Nghiên cứu giá trị bộ câu hỏi gerdq trong chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại bệnh viện quân y 91 quân khu i

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TR N

NG
TRONG C
DẠ DÀY T

NC UG

XU N G

TR

N ĐO N VÀ Đ
C QU N TẠ

N

ỘC U
U TR
V

LUẬN VĂN C UY N

Ỏ GERDQ
N

TRÀO NGƢỢC

N QU N Y

OA CẤP II

THÁI NGUYÊN, 2016

QU N

U


ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TR N

NG
TRONG C
DẠ DÀY T

NC UG

XU N G

TR

N ĐO N VÀ Đ
C QU N TẠ

N

ỘC U
U TR
V

Ỏ GERDQ
N

TRÀO NGƢỢC

N QU N Y

QU N

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN VĂN C UY N

OA CẤP II

ƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN, 2016

U


i

LỜ CA

ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, năm 2016
Ngƣời cam đoan

Trịnh Xuân Giám


ii

LỜI C

ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chia sẻ từ cơ
quan nơi tôi công tác và nghiên cứu, từ các thầy cô giáo, các nhà khoa học,
đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Phòng đào tạo - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 91 Quân khu I; Tập thể y, bác sỹ và
các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Quân Y 91 Quân khu I.
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp
đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS. Phạm Kim Liên
- người đã trực tiếp tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành
luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo
vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp,
bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương
yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2016
Học viên

Trịnh Xuân Giám

iii

DAN

ỤC C

V ẾT T T

BMI

: Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

Cs

: Cộng sự

GerdQ

: Gastroesophageal reflux disease question: Bộ câu hỏi đánh
giá bệnh trào ngược dạ dày thực quản

HP

: Helicobacter pylori

PPI

: Proton Pump Inhibitor ( thuốc ức chế bơm proton)

PT

: Phẫu thuật

TNDDTQ

: Trào ngược dạ dày thực quản

TQ

: Thực quản

TQ-DD-TT

: Thực quản – dạ dày – tá tràng

WHO

: World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới


iv

ỤC LỤC
Đ TV NĐ

.................................................................................................................................................................................................

1

Chương 1.T NG QU N ................................................................................................................................................................. 3
1.1. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản........................................................................................................................ 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến
bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 14
1.3. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán bệnh trào ngược dạ dày
thực quản..................................................................................................................................................................................... 22
Chương 2.Đ I T

NG V PH

NG PH P NGHI N C U........................................ 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 26
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu .............................................................................................................................. 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................................................................. 27
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................................................................................................. 28
2.5. Tiêu chu n đánh giá các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu ............................................. 29
2.6. Kỹ thuật và các bước thu thập số liệu ........................................................................................................... 33
2.7. Xử l số liệu ...................................................................................................................................................................................... 34
2.8. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................................................................ 35
2.9. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................................................................................................ 36
Chương 3. K T QU NGHI N C U ..................................................................................................................... 37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến
bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 39
3.3. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào ngược
dạ dày thực quản .............................................................................................................................................................. 45
Chương 4.BÀN LUẬN ................................................................................................................................................................... 51
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 51

v

4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến
bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 53
4.3. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào ngược
dạ dày thực quản .............................................................................................................................................................. 62
K T LUẬN ...................................................................................................................................................................................................... 66
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến
bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 66
2. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào ngược
dạ dày thực quản .............................................................................................................................................................. 66
KHUY N NGHỊ ...................................................................................................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KH O...................................................................................................................................................................
PH L C ...................................................................................................................................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ......................................................................................................................................................


vi

DAN

ỤC

NG

ng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................................................................... 37
ng 3 2 Kết quả phân loại chỉ số hối cơ thể của đối tượng nghiên cứu ........... 38
B ng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.......................................... 39
B ng 3.4. Thời điểm xuất hiện các triệu chứng nóng rát sau xương ức và

ợ chua của đối tượng nghiên cứu .............................................................................................. 40
B ng 3.5. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.................................................................... 40
B ng 3.6. Đặc điểm l do đến khám bệnh của bệnh nhân ............................................................ 41
B ng 3.8. Số bệnh nhân buộc phải kiêng ăn và đồ uống mà bệnh nhân
thích do tác động của bệnh trào ngược dạ dày thực quản ...................... 42
B ng 3.9. nh hưởng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản lên khả năng
lao động, sinh hoạt của bệnh nhân .......................................................................................... 42
B ng 3.10. Tiền sử mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản ...................................................... 44
ng 3 11 Phân loại thang điểm GerdQ trước điều trị..................................................................... 45
ng 3 12 Giá trị ch n đoán của GerdQ trong ch n đoán tổn thương thực
quản ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản .................................................. 45
ng 3 13. So sánh tỉ lệ xuất hiện hình ảnh viêm thực quản trào ngược
qua nội soi theo mức điểm GerdQ........................................................................................... 46
ng 3 14 So sánh tỉ lệ các mức độ tổn thương viêm thực quản qua nội
soi theo mức điểm GerdQ.................................................................................................................... 46
ng 3 15 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương thực quản theo mức điểm
GerdQ ............................................................................................................................................................................... 47
ng 3 16 Điểm GerdQ sau điều trị của đối tượng nghiên cứu .......................................... 47
ng 3 17 So sánh sự thay đổi điểm GerdQ trước - sau điều trị
B ng 3.18. Sự thay đổi một số triệu chứng lâm sàng sau điều trị

....................................

