc ít
hơn 5 ống mật nhỏ hơn 100 µm tại mẫu sinh thiết so với các nhóm khác [38].
Nghiên cứu về mô bệnh học của gan trên bệnh nhân mổ teo đường mật
bẩm sinh của Sabuj Ghanna và cộng sự năm 2014, các tác giả đã sử dụng
nhuộm màu hematoxyin, eosin và trichome. Các thông số được đánh giá là độ
trưởng thành của các vi quản mật, mức độ xơ hóa, đường kính và số lượng