nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả gây mê bằng sevofluran qua mát thanh quản để tự thở trong phẫu thuật nội nhãn ở trẻ nhũ nhi có tiền sử thiếu tháng

B GIO D C V O T O
TR

NG

B YT

I H C Y H N I

NGUY N NH LUY N

NGHIÊN CứU HIệU QUả GÂY MÊ BằNG
SEVOFLURAN QUA MáT THANH QUảN Để Tự THở
TRONG PHẫU THUậT NộI NHãN ở TRẻ NHũ NHI
Có TIềN Sử SINH THIếU THáNG

LU N N TI N S Y H C

H N I 2019


B GIO D C V O T O
TR

NG

B YT

I H C Y H N I

=========

NGUY N NH LUY N

NGHIÊN CứU HIệU QUả GÂY MÊ BằNG
SEVOFLURAN QUA MáT THANH QUảN Để Tự THở
TRONG PHẫU THUậT NộI NHãN ở TRẻ NHũ NHI
Có TIềN Sử SINH THIếU THáNG
Chuyờn ngnh : Gy mờ h i s c
M s

: 62720121

LU N N TI N S Y H C
Ng

ih

ng d n khoa h c:

PGS.TS. Cụng Quy t Th ng

H N I 2019


L IC M
Có đ

N

c k t qu ngày hôm nay tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i các

c quan:
ng y, Ban giám hi u tr

-

ng

i h c Y Hà N i.

- Phòng đào t o sau đ i h c - Tr
- B môn Gây mê - H i s c - Tr

ng
ng

i h c Y Hà N i.
i H c Y Hà N i.

ã dành cho tôi s giúp đ t n tình trong th i gian h c t p và nghiên c u
t i Tr

ng

i H c - Y Hà N i.

ng y, Ban giám đ c B nh vi n M t Trung

ng.

- Khoa Gây mê - H i s c B nh vi n M t Trung

ng.

-

- Khoa m t tr em - B nh vi n M t Trung

ng.

- Khoa Huy t h c - B nh vi n Ph s n Trung

ng.

ã t o m i đi u ki n c ng nh đ ng viên giúp đ tôi trong su t th i gian
h c t p.
Tôi xin bày t lòng bi t n và kính tr ng sâu s c đ n:
- PGS.TS. Công Quy t Th ng, ng

i th y tr c ti p giúp đ tôi th c hi n

lu n án này.
- GS. Nguy n Th , ng
b

i th y m u m c luôn đ ng viên giúp đ tôi t khi

c chân làm bác s gây mê đ n khi hoàn thành lu n án này.
- GS.TS. Nguy n H u Tú - Phó hi u tr

s c - Tr

ng

ng, Tr

ng b môn Gây mê - H i

i h c Y Hà N i.

- Tôi xin chân thành c m n các Th y, Cô trong H i đ ng, các nhà khoa
h c, các đ n v Gây mê h i s c đã có nh ng góp ý quý báu giúp tôi hoàn thi n
lu n án t t h n.
Cu i cùng tôi xin đ
ng

c g i đ n nh ng ng i thân trong gia đình đ c bi t là

i m già, v và các con c a tôi, đã đ ng viên và t o m i đi u ki n thu n l i cho

tôi trong quá trình h c t p. Tôi xin g i l i c m n t i b n bè, đ ng nghi p đã dành
cho tôi m i tình c m quí báu c ng nh s giúp đ chân tình đ tôi có đi u ki n v
qua nh ng khó kh n trong cu c s ng và s nghi p.
Hà N i, ngày 28 tháng 10 n m 2019
Nguy n ình Luy n

t


L I CAM OAN

Tôi là Nguy n

ình Luy n, nghiên c u sinh khóa 33 ậ Tr

ng

ih cY

Hà N i, chuyên ngành Gây mê h i s c, xin cam đoan:
1. Lu n v n do b n thơn tôi tr c ti p th c hi n du i s hu ng d n c a
PGS.TS. Công Quy t Th ng.
2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c u nƠo khác đư đu c
công b t i Vi t Nam.
3. Các s li u vƠ thông tin trong nghiên c u lƠ hoƠn toƠn chính xác, trung
th c vƠ khách quan, đư đu c xác nh n vƠ ch p thu n c a co s noi
nghiên c u.
Tôi xin hoƠn toƠn ch u trách nhi m tru c pháp lu t v nh ng cam k t nƠy
Hà N i, ngày 28 tháng 10 n m 2019
Tác gi

Nguy n ình Luy n


DANH M C CH

VI T T T

BC

: B ch c u

BE

: Ki m d (base excess)

BPD

: D s n ph i (broncho pulmonary dysplasia)

RDS

: H i ch ng suy hô h p (respiratory distress syndrome)

CaO2

: HƠm l

CLD

: B nh ph i m n tính (chronic lungs disease)

CO

:L ul

DO2

:L

ECG

: i n tim đ (electrocardiogram)

EtCO2

: Áp l c CO2 cu i thì th ra (end ậ tidal- carbon dioxide)

Etsev

: N ng đ sevofluran trong khí cu i thì th ra

FiO2

: N ng đ oxy trong khí th vƠo (fraction of inspired oxygen)

Fisev

: N ng đ khí mê trong khí th vƠo

FRC

: Dung tích c n ch c n ng (funtion residual capacity)

HA

: Huy t áp

HATB

: Huy t áp trung bình

HATT

: Huy t áp tơm thu

HATTr

: Huy t áp tơm tr

HC

: H ng c u

KQ

: Khí qu n

M

: M ch

MAC

: N ng đ khí mê ph nang t i thi u (minimum alveolar concentration)

MP

: M t ph i

MT

: M t trái

MTQ

: Mát thanh qu n

ng oxy trong máu đ ng m ch
ng tim (cardio-output)

ng oxy cung c p cho mô

ng


MV

: Thông khí phút l/p (minute volume)

NIBP

: Huy t áp không xơm l n (non-invasiveblood pressure)

NKQ

: N i khí qu n

OCT

: Ch p c t l p võng m c (optical coherence tomography)

