nghiên cứu y học Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch

DANH M C HỊNH
Hình 1.1: Hình gi i ph u đa giác Willis và các đo n c a M c nh trong ............... 9
Hình 1.2: V tŕ phình đ ng m ch nưo

đa giác Willis .......................................... 11

Hình 1.3: V tŕ và mô b nh h c thành túi P MN .................................................. 12
Hình 1.4: P MN d ng hình r n đ i x ng hai bên. ................................................. 12
Hình 1.5. Hình CMSHXN hi n th tình tr ng CMDMN ....................................... 14
Hình 1.6. Hình ch p CLVT ch y máu d

i màng nh n ......................................... 16

Hình 1.7: Hình ch p CLVT các giai đo n kh i máu t nhu mô nưo ...................... 16
Hình 1.8. Hình CMSHXN và ch p CLVT đa dưy .................................................. 18
Hình 1.9. Hình CMSHXN và CLVT mô t túi phình M c nh trong trái ............. 18
Hình 1.10: Hình nh ch p CLVT và CHT
Hình 1.11: Hình ch y máu d

BN nam, 65 tu i, ć CMDMN......... 19

i nh n và phình đ ng m ch nưo trên CHT. ........... 20

Hình 1.12: Kh i máu t t i c p trên phim ch p CHT............................................. 21
Hình 1.13: Hình nh kh i máu t nhu mô nưo giai đo n c p t́nh trên CHT .......... 21
Hình 1.14: Kh i máu t nhu mô nưo ngày th 4 trên phim ch p CHT .................. 21
Hình 1.15: Kh i máu t NMN ngày th 7 trên phim ch p CHT ............................ 22
Hình 1.16: kh i máu t tu n th 12 trên phim ch p CHT. ..................................... 22
Hình 1.17. Hình túi phình đ ng m ch CTT ............................................................ 23
Hình 1.18. Hình túi phình đ ng m ch nưo gi a trái................................................ 23
Hình 1.19: Hình túi phình M thông sau trái trên phim CMSHXN và CHT......... 24

Hình 1.20: nh CHT xung m ch ć tiêm thu c và xung m ch TOF ..................... 26
Hình 1.21: Hình ch p m ch s h́a x́a n n
Hình 1.22: Siêu âm Doppler xuyên s

BN ć CMDMN ............................ 28

b nh nhân CMDMN có .......................... 30

Hình 1.23: Các v t li u nút m ch ............................................................................ 33
Hình 1.24. Nút t c phình M b ng vòng xo n kim lo i ......................................... 34
Hình 1.25: Nút túi P MN b ng VXKL ć đ t b́ng ch n c ................................. 35
Hình 1.26: Hình nút túi P MN b ng VXKL kèm theo đ t G NM ...................... 35
Hình 1.27. S h i ph c c a P MN ć ḱch th

c l n ........................................... 37

Hình 1.28. S h i ph c c a P MN ć ḱch th

c nh .......................................... 37


Hình 1.29: nh P MN gi a ph i sau 6 tháng đi u tr CTNM ............................... 39
Hình 1.30. nh CMSHXN túi phình M thông tr

c ........................................... 40

Hình 2.1: Phân đ m c đ t c P MN sau đi u tr CTNM ..................................... 52
Hình 3.1: Hình P MN theo phân lo i theo ḱch th

c c túi ................................ 68

Hình 3.2: Các hình thái phình đ ng m ch nưo ........................................................ 69
Hình 3.3: Hình túi P MN sau 13 tháng đi u tr CTNM......................................... 78
Hình 3.4: Hình đánh giá tình tr ng tái thông sau 27 tháng đi u tr CTNM ............ 78
Hình 3.5: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau 3 tháng CTNM ............... 80
Hình 3.6: Hình đánh giá tình tr ng và m c đ tái thông P MN sau 13 tháng đi u
tr CTNM ................................................................................................ 82
Hình 3.7: Hình đánh giá tình tr ng tái thông ki m tra sau 45 tháng đi u tr CTNM
nút tr c ti p VXKL ................................................................................. 84
Hình 3.8: Hình đánh giá đ ng m ch mang trên CHT và CMSHXN ki m tra sau 5
tháng đ t G NM………………………………………………………………….88
Hình 3.9: Hình đánh giá tình tr ng nhi u nh trên CHT và CMSHXN .................. 90
Hình 4.1: Các hình thái ch y máu trên phim ch p CHT1.5T ................................. 97
Hình 4.2: Tr

ng h p d

ng t́nh gi trong ch n đoán phình g c ......................... 98

M thông sau trên CHT .......................................................................................... 98
Hình 4.3: Tr

ng h p âm t́nh gi trong ch n đoán P MN hình túi trên CHT .... 99

Hình 4.4: Hình P MN trên CHT1.5T và CMSHXN ........................................... 108
Hình 4.5: Hình nhánh m ch xu t phát t P MN ................................................. 110
Hình 4.6: Hình bi n th gi i ph u ......................................................................... 113
Hình 4.7: Hình túi phình đ nh M thân n n, ki m tra sau 18 tháng đi u tr nút tr c
ti p VXKL ............................................................................................ 117
Hình 4.8: Hình túi phình đ nh M thân n n, ki m tra sau 18 tháng đi u tr CTNM

.............................................................................................................. 118
Hình 4.9: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau 11 tháng đ t G NM…120
Hình 4.10: Hình túi phình M thông sau trái, ki m tra t c thì và sau 9 n m đi u tr
CTNM ................................................................................................... 121
Hình 4.11: Hình túi phình M nưo sau trái, ki m tra sau 7 tháng đi u tr CTNM . 122
Hình 4.12: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau 7 tháng đi u tr CTNM . 126


DANH M C B NG
B ng 1.1. B ng phân lo i CMDMN trên phim ch p CLVT c a Fisher ................. 15
B ng 1.2: Thang đi m Rankins s a đ i .................................................................. 38
B ng 2.1. B ng đánh giá giá tr c a ..................................................................... 58
B ng 3.1. ánh giá kh n ng phát hi n P MN trên CHT đ i chi u v i CMSHXN
................................................................................................................ 61
B ng 3.2. ánh giá kh n ng phát hi n P MN theo ḱch th
B ng 3.3. ánh giá kh n ng phát hi n P MN ć ḱch th

c ............................ 62
c ≤ 3 mm trên CHT đ i

chi u v i CMSHXN ............................................................................... 63
B ng 3.4. B ng đánh giá v tŕ P MN trên CHT đ i chi u v i CMSHXN ........... 64
B ng 3.5. B ng đánh giá ḱch th

c trung bình P MN trên CHT đ i chi u v i

CMSHXN ............................................................................................... 65
B ng 3.6. B ng đánh giá h s t

ng quan v ḱch th

c P MN ......................... 65

B ng 3.7. B ng đánh giá t l thân /c túi (RSN) trên CHT đ i chi u v i
CMSHXN ............................................................................................... 66
B ng 3.8. B ng đánh giá ḱch th