48

..................................

48

B ng 3.19. Mối liên quan giữa triệu chứng ợ chua sau điều trị với thay

đổi GerdQ sau điều trị ............................................................................................................................... 49


vii

B ng 3.20. Mối liên quan giữa triệu chứng nóng rát sau xương ức sau
điều trị với thay đổi GerdQ sau điều trị ........................................................................... 49
B ng 3.21. Mối liên quan giữa triệu chứng đau thượng vị sau điều trị với
thay đổi GerdQ sau điều trị................................................................................................................ 50
B ng 3.22. Mối liên quan giữa triệu chứng buồn nôn, nôn sau điều trị với
thay đổi GerdQ sau điều trị................................................................................................................ 50


viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

..........................................................................................................

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

................................................................................

37
38

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tổn thương thực quản qua nội soi ............................................................................ 43
Biểu đồ 3.4. Mức độ tổn thương trên nội soi theo Los ngeles ........................................... 43
Biểu đồ 3.5. Mức độ tổn thương trên nội soi theo Los ngeles ........................................... 43

1

Đ T VẤN Đ
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) là một bệnh tiêu hóa
mãn tính, xảy ra khi acid dạ dày hay đôi hi mật trở lại vào thực quản. Các
axít kích thích niêm mạc thực quản và gây ra triệu chứng. Bệnh ảnh hưởng
đáng ể đến chất lượng cuộc sống [72] và đang tăng nhanh trong cộng đồng
[29]. Theo thống kê, tỉ lệ bệnh TNDDTQ hác nhau và có xu hướng tăng
nhanh tùy thuộc vào từng quốc gia và vùng lãnh thổ [27], [29], [47], [76].
Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh TNDDTQ chiếm hoảng
10 – 20

dân số [27], [29]. Ở hu vực Bắc Mỹ từ 18,1 – 27,8%; hu vực

châu u từ 8,8 – 25,9%; hu vực Đông

là 2,5

- 7,8%; Trung

là từ 8,7

- 33,1%, hu vực các nước phương Tây tỉ lệ bệnh cao hơn hu vực các nước
châu

[27], [29].
Việt Nam hiện nay chưa có báo cáo đầy đủ về bệnh TNDDTQ, nhưng

bệnh cũng có xu hướng tăng dần do những thay đổi về sinh hoạt, lối sống với
nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh như béo phì, hút thuốc lá hay sự lạm dụng
thuốc chống viêm không Steroid... Nghiên cứu của Quách Trọng Đức 2012)
thấy trong tổng số bệnh nhân vào viện do có triệu chứng nghi ngờ bệnh
đường tiêu hóa trên thì tỉ lệ bệnh TNDDTQ chiếm 45,3% [4].
Bệnh TNDDTQ thường biểu hiện bằng các triệu chứng nóng rát sau
xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau… Nếu không ch n đoán và điều trị kịp
thời, BTNDDTQ có thể gây biến chứng như viêm, loét, hẹp, chảy máu thực
quản, thậm chí dẫn tới ung thư thực quản. Việc ch n đoán bệnh TNDDTQ có
thể được thực hiện bởi những phương pháp, ỹ thuật từ đơn giản đến phức
tạp, như dựa vào triệu chứng cơ năng phối hợp với điều trị thử bằng thuốc ức
chế bơm proton, phương pháp này dễ thực hiện, có độ chính xác cao nhưng
hông có dấu hiệu hách quan. Nội soi thực quản cho phép bác sĩ iểm tra
thực quản, dạ dày và lấy mẫu mô sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Đo lượng axit


2

trong thực quản để xác định và theo dõi hiệu quả điều trị. Đo chuyển động
của thực quản, trở háng chuyển động thực quản và áp lực trong thực quản.
Những phương pháp này đòi hỏi phương tiện ỹ thuật cao đồng thời có hả
năng gây tổn thương thêm cho niêm mạc thực quản.
Sự ra đời của bộ câu hỏi GerdQ được xây dựng dựa trên cơ sở tích hợp
điểm của các triệu chứng cơ năng của bệnh TNDDTQ, có khả năng phát hiện
sớm, đánh giá, theo dõi bệnh TNDDTQ [46], được bệnh nhân và bác sĩ chấp
nhận nhiều bởi hông xâm lấn, do đó có tiềm năng ứng dụng cao tại các cơ sở
y tế chăm sóc sức hỏe ban đầu. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ câu
hỏi GerdQ cũng hác nhau giữa một số nghiên cứu. Nghiên cứu Wong W.M
và cộng sự cs) 2003) cho thấy GerdQ có giá trị ch n đoán với độ nhạy và độ
đặc hiệu lần lượt là 82,0

và 84,0

[77]. Nghiên cứu của Jonasson C 2013)

cho giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của là 66
của GerdQ từ các bác sỹ cho thấy 90

