Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ XUÂN THÀNH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÕN
BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÕN
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÊ CHÍ DŨNG

Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2020


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và
chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án

Vũ Xuân Thành

ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục viết tắt .............................................................................................. v
Danh mục các bảng .......................................................................................... ix
Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... xii
Danh mục các hình ......................................................................................... xiii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Giải phẫu và cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan ...... 4
1.2. Cơ chế tổn thƣơng ................................................................................ 16
1.3. Phân loại ............................................................................................... 17
1.4. Lâm sàng và X quang ........................................................................... 19
1.5. Điều trị phẫu thuật ................................................................................ 23
1.6. Các biến chứng ..................................................................................... 37
1.7. Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải
phẫu ............................................................................................................. 41
1.8. Giải phẫu gân gấp nông và các cấu trúc liên quan ............................... 45
1.9. Cơ sinh học bàn tay .............................................................................. 49
1.10. Cơ chế, kết quả và tác động lâu dài lên ngón tay hiến gân gấp
nông ............................................................................................................. 52
1.11. Gân ghép cho trật khớp cùng đòn ...................................................... 52
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 54
2.1. Nghiên cứu chiều dài, đƣờng kính, sức chịu lực tối đa của gân gấp
nông ngón tay 3 từ vùng III trở lên ............................................................. 54

iii

2.2. Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây
chằng quạ đòn .............................................................................................. 58
2.3. Y đức .................................................................................................... 73
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 74
3.1. Kết quả nghiên cứu gân gấp nông ngón tay 3 ...................................... 74
3.1.1. Đặc tính dịch tễ học ....................................................................... 74
3.1.2. Kết quả đo gân ............................................................................... 74
3.2. Kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón 3 ............ 75
3.2.1. Kết quả chung ................................................................................ 75
3.2.2. Kết quả các ca độ III (mổ lần đầu). ............................................... 86
3.2.3. Kết quả các ca cấp tính (< 3 tuần) ................................................. 87
3.2.4. Kết quả các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại) ..... 89
3.2.5. Các mối liên quan .......................................................................... 91
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 97
4.1. Mảnh ghép gân gấp nông ngón tay 3 ................................................... 97
4.1.1. Đủ chiều dài không? ...................................................................... 97
4.1.2. Đƣờng kính gân có phù hợp? ........................................................ 97
4.1.3. Đủ sức mạnh không? ..................................................................... 97
4.2. Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón tay 3 .................. 99
4.2.1. Kết quả chung và các mối liên quan .............................................. 99
4.2.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ............................................................. 99
4.2.1.2. Phƣơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn
bằng mô ghép gân .................................................................................. 101
4.2.1.3. Về biến chứng ........................................................................... 111
4.2.2. Các ca trật khớp cùng đòn độ III ................................................. 130
4.2.3. Các ca cấp tính ............................................................................. 131

4.2.4. Các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại.............................. 137


iv

4.2.5. So sánh với các tác giả trong nƣớc .............................................. 142
4.2.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ....................................... 144
KẾT LUẬN ................................................................................................... 145
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

Bn/ bn/ BN

Bệnh nhân

CN

Công nhân

ĐLC

Độ lệch chuẩn

KCĐ

Khớp cùng đòn

LĐTC

Lao động thủ công

ND

Nông dân

NVVP

Nhân viên văn phòng

PT

Phẫu thuật

SCN

Sức cầm nắm

TB

Trung bình

TKCĐ

Trật khớp cùng đòn

TNGT

Tai nạn giao thông

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNTDTT

Tai nạn thể dục thể thao

TV

Trung vị

VĐV

Vận động viên


vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

VÀ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TIẾNG ANH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Acromioclavicular distance

AC

Khoảng cách cùng đòn

Assistant of arthroscopy

A-A

Hỗ trợ của nội soi
Trật khớp cùng đòn

Acromioclavicular joint
dislocation
Acromioclavicular ligament

Dây chằng cùng đòn

Allograft tendon

Gân ghép đồng loại

Anatomy coracoclavicular

ACCR

chằng quạ đòn

ligaments reconstruction
American Shoulder and Elbow

Tái tạo theo giải phẫu dây

ASES

Thang điểm đánh giá ASES

Surgeons
Autograft tendon

Gân ghép tự thân

Check-rein

Dây cƣơng

Closed-kinetic chain exercise

Bài tập chuỗi động đóng

Concentric contraction

Co cơ hƣớng tâm

Constant Score

CS

Dây chằng quạ cùng

Coracoacromial ligament
Coracoclarvicular distance

Thang điểm Constant

CC

Khoảng cách quạ đòn

Coracoclavicular ligament

Dây chằng quạ đòn

Cortical button

Nút vỏ

Deltotrapezial fascia

Cân thang delta

Disabilities of the Arm, Shoulder

and Hand

DASH

Thang điểm đánh giá sự
giảm chức năng của vai cánh
bàn tay DASH


vii

TIẾNG ANH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Eccentric contraction