c c túi P MN trên CHT đ i chi u v i

CMSHXN ............................................................................................... 66
B ng 3.9. B ng đánh giá hình thái P MN trên CHT đ i chi u v i CMSHXN ..... 68
B ng 3.10. B ng đánh giá nhánh m ch xu t phát t P MN trên CHT đ i chi u
v i CMSHXN ........................................................................................ 70
B ng 3.11. B ng đánh giá tình tr ng co th t đ ng m ch mang trên CHT đ i chi u
v i CMSHXN ........................................................................................ 71
B ng 3.12. B ng đánh giá tình tr ng thi u s n/b t s n đo n P1 cùng bên v i phình
M thông sau, đo n A1 đ i di n phình M thông tr

c ...................... 72

B ng 3.13. B ng đánh giá tình tr ng tái thông P MN sau CTNM ........................ 79
B ng 3.14. B ng đánh giá m c đ tái thông P MN trên CHT so sánh v i
CMSHXN ............................................................................................... 81
B ng 3.15. B ng đánh giá kh n ng phát hi n

t n d ḱch th

c ≤ 3mm ...............

trên CHT so sánh v i CMSHXN ............................................................................ 83

B ng 3.16. B ng đánh giá ḱch th

c trung bình c a

t n d trên CHT so sánh v i

CMSHXN ............................................................................................... 84
B ng 3.17. B ng đánh giá h s t
ph

ng quan v ḱch th

c

t n d theo các

ng pháp ........................................................................................... 85

B ng 3.18. B ng đánh giá tình tr ng đ ng m ch mang trên CHT so sánh v i
CMSHXN ............................................................................................... 85
B ng 3.19. B ng đánh giá tình tr ng h p/t c đ ng m ch mang trên CHT và
CMSHXN theo các ph

ng pháp đi u tr CTNM ................................. 87

B ng 3.20. B ng đánh giá kh n ng quan sát VXKL trên CHT xung TOF g c so
sánh v i CMSHXN ................................................................................ 91
B ng 3.21. B ng đánh giá tình tr ng VXKL trên CHT xung TOF g c so sánh v i

CMSHXN ............................................................................................... 91
B ng 3.22. B ng đánh giá t n th
đi m tr

ng nh i máu nưo trên CHT so sánh v i th i

c đi u tr .................................................................................. 92

B ng 3.23. B ng đánh giá tình tr ng nưo th t trên CHT so sánh v i th i đi m tr

c

đi u tr .................................................................................................... 93


DANH M C BI U
Bi u đ 3.1. Bi u đ phân b t l P MN theo nh́m tu i .................................... 59
Bi u đ 3.2. Bi u đ phân b t l phình đ ng m ch nưo theo gi i ....................... 60
Bi u đ 3.3. Bi u đ phân b bi u hi n tri u ch ng lâm sàng ............................... 60
Bi u đ 3.4. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch
ć tiêm thu c trong phát hi n P MN ............................................... 62
Bi u đ 3.5. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch
ć tiêm thu c trong phát hi n P MN ć ḱch th

c ≤ 3mm............ 64

Bi u đ 3.6. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch
ć tiêm thu c trong đánh giá ḱch th

c c P MN ......................... 67

Bi u đ 3.7. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch
ć tiêm thu c trong đánh giá nhánh m ch xu t phát t P MN ....... 70
Bi u đ 3.8. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung m ch
ć tiêm thu c trong đánh giá tình tr ng co th t m ch mang ............. 71
Bi u đ 3.9. Bi u đ đánh giá m c đ co th t đ ng m ch mang trên .................... 72
Bi u đ 3.10. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung
m ch ć tiêm thu c trong đánh giá tình tr ng thi u s n/ b t s n ...... 73
Bi u đ 3.11. Bi u đ phân b các ph

ng pháp đi u tr CTNM phình đ ng m ch

não ..................................................................................................... 74
Bi u đ 3.12. Bi u đ phân b t l b nh nhân P MN sau đi u tr CTNM theo
nh́m tu i .......................................................................................... 75
Bi u đ 3.13. Bi u đ phân b t l b nh nhân P MN sau đi u tr CTNM theo
gi i .................................................................................................... 75
Bi u đ 3.14. Bi u đ phân b bi u hi n lâm sàng hi n t i theo WFNS ................ 76
Bi u đ 3.15. Bi u đ phân b bi u hi n lâm sàng hi n t i theo phân đ h i ph c
Rankin c i biên ................................................................................. 76
Bi u đ 3.16. Bi u đ đánh giá tình tr ng P MN sau đi u tr CTNM trên CHT so
sánh v i CMSHXN ........................................................................... 77


Bi u đ 3.17. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung
m ch ć tiêm thu c trong phát hi n tình tr ng tái thông .................. 79
Bi u đ 3.18. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF và CHT xung
m ch ć tiêm thu c trong phát hi n

t n d ć ḱch th

c ≤ 3mm 83

Bi u đ 3.19. Bi u đ so sánh giá tr c a CHT trong phát hi n tình tr ng h p đ ng
m ch mang ........................................................................................ 86
Bi u đ 3.20. Bi u đ đánh giá tình tr ng nhi u nh trên CHT ............................. 88
Bi u đ 3.21. Bi u đ đánh giá tình tr ng nhi u nh trên CHT theo các ph

ng

pháp đi u tr CTNM .......................................................................... 89
Bi u đ 3.22. Bi u đ đánh giá tình tr ng P MN sau đi u tr CTNM gây hi u ng
kh i trên CHT so sánh v i th i đi m tr

c đi u tr .......................... 94


1

TV N
Phình đ ng m ch nưo là m t lo i t n th

ng th

ng g p c a h th ng

đ ng m ch nưo, chi m kho ng 1-8% dân s [1, 2]. Ph n l n các tr
không ć tri u ch ng và không đ
(P MN) đ

c phát hi n.

a s phình đ ng m ch nưo

c phát hi n khi ć bi n ch ng v gây ch y máu d

nh n, chi m kho ng 50-70% các tr
(CMDMN). M t s các tr

ng h p đ

ng h p

ng h p ch y máu d

i màng

i màng nh n

c phát hi n tình c qua th m khám

hình nh th n kinh do đau đ u ho c chèn ́p c u trúc th n kinh lân c n ho c
nhu mô nưo xung quanh. P MN v r t nguy hi m vì ć kho ng 15% các
tr

ng h p CMDMN t vong tr

c khi đ n b nh vi n [3] và ć kho ng 20%

ch y máu tái phát trong vòng 2 tu n đ u. H n n a, h u qu c a CMDMN đ

l i di ch ng t vong và tàn t t cao chi m 43% [4], do v y vi c ch n đoán
P MN tr nên vô cùng quan tr ng đ c bi t là các P MN ć nguy c v cao
nh m đ a ra chi n l
Hi n nay
ngày càng đ

c theo dõi và đi u tr tránh bi n ch ng v P MN.

Vi t Nam ph

ng pháp đi u tr can thi p n i m ch P MN

c áp d ng r ng rưi. Tuy nhiên theo các báo cáo đư đ

c công

b trên th gi i, túi phình sau đi u tr can thi p n i m ch (CTNM) có nguy
c tái thông g p t 14-33% [5]. Tái thông là m t trong s các nguyên nhân
gây ch y máu tái phát sau 1 n m là 0,65% (7/1073) cao h n so v i ph u
thu t là 0,19% (2/1070) [6]. Vì không xác đ nh đ

c ch́nh xác các y u t

nguy c liên quan đ n tái thông túi phình, do đ́ vi c theo dõi P MN sau
đi u tr CTNM là b t bu c, nh m m c đ́ch đánh giá tình tr ng gi i ph u c a
túi phình sau đi u tr , ć chi n l

c theo dõi lâu dài c ng nh can thi p k p

th i đ tránh ch y máu tái phát.

Hi n nay các th m khám hình nh đ ch n đoán P MN và theo dõi
P MN sau đi u tr CTNM ch y u là: Ch p m ch s h́a x́a n n, ch p
m ch c ng h

ng t ho c ch p m ch c t l p vi t́nh đa dưy:

- Ch p m ch s hoá xoá n n (CMSHXN) là ph
ch́nh xác nh t, giúp đ nh h

ng ph

ng pháp ch n đoán

ng pháp đi u tr . Tuy nhiên ch p


2

CMSHXN g p kh́ kh n trong ch n đoán đ i v i các túi phình ć huy t
kh i, không đánh giá đ
là ph

c nhu mô nưo và tình tr ng ch y máu, h n n a đây

ng pháp xâm nh p, ć t l tai bi n gây ra các bi n ch ng th n kinh ~

0,3-1,8% [5], gây nhi m x cao.
- Ch p m ch c t l p vi t́nh (CLVT) đa dưy là ph

ng pháp không xâm

nh p, cho k t qu nhanh, ch́nh xác v v tŕ, ḱch th

c, đ c đi m c a túi

P MN nh ng ć nh
P MN đư đ
theo dõi đ

c đi m là gây nhi m x [7]. Tuy nhiên đ i v i các

c đi u tr CTNM nút vòng xo n kim lo i (VXKL) thì không
c b ng ch p CLVT do nhi u nh gây ra b i VXKL.

- Ch p c ng h

ng t (CHT) là ph

ng pháp không xâm nh p, an toàn,

không b nhi m x , ć th đánh giá các t n th

ng nhu mô nưo ph i h p.

Ch p CHT m ch nưo ć tiêm thu c đ i quang t ć giá tr cao trong ch n
đoán P MN. Theo các báo cáo đư đ

c công b trên th gi i, đ i v i

P MN sau đi u tr CTNM, ch p CHT m ch nưo ć tiêm thu c đ i quang t

( QT) ć giá tr tin c y trong đánh giá tình tr ng và m c đ tái thông, hi u
ng kh i, v tŕ c a v t li u can thi p, tình tr ng đ ng m ch mang..., ngoài ra
ch p CHT không b nhi u nh do VXKL gây nên [5].
Hi n nay

Vi t Nam nhi u c s Ch n đoán hình nh đư đ

c trang b

máy ch p CHT ć t l c cao (≥1.5Tesla). Vi c s d ng CHT đ phát hi n
P MN và theo dõi P MN sau đi u tr CTNM ngày càng đ
r ng rưi. Tuy nhiên cho đ n nay

trong n

c ng d ng

c v n ch a ć tác gi nào nghiên

c u v v n đ này.
Chính vì v y chúng tôi th c hi n đ tài “Nghiên c u giá tr ch p c ng
h

ng t 1.5Tesệa có tiêm thu c đ i quang trong đánh giá phình đ ng

m ch não tr

c và sau đi u tr can thi p n i m ch” v i hai m c tiêu sau:

1. Xác đ nh giá tr c ng h

ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang trong

ch n đoán phình đ ng m ch não.
2. Xác đ nh giá tr c ng h

ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang

b nh nhân phình đ ng m ch não sau can thi p n i m ch.


3

Ch

ng 1

T NG QUAN TẨI LI U
1.1. TỊNH HỊNH NGHIểN C U CH N
M CH NẩO VẨ THEO DẪI PHỊNH

OÁN,

I U TR PHỊNH

NG M CH NẩO SAU

NG

I U TR

CAN THI P N I M CH

1.1.1. Tình hình nghiên c u trên th gi i
Galen và Richard Wiseman (1669) là nh ng ng

i đ u tiên dùng thu t

ng phình m ch nưo đ mô t s giưn đ ng m ch nưo. Nghiên c u v các
bi u hi n lâm sàng c a phình m ch nưo đ

c b t đ u t n m 1679. Giovani

Morgagni (1775) ch ra r ng phình m ch nưo ć th là nguyên nhân c a xu t
huy t n i s . John Blackhall (1813) báo cáo tr

ng h p phình đ ng m ch

nưo v đ u tiên. Huntchinson (1875) mô t tri u ch ng c a P MN đo n
trong xoang hang g m đau đ u d d i kèm li t các dây th n kinh s III, IV,
VI và V1. William Gover (1893) công b m t b n ghi ch́p đ y đ các bi u
hi n lâm sàng c a P MN và cho r ng tiên l
Egaz Moniz(1927) phát minh ph

ng c a P MN là r t x u.

ng pháp ch p m ch nưo và sau đ́ 6

n m tác gi công b nhìn th y d d ng m ch nưo trên phim ch p m ch.
Seldinger (1953) phát minh ph

và ń đ

ng pháp ch p m ch nưo qua ng thông

c ng d ng r ng rưi hi n nay.

N m 1983 Maneft và c ng s phát hi n ra ph

ng pháp ch p m ch mư

hoá xoá n n.
N m 2000, White và cs đư báo cáo đ nh y c a CLVT v i các máy đ n
dưy đ phát hi n P MN t 67-100%, đ ch́nh xác x p x 90% [8].
Vào n m 2000, v i s ra đ i c a máy ch p CLVT đa dưy, đ c bi t là máy
ch p CLVT 64 dưy vào n m 2005 đư t o m t b c ti n nh y v t trong ch n đoán
P MN đ c bi t là P MN ć ḱch th

c nh do th i gian c t r t nhanh, v i đ

phân gi i không gian và th i gian r t cao.


4

Theo Wintermark và cs nh n th y đ nh y, đ đ c hi u và đ ch́nh xác
c a ch p CLVT 4 dưy l n l

t t 99%, 95,2% và 98,3% [9].