PaCO2

: Áp l c riêng ph n CO2 trong máu đ ng m ch
(partial pressure of carbon-dioxide in arterial blood)

PaO2

: Áp l c riêng ph n oxy trong máu đ ng m ch
(partial pressure of oxygen in arterial blood)

pH

:

toan c a máu (power of hydrogen)

PH

: T ng áp l c đ ng m ch ph i (pulmonary hypertension)

RGNC

: Rung gi t nhưn c u

RV

: Th tích c n (residual volume)

SaO2

:

SpO2

: Bưo hòa oxy máu ngo i vi (saturation of peripheral oxy)

ST

: o n ST trong đi n tim

STT

: Sau th thai

TC

: Ti u c u

TQ

: Thanh qu n

TTT

: Th th y tinh

VMT N

: Võng m c tr đ non

VtE

: Th tích l u thông th ra m t l n ml/p (volume tidal expiratory)

Vt

: Th tích l u thông (volume tidal)

bưo hòa oxy trong máu đ ng m ch (arterial oxygen saturation)


M CL C
TV N
Ch

....................................................................................................... 1

ng 1: T NG QUAN TẨI LI U ................................................................. 3

1.1.

C I M SINH Lụ TR EM LIểN QUAN

N GỂY Mể ................ 3

1.1.1. H hô h p ............................................................................................. 3
1.1.2. H tu n hoƠn ......................................................................................11
1.1.3. i u hòa thơn nhi t ............................................................................14
1.1.4. Ch c n ng th n ..................................................................................14

1.2. CÁC B NH M T B M SINH TH

NG G P

TR NH ...............15

1.2.1. B nh võng m c tr đ non .................................................................15
1.2.2. B nh glôcôm b m sinh ......................................................................17
1.2.3. B nh đ c th th y tinh b m sinh .......................................................18
1.3. THU C Mể SEVOFLURAN VẨ H TH NG Mể HÔ H P ...............19
1.3.1. Thu c mê sevofluran .........................................................................19
1.3.2. H th ng mê hô h p ...........................................................................21
1.4. PH

NG PHÁP VÔ C M TRONG PH U THU T NHẩN KHOA ...23

1.4.1. M c đích vƠ yêu c u vô c m .............................................................23

Ch

1.4.2. Ph

ng pháp vô c m t i ch ..............................................................24

1.4.3. Ph

ng pháp vô c m toƠn thơn..........................................................25

ng 2:

2.1.

IT

IT

NG VẨ PH

NG PHỄP NGHIểN C U ..................36

NG NGHIểN C U ..................................................................36

2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhơn .........................................................36
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr .............................................................................36
2.1.3. Tiêu chu n đ a ra kh i nghiên c u ...................................................36
2.2. PH

NG PHÁP NGHIểN C U ............................................................37

2.2.1. Thi t k nghiên c u ...........................................................................37
2.2.2.

a đi m vƠ th i gian nghiên c u ......................................................37


2.2.3. Tính c m u .......................................................................................37
2.2.4. Ph

ng ti n nghiên c u .....................................................................37

2.2.5. K thu t ti n hƠnh ..............................................................................40
2.2.6. Ch s đánh giá ..................................................................................45
2.2.7. Các đ nh ngh a vƠ các tiêu chu n ......................................................47
2.2.8. Th i đi m theo dõi .............................................................................48
2.2.9. X lỦ s li u .......................................................................................49
2.3. S
2.4.
CH

NGHIểN C U .............................................................................50
O

C TRONG NGHIểN C U .......................................................51

NG 3: K T QU NGHIểN C U.........................................................52

3.1.

C I M B NH NHI NGHIểN C U .................................................52

3.1.1. Phơn b b nh nhơn .............................................................................52
3.1.2. Y u t nguy c trong gơy mê.............................................................53
3.1.3.

c đi m v huy t h c ......................................................................54

3.2. HI U QU GỂY Mể HÔ H P B NG SEVOFLURAN QUA MÁT
THANH QU N

T

TH ................................................................55

3.2.1. K thu t đ t mát .................................................................................55
3.2.2. Hi u qu gơy mê hô h p b ng sevofluran đ t th qua MTQ .........56
3.2.3. Thông khí ...........................................................................................62
3.2.4. Trao đ i khí ........................................................................................71
3.3. NH H

NG GỂY Mể

N TU N HOẨN, NHẩN ÁP VẨ M T S

TÁC D NG KHÔNG MONG MU N...................................................75
3.3.1. nh h

ng lên tu n hoƠn ...................................................................75

3.3.2. Tác d ng không mong mu n trong th i k kh i mê, duy trì vƠ thoát mê ......84
Ch

ng 4: BẨN LU N ......................................................................................85

4.1.

C I M B NH NHỂN NGHIểN C U ............................................85

4.1.1. Tu i, gi i............................................................................................85
4.1.2. Tr ng l

ng lúc đ , lúc ph u thu t ....................................................86


4.1.3. Các y u t nguy c do h u qu c a sinh thi u tháng trong gây mê .......87
4.1.4.

c đi m huy t h c ...........................................................................88

4.2. ÁNH GIÁ HI U QU C A GỂY Mể HÔ H P B NG
SEVOFLURAN

T

TH QUA MTQ .............................................89

4.2.1. ánh giá hi u qu gơy mê b ng sevofluran .......................................89
4.2.2. ánh giá đ an toƠn c a ph
4.3. NH H

ng pháp gơy mê ..................................98

NG LểN TU N HOẨN VẨ CÁC TÁC D NG KHÔNG

MONG MU N ......................................................................................111
4.3.1. T n s tim ........................................................................................111
4.3.2. Huy t áp t i các th i đi m ...............................................................112
4.3.3. nh h

ng t i nhưn áp vƠ so sánh nhưn áp hai nhóm .....................116

4.3.4. Nh ng tác d ng không mong mu n ................................................117
K T LU N .......................................................................................................124
KI N NGH ......................................................................................................126
H N CH

TẨI...........................................................................................128

DANH M C CỄC CỌNG TRỊNH KHOA H C ẩ CỌNG B
TẨI LI U THAM KH O
PH L C


DANH M C B NG
B ng 3.1.