và 64

[45]. Khảo sát về giá trị

các bác sỹ cho rằng bộ câu hỏi này

giúp ch n đoán chính xác, nhanh chóng, đánh giá mức độ nặng của bệnh [3].
Khoa Nội, hoa thăm dò chức năng Bệnh viện Quân y đã hám và điều
trị nhiều bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng TNDDTQ [18], việc áp
dụng bộ câu hỏi GERDQ trong ch n đoán và đánh giá bệnh liệu có phù hợp
với hình ảnh nội soi thực quản hay hông, đó là l do để chúng tôi tiến hành
nghiên cứu Giá trị bộ câu hỏi GERQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào
ngược dạ dày thực quản tại bệnh viện quân y 91 quân hu I với mục tiêu:
1-

t đ

điểm

nh tr o ng

m s ng, hình nh n i soi v m t s y u t

y th

2- h n t h giá tr
qu đi u tr
Quân khu I

nh tr o ng

iên qu n đ n

qu n.
uh i

r
y th

trong h n đoán v đánh giá k t
qu n t i

nh vi n

u n

1


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1.

nh tr o ngƣ c

1.1.1. Định nghĩa

th c qu n
ng ợc d d

h c

n

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản BTNDDTQ) là tình trạng bệnh l
xảy ra hi có sự tăng trào ngược các chất chứa trong dạ dày lên thực quản, gây
nên những triệu chứng hó chịu và hoặc) những biến chứng [13], [14], [15].
BTNDDTQ là một bệnh mạn tính, xảy ra do một phần dịch dạ dày đi
ngược lên thực quản qua cơ thắt thực quản dưới và phần lớn chúng gây ra các
triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt hó,... Bệnh
thường tiến triển chậm nhiều năm với tổn thương chủ yếu là viêm thực quản.
Hay nói cách hác, BTNDDTQ là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở
thực quản do trào ngược gây ra [13], [14], [15].
1.1.2. g

n nh n

cơ chế bệnh sinh

Sự hoạt động bình thường của cơ vòng thực quản dưới là yếu tố quan

trọng, quyết định đến việc bảo vệ thực quản trước sự tấn công của dịch dạ
dày. Cơ vòng thực quản dưới là van ngăn giữa dạ dày và thực quản, có tác
dụng giữ không cho dịch vị dạ dày và thức ăn đi ngược trở lại thực quản, chịu
trách nhiệm duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày (15-30
mmHg), áp lực này chỉ tăng lên sau bữa ăn hoăc hi có tăng áp lực trong ổ
bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới thực quản giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5
giây. Toàn bộ cơ thắt thực quản dưới giãn ra, cho phép thức ăn được thực
quản co bóp đi xuống dạ dày dễ dàng.
Nhu động của thực quản là sự co bóp của các cơ thực quản theo chiều
từ trên xuống dưới có tác dụng đ y dịch trào ngược trở lại dạ dày. Điều đó
được ví như là cơ chế tự làm sạch của thực quản. Phản ứng nuốt tạo ra nhu
động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não. Tiếp đó, một loạt co


4

bóp từ hầu qua thân thực quản, xuống cơ thắt thực quản dưới. Thông qua
cung phản xạ của trung tâm nuốt, một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu,
sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản được diễn ra. Động tác nuốt
kích thích vào dây thần kinh số X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ
trơn 2/3 dưới thực quản, sinh ra các sóng nhu động với vận tốc lan đi là 3-5
cm/giây. Nhu động diễn ra đầu tiên do trung tâm nuốt, còn nhu động diễn ra
sau được kích thích do sự căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn.
Dịch nhày thực quản và Bicarbonat trong nước bọt do có tính kềm sẽ
trung hòa HCI của dịch vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên
niêm mạc thực quản và ngăn chặn sự xâm nhập của ion H+ (trong HCl) vào
lớp sâu của niêm mạc thực quản. Các dịch nhầy trong thực quản có độ pH cao
hơn trong dạ dày nên nó có khả năng trung hòa lượng axit từ dạ dày trào lên.
Song, vẫn còn một lượng nhỏ axit tồn đọng lại trong thực quản; hi đó, nước
bọt có chứa Bicarbonat sẽ làm nhiệm vụ là chất trung hòa nốt lượng axit đó.

Ngoài ra, sức đề kháng của lớp niêm mạc thực quản giúp ngăn chặn
tổn thương viêm thực quản bởi các tế bào niêm mạc có khả năng tái sinh
khá nhanh.
Đối lập lại với các yếu tố bảo vệ, niêm mạc thực quản có thể chịu anht
ảnh bởi một số yếu tố tấn công như axit và pepsin chứa trong dạ dày. Các ion
H+ trong chất dịch đi ngược lên và tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản
gây nên các tổn thương, đặc biệt ở 1/3 dưới thực quản. Pepsin làm tăng tính
kích thích của trào ngược, phá huỷ các chất nhầy bảo vệ trên bề mặt niêm mạc
thực quản, tạo điều kiện cho ion H+ tiếp xúc gây tổn thương niêm mạc thực
quản. Như vậy, dịch vị dạ dày có chưa 2 tác nhân có hả năng phá hủy niêm
mạc thực quản. Bên cạnh đó, hiện tượng trào ngược lặp lại nhiều lần, dịch dạ
dày sẽ tồn đọng lâu trong thực quản. Lúc này, chất dịch trong thực quản
không còn sức chống đỡ trước sự tấn công của axit nữa. Mặt khác sự ứ đọng
thức ăn quá lâu trong dạ dày (quá trình làm rỗng dạ dày bị làm chậm lại) xảy


5

ra, thức ăn chưa được tiêu hóa ứ lại trong dạ dày lâu hơn. Phần thức ăn tiếp
tục buộc dạ dày làm việc. Sự co bóp sẽ làm tăng áp lực trong dạ dày. Khi đó,
áp lực dạ dày và áp lực thực quản có sự chênh lệch – ích thích cơ vòng thực
quản dưới giãn ra, gây ra trào ngược.
Sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ thực quản là cơ
chế bệnh sinh của trào ngược dạ dày thực quản TNDDTQ) [6], [22], [23],
[25], [42].
iệ ch ng

s ng bệnh

ng ợc d d

h c

n

Triệu chứng lâm sàng BTNDDTQ có thể chia làm 2 nhóm:
1.1.3.1. Tri u h ng t i th

qu n

- Hội chứng trào ngược điển hình:
+

nóng:

nóng là biểu hiện điển hình của BTNDDTQ, được mô tả

như cảm giác nóng rát xuất phát từ dạ dày hay phần ngực thấp v ng sau
xương ức) lan lên cổ. Đặc biệt nó sẽ tăng lên hi ăn, nhất là thức ăn có nhiều
mỡ hay gia vị, hoặc hi bệnh nhân cúi, ưỡn người hay nằm ngửa. Thường
bệnh nhân thấy dễ chịu hơn hi uống thuốc háng acid [36].
trớ: là triệu chứng điển hình của BTNDDTQ. Bệnh nhân cảm nhận
có lượng dịch dạ dày trào ngược lên thực quản vào miệng hay hạ hầu, có vị
chua hoặc đắng hoặc vị thức ăn. Các chất trớ thường chỉ cảm thấy vị và được
nuốt lại, nhưng đôi hi lượng trớ nhiều đến nỗi người ta lầm lẫn triệu chứng
này với nôn. Một số ít bệnh nhân có thể có triệu chứng chính là trớ [50].
Đau thượng vị, vướng họng, hó nuốt, nấc từng đợt. Khó nuốt
thường xảy ra nhưng hay thay đổi do sự hiếm huyết của nhu động thực
quản hay sự tăng nhậy cảm của thực quản. Khó nuốt nếu èm theo hiện tượng
nghẹn thức ăn thì gợi

nhiều đến hẹp thực quản. Nuốt đau là triệu chứng nổi

bật gây ra bởi sự tăng nhạy cảm quá mức của niêm mạc thực quản, thường
èm theo viêm thực quản nặng [61], [62].
- Hội chứng đau ngực do trào ngược:


6

Đau ngực giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không
điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung
răng. Các triệu chứng xảy ra hông theo qui luật, ngắt quãng, hông liên quan
đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng ém với các thuốc giãn
mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các thăm
dò chức năng hác để ch n đoán phân biệt với bệnh l động mạch vành, các
rối loạn chức năng vận động thực quản [50].
- Một số triệu chứng hác:
Bệnh nhân cảm giác hó chịu hay buồn nôn – nôn hông điển hình,
cảm giác đầy bụng chậm tiêu, tiết nước bọt... Tiết nước bọt là hiện tượng acid
hóa thực quản có thể gây ra sự ích thích tiết nước bọt đột ngột làm cho
miệng bệnh nhân đầy nước bọt [50].
- Một số biểu hiện biến chứng của BTNDDTQ hác như: gầy sút cân,
hó nuốt [13], [14], [15].
1.1.3.2. Nh ng tri u h ng ngo i th

qu n o tr o ng

ên

o

- Các triệu chứng về tai mũi họng: rối loạn cảm giác ở họng, hản
tiếng, nuốt nghẹn, mũi dị cảm, viêm tai giữa, viêm xoang...
Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất
tương đối cao với biểu hiện hàn giọng, hó phát âm èm co thắt từng lúc.
Viêm họng phát triển theo iểu mạn tính, hay tái phát.
Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà hông giải thích được
làm BN lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra hi nuốt nước bọt.
- Các triệu chứng về hô hấp: BTNDDTQ được quy như là nguyên nhân
gây ra một số bệnh l thanh quản và đường hô hấp như hen, ho mãn tính,
viêm thanh quản và viêm xoang... Ho, thở hò hè, hàn tiếng hay đau họng
có thể xảy ra và đôi hi là triệu chứng nổi bật. Tầm quan trọng của trào ngược
trong nhóm triệu chứng này vẫn chưa rõ ràng, chỉ gặp ở một số ít bệnh nhân.


7

Ho éo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ,
nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.
Khó thở về ban đêm do acid dạ dày trào vào đường thở và gây co thắt
đường thở. Thường xảy ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng. Có một số
công trình nghiên cứu chứng minh rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ
do trào ngược, hi d ng thuốc chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách
rõ rệt [13], [14], [15].
iệ ch ng c n

1.1

s ng bệnh

ng ợc d d

h c

n

Khi BTNDDTQ có đầy đủ triệu chứng lâm sàng thì ch n đoán rõ ràng,
tuy nhiên những trường hợp hông điển hình cần phải tiến hành làm các xét
nghiệm để hỗ trợ ch n đoán. Các xét nghiệm cận lâm sàng hữu ích trong ch n
đoán BTNDDTQ bao gồm:
- Chụp cản quang thực quản, dạ dày, tá tràng: giúp loại trừ các tổn
thương hác ở đường tiêu hóa trên loét dạ dày - tá tràng). Chụp thông thường
để phát hiện các bất thường về mặt giải phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét,
ung thư. Chụp thông thường có độ chính xác hông cao so với nội soi ở
trường hợp viêm nhẹ, độ chính xác chỉ từ 0 - 53 , mức độ viêm trung bình là
79 - 93

và với trường hợp viêm nặng thì được 95 - 100% [41].

- Test Bernstein đo độ nhậy với acid của thực quản
Test này được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1958, bằng cách để bệnh
nhân ở tư thế ngồi, đặt sonde vào hoảng giữa TQ
mũi). Bơm dung dịch NaCl 0,9

hoảng 30cm tính từ lỗ

trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch

HCl 0,1N với tốc độ 100 - 200 giọt/phút. Kết quả được coi là dương tính hi

BN xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm đi hi ta truyền lại dung dịch
NaCl 0,9%. So sánh các dấu hiệu lâm sàng cũng như nhu động thực quản, sự
hác biệt rõ rệt nghĩ tới BTNDDTQ. Nhược điểm của phương pháp này là
hông đo được nồng độ acid trào vào thực quản, hông phát hiện được tổn


8

thương tại thực quản, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau của thực
quản đối với acid, ết quả âm tính cũng hông loai trừ BTNDDTQ [21].
- Đo pH th

qu n iên tụ 24h

Người ta d ng catheter có gắn điện cực đơn ênh vào trong lòng thực
quản, hay d ng viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản hoặc d ng điện cực
có phát quang với nhiều ênh gắn vào catheter, máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số
lần trào ngược mà pH thực quản dưới 4 éo dài trong 30 giây. Số lần trào
ngược éo dài trên 5 phút với pH dưới 4 rất có giá trị về mặt lâm sàng, bình
thường số lần trào ngược này ít hơn 4 lần. Kỹ thuật này có tác dụng để iểm
tra những bệnh nhân có bệnh trào ngược hông điển hình hay đau ngực hông
do tim. Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân
[17]. Kỹ thuật này cũng có những nhược điểm như ít có sẵn phương tiện, là
test xâm nhập, tốn ém, thiếu sự hợp tác của bệnh nhân, dễ sinh ra tranh luận,
ỹ thuật hó như đặt điện cực vào vị trí hông thích hợp, điện cực lỗi, bộ
phận ghi có lỗi. Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24h trong
các trường hợp sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước hi phẫu thuật,
những trường hợp hông điển hình cần phối hợp để ch n đoán xác định [43].
- Chụp xạ hình thực quản Scintigraphy)
Cho bệnh nhân uống lúc đói 15ml nước cam có pha 1mCi chất đồng vị

phóng xạ Technetium 99Tc. Tiếp theo cho uống thêm 300ml nước lọc để rửa
thực quản. Đặt người bệnh trước máy Gamma-camera nối với máy vi tính.
Máy này sẽ đo và ghi độ phóng xạ của 99Tc hi chất này trào ngược lên thực
quản.Thời gian đo là hoảng 30 phút. Chỉ số hồi lưu nói lên lượng dịch dạ
dày trào ngược lên thực quản [32]. Đây là một phương pháp đơn giản hơn,
hầu như hông gây tổn thương. Tuy nhiên, phương pháp này hông cho biết
mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như đo pH thực quản, và vì thế hông
ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong ch n đoán. Trong trường hợp trẻ bú mẹ, trẻ
nhỏ và trường hợp có triệu chứng dai dẳng mà pH thực quản 24h bình thường,


9

người ta có thể sử dụng phương pháp này [30]. Đặc biệt trong trường hợp
nghi ngờ trào ngược iềm hoặc có triệu chứng phổi [30], [55].
- Nội soi
Đây là phương pháp được các nhà nội tiêu hóa áp dụng há rộng rãi.
Nội soi cho thấy được trực tiếp niêm mạc thực quản, xác định vị trí và hình
thái của tổn thương. Ở bệnh nhân BTNDDTQ thì thực quản có thể có những
hình thái tổn thương như: niêm mạc xung huyết, loét trợt, loét tiêu thực, đôi
hi thấy hẹp lòng thực quản hoặc do niêm mạc dạ dày xâm nhập vào phần
dưới thực quản. Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi của niêm mạc thực
quản, thì nội soi có thể giúp tiến hành sinh thiết.
Tổn thương thực quản do BTNDDTQ có thể phân loại theo các phương
pháp hác nhau như: Phân loại của Savary Miller 1977) chia thành 4 độ I,
II, III, IV) [18]; phân loại của Hetzel 1988) chia thành 5 độ 0, I, II, III, IV)
[18] và phân loại Los

ngeles 1999) chia thành 4 độ

, B, C, D) là phân

loại được sử dụng nhiều nhất) [65].
- Xét nghiệm mô bệnh học
Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chu n vàng để đánh giá và phân loại
tổn thương: viêm, dị sản, loạn sản, ung thư, nhiễm Helicobacter pylori (HP).
Viêm niêm mạc: Viêm thực quản được chia 4 độ theo Ismail Beigi
độ 0, độ I, độ II, độ III). Viêm mạn gồm 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng) và viêm
hoạt động cũng gồm 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng).
Dị sản ruột: được xác định bởi sự có mặt của các tế bào chén có chân
chế tiết dịch; được phân loại thành dị sản ruột non và dị sản ruột già; dị sản
ruột hoàn toàn và dị sản ruột hông hoàn toàn; hoặc được chia thành 3 t p
theo hệ thống Sydney 1994) bao gồm: t p I, t p II và t p III.
Loạn sản: đa số được chia làm 02 độ: loạn sản độ thấp và loạn sản độ
cao; một số tác giả chia làm 03 độ: nhẹ, vừa và nặng.
Nhiễm HP: phân thành 04 độ: HP -), HP

), HP

) và HP

).


10

c biến ch ng bệnh

ng ợc d d

h c

n

BTNDDTQ là hiện tượng dịch acid và các chất hác trong dạ dày vượt
qua lỗ tâm vị vào ống thực quản. Tần suất tiếp xúc của acid dạ dày với niêm
mạc thực quản càng lớn sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm:
1 1 5 1 Viêm th

qu n tr o ng

Đây là biến chứng phổ biến nhất của tổn thương bệnh l tại thực quản ở
bệnh nhân bị BTNDDTQ.
1152

u t huy t th

qu n

cid dạ dày trào ngược tiếp xúc với niêm mạc thực quản có thể làm xói
mòn lớp niêm mạc gây loét. Các vết loét này do acid ăn sâu vào lớp cơ có thể
dẫn đến chảy máu, gây đau và hiến người bệnh có cảm giác hó nuốt ngay
cả hi uống nước.
1153

h t h p th

qu n o tr o ng

Do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm mạc; hi các

vết loét lành lại thành mô sẹo, chúng làm thu hẹp thực quản gây ra tình trạng
hó nuốt. Người bệnh d

hông ăn cũng có cảm giác vướng ở cổ họng. Việc

ăn uống trở nên hó hăn do cảm giác đau và hó nuốt ám ảnh. Chít hẹp thực
quản thường gặp trong các trường hợp trào ngược mãn tính như đặt sonde dạ
dày, nằm lâu, bệnh xơ cứng bì, loét dạ dày- hành tá tràng tăng tiết dịch vị.
1 1 5 4 Th

qu n

rr t

Thực quản Barret là tình trạng trong đó một phần bất ỳ của lớp tế bào
biểu mô bình thường của thực quản đoạn xa được thay thế bởi tế bào biểu mô
trụ t p ruột, có thể nhận diện qua nội soi và được xác định bởi mô bệnh học.
Biểu mô này được gọi là dị sản ruột chuyên biệt ở thực quản, đó là t p niêm
mạc rất đặc biệt mà từ đó sẽ phát triển thành những ổ loạn sản, mầm mống
của ung thư biểu mô tuyến. Nguyên nhân của hiện tượng này là xảy ra hi các
tế bào thực quản tiếp xúc quá thường xuyên tiếp xúc lặp đi lặp lại với acid dạ


11

dày, cộng với các tổn thương liên tục do loét thực quản, các tế bào này có thể
bị thay đổi màu sắc và thành phần.
1.1.5.5. Ung th th

qu n:

Trước hi đến giai đoạn ung thư, thường xuất hiện sự thay đổi trên bề
mặt thực quản. Cũng giống như niêm mạc ruột, thực quản bị acid trào ngược
lâu ngày ăn mòn dẫn đến biến dạng, gọi là barrett thực quản – giai đoạn tiền
ung thư thực quản. Giai đoạn barrett thực quản nếu hông được phát hiện và
điều trị ịp thời dễ biến chứng thành ung thư thực quản. Đây là một biến
chứng thực sự nguy hiểm của bệnh trào ngược dạ dày. Mỗi năm thế giới có
hoảng 600.000 ca ung thư thực quản và dạ dày, riêng ở Việt Nam là 7.000
ca. Thông thường người bệnh được ch n đoán muộn, phải phẫu thuật cắt bỏ
hối u và tái tạo phức tạp. Tỉ lệ sống thêm 3 năm là dưới 5 .
1.1.5.6.

ts

i n h ng t g p khá

Một số biến chứng ít gặp hác như viêm thanh quản, viêm xoang, viêm
mũi họng, viêm phổi do người bệnh hít phải dịch acid/chất hác trong dạ dày
trào ngược vào đường thở [13], [14], [15].
Đi

ị bệnh

ng ợc d d

1.1.6.1. Mụ tiêu đi u tr

h c

nh tr o ng

n
y th

qu n [13], [14], [42]:

- Giải quyết hết trào ngược
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Lành tổn thương
- Phòng chống tái phát viêm thực quản và biến chứng của bệnh [48].
1.1.6.2. Đi u tr

nh tr o ng

y th

qu n

Việc điều trị BTNDDTQ cần thay đổi lối sống và chế độ ăn, hạn chế
các yếu tố nguy cơ và kết hợp với thuốc kháng histamin-H2 hoặc ức chế bơm
proton (PPI). Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, nội soi để đánh giá xác định
biến chứng, xem xét chỉ định phẫu thuật khi cần thiết [38], [42], [58], [68].