Theo Papke K và cs, ch p m ch CLVT 64 dưy trong phát hi n P MN

ć đ nh y, đ đ c hi u, giá tr d báo d
l nl

ng t́nh và giá tr d báo âm t́nh

t là 98%, 100%, 100% và 96% [10].
Vào đ u nh ng n m 90 c a th k XX, nhi u nghiên c u ng d ng k thu t

ch p CHT trong ch n đoán P MN. Korogi và cs đư th c hi n ch p m ch CHT
xung TOF đánh giá cho 126 b nh nhân, trong đ́ ć 78 b nh nhân m c P MN.
nh y c a ch p m ch CHT v i các TP ć ḱch th
TP ć ḱch th

c nh 50-60% và v i các

c trung bình 77-94%, ch p CHT xung TOF 3D ć giá tr cao

trong phát hi n các P MN k c các P MN ć ḱch th

c nh [11]. T đ́ đ n

nay nhi u công trình nghiên c u c ng đư kh ng đ nh ch p CHT xung m ch TOF
và xung m ch ć tiêm thu c QT ć giá tr cao trong ch n đoán P MN.
N m 1937, Walter Dany công b tr

ng h p ph u thu t thành công đ u

tiên đi u tr P MN b ng k p c túi phình.
i u tr can thi p n i m ch P MN đ
viên ng

c Fedor Serbinenko, ph u thu t

i Nga, mô t đ u tiên vào nh ng n m 1970. Ông dùng ng thông

m ch v i b́ng latex tách r i đ đi u tr b ng cách đ t b́ng tr c ti p vào
lòng túi phình ho c b ng cách làm t c đ ng m ch mang [12].
N m 1991, Guido Guglielmi l n đ u tiên mô t k thu t t c túi phình
b ng vòng xo n kim lo i (VXKL) tách b ng đi n, tên là GDCs (Guglielmi
detachable coils). VXKL đ

c đ a tr c ti p vào trong túi phình qua ng

thông siêu nh (microcatheter) và đ
m t chi u. Túi phình đ

c tách kh i dây d n b ng dòng đi n

c nh́t đ y b ng m t ho c nhi u VXKL đ n khi lo i

kh i vòng tu n hoàn [13].
N m 1994, J.Moret mô t k thu t dùng b́ng b o v ch n ngang qua
c túi P MN đ gi
r ng [14].

n đ nh VXKL áp d ng đi u tr v i các P MN ć c


5

N m 1997, Higashadi s d ng giá đ n i m ch (Stent) đ t trong lòng
đ ng m ch mang qua c túi P MN đ

c áp d ng v i các tr

ng h p c túi

P MN r t r ng, ho c P MN hình thoi, qua đ́ l p t c P MN b ng VXKL.
N m 2007, v i s ra đ i c a v t li u giá đ n i m ch m i (Stent Silk và
Pipeline Stent) ć th đ t trong lòng đ ng m ch mang làm thay đ i h

ng

dòng ch y và gây t c P MN mà không c n đ t VXKL trong túi P MN [15].
Theo k t qu công b ISAT n m 2005 t ng k t so sánh s an toàn và
hi u qu gi a hai ph

ng pháp ph u thu t và CTNM trên 2143 tr

theo dõi trong 1 n m cho th y nguy c t vong và tàn t t c a ph
CTNM là 22,6% th p h n so v i ph

ng h p
ng pháp

ng pháp ph u thu t (6,9%). T l ch y

máu tái phát sau 1 n m là 0,65% đ i v i ph

ng pháp CTNM [16, 17].

Veikko J. Kahara và cs đư nghiên c u 20 b nh nhân v i 21 túi P MN
sau đi u tr CTNM th y ch p CHT 2,0T xung TOF ć đ nh y, đ đ c hi u
và giá tr d báo d

ng t́nh t

ng ng là 90%, 91% và 90% trong đánh giá

tình tr ng tái thông P MN sau đi u tr CTNM [18].
Boulin Anne s d ng ph

ng pháp ch p m ch CHT 1,5T xung m ch ć

tiêm thu c QT trong theo dõi P MN sau đi u tr CTNM xác nh n đ nh y
và đ đ c hi u c a ch p m ch CHT t

ng ng là 72% và 98%. Tác gi ghi

nh n r ng ch p m ch CHT 1,5T xung m ch ć tiêm thu c
cao và đ

QT ć giá tr

c xem x́t l a ch n thay th CMSHXN trong theo dõi tình tr ng

tái thông P MN sau đi u tr CTNM [19].
T t c các tác gi đ u nh n th y ch p m ch CHT h u ́ch, có giá tr cao
và không ć s khác bi t ć ý ngh a th ng kê so v i CMSHXN trong đánh
giá tái thông túi P MN sau đi u tr CTNM.

1.1.2. Tình hình nghiên c u t i Vi t Nam
Vi t Nam, t n m 1962 Nguy n Th
c u 8 tr
n m

ng Xuân và c ng s nghiên

ng h p phình m ch nưo nh n th y: Phình m ch nưo hình túi hay

đa giác Willis ho c nhánh cùng c a đ ng m ch c nh trong [20].


6

Lê V n Th́nh- Lê
tr

c Hinh- Nguy n Ch

ng (1996) nghiên c u 65

ng h p CMDMN t i khoa Th n kinh B nh vi n B ch Mai nh n th y

CMDMN th

ng g p

ng

i tr mà nguyên nhân s 1 là P MN [21].

Ph m Th Hi n (1993) nghiên c u v CMDMN qua k t qu ch p m ch
nưo và CLVT cho bi t: nguyên nhân ch́nh gây CMDMN là v P MN và
thông đ ng- t nh m ch nưo, l a tu i hay g p là 20-40 [22].
Hoàng

c Ki t (1994) nh n x́t trên phim ch p CLVT đ n dưy cho

th y đa s P MN không hi n hình. Ch n đoán xác đ nh d d ng m ch nưo
ph i d a vào CMSHXN [23].
Nguy n

ình Tu n và cs (1996) qua nghiên c u ch p CLVT và ch p

đ ng m ch nưo ch n đoán P MN, cho th y
80% các P MN, các tr
P MN ć ḱch th

giai đo n c p phát hi n đ

c

ng h p âm t́nh gi do co th t m ch, huy t kh i,

c nh và kh i máu t trong nưo [24].

Theo Tr n Anh Tu n (2008) nghiên c u giá tr ch p CLVT 64 dưy so
sánh v i CMSHXN trong ch n đoán P MN cho k t qu đ nh y, đ đ c
hi u và đ ch́nh xác l n l

t là 94,5%, 97,6% và 95,5% [25].