Co cơ ly tâm

Flexor digitorum superficialis

Gân gấp nông ngón

tendon
Flip button

Nút lật

Isokinetic

Co cơ đẳng động

Isometrics

Co cơ đẳng trƣờng

Isotonics

Co cơ đẳng trƣơng

Loss of reduction

LOR

Mất nắn khớp

Michigan Hand Questionaire

MHQ

Câu hỏi đánh giá chức năng
bàn tay Michigan

Not applicable

NA

Không áp dụng

Not reported

NR

Không báo cáo

Nottingham Clavicle Score

NCS

Thang điểm đánh giá chức
năng NCS
Bài tập chuỗi động mở

Open-kinetic chain exercise
Oxford Shoulder Score

OSS

Thang điểm đánh giá chức
năng OSS

Palmaris longus tendon

Gân gan tay dài

Pendulum exercise

Tập đung đƣa kiểu quả lắc

Quick Disabilities of the Arm,

QuickDASH Thang điểm đánh giá nhanh
sự giảm chức năng của vai

Shoulder and Hand

cánh bàn tay QuickDASH
Simple shoulder test

SST

Thang điểm đánh giá chức
năng vai SST

Single Assessment Numeric
Evaluation

SANE

Thang điểm đánh giá chức
năng vai SANE


viii

TIẾNG ANH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
X quang với 2 tay mang vật

Stress X ray

nặng
12-item Short Form Survey

SF-12 PCS

Thang điểm đánh giá chức
năng SF-12 PCS

Physical Component Summary
scores
Stryker notch

Khe Stryker

Swan neck

Cổ thiên nga

Total Active Motion

TAM

Tổng biên độ vận động

University of California at Los

UCLA

Thang điếm đánh giá chức
năng

Angeles Shoulder Score

vai

của

Đại

học

California, Los Angeles
Động mạch mạc treo gân

Vincular artery

gấp nông và sâu
Visual Analogue Scale
Whipstitch style

VAS

Thang điểm đau trực quan
May kiểu xƣơng cá

ix

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại tổn thƣơng khớp cùng đòn theo Rockwood ................... 17
Bảng 1.2: Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn ...................... 24
Bảng 1.3: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép gân. .................... 33
Bảng 1.4: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả ............... 40
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm .................................... 55
Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng .......................................... 59
Bảng 3.1: Kết quả đo gân gấp nông ngón tay 3 .............................................. 74
Bảng 3.2: Phân bố theo độ tuổi ....................................................................... 75
Bảng 3.3: Phân loại theo Rockwood những ca mổ lần đầu và những ca đã
mổ những phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại). .............................................. 77
Bảng 3.4: Tay tổn thƣơng ............................................................................... 77
Bảng 3.5: Phân bố theo thời gian trƣớc mổ .................................................... 79
Bảng 3.6: Kỹ thuật phẫu thuật kèm theo và một số thông số phẫu thuật
liên quan .......................................................................................................... 79
Bảng 3.7: Đối chiếu kết quả gân gấp nông ngón tay 3 trên 2 nhóm ............... 80
Bảng 3.8: Kết quả chức năng vai .................................................................... 80
Bảng 3.9: Kết quả chức năng bàn tay ............................................................. 82
Bảng 3.10: Mức độ hài lòng ............................................................................ 83
Bảng 3.11: Kết quả X quang ........................................................................... 84
Bảng 3.12: Các biến chứng ............................................................................. 86
Bảng 3.13: Kết quả X quang các ca độ III ...................................................... 86
Bảng 3.14: Kết quả chức năng các ca độ III ................................................... 87
Bảng 3.15: Kết quả X quang các ca cấp tính .................................................. 88

Bảng 3.16: Kết quả chức năng các ca cấp tính ............................................... 89


x

Bảng 3.17: Tần số và % biến chứng các ca cấp tính....................................... 89
Bảng 3.18: Kết quả X quang các ca mổ lại ..................................................... 90
Bảng 3.19: Kết quả chức năng các ca mổ lại .................................................. 91
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ nắn sau mổ và giảm nắn khớp ......... 91
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa độ (không phân độ các ca mổ lại) và mất
nắn khớp .......................................................................................................... 92
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa độ (có phân độ các ca mổ lại) và mất nắn..... 92
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng ................ 92
Bảng 3.24: Mối liên quan các đặc tính của bệnh nhân và chức năng ............. 94
Bảng 4.1: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép sinh học với 1
đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi ....................................................... 102
Bảng 4.2: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép
sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi................................ 103
Bảng 4.3: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép
sinh học với 1 đƣờng hầm mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với
chúng tôi. ....................................................................................................... 106
Bảng 4.4: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép
sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn và tái tạo dây chằng cùng đòn so
với chúng tôi. ................................................................................................. 107
Bảng 4.5: Tỷ lