79. Quy trình kt ECMO HO TRO TIM

QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO
TRONG HỖ TRỢ TIM TẠI GIƯỜNG
I. TỔNG QUAN
Kỹ thuật oxy hoá máu ngoài phổi (Extracorporeal Membrane Oxygenation;
ECMO) hay tim phổi nhân tạo tại gường cho bệnh nhân suy hô hắp nặng (ARDS)
và suy tim nặng trơ không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường do
nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng có khả năng hồi phục.
Kỹ thuật hỗ trợ tim liên tục từ 07 đến 14 ngày bằng cách lấy máu ra khỏi hệ tĩnh
mạch qua màng trao đổi khí (oxy hóa máu và đào thải CO2) sau đó qua hệ thông
bơm li tâm bơm máu trả lại hệ động mạch với áp lực bơm đủ lớn giúp duy trì huyết
áp và cung cấp oxy cho cơ thể.
II. CHỈ ĐỊNH
- Sốc tim nặng trơ không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường do
các nguyên nhân có thể hồi phục được như:
+ Sốc tim do viêm cơ tim
+ Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp
+ Sốc tim do ngộ độc các thuốc chống loạn nhịp đặt máy tạo nhịp không
hiệu quả, các thuốc ức chế co bóp cơ tim.
- Sau ngừng tuần hoàn hoặc dùng để cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫu thuật
tim
III. Chống chỉ định
- Chống chỉ định trong các trường hợp sốc tim không thể hồ phục như sốc tim
do; nhồi máu cơ tim có biến chứng thủng cơ tim, đứt giây chằng van tim gây
sa van, phình tách động mạch
- Tuổi cao, béo phì, đột quỵ não, bệnh nền mạn tính với tiên lượng xấu
IV. Chuẩn bị kỹ thuật
1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ
của kỹ thuật
- Lắp hệ thống giây và màng trao đổi khí, làm đầy hệ thống bằng dịch có chứa
heparin (2000UI/500ml NaCl 0,9%) và loại bổ toàn bộ khí ra khỏi hệ thống.

2. Chuẩn bị dụng cụ
- Máy ECMO: 01 chiếc
- Bộ giây và màng oxy hóa máu: 01 bộ
- Catheter tĩnh mạch: 01 chiếc lấy máu ra cỡ 18 - 21F và 01 chiếc trả máu về
bệnh nhân cỡ 16 - 18F
- Chỉ khâu liền kim Dafilon 1.0: 02 sợi, chỉ khâu da: 02 sợi, chỉ khâu mạch
máu 04 sợi.
65


- Betadin 01 lọ, băng gạc vô khuẩn 10 gói, băng ép chun 01 cuộn
- Natriclorua 0,9%: 2000 ml
- Heparin 25000 đơn vị
3. Chuẩn bị thầy thuốc
Bao gồm 03 bác sỹ và 02 điều dưỡng được đào tạo về kỹ thuật tim phổi nhân
tạo thời điểm bắt đầu kỹ thuật và sau đó 01 bác sỹ và 01 điều dưỡng cho 01 ca
làm việc.
4. Hồ sơ bệnh án
- Ghi chỉ định kỹ thuật
- Cam kết của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia kỹ thuật
V. Các bước tiến hành
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra lại chỉ định và chống chỉ định và khám bệnh nhân trước thủ thuật
1. Bước 1: đường vào mạch máu
- Đường ra: Đặt catheter tĩnh mạch đùi cỡ 18-21F sao cho đầu catheter ở vị trí
tĩnh mạch chủ dưới ngay phía dưới nhĩ phải
- Đường vào: Đặt catheter động mạch đùi có thể cùng bên hoặc khác bên tĩnh
mạch sao cho đầu catheter vị trí động mạch chậu, cần chú ý nuôi dưỡng chi
dưới cũng bên đặt catheter động mạch (làm thêm đường nuôi dưỡng bắt
nguồn từ đường vào.

Lưu ý: catheter có thể được đặt theo phương pháp guidewise hoặc bộc lộ
tĩnh, động mạch và catheter phải được tráng qua dung dịch có heparin trước
khi đặt vào bệnh nhân. Sau khi đặt được catheter đầu tiên cần dùng heparin
đường tĩnh mạch liều
2. Bước 2: Kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter
3. Điều chỉnh các thông số
* Điều chỉnh tốc độ máu:
- Tốc độ máu được điều chỉnh nhằm mục đích đạt được oxy hoá máu một cách tối
đa và duy trì được sự ổn định của huyết động.
- Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, và có thể dao động
trong khoảng 50-100 ml/kg/phút.
*Điều chỉnh lượng oxy
Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau đó tỉ lệ oxy sẽ được điều chỉnh
theo đáp ứng lâm sàng và khí máu của bệnh nhân. Chú ý cần duy trì hemoglobin
duy trì ở mức > 10 g/l.
* Chống đông: Truyền Heparin liên tục trong qúa trình thực hiện ECMO, điều
chỉnh heparin nhằm duy trì thông số ACT từ 160 – 200 giây, với bệnh nhân có nguy
cơ chảy máu duy trì ACT từ 170-190 giây.
* Đặt thông số máy thở:
66


Thông số máy thở được cài đặt kiểu thể tích hoặc áp lực được nhằm giúp phổi
nghỉ ngơi và tránh tối đa tổn thương thêm cho phổi hoặc ngộ độc oxy: áp lực cao
nguyên (Pplateau) duy trì dưới 30cm H2O và FiO2 ≤ 0.5
3. Bước 3: Kết thúc
- Khi chức năng tim hồi phục, tiến hành thử nghiệm giảm dần hỗ trợ của
ECMO cho bệnh nhân.
- Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO cho đến mức
20% và theo dõi BN trong vài giờ, nếu huyết áp ổn định và khí máu tốt, dừng

kỹ thuật.
- Lưu ý: sau khi dừng bơm, lượng máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
không được dồn trực tiếp trả cho bệnh nhân thông qua catheter mà phải dồn
vào túi chứa máu sau đó truyền lại cho bệnh nhân lượng máu này theo đường
tĩnh mạch thông thường.
VI. Theo dõi
- Theo dõi các dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu …
- Theo dõi các chỉ số đánh giá mức độ oxy hoá máu: duy trì độ bão hòa oxy
máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) hoặc độ bão hòa máu tĩnh mạch trộn
(SvO2) duy trì ở mức 75% đến 80% hoặc độ bão hoà oxy máu động mạch
duy trì 85% đến 100%.
- Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi dưới cùng bên đặt đường máu về, thiếu máu
não khu vực nửa trên cơ thể bao gồm não và 2 chi trên
- Theo dõi các dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có
liên quan đến ECMO
VII. Biến chứng
1. Chảy máu
- Biến chứng chảy máu do dùng chống đông heparin liên tục và do giảm tiểu
cầu
- Đề phòng: theo dõi và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 170-190 giây ở các
bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, số lượng tiểu cầu trên 100.000/mm3.
2. Tắc mạch phổi:
- Tắc mạch phổi có thể xảy ra do cục máu đông tạo ra trong hệ thống tuần
hoàn ngoài cơ thể đi vào cơ thể và gây ra tắc mạch phổi.
- Đề phòng: sử dụng chống đông bằng heparin liên tục và duy trì chỉ số ACT
trong khoảng 210 – 230 giây. Quan sát biểu hiện của sự hình thành cục máu
đông tại hê thống tuần hoàn ngoài cơ thể: bao gồm thường quy quan sát các
điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá).
3. Biến chứng liên quan đến catheter
- Chảy máu

- Nhiễm trùng.
67