Phơn b b nh nhơn theo tu i, gi i, tr ng l

ng ..............................52

B ng 3.2.

Các y u t nguy c trong gơy mê....................................................53

B ng 3.3.

c đi m chung v huy t h c gi a hai nhóm .................................54

B ng 3.4.

S l n đ t MTQ, áp l c cuff, t

ng quan áp l c cuff v i th tích ..55

B ng 3.5.

Ch s chung v gơy mê ..................................................................56

B ng 3.6.

N ng đ thu c mê th vƠo ..............................................................57

B ng 3.7.

N ng đ thu c mê th ra .................................................................59

B ng 3.8.

Chênh l ch n ng đ Fisev và Etsev ....................................................60

B ng 3.9.

N ng đ thu c mê t i thi u ph nang .............................................61

B ng 3.10. T n s hô h p ..................................................................................62
B ng 3.11. Th tích khí l u thông th ra VtE ...................................................63
B ng 3.12. Thông khí phút t i các th i đi m theo dõi ......................................65
B ng 3.13. EtCO2 t i các th i đi m theo dõi hai nhóm ....................................66
B ng 3.14. PaCO2, pH, BE t i các th i đi m l y m u ......................................68
B ng 3.15. T

ng quan gi a PaCO2 và EtCO2 .................................................69

B ng 3.16. Di n bi n SpO2 trong quá trình gây mê ..........................................71
B ng 3.17. N ng đ oxy trong khí th vƠo FiO2...............................................73
B ng 3.18. Ch s oxy hóa máu vƠ áp l c oxy riêng ph n trong máu đ ng m ch ....74
B ng 3.19. T n s tim t i các th i đi m theo dõi ..............................................75
B ng 3.20. Huy t áp tơm thu t i các th i đi m theo dõi ...................................77
B ng 3.21. Huy t áp tơm tr

ng t i các th i đi m theo dõi..............................79

B ng 3.22. Huy t áp trung bình hai nhóm.........................................................81
B ng 3.23. Nhưn áp ngay sau đ t MTQ c a hai nhóm ......................................83


DANH M C BI U
Bi u đ 1.1.

T l hemoglobin bƠo thai vƠ ng

Bi u đ 3.1.

T

Bi u đ 3.2.

N ng đ thu c mê th vƠo ..........................................................58

Bi u đ 3.3.

N ng đ thu c mê th ra ............................................................59

Bi u đ 3.4.

N ng đ thu c mê t i thi u ph nang .........................................61

Bi u đ 3.5.

T n s hô h p t i các th i đi m theo dõi ....................................63

Bi u đ 3.6.

Th tích VtE ................................................................................64

Bi u đ 3.7.

Th tích thông khí phút ...............................................................65

Bi u đ 3.8.

EtCO2 t i các th i đi m theo dõi hai nhóm ................................67

Bi u đ 3.9.

M it

ng quan PaCO2 và EtCO2 th i đi m T(5) ......................69

Bi u đ 3.10. M i t

ng quan PaCO2 và EtCO2 Th i đi m T(6) .....................70

ng quan áp l c cuff tr

i l n trong máu ...................13

c khi rút MTQ vƠ VtE ...................55

Bi u đ 3.11. Bưo hòa oxy t i các th i đi m theo dõi ......................................72
Bi u đ 3.12. N ng đ oxy th vƠo ...................................................................73
Bi u đ 3.13. T n s tim trong quá trình gơy mê ..............................................76
Bi u đ 3.14. Giá tr huy t áp tơm thu trong quá trình gơy mê .........................78
Bi u đ 3.15. Giá tr huy t áp tơm tr

ng trong quá trình gơy mê ...................80

Bi u đ 3.16. Giá tr huy t áp trung bình trong quá trình gơy mê ....................82
Bi u đ 3.17. Nhưn áp trung bình c a hai nhóm ...............................................83


DANH M C HỊNH
Hình 1.1.

i u hòa hô h p

tr em .................................................................. 9

Hình 1.2.

So sánh tr em vƠ ng

i l n ............................................................10

Hình 1.3.

BVMT N giai đo n 4A ..................................................................16

Hình 1.4.

BVMT N giai đo n 4B ..................................................................16

Hình 1.5.

BVMT N giai đo n 5.....................................................................16

Hình 1.6.

H th ng Mapleson .........................................................................22

Hình 1.7.

H th ng vòng kín ...........................................................................23

Hình 1.8.

MTQ th

Hình 1.9.

MTQ Proseal ...................................................................................27

ng ...................................................................................27

Hình 1.10. Mát thanh qu n d u n cong ...........................................................28
Hình 1.11. Mát thanh qu n E-gel ......................................................................28
Hình 1.12. MTQ Fastrach .................................................................................28
Hình 1.13. MTQ cTrach ....................................................................................28
Hình 2.1.

Máy gây mê OMEDA CS2 .............................................................38

Hình 2.2.

Máy theo dõi NIHOKODEN ..........................................................38

Hình 2.3.

MTQ c 1 vƠ 1,5 vƠ đ ng h đo áp l c cuff ...................................39

Hình 2.4.

B đ t NKQ c p c u .......................................................................39

Hình 2.5.

Máy đo n ng đ khí máu Cobas b 221 ...........................................40

Hình 2.6.

K thu t đ t MTQ ...........................................................................42

Hình 2.7.

B nh nhơn đư đ t MTQ ...................................................................42

Hình 2.8.

MTQ đúng v trí ..............................................................................43

Hình 2.9.

L y máu mao m ch gót ...................................................................44


1

TV N
Tr có ti n s sinh thi u tháng, th

ng có r t nhi u di ch ng do h u qu

sinh non đ l i. Nh ng di ch ng này có th xu t hi n trong giai đo n phát tri n
c a tr , m t s trong đó c n ph i can thi p ph u thu t. B nh võng m c tr đ non
lƠ m t b nh t ng sinh m ch máu võng m c, có th gơy m t th l c nghiêm tr ng
vƠ lƠ nguyên nhơn gơy mù lòa hƠng đ u. B nh x y ra trên 50%
tr

c 30 tu n tu i thai vƠ cơn n ng khi sinh d

tr đ

c sinh ra

i 1500g [1], [2]. Có nhi u di

ch ng đi cùng v i s phát tri n c a b nh võng m c tr đ non, nh h

ng đ n

s c kh e c a tr . H th ng tu n hoƠn không n đ nh d b r i lo n nh p tim h n
tr đ tháng cùng tu i sau sinh khi gây mê, h th ng ki m soát hô h p ch a
tr

ng thƠnh nh h

ng t i ng ng th , gi m oxy máu. NgoƠi ra, có m t lo t

thách th c có th g p trong giai đo n ph u thu t nh r i lo n chuy n hóa, thi u
máu, m t cơn b ng thơn nhi t, b t th

ng c u trúc đ

ng th trên, trƠo ng

cd

dƠy th c qu n vƠ thu c dùng (bao g m opiod vƠ thu c gơy mê). M c dù các
b ng ch ng c a các nghiên c u còn h n ch
trong quá trình gây mê [3]. Ph

ng c a các di ch ng này

ng pháp gơy mê có th gơy ra nguy c

h p, co th t thanh ph qu n vƠ nh h
d ng ph

nh h

c ch hô

ng c a thu c giưn c sau m . Vì v y, s

ng pháp gơy mê d a trên thu c mê b c h i nh sevoflurran không

dùng giưn c vƠ opiod, đ h n ch các tác d ng không mong mu n lƠ c n thi t.
Sevofluran lƠ thu c mê b c h i đ

c xem xét l a ch n hƠng đ u trong gơy mê

tr em b i đ c tính c a chúng có mùi d ch u, không gơy kích thích đ

ng th ,

kh i mê, thoát mê nhanh, huy t đ ng n đ nh [4].
tr ti n s sinh thi u tháng có các t n th

ng m n tính h hô h p x y ra

các m c đ tr m tr ng khác nhau, trong đó có t ng kích thích h th ng đ

ng

th , đ c bi t t ng kích thích hay x y ra khi rút n i khí qu n (NKQ) lƠm b nh
nhơn ho, t ng nhưn áp, co th t thanh qu n vƠ h u qu lƠm gi m oxy máu [5]. Mát
thanh qu n (MTQ) đ t vƠo ngư ba h u h ng không xơm l n vƠo khí qu n, ít gây
kích thích đ

ng hô h p trên vƠ d

i, nh v y MTQ có th r t thích h p đ ki m

soát hô h p, gây mê cho tr có ti n s sinh thi u tháng có ho c không có b nh


2

ph i m n tính ho c b t ng kích thích đ

ng th . Mát thanh qu n s d ng d

dƠng, t l đ t thƠnh công trên 90%, ki m soát hô h p t t, ít các tác d ng không
mong mu n trong, sau m vƠ không lƠm t ng nhưn áp cho ph u thu t nhưn khoa, đã
đ

c s d ng thƠnh công trong gơy mê ph u thu t cho nhi u tr em [6], [5], [7].

NKQ có nhi u u đi m, nh ng s d ng đòi h i ng
c n dùng giưn c ,

i gơy mê ph i có kinh nghi m,

tr em đ t NKQ là khá khó kh n t l thƠnh công đ t l n đ u

53%. Tác d ng không mong mu n trong vƠ sau m cao, thoát mê khó kh n, kéo dƠi
th i gian theo dõi sau m , lƠm t ng nhưn áp [8], [9], [10].
Thông khí t th qua mát thanh qu n áp l c đ
th p, không gơy dò r khí vƠo d dƠy.

c bi t,

ng th đ

c duy trì

m c

tr em cuff c a mát thanh qu n

nh d b di l ch, th c qu n ng n khi áp l c đ

ng th t ng d đ y khí vƠo d

dƠy lƠm t ng áp l c b ng.

ng th t ng làm t ng kích thích

h th ng hô h p có t n th

ng th i áp l c đ

ng mưn tính

tr sinh thi u tháng. Vì v y làm gia t ng

nguy c các tác d ng không mong mu n sau m nh co th t thanh qu n vƠ ph
qu n. Thông khí ki m soát có th lƠm suy gi m trao đ i khí trong ph i d n t i lƠm
m t cơn b ng thông khí vƠ t

i máu, khi đ t th t o thu n l i cho các b ph n ph

thu c ph i, do đó có th phơn b thông khí sinh lỦ h n [5], [11], [12].
Tuy nhiên ng

i ta v n lo ng i khi đ t th qua mát thanh qu n b ng

thu c mê b c h i, hô h p b

c ch thông khí không đ đ gơy tình tr ng u

thán. Trên th gi i đư có m t s nghiên c u gơy mê b ng thu c mê sevofluran,
cho t th qua mát thanh qu n

tr sinh đ tháng vƠ tr sinh thi u tháng, an toƠn

vƠ hi u qu [5], [7], [10], [13], [14], [15]. T i Vi t Nam ch a có nghiên c u nƠo
gơy mê b ng sevofluran đ t th qua MTQ cho tr có ti n s sinh thi u tháng,
vì v y chúng tôi ti n hƠnh nghiên c u v i hai m c tiêu:
1.

ánh giá hi u qu gây mê hô h p b ng sevofluran qua mát thanh qu n đ t
th trong ph u thu t n i nhãn tr nh nhi có ti n s sinh thi u tháng.

2.

ánh giá nh h
mu n c a ph

ng lên tu n hoàn và m t s tác d ng không mong

ng pháp gây mê này.


3

Ch

ng 1

T NG QUAN TẨI LI U
C I M SINH Lụ TR EM LIểN QUAN

1.1.

N GỂY Mể

1.1.1. H hô h p
1.1.1.1. Gi i ph u c b n c a đ
c đi m gi i ph u đ

ng hô h p tr em

ng hô h p tr em có s khác bi t v i ng

i l n,

hi u bi t v s khác bi t này, lƠ đi m c t lõi đ bác s gơy mê th c hƠnh gơy mê
an toàn [16], [17].
Tr em có khoang m i, thanh qu n vƠ ph qu n g c t
v yđ

ng đ i nh , vì

ng th có th b h p n u kích ng gơy phù n niêm m c vùng nƠy. Ph

qu n g c ng n chi u dƠi kho ng 4cm, đ
so v i khoang mi ng vƠ có xu h

ng t t l

ng kính kho ng 6mm, th tích l
i khi gây mê.

Tr s sinh, tr nh có khung l ng ng c m m, l ng ng c ng n, x
ch y ngang không b t chéo nh ng
th

ng ti t nhi u n

d ng ch U, thanh qu n ra tr

4, ng

i l n, c liên s

c b t nhi u h n ng

il nt

ng s

n

ng thƠnh. Tr
ng đ i r ng có

ng ng v i đ t s ng C3-

c amidan và VA to lƠm cho vi c đ t ng n i khí

qu n s khó kh n h n. Tr th qua đ
vi c đ t xông d dƠy nh h

n ch a tr

i l n. N p thanh qu n t

c và cao h n ng

i l n đ t s ng C6, kích th

il n

ng m i cho t i khi đ

c 5 tháng tu i, do đó

ng n ng n t i hô h p c a tr [16], [18], [17].

1.1.1.2. Sinh lý hô h p
H hô h p có nh ng thay đ i l n v sinh lỦ vƠ ch c n ng khi tr m i sinh
ra, đ tr sinh ra d dƠng thƠnh ng c c a tr khi sinh h t s c m m d o (do x
s

n ch a ít canxi), trái l i các ph nang ch a tr

ng

ng thƠnh ch a ít ch t chun

giãn, làm chúng tr lên c ng h n vƠ các ph nang khó ph ng [19].
Dung tích c n ch c n ng đ

c xác đ nh nh th tích ngh c a ph i, th tích

còn l i sau hít vƠo vƠ th ra bình th

ng, giúp cho ph i không b x p xu ng.

tr em, dung tích c n ch c n ng r t nh lƠ l p đ m m ng ch chi m 10% t ng

4

dung tích c a ph i, trái l i ng

i l n dung tích c n ch c n ng chi m 50% t ng

dung tích ph i. Do đó, kh i mê b ng thu c mê hô h p cho tr em nhanh đ t cơn
b ng n ng đ khí mê th vƠo vƠ n ng đ khí mê ph nang (Fi/FA), khi ng ng th
tr nhanh b thi u oxy h n so v i ng

i l n [19].

1.1.1.3. L ng ng c, c hô h p và ph i
tr em các c hô h p ph ho t đ ng ít hi u qu so v i ng
c u t o gi i ph u c a x

ng s

n, x

ng s

i l n, b i

n m r ng theo chi u ngang, ít

di chuy n khi th vào. Di n tích m t c t ngang l ng ng c luôn lƠ m t h ng s
trong su t chu trình th vƠ nh v y ho t đ ng hít vƠo đ u do s h th p c a
c hoƠnh [20], [21].

ThƠnh ng c c a tr s sinh r t m m, tr
đ nh c a l ng ng c, c liên s

ng l c c liên s

n giúp cho s

n

n kém phát tri n vì v y m c đ c ng c a l ng

ng c ph thu c vƠo s phát tri n c a c liên s

n, m c đ c ng c a l ng ng c

liên quan tr c ti p t i tu i thai. Tr sinh non có l ng ng c m m h n vƠ hay có
tình tr ng co rút ng n x y ra khi ng [22].
Khi hít vào x
ng

ng s

n ít di chuy n, không m r ng theo chi u ngang nh

i l n đi u nƠy ch ng l i ho t đ ng hít vƠo c a c hoƠnh. Khi m c đ kháng

c t ng lên, ho t đ ng c a c hoƠnh c ng t ng đ duy trì th tích s ng, t ng ho t
đ ng c hoƠnh lƠm nhanh m i c d n t i d b suy hô h p ho c ng ng th , đ c
bi t

tr sinh non.
Xu h

ng m t c hô h p còn do đ c đi m chuy n hóa c a c hoƠnh, c

hoƠnh có ít s i c lo i I (co bóp ch m, chuy n hóa cao). Tr

c 37 tu n tu i thai

các s i c ch ng m t m i ch chi m kho ng 10% trong t ng s s i c , t l s i
c ch ng m t m i chi m t l cao

ng

i l n kho ng 50%, nh ng ch có 25%

c hoƠnh tr đ tháng [22].
Tr s sinh, đ c bi t tr sinh non có s l
h n tr l n vƠ ng

i tr

ng ph nang ít vƠ ph nang to

ng thành, h th ng ch ng oxy hóa ch a tr

ng thƠnh do


5

đó d b ng đ c oxy khi th oxy n ng đ cao. N ng đ oxy th vƠo cao không
nh ng gơy b nh võng m c mƠ còn góp ph n phát tri n b nh d s n ph i

tr

sinh non [21], [22].
T nh ng đ c đi m h hô h p tr em so v i ng

i tr

ng thƠnh, quá trình

thông khí và trao đ i khí có nguy c g p khó kh n vƠ d suy hô h p h n khi h
hô h p b t n th
1.1.1.4.

ng đ c bi t trong quá trình gây mê.

c đi m h th ng hô h p

tr sinh thi u tháng

 Ph i
Ch t tr

ng thƠnh ph i (surfactant) đ

thai, thi u h t ch t surfactant lƠ m t v n đ th
h t ch t tr

c t o ra t tu n th 32-34 c a bƠo
ng g p tr sinh thi u tháng. Thi u

ng thƠnh ph i làm cho ph i kém đƠn h i, d n t i gi m th tích thông

khí, lan r ng vùng ph i x p vƠ m t cơn b ng thông khí vƠ t
ph i vƠ m t cơn b ng thông khí t
Ch t tr

i máu th

i máu. Gi m th tích

ng g p khi gây mê [2], [23].