Theo Nguy n Th Hào và c ng s (2004) đi u tr ph u thu t và theo dõi
h n 5 n m v i 51 b nh nhân ć túi P MN v l a ch n tr
túi phình v i t l t n d túi phình là 12,5%.
nh ng túi phình v tŕ c nh m m yên tr

c tiên là k p c

i u tr b c túi phình v i

c và túi phình không ć c túi (túi

phình hình thoi) [26].
Theo tác gi Ph m Minh Thông và c ng s (2004) đi u tr nút P MN
cho 65 b nh nhân, v i h u h t là nút tr c ti p b ng VXKL, k t qu h i ph c
t t đ t 89,23%, v i 15 b nh nhân đ

c ch đ nh nút t c đ ng m ch mang vì

ć phình m ch kh ng l và gi phình trong xoang hang k t qu t t [27].
N m 2011, V

ng L u và cs báo cáo 3 tr

b ng đ t G NM đi u ch nh h
t cđ

c túi phình [28].

ng h p đi u tr P MN

ng dòng ch y (Stent Silk) ć k t qu t t gây


7

Theo V

ng L u và cs (2012) ti n hành đi u tr cho 135 b nh nhân

ć 152 P MN v th y t l t c hoàn toàn và t c g n hoàn toàn ngày sau can
thi p t

ng ng là 55,5% và 41,43%, t l còn dòng ch y trong túi chi m t

l th p, h i ph c lâm sàng t t (Rankin c i biên đ 0,1,2) chi m 89,6%, t l
di ch ng kho ng 6,6%, t l t vong chi m 3,7%. K t qu theo dõi P MN
sau đi u tr CTNM trung bình kho ng 13 tháng th y t l P MN n đ nh
chi m 69,57%, t l tái thông c n đi u tr CTNM b xung chi m 14,5% [29].
N m 2013, theo V

ng L u và cs đư đi u tr CTNM cho 21 b nh

nhân ć túi P MN ch a v b ng cách đ t G NM (4 b nh nhân dùng Stent
FD và 17 b nh nhân dùng Stent Pipeline) t i b nh vi n B ch Mai. K t qu
cho th y 100% b nh nhân ć h i ph c lâm sàng t t, 100% Stent
tŕ, 13 b nh nhân đ

c ch p CHT theo dõi th y: t c hoàn toàn là 61,54%,

còn dòng ch y trong túi sau 6 tháng đi u tr là 38,46%, không ć tr
nào ć CMTP ho c các bi n ch ng khác đ
Theo V

đúng v
ng h p

c tìm th y [30].

ng L u và cs (2008) nghiên c u 39 b nh nhân v i 40

P MN v và ch a v đ

c đi u tr CTNM ́t nh t 2 tháng và lâu nh t 4 n m

nh n th y đ nh y và đ đ c hi u c a CHT 1.5T xung m ch TOF trong đánh
giá t c, t n d và tái thông đ u là 100% so v i CMSHXN [31]. C ng theo
tác gi không ć s khác bi t ć ý ngh a th ng kê v i p < 0,001 trong đánh
giá tình tr ng

n đ nh và tái thông gi a CHT xung m ch TOF 3D và

CMSHXN và ć s đ ng nh t ch n đoán cao v i h s Kappa= 0,87 [29].
Tuy nhiên cho đ n nay

trong n

c ch a ć tác gi nào nghiên c u

đánh giá giá tr CHT1.5Tesla ć tiêm thu c đ i quang trong đánh giá P MN
tr

c và sau đi u tr CTNM.

1.2. S

L

C GI I PH U M CH C P MÁU CHO NẩO

Hai bán c u đ i nưo và vùng h sau đ
m ch ( M) c nh trong và h
b i các nhánh

c c p máu ch y u t h đ ng

M đ t s ng thân n n. Hai h này n i v i nhau

vùng n n s t o nên đa giác Willis [2, 32]. (Hình 1.1A)


8

1.2.1. H đ ng m ch c nh trong
H

M c nh trong g m M c nh trong ph i và trái

- M c nh trong tách t

M c nh g c

ngang m c đ t s ng c C4. T

nguyên y, M c nh trong đi vào trong s qua vòng màng c ng c a tr n xoang
hang ngay d
nưo tr

i m m yên tr

c, r i t n h t b ng cách chia 2 nhánh t n là M

c và M nưo gi a. Ń g m 4 đo n liên quan: đo n c , đo n x

ng đá,

đo n xoang hang và đo n trong s (Hình 1.1B).
+ M nưo tr
A1), đi

c: ch y ra tr

ph́a trên dây th giác, r i ch y cong lên trên (đo n A2) và ra sau

quanh th chai. Hai M nưo tr
các thành tr
M nưo tr

c và vào trong t i khe liên bán c u (đo n

c n i v i nhau qua nhánh thông tr

c t o nên

c c a đa giác Willis, đây là m t trong các v tŕ hay g p P MN.
c c p máu cho thùy trán ph́a m t trong sát c nh li m đ i nưo.

+ M nưo gi a: đi trong đáy rưnh ngang ra ngoài r i ch y ra sau
b m t v nưo thùy thái d

ng. Ń c p máu cho ph n l n thùy thái d

trên
ng,

nhân xám, m t ph n ph́a ngoài thùy trán và thùy đ nh.
- Các nhánh bên và nhánh t n ch́nh:
+

M m t và

M trên yên: tách ra ngay khi

M c nh trong chui qua

vòng màng c ng. Các P MN đo n này ć th gây chèn ́p dây th n kinh th
giác ho c khi v s gây ch y máu d

i màng c ng ho c CMDMN.

+ M thông sau: n i gi a M c nh trong v i M nưo sau, ń t o nên
thành bên ph́a sau c a đa giác Willis. Do M thông sau ch y song song v i
dây th n kinh s III, nên các P MN vùng này ć th chèn ́p dây th n kinh
s III d n t i bi u hi n s p mi và giưn đ ng t trên lâm sàng.
+

M m ch m c tr

c: t n h t

đám r i m ch m c. Ń c p máu cho

d i th giác, cánh tay sau bao trong và đám r i m ch m c.


9

B

A

ảình 1.1: ảình gi i ph u đa giác Wiệệis và các đo n c a M c nh trong [33].
A- S đ gi i ph u đa giác Willis ; B- Các đo n c a M c nh trong

- Các liên quan và ng d ng ch́nh trong ch n đoán và đi u tr P MN
+

M c nh trong đo n trong ng x

ng đá (ph n n m ngang) th

ng

là n i đ t b́ng th 2 đ nút t c M c nh trong.
+ N u các P MN c a
màng c ng (th
th

ng ph́a d

M c nh trong mà n m

i ch tách ra

ng gây ch y máu ngoài ho c d

- xoang hang, ho c v vào xoang b
P MN n m trong n i s (sau khi
khi v thì th

đo n d

i vòng

M m t) ć bi n ch ng v thì ń

i màng c ng ho c gây thông
m gây ch y máu m i. Ng

M c nh
c l i, các

M c nh đư chui qua vòng màng c ng)

ng gây ch y máu vào khoang d

i nh n [34].

1.2.2. H đ ng m ch đ t s ng thơn n n
M đ t s ng th

ng xu t phát t

Md

i đòn, t vùng n n c

M

đ t s ng đi lên chui vào l m m ngang đ t s ng c t C6 t i ngang m c đ t
s ng tr c thì vòng quanh kh i bên c a đ t C1 và vào trong s qua l ch m
r ih pv i

M đ t s ng bên đ i di n t o nên

ch y d c ph́a tr

M thân n n.

c thân nưo r i t n h t b i hai nhánh là

M thân n n

M nưo sau.

M

đ t s ng thân n n c p máu cho toàn b nhu mô nưo vùng h sau, thùy ch m
và ph n sau ngoài thùy thái d

ng.

- Các nhánh t n và nhánh bên ch́nh c a M đ t s ng thân n n
+ M ti u nưo sau d

i: tách t đo n V4 M đ t s ng. G c xu t phát


10

c a ń th
+
t nh t

ng hay g p P MN, chi m kho ng 5% các P MN.
M nưo sau: ć 2 đo n P1 và P2 ch y vòng qua cu ng đ i nưo r i
vùng ch m. Ń n i v i

M c nh trong qua nhánh

M nưo sau c p máu cho đ i th , th g i, d
m t ph n th chai, th g i ngoài, và h i thái d
T i v tŕ đ nh

M thông sau.

i đ i, m t trong thùy ch m,
ng 3,4 và 5.

M thân n n, đây là n i hay g p P MN vùng h sau,

chi m kho ng 5% các P MN [2].
1.3. C

CH B NH SINH, PHỂN B

VẨ PHỂN LO I C A P MN

1.3.1. C ch b nh sinh c a P MN
Nguyên nhân và c ch b nh sinh c a P MN đ n nay v n ch a đ

c

sáng t . Ć m t s y u t liên quan đ n vi c hình thành P MN [8, 35-39]:
- Các y u t bên trong c th : nh t ng huy t áp, gi i ph u đ c bi t
c a đa giác Willis ho c h u qu c a y u t đ ng h c dòng ch y, x v a M
và ph n ng viêm c ng là nh ng tác nhân gây nên P MN [40].
- Các y u t ngo i lai: hút thu c, u ng r

u nhi u (>150mg/ tu n), s

d ng cocain ho c m t s thu c.
- Các y u t v gen di truy n, các b nh lý di truy n t ch c liên k t,
h p eo đ ng m ch ch , lo n s n x c , u tu th

ng th n…

1.3.2. Phơn b v trí P MN
Theo các th ng kê thì 90% P MN n m trong đa giác Willis, th

ng

ch xu t phát c a các nhánh M và t đi m chia đôi c a MN.
Trong đa giác Willis, ć 85% P MN
[41], thông th

ng

M thông tr

(v tŕ xu t phát c a
tr

c~ 5%, g c

vòng tu n hoàn ph́a tr

c g p 30-35%,

M m t ~ 5%,

M c nh trong 30-35%

M trên yên ~ 1%,

M thông sau ~ 25%, v tŕ

c

M m ch m c

M c nh trong chia nhánh ~

5%), M nưo gi a đo n chia M1-2 g p 20%.
Túi P MN

vòng tu n hoàn ph́a sau (thu c h

n n) g p kho ng 10%, trong đ́ hay g p P MN

M đ t s ng thân

v tŕ đ nh thân n n, g c


11

xu t phát c a

M ti u nưo sau d

i,

M ti u nưo tr

cd

i,

M ti u nưo

trên và v tŕ n i c a M đ t s ng và M thân n n [2]. (Hình 1.2).

ảình 1.2: V tŕ phình đ ng
m ch não đa giác Wiệệis [33]

Ngoài ra P MN

các v tŕ khác r t hi m g p, chi m t 1-3%.

1.3.3. Phơn lo i hình thái h c P MN
1.3.3.1. P MN d ng hình túi
Chi m 70-80% trong t ng s P MN [37], th

ng

ch xu t phát c a

các nhánh đ ng m ch và t đi m chia đôi c a đ ng m ch, đ ng m ch giưn

khu trú hình túi g m c và đáy túi .
- Ḱch th

c túi P MN thay đ i t vài mm đ n vài cm. Theo J.P. Castel

phân lo i túi phình theo ḱch th

c nh sau:

+ Túi phình nh : Túi P MN ć ḱch th
+ Túi phình trung bình: ḱch th
+ Túi phình l n: ḱch th

c <5mm

c 5-15mm

c 15-25mm

+ Túi phình kh ng l : ḱch th

c > 25 mm

- Trên gi i ph u b nh, P MN th c s bao g m [42, 43]: (Hình 1.3)
+ L p n i m c ĺt bên trong m t ho c gi m đ chun giưn
+ L p áo bên ngoài th ng b thâm nhi m b i Lympho bào và đ i th c bào
+ L p áo gi a th

ng m t ngay t c túi P MN

Bên trong túi P MN ć th ć c n huy t kh i


12

ảình 1.3: V tŕ và mô b nh
h c thành túi P MN

1- l p n i m ch. 2- l p áo
gi a. 3- l p áo ngoài
V tŕ:

M m t,

M trên yên,

M c nh trong, M nưo tr

M thông sau,

c, M thông tr

M m ch m c tr

c, M nưo gi a và h

c,

Mđ t

s ng thân n n.
1.3.3.2. P MN d ng bóc tách
Trong lòng

M b b́c tách, máu t trong thành m ch gi a l p áo gi a

thành m ch (media) và l p ngo i m c (adventitia) x y ra sau khi rách n i
m c [44]. Kh i máu t ti n t i sát l p áo ngoài s đ y l i ra d ng túi khi đ́
đ

c g i là phình tách.
- Nguyên nhân: ch n th

ng, t ng huy t áp [45], giang mai, lo n s n x

c , b nh collagen, x v a m ch, nhi m trùng, viêm
liên k t, sau n n x

M, r i lo n t ch c

ng kh p..., c ng ć th xu t phát t phát [37].

1.3.3.3. P MN d ng hình thoi và d ng “hình r n” Ệh ng ệ [36, 37]
P MN d ng hình thoi hay “hình r n” là giưn khu trú m t đo n
ć m t đ u vào và m t đ u ra là m ch mang, chu vi đo n phình đ

M,

c bao

b c b i thành M mang và không ć c túi (Hình 1.4).
- V tŕ: Hay g p nh t là M nưo gi a, M c nh trong đo n trên m m
yên, đo n P1 c a M nưo sau, M thân n n và đo n V4 c a M đ t s ng.