12

1.1.6.3. Các bi n pháp hung th y đổi l i s ng và ch đ ăn u ng
- Nâng cao đầu giường (15 cm) và tránh nằm ngay sau hi ăn.
- Tránh cúi đầu thấp, tránh mặc quần áo quá chật.
- Tránh dùng các thuốc gây giãn cơ thắt thực quản dưới như các thuốc

kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh calcium).
- Nên giảm cân.
- Bỏ thuốc lá.
- Tránh uống rượu bia [1], [14], [58].
1.1.6.4. Đi u tr n i khoa (4 tuần)
a. Thuốc kháng histamine - H2: Cimetidine 800 mg ngày 2 lần hoặc
400 mg ngày 4 lần, Ranitidine 150 mg ngày 2 lần, hoặc Famotidine 20 mg
ngày 2 lần, hoặc Nizatidine 150 mg ngày 2 lần [67].
b. Thuốc ức chế bơm proton H PPI): Omeprazole 20 mg/ngày,
Lansoprazole 30 mg/ngày, Pantoprazole 40 mg/ngày, Rabeprazole 20
mg/ngày, Esomeprazole 40 mg/ngày.
Đối với viêm trợt loét thực quản: dùng PPI trong 8 tuần có hiệu quả
lành vết loét trong 90

trường hợp. PPI có hiệu quả hơn các thuốc ức chế H2

trong điều trị viêm trợt loét thực quản.
Đối với trẻ em: Có thể dùng các thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thể
H2 dạng lỏng, omeprazole, metoclopramide…
c. Metoclopramide: 5–10 mg trước các bữa ăn chính.
Thận trọng:
- Thiếu máu khi sử dụng PPI hay thuốc ức chế thụ thể H2 kéo dài.
- Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận đối với thuốc ức chế H2.
- Metoclopramide là chất ức chế dopamine: nguy cơ gây rối loạn
trương lực cơ và rối loạn vận động muộn.
- Các thuốc PPI có thể gây giảm hấp thu B12, cần thường xuyên kiểm
tra lượng B12 nếu dùng PPI kéo dài [13], [14], [15], [19].


13

1.1.6.5 Đi u tr phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật
 BTNDDTQ có tổn thương thực quản nặng.
 BTNDDTQ đáp ứng không hoàn toàn với điều trị nội, điều trị nội đã
lâu và khả năng phải điều trị bằng thuốc lâu dài.
 BTNDDTQ điều trị nội khoa không kết quả [54].
- Các phương pháp phẫu thuật
a. Nhóm các phẫu thuật mở sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu:
+ Phẫu thuật của llison 1951) được coi là phẫu thuật đầu tiên điều trị
trào ngược và thoát vị hoành: tạo lại góc His và khâu khép các trụ cơ hoành
qua đường mở ngực. Nó nhanh chóng bị loại bỏ do tỉ lệ thất bại quá cao.
+ Phẫu thuật Lorta-Jacob: khâu khép các cột trụ hoành phía sau, cố
định phình vị lớn vào cơ hoành và hâu phục hội lại góc His. Cũng hông ph
hợp do tỉ lệ thất bại cao.
+ Phẫu thuật của Hill và Belsey (1967): được áp dụng rộng rãi ở Mỹ
nhưng ít được biết đến ở châu Âu. Phẫu thuật nhằm cố định chỗ nối tâm
phình vị vào lá cân vòng cung trước động mạch chủ cho hiệu quả tốt hơn các
phẫu thuật sửa chữa giải phẫu khác, tuy nhiên vẫn không tốt bằng các phẫu
thuật tạo van chống trào ngược vì vậy hông được áp dụng rộng rãi.
b. Nhóm các phương pháp tạo van chống trào ngược:
+ Phẫu thuật mở hay nội soi tạo van chống trào ngược toàn bộ chu vi
kiểu Nissen (Nissen fundoplication-1956) giúp tăng chênh lệch áp suất giữa
dạ dày và thực quản bằng cách cuộn phình vị quanh thực quản xa, thường là
giáp vòng (cuộn 360 độ). Về sau, Rossetti 1977) đã cải tiến phẫu thuật của
Nissen bằng cách cắt các tĩnh mạch ngắn của dạ dày làm tăng thêm triệt để
vai trò chống trào ngược của van nhân tạo.


14

+ Cần loại trừ rối loạn nhu động thực quản trước khi tiến hành phẫu
thuật. Nếu có rối loạn nhu động nên xem xét phẫu thuật tạo van chống trào
ngược bán phần 270 độ, kiểu Toupet-1963).
Đây là hai phương pháp được áp dụng phổ biến nhất trong các loại
phẫu thuật chống trào ngược dạ dày thực quản [13], [14], [15], [19].
1.2. Đ c điểm

m s ng h nh nh nội soi v một số

nh tr o ngƣ c
1.2.1. ỉ ệ

ắc bệnh

u tố i n quan đ n

th c qu n
ng ợc d d

h c

n

BTNDDTQ là một trong những bệnh rất phổ biến trong các bệnh lý
thực quản, bệnh thường gặp ở những người trên 40 tuổi, bệnh ảnh hưởng đáng
kể đến chất lượng cuộc sống [72], có nguy cơ gây ung thư thực quản và là
một bệnh đang tăng nhanh trong cộng đồng [29]. Theo các số liệu thống kê thì
tỉ lệ mắc BTNDDTQ hác nhau và có xu hướng tăng nhanh t y thuộc vào
từng quốc gia và vùng lãnh thổ [27], [29], [47], [76].