ng thƠnh ph i t o s c c ng b m t cho các ph nang, làm ph nang

luôn m không b x p xu ng

cu i k khi th ra, tr sinh ra tr

c tu n th 28 ph i

d b h i ch ng suy hô h p (RDS) hay còn g i lƠ b nh mƠng trong [2], [24], [25].
Trên lơm sƠng đ h tr hô h p cho tr sinh non, ng
th áp l c d

ng liên t c qua đ

i ta th

ng s d ng

ng m i, nh ng m t s tr đ c bi t nh ng tr

r t nh cơn ph i thông khí h tr vƠ th oxy dƠi ngƠy. Thông khí nhơn t o
ho c th oxy trên 28 ngƠy t o đi u ki n cho s phát tri n b nh d s n ph i,
đ

c bi t nh là b nh ph i m n tính c a tr sinh thi u tháng.
H i ch ng d s n ph i lƠ m t d ng b nh ph i m n tính, hay g p

tr có

ti n s sinh thi u tháng chi m kho ng 10%, ngƠy nay m c đ vƠ nh h

ng c a

b nh đư đ

c c i thi n. Trên lơm sƠng h i ch ng d s n ph i đ

c phơn chia 3 m c

đ , m c đ nh tr th khí tr i không c n thêm oxy, m c đ trung bình tr th oxy
d

i 30%, m c đ n ng tr th oxy trên 30% ho c nhi u h n, ho c th máy áp l c

d

ng ho c CPAP vƠo lúc 36 tu n tu i sau th thai. Gây mê toàn thân cho tr nƠy


6

c n gi m thi u áp l c thông khí vƠ n ng đ oxy th vƠo, duy trì bão hòa oxy 9296% và áp l c cu i thì th ra th p đ tránh x p ph i. Các bi u hi n lơm sƠng h i
ch ng d s n ph i bao g m th nhanh, khó th , ph thu c vƠo oxy, gi m oxy, t ng
CO2 máu, gi m dung tích c n ch c n ng (FRC), gi m kh n ng khu ch tán, nh ng
tri u ch ng nƠy có th kéo dƠi nhi u n m [24], [26], [27].
B nh ph i m n tính lƠm t ng kích th

c, gi m s l

ng ph nang vƠ x hóa

h th ng m ch máu ph i, lƠ nguyên nhơn chính gơy ra các ch ng b nh v hô h p
kéo dƠi trong th i th

u [24], [27], [28]. Tr có ti n s sinh thi u tháng có ho c

không ch n đoán đ

c b nh ph i m n tính, th

bình th

ng có ch c n ng ph i không

ng vƠ t ng t l m c b nh hô h p trong giai đo n nh nhi [29]. H u qu

c a b nh ph i m n tính lƠm m t cơn b ng thông khí vƠ t

i máu, gơy tình tr ng

gi m oxy, t ng CO2 máu. Nh ng bi n ch ng g p ph i khi gơy mê cho tr có ti n
s sinh thi u tháng nh trƠn khí mƠng ph i, phù ph i k , khí ph th ng, co th t
ph qu n, thi u oxy huy t vƠ t ng áp l c đ ng m ch ph i [30].
Ti n s sinh thi u tháng th

ng có tình tr ng lo n s n ph qu n ph i, tình

tr ng nƠy g n li n v i t ng áp l c đ ng m ch ph i (PH), đơy lƠ nguy c cho tr
trong 2 n m đ u đ i. T ng áp l c đ ng m ch ph i lƠ m t h i ch ng có th có vƠi
nguyên nhơn nh b nh tim b m sinh, b nh ph i m n tính, h i ch ng d s n ph i, do
gen ho c y u t phát tri n h m ch máu ph i. Nguy c m c b nh t ng áp l c đ ng
m ch ph i sau vƠi n m sinh non t ng theo th i gian, m c dù các y u t gơy b nh
nh b nh ph i m n, d s n ph i, tim b m sinh đư c i thi n [31], [32]. Tr m c
ch ng d s n ph i kèm theo t ng áp l c đ ng m ch ph i khi gơy mê ho c an th n có
nhi u nguy c . Thu c kh i mê, kích thích ph u thu t và quá trình gây mê có th
lƠm tr m tr ng h n t ng áp l c đ ng m ch ph i do thay đ i sinh lỦ lƠm t ng CO2,
gi m oxy máu, t ng gi i phóng catecholamin và toan máu t t c nguy c nƠy có th
gơy ng ng tim khi gơy mê. Gơy mê cho b nh nhơn có t ng áp l c đ ng m ch ph i
nên s d ng thu c an th n tr

c m , lƠm gi m kích thích giao c m khi kh i mê vƠ


7

ti p t c dùng thu c giưn m ch có th lƠm gi m tình tr ng t ng áp l c đ ng m ch
ph i trong gơy mê.

m b o thông khí duy trì bão hòa oxy máu t t, gi huy t áp n

đ nh b ng truy n d ch, thu c co m ch, tr tim. Duy trì mê t i u cho b nh nhơn có
t ng áp l c đ ng m ch ph i c n s d ng thu c mê h i k t h p gi m đau opiod vƠ
giưn c [33].
Tr ti n s sinh thi u tháng có nguy c ng ng th cao sau m , đ

c đ nh

ngh a khi tr không th trên 15 giơy ho c th không có hi u qu ph i h p v i nh p
tim ch m. Nguyên nhơn lƠ do t c ngh n đ

ng hô h p, m t kh n ng đi u hòa c a

trung tơm hô h p ho c do ph i h p c a c hai nguyên nhân [22], [27], [34].
Ng ng th còn liên quan t i tu i thai vƠ tu i sau th thai, m t tr có tu i
thai th p có nguy c ng ng th cao h n tr có tu i thai cao h n m c dù chúng có
tu i sau th thai nh nhau [27], [34].


ng hô h p
H pd

kho ng 10%
H pd

i thanh môn, h p khí qu n, m m s n khí qu n vƠ ph qu n x y ra
tr có ti n s sinh thi u tháng.
i thanh môn x y ra ngang m c v i s n nh n, h p khí qu n x y ra

g n ch phơn chia ph qu n g c th

ng do h u qu c a đ t n i khí qu n nhi u

l n, s d ng ng n i khí qu n to so v i b nh nhơn, th i gian l u n i khí qu n
kéo dƠi. Nguyên nhơn gơy h p d
ng

i thanh môn c ng có th do hi n t

c d ch v d dƠy, d ch m t vƠo đ

ng hô h p.