ảình 1.4: P MN d ng hình r n đ i x ng hai bên [37].
(Hình ch p CLVT và hình ch p m ch s hóa xóa n n)


13

1.4. CÁC PH

NG PHÁP CH N OÁN P MN

1.4.1. Ch n đoán lơm sƠng P MN
Phình đ ng m ch nưo đ

c chia làm 2 lo i: v và ch a v

1.4.1.1. Lâm sàng P MN v
a. Lâm sàng ch y máu d

i màng nh n đ n thu n [46, 47]

- D u hi u kh i phát: v i m t trong ba ki u kh i phát sau [48]:
+

t ng t đau đ u d d i, lan t a và nôn, sau đ́ r i lo n ý th c, hôn mê

+

t ng t đau đ u d d i, ć th nôn nh ng v n t

ng đ i t nh táo

+ B nh nhân đ t ng t hôn mê mà không ć tri u ch ng báo tr

c

- Tri u ch ng lâm sàng: Có th ć các tri u ch ng và h i ch ng sau:
 H i ch ng màng não:

au đ u, nôn v t không liên quan đ n b a n,

táo bón, gáy c ng, d u hi u Kernig, Brudzinski, d u hi u v ch màng nưo.
 R i lo n ́ th c: ḱch th́ch v t vư, lú l n, ng gà, ć th ć hôn mê.
 C n đ ng kinh
 Tri u ch ng th n kinh khu tŕ: Tùy theo v tŕ P MN
+ Túi phình

M m t: đau đ t ng t sau m t, gi m th l c, bán manh 1/4

trên ph́a m i, r i lo n màu s c [49, 50].
+ Túi phình

M thông sau: li t dây III m t bên, đ t ng t khi túi phình

v (s p mi, giưn đ ng t , m t ph n x ánh sáng, li t v n nhưn tr đ ng tác
đ a m t ra ngoài) [21, 51].
+ Túi phình

máu

M nưo gi a: ć th li t n a ng

bên bán c u u th ), khuy t th tr
+ Túi phình

t n th

ng vùng d

M thông tr

i, th t ngôn (n u ch y

ng, đ ng kinh, li t m t [49, 52].

c: nh ng r i lo n v tim m ch, đái nh t do

i đ i, r i lo n tŕ nh , hay quên [49].

 Các tri u ch ng th n kinh th c v t: s t, huy t áp t ng, m ch nhanh,
r i lo n hô h p, th nhanh, táo b́n hay b́ trung đ i ti n…
Ngoài ra h i ch ng Terson: b nh nhân ć CMDMN kèm ch y máu
d ch ḱnh, g p trong 16,7- 46% tr

ng h p CMDMN [53, 54].


14

b. Lâm sàng th CMDMN ph i h p v i Ệh i máu t n i s
B nh nhân th

ng

trong tình tr ng lâm sàng n ng nh : hôn mê, d u

hi u th n kinh khu trú... T l ch y máu tái phát cao, t l t vong t 38-44%
[52, 55, 56].
1.4.1.2. Lâm sàng P MN ch a v
P MN ch a v ć th không bi u hi n tri u ch ng lâm sàng, v i các
P MN ć ḱch th

c l n và kh ng l ć th ć tri u ch ng chèn ́p gây các

d u hi u th n kinh khu trú, đôi khi gây nh i máu thoáng qua ho c nh n nưo.
Theo Qureschi và cs (2000) qua nghiên c u 269 b nh nhân ć P MN
ch a v cho th y t l nh i máu ho c thi u máu nưo thoáng qua đ i v i các
túi P MN ch a v vào kho ng 3,3% [57].
1.4.1.3. Bi u hi n ệâm sàng c a các bi n ch ng sau v P MN
* Ch y máu tái phát: Hai th i đi m hay g p là trong ngày đ u tiên và m t tu n
sau khi CMDMN, ć t l t vong kho ng 50% [58]. Theo Roos và cs, ch y
máu tái phát nh h

ng t i h i ph c lâm sàng ḱm chi m 30% [4].

* Co th t m ch máu não: là nguyên nhân ch́nh gây t vong, tàn t t
b nh nhân ć CMDMN và th

nh ng

ng kèm theo nh i máu mu n theo Solenski

và cs (1995) [59]. Co th t m ch đ

c phát hi n t t nh t d a trên phim

CMSHXN (Hình 1.5). C ch b nh sinh v n còn ch a sáng t [60, 61].

A

B

C

ảình 1.5. ảình CMSảXN hi n th tình tr ng CMDMN (ạisher 3), Ệứm theo co th t
M não gi a ph i (B) và M não tr c trái (C) b nh nhân n 38 tu i [62]


15

* Giãn não th t: Ć th bi u hi n b ng tình tr ng giưn nưo th t c p t́nh (xu t
hi n ngay sau ć CMDMN) ho c tình tr ng giưn nưo th t m n t́nh (sau vài
ngày, vài tu n ho c sau nhi u tháng CMDMN) [63, 64].
* Nh i máu và nh n não: Ć th xu t hi n s m vào ngày đ u tiên ho c ngày
th 3 sau CMDMN, đ nh đi m vào ngày th 4 và 12, g p trong 1/3 các
tr

ng h p [4].

1.4.2. Các ph

ng pháp hình nh ch n đoán P MN

1.4.2.1. Ch p c t ệ p vi t́nh và ch p m ch não c t ệ p vi t́nh
a. Ch p c t l p vi tính
* Ch n đoán xác đ nh ch y máu d

i màng nh n

Trên phim ch p CLVT không tiêm thu c thì CMDMN ć d ng hình
nh t ng t tr ng t nhiên trong khoang d

i nh n ć th

các v tŕ: b trên

yên, b quanh thân nưo, các rưnh cu n nưo, các khe liên bán c u, khe
Sylvius, l u ti u nưo [65] (Hình 1.6).
Theo Adams và cs s d ng máy ch p CLVT hi n đ i và ch p trong
vòng 24 gi sau khi xu t hi n b nh c nh đ t qu , thì CLVT phát hi n máu
trong khoang d

i nh n t i 95% các tr

xu ng còn 80%

ngày th 3, 70%

ng h p, đ nh y c a CLVT gi m

ngày th 5, 50% sau 1 tu n và 30% sau

2 tu n [56]. Hình nh CMDMN trên nh CLVT đ

c đánh giá theo phân lo i

c a Fisher (B ng 1.1).
B ng 1.1. B ng phân ệo i CMDMN trên phim ch p CLVT c a ạisher
Hình nh
1
2
3
4

Không có máu
Máu lan to ho c đ dày l p máu d i 1mm
Máu khu trú ho c đ dày l p máu trên 2mm
Ch y máu nưo ho c nưo th t v i CMDMN lan to ho c không
ch y máu d i màng nh n


16

ảình 1.6. ảình ch p CLVT ch y máu d i màng nh n
A: Hình CMDMN khe Silvien ph i (Fisher đ 2) do v t́i phình M não gi a
ph i; B: Hình CMDMN lan t a (Fisher đ 3) BN v t́i phình quanh th trai; C:
Hình CMDMN lan t a kèm máu t trong não th t (Fisher đ 3+4) [62]

* Ch n đoán Ệh i máu t nhu mô não
Kh i máu t trong nhu mô nưo ć th ć ḱch th

c nh ho c l n, hình

tròn ho c b u d c,

giai đo n s m th

ng ć t tr ng t 55-80HU, cao h n

nhu mô nưo bình th

ng, m t đ thu n nh t, xung quanh th

ng ć vi n gi m

t tr ng do phù n , gây hi u ng kh i đè ́p các c u trúc nưo lân c n.
Trong nh ng tu n sau đ́, kh i máu t đ
ho c gi m t tr ng không thu n nh t ho c
Tình tr ng h p thu kh i máu t th

c h p thu d n t o nên

đ ng

d ch ć t tr ng ngang DNT.