Nghiên cứu của Dent J. và cs 2005) cho tỉ lệ BTNDDTQ dao động
trong hoảng 10 – 20%. Tỉ lệ BTNDDTQ ở hu vực các nước phương Tây
cao hơn hu vực các nước châu

[27]. Nghiên cứu năm 2014 cho thấy tỉ lệ

BTNDDTQ đã tăng lên nhanh chóng [29]. Tỉ lệ BTNDDTQ ở hu vực Bắc
Mỹ từ 18,1 – 27,8%; châu u từ 8,8 – 25,9%, Đông
từ 8,7% - 33,1 . Tỉ lệ BTNDDTQ ở châu

từ 2,5% - 7,8%; Trung

c 11,6 ; ở Nam Mỹ 23,0 .

Nghiên cứu cũng ết luận sự tăng tỉ lệ BTNDDTQ có

nghĩa thống ê bắt

đầu từ năm 1995 p < 0,0001) [29].
Nhìn chung tỉ lệ BTNDDTQ ở hu vực châu

đặc biệt là Đông ) có

vẻ hông cao nhưng trên thực tế do những thay đổi về ăn uống, lối sống và do
sự phát triển y tế mà tỉ lệ bệnh ở hu vực này cũng có những thay đổi nhất
định. Nghiên cứu trên 1417 người trưởng thành của tại v ng
Quốc cho tỉ lệ BTNDDTQ là 3,5

san-si, Hàn

95 CI: 2,6 – 4,5) [24], [44]. Tỉ lệ bệnh

nhân bị chứng hó tiêu hông rõ nguyên nhân là 11,7 ; tỉ lệ bị hội chứng


15

ích thích bụng là 2,2

[44]. Nghiên cứu của Lee S.Y. và cs (2009) cho tỉ lệ

BTNDDTQ chiếm 8,5 , trong số đó, nhiều bệnh nhân bị thêm các bệnh như
chứng hó tiêu hay hội chứng ích thích bụng. Nghiên cứu của Lee S.Y. và cs
(2009) về tỉ lệ và một số yếu tố nguy cơ gây BTNDDTQ đã chỉ ra tỉ lệ bệnh
nhân TNDDTQ là 4,6

95 CI: 3,4 – 5,7). Nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ

bệnh nhân bị đồng thời BTNDDTQ và chứng hó tiêu là 2,3

95 CI: 1,4 –

3,0) và tỉ lệ bệnh nhân bị đồng thời BTNDDTQ và hội chứng ích thích bụng
là 2,0

95 CI: 1,2 – 2,6) [49].
Nghiên cứu của He Jia và cs (2010) trên 18000 người trưởng thành 18

– 80 tuổi) ở Trung Quốc (2010) cho tỉ lệ bệnh nhân bị BTNDDTQ theo đồng
thuận Montreal là 3,1 . Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ mắc BTNDDTQ có sự

hác biệt rõ rệt giữa các v ng địa dư: tỉ lệ mắc ở Quảng Châu là 1,7%,
Thượng Hải là 2,7%, Bắc Kinh là 2,2%, Tây An là 3,7

và Vũ Hán chiếm

cao nhất với 5,7%, sự khác biệt về tỉ lệ bệnh giữa các v ng địa dự có

nghĩa

thống ê với p < 0,05 [40]. Nghiên cứu của Delavari lireza và cs 2012) cho
thấy tỉ lệ bị BTNDDTQ tại Iran là tương đối dao động t y thuộc vào từng
nghiên cứu [26]. Tỉ lệ bệnh nhân bị BTNDDTQ tại Tehran trên người trưởng
thành từ 18 – 65 tuổi chiếm 21,2

(95%CI: 18,7 - 23,7) [60]. Nghiên cứu của

Mostaghni và cs 2009) trên 748 người dân du cư tại các tỉnh miền nam Iran
cho tỉ lệ bệnh nhân bị hội chứng trào ngược hàng tuần là 33,0

[56].

Báo cáo tổng quan về BTNDDTQ của tác giả Jung Hye-Kyung (2011)
cho tỉ lệ mắc BTNDDTQ ở Châu Á rất hác nhau t y thuộc vào nghiên cứu
và có xu hướng tăng lên đáng ể [47]. Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ BTNDDTQ
ở v ng Đông
8,5

trước năm 2005 dao động từ 2,5 – 4,8%; nhưng tăng lên 5,2 –

giai đoạn 2005 – 2010. Tỉ lệ bệnh nhân mắc BTNDDTQ ở v ng Tây

và Nam

giai đoạn 2005 – 2010 là 6,3 – 18,3 . Tỉ lệ thực quản Barrett

chiếm từ 0,06 – 0,84
lệ này chiếm 0,31

trong tổng số bệnh nhân đến hám tại các cơ sở y tế; tỉ

- 2,0

ở các cơ sở y tế tuyến trên [47].