ng trƠo

i v i tr nƠy khi gơy mê s

d ng n i khí qu n nh h n, khi rút ng nên dùng thu c ch ng viêm steroid tr

c

đ lƠm gi m phù n .
M m s n khí qu n có th nguyên phát ho c th phát, do chèn ép t bên
ngoƠi vƠo ho c do thông khí h tr áp l c d
tri n

ph n phía sau, ch lƠ m t ph n mƠng đ

ho vƠ nghe th y ti ng khò khè

thì th ra.

ng kéo dƠi, s n khí qu n kém phát
c thay th gây ra các tri u ch ng


8

T

ng t nh m m s n khí qu n, m m s n ph qu n c ng có th lƠ nguyên

ho c th phát, do chèn ép t bên ngoƠi nh m ch máu ph i, tơm nh trái. M m
s n ph qu n gơy ra tình tr ng x p vùng ph i, khí ph th ng [2], [30].
1.1.1.5. Th tích ph i
Tr sinh ra đ tháng có t ng dung tích ph i kho ng 160 ml, dung tích c n
ch c n ng (FRC) kho ng 80 ml, th tích l u thông (Vt) 16 ml, m t ph n ba th
tích l u thông lƠ th tích khí c n (RV). T l gi a th tích kho ng ch t vƠ th
tích l u thông đ

c duy trì không đ i khi tr t th , tuy nhiên s t ng khi thông

khí có ki m soát [23].
B ng 1.1. T n s th , th tích s ng, giá tr s c c n theo tu i [16], [35]
Tu i

Ch s
Tu i
Tr ng l

S sinh
1-28 ngày

ng (kg)

Tr bú m
n 1 tu i

Tr

L a tu i

m u giáo h c sinh
2-5 tu i

6-14 tu i

2,5-5

5-10

10-20

>20

40-60

30-60

30-40

12-20

Th tích l u thông (ml/kg)

6-8

6-8

6-8

6-7

S cc nđ

40

20-30

20

1-2

T n s th (l/p)

ng th (mba/l/s)

1.1.1.6. Ki m soát hô h p
H th ng ki m soát hô h p phát tri n r t s m trong bƠo thai và ti p t c hoƠn
thi n trong nh ng tu n đ u vƠ tháng đ u sau sinh. Ki u th c a tr s sinh vƠ tr sinh
thi u tháng th ng không đ u vƠ hay có giai đo n ng ng th [23], [35].
T t c c quan ki m soát hô h p ch a tr ng thƠnh g m nưo, vùng d i đ i th ,
th n kinh ngo i vi, các trung tơm c m th hóa h c vƠ các b ph n khác tham gia vƠo
quá trình ki m soát hô h p.

áp ng c a thông khí v i tình tr ng thi u oxy, t ng

cacbonic còn y u tr s sinh và đ c bi t tr sinh thi u tháng r t kém [23].


9

C m th
hóa h c

C m th
c h c

ng d n
truy n ly tơm

giưn n
c a ph i

C hô h p

Hình 1.1. i u hòa hô h p
Ghi chú: IIR ph n x

tr em [17]

c ch th vào quá m c (inspiration inhibiting reflex)

EPR ph n x kéo dài th i gian th ra (Exspiration prolonging reflex)

Tr s sinh c ng nh ng

i tr

ng thƠnh PaO2, PaCO2 và pH tham gia vào

ki m soát quá trình thông khí ph i, chúng tác đ ng vƠo các c m th hóa h c
ngo i vi có

quai đ ng m ch ch , xoang đ ng m ch c nh và trung tơm c m th

hóa h c có

t y s ng. M c đ đáp ng c a h th ng đi u hòa hô h p có liên

quan ch t ch v i tu i thai và tu i sau sinh [23], [35], [17].
N ng đ oxy máu cao gơy c ch hô h p

tr s sinh, trái l i n ng đ th p

gây kích thích, m t s y u t khác nh m c đ

c ng nh h

ng máu, hematocrit, nhi t đ

ng t i hô h p c a tr [35], [17].

1.1.1.7. S c c n đ

ng th

S c c n c a h th ng hô h p suy gi m theo s phát tri n c a tr , t 19 đ n
28 cmH2O/L/sec
S cc nđ

tr s sinh sau đó còn kho ng 2 cmH2O/L/sec

ng th cao h n

Phơn b s c c n đ

ng

tr sinh non tháng so v i tr đ đ tháng [35].

ng th rõ rƠng h n khi tr 5 tu i, s c c n đ

trên m i gram nhu mô ph i lƠ h ng đ nh

m i l a tu i trong đ

ng th

ng hô h p

trung tơm (khí qu n đ n ph qu n), nh ng gi m đáng k khi tr 5 tu i
nhánh ti u ph qu n.

i l n.

các

i u nƠy gi i thích t i sao tr nh b viêm ti u ph qu n


10

gây suy gi m ch c n ng hô h p nghiêm tr ng h n, trong khi tr l n h n vƠ
ng

i l n có b nh lỦ t

ng t nh ng các tri u ch ng nh h n [35].

Trong quá trình gây mê s c c n đ

ng th thay đ i rõ ràng, thu c gây mê

hô h p lƠm giưn các ph qu n d n t i lƠm gi m s c c n đ

ng hô h p [17].

1.1.1.8. Nhu c u oxy
M c tiêu th kho ng 7 ml/kg/p, tr s sinh vƠ tr sinh thi u tháng có m c
tiêu th oxy g p hai l n ng

i tr

ng thƠnh, cùng l a tu i nh ng tiêu th oxy

còn ph thu c vƠo tình tr ng s c kh e, s tr

ng thƠnh c a c th c ng nh có

b nhi m l nh không [23], [17].
Tr s sinh vƠ tr nh d b thi u oxy máu h n ng

i l n b i vì chúng có

m c tiêu th oxy l n, thông khí ph nang cao, dung tích c n ch c n ng th p, khi
dùng thu c mê b c h i l
ng

i l n). M t l

ng d tr oxy còn gi m h n n a (60% so v i 30%

ng d tr nh s b tiêu th r t nhanh

tr s sinh vƠ tr nh

gây thi u oxy máu x y ra sau ng ng th 10-20 giây, trong khi đó

ng

il n

thi u oxy máu xu t hi n sau 3-4 phút ng ng th [19], [23], [17].
Tr em

Ng

il n

T n s th 25l/p

T n s th 12l/p
2ml kho ng ch t
4ml ph nang

Thông khí ph
nang 100 ml/p

12ml
D tr cho 18 giơy
7 ml/p

Thông khí ph
nang 48ml/p

32ml dung tích c n ch c n ng

D t cho 165 giơy
3,5 ml/p oxy tiêu th

Hình 1.2. So sánh tr em và ng i l n (theo tiêu chu n tr ng l

ng Kg) [17]


11

Nên tránh th oxy n ng đ cao đ gi m tình tr ng ng đ c oxy, th FiO2
cao ngoƠi gơy ng đ c oxy còn gơy tình tr ng viêm ph i, gi m dung tích c n
ch c n ng c ng nh t o đi u ki n phát tri n b nh d s n ph i, b nh võng m c tr
đ non [23], [35].
1.1.2. H tu n hoƠn
1.1.2.1. Tim
Tim c a tr s sinh có ít s i c co bóp h n ng
tim kho ng 200 ml/kg/p trong khi đó ng
l

i l n,

i l n 70 ml/kg/p.

tr nh l u l

ng

i v i tr em l u

ng tim t ng khi t ng t n s vì s c co c tim t ng không đáng k [23].
R i lo n nh p tim th

ng th y

tr nh . Ngo i tơm thu x y ra khá th

xuyên khi kh i mê đ c bi t khi gơy mê không đ sơu,
vƠ b t th

tr l n h n r i lo n nh p

ng v d n truy n c ng có th g p. Thay đ i nh p tim th

thu c vƠo m c đ tr

ng

ng ph

ng thƠnh c a h th ng th n kinh t đ ng [23], [35].

Tr sinh thi u tháng còn ng đ ng m ch r t ph bi n có th chi m t i 50%
tr sinh ra có tr ng l

ng nh h n 1750g, còn ng đ ng m ch là nguyên nhân

gơy b nh ph i m n c a tr sinh non (CLD) và suy th n [24], [27].
Tr sinh thi u tháng có nguy c t n th ng tim m ch nhi u h n khi gơy mê so
v i tr đ đ tháng. H th ng đi u hòa t đ ng c a h tu n hoƠn ch a phát tri n hoƠn

thi n, t n s tim có th không t ng khi h huy t áp. Ph n x xoang c nh c a tr sinh
thi u tháng còn h n ch vƠ h n ch kh n ng bù tr khi có gi m th tích máu [27].
B ng 1.2. M i liên quan tu i vƠ t n s tim [35]
Tu i

T n s tim trung bình/phút

sinh non

120-170

0-3 tháng

100-150

3-6 tháng

90-120

6-12 tháng

80-120

1-3 tu i

70-110

3-6 tu i

65-110

6-12 tu i

60-95


12

1.1.2.2. Huy t áp và th tích máu
Huy t áp c a tr th p h n huy t áp ng

i l n vƠ huy t áp trung bình t ng

theo qui t c chung c 1 mmHg cho 1 tu n tu i thai [35]. Huy t áp gi m khi gơy
mê, không nên đ huy t áp h d

i 50 mmHg đ i v i tr s sinh và 30 mmHg

v i tr sinh thi u tháng [23].
B ng 1.3. M i liên quan tu i vƠ huy t áp [35]
Huy t áp bình th

Tu i

Huy t áp tơm thu

ng (mmHg)
Huy t áp tơm tr

Sinh non

55-75

35-45

0-3 tháng

65-85

45-55

3-6 tháng

70-90

50-65

6-12 tháng

80-100

55-65

1-3 tu i

90-105

55-70

3-6 tu i

95-110

60-75

Th tích máu c a tr em so v i tr ng l

ng l n h n ng

ng

i l n vƠ gi m theo

tu i. Tuy nhiên, t ng th tích máu c a tr th p vì v y ch c n m t m t ít máu
c ng có th d n t i thi u h t kh i l

ng tu n hoƠn vƠ gơy thi u máu [23], [35].

pH c a tr s sinh, tr nh nhi th p h n ng
nƠy t

ng t nh ng

i l n 7,3-7,4, tr trên 1 tu i giá tr

i l n [36].

B ng 1.4. Giá tr trung bình th tích máu và pH theo tu i [36]
L a tu i
Th tích máu (ml/kg)

pH

Sinh non

Bú m

Tr di h c

95

85

80

7,3-7,4

Ng

il n
70

7,35-7,45


13

1.1.2.3. Hemoglobin
Hemoglobin c a tr s sinh, nh nhi g m hai lo i hemoglobin bào thai
(HbF) và hemoglobin tr

ng thƠnh (HbA) thay đ i trong 6 tháng đ u. So v i HbA,

HbF có ái l c v i oxy m nh h n do v y quá trình v n chuy n oxy t i các mô t bƠo
khó kh n h n. VƠo lúc sinh hemoglobin t ng t i 200g/l máu đ bù đ p cho thi u
oxy do đ c tính nƠy gơy ra. Trong vòng 3 tháng đ u HbF đ

c thay th d n b ng

HbA và sau giai đo n nƠy hemoglobin bào thai s t ng tr l i. Trong tr
sinh non giá tr hemoglobin gi m nhanh h n vƠ đ t ng

ng h p

ng th p [23], [35].

T l %

Hemoglobin
ng i l n

Hemoglobin
bào thai

Thai 3 tháng 6 tháng

Lúc sinh

3 tháng

Bi u đ 1.1. T l hemoglobin bƠo thai vƠ ng

6 tháng

i l n trong máu [17]

Tr sinh thi u tháng có m c hemoglobin th p h n tr sinh đ tháng vƠ t l
hemoglobin bƠo thai l n h n. Hemoglobin bƠo thai gi m kh n ng gi i phóng
oxy t i các mô, nh v y đ đ m b o cung c p đ oxy cho các mô t bƠo thì quá
trình t

i máu đòi h i hematocrit kho ng 40-50% [24].