ng t ngoài vào trong và di n ra sau tu n

th nh t đ n tu n th 3 [37, 66] (Hình 1.7)

a

b

c

ảình 1.7: ảình ch p CLVT các giai đo n Ệh i máu t nhu mô não
B nh nhân có kh i máu t trong nhu mô não thùy thái d ng ph i th i đi m 1
ngày (a); 6 ngày (b) và 25 ngày (c), t trái sang ph i kh i máu t gi m t tr ng
d n t ngo i vi (tŕch d n t [37] )


17

* Ch n đoán ch y máu trong não th t
N ul

ng máu ́t ch đ ng

t o thành m c ngang. N u l

ph n th p c a s ng ch m nưo th t bên

ng máu nhi u ć th th y l

ng máu chi m

toàn b trong các nưo th t III, IV và nưo th t bên hai bên gây giưn nưo th t.

b. Ch p c t l p vi tính m ch nưo
- Nguyên ĺ chung: b́ng phát tia X quay và liên t c phát tia X, trong
khi c t thu c c n quang đ

c b m qua đ

ng t nh m ch đ làm t ng t tr ng

t i đa trong lòng đ ng m ch. Sau đ́ s d ng các thu t toán tái t o m ch nưo
v ic

ng đ t i đa (MIP), tái t o trên nhi u m t ph ng (MPR) và tái t o đa

th t́ch (VRT) [34, 67].
- Ch p CLVT m ch não v i các máy đ n dãy:
n is đ

nh y c a ch p CLVT

c công b t 67% đ n 100% v i đ ch́nh xác x p x 90% theo

White và c ng s (2000) [8].
- Ch p CLVT m ch não v i máy đa dãy (MDCTA): Ch p CLVT đa dưy
xo n c ć tiêm thu c c n quang lo i n ng đ Iod t 300-400mg/ml, li u 12ml/kg, tiêm t nh m ch l n t c đ 3-5 ml/s, t ng li u t 60-100ml. Sau th i
gian tiêm ki u bolus, quan sát đ
thu c trong lòng

c đ ng m ch c nh trong (lúc này n ng đ

M c nh trong đ t 80 đ n v Hounsfield (HU)), b t đ u

quýt t đ ng t đ t s ng C1 lên đ n h t đ nh đ u, đ dày các lát c t t 0,51,25mm và tái t o 0,6mm. Hình nh thu đ

cđ

c tái t o MPR, MIP, VRT

3D cho ph́p phân t́ch đánh giá đ ng m ch nưo (Hình 1.8). Tuy nhiên n u
th c hi n các lát c t mu n thì các t nh m ch nưo s hi n hình và nh v y s
r t kh́ đ đánh giá h th ng MN [37].
Ch p m ch nưo CLVT r t ć ́ch trong vi c xác đ nh tình tr ng vôi
h́a, huy t kh i giúp quy t đ nh l a ch n ph
(Hình 1.9).

ng pháp đi u tr t t nh t


18

A

B

C

ảình 1.8. ảình CMSảXN (A) và ch p CLVT đa dãy m t ph ng đ ng ngang (B)
và m t ph ng ngang (C) tái t o MIP th y hi n hình túi phình g c M thông sau
ph i [68]

- Giá tr c a CLVT đa dãy trong ch n đoán P MN

Theo Papke K và cs (2007), nh n th y ch p m ch nưo b ng máy ch p
CLVT 16 dưy trong phát hi n P MN ć đ nh y, đ đ c hi u và đ ch́nh
xác l n l

t là 98%, 100% và 92,6% [10]. Theo Pozzi- Mucell và cs (2007)

nghiên c u trên máy MDCTA 64 dưy báo cáo đ nh y, đ đ c hi u và đ
ch́nh xác t

ng ng là 92,8%, 100% và 99,4% trong phát hi n P MN [69].

ảình 1.9. ảình CMSảXN (A) và CLVT (B) mô t túi phình M c nh trong trái
v tŕ g c M m t, có vôi hóa hình vòng cung thành túi phình (B)[37]

- H n ch : Là ph

tr

ng h p d

ng pháp gây nhi m x , ch ng ch đ nh v i các

ng thu c c n quang, suy th n…

1.4.2.2. Ch p c ng h

ng t và c ng h

Ch p CHT ngày càng đ

ng t m ch não

c s d ng r ng rưi nh m t m soát khi b nh

nhân ć các bi u hi n nghi ng ć P MN. Tuy nhiên ch p CHT không ph i
là l a ch n u tiên đ i v i các tr
kh́ n m yên và th

ng h p ć CMDMN, vì khi đ́ b nh nhân

ng ph i ć các máy ḿc theo dõi khác. Ch p CHT đ

c


19

s

d ng khi mà trên phim ch p CLVT không xác đ nh đ

c tình tr ng

CMDMN và trên CMSHXN không phát hi n th y P MN, khi đ́ c n ph i
th m khám tìm các nguyên nhân khác gây CMDMN nh P MN b huy t
kh i, d d ng m ch t y và th

ng đ

c dùng đ sàng l c và theo dõi P MN

sau đi u tr CTNM [70].
a. Ch p c ng h

ng t

* ảình nh ch y máu d

i màng nh n trên phim ch p CảT

- Giai đo n c p và bán c p: Ch y u d a vào xung FLAIR và PD
(proton- density), T2 echo gradien. Trên xung FLAIR th y hình t ng t́n
hi u trong khoang d ch nưo t y [71, 72]. Sau vài ngày t́n hi u trên nh
FLAIR m nh t đi. Xung T2 echo gradien th y ć hình gi m t́n hi u b
m t trong khoang d

i nh n do nhi u t Hemosiderin. S gi m t́n hi u này

t n t i c cu c đ i khi đư ć ch y máu. Do đ́ kh ng đ nh vai trò r t quan
tr ng c a CHT trong ch n đoán CMDMN khi mà CLVT âm t́nh [46, 70].
(Hình 1.10 và Hình 1.11a)

ảình 1.10: ảình nh ch p CLVT và CảT BN nam, 65 tu i, có CMDMN do v
túi phình M thông tr c (tŕch d n t [72] )
A: nh CLVT, máu t t ng t tr ng t nhiên trong các khe Sylvius hai bên, khe liên bán
c u tr c và s ng ch m não th t bên hai bên.
B: nh CHT xung FLAIR, máu t t ng t́n hi u t i các v tŕ nh trên
C: nh CHT xung T2 echo-gradien, máu t gi m t́n hi u t i các v tŕ nh trên và não
th t III.

D: nh CHT xung T2W, hình máu t có t́n hi u th p t i các v tŕ nh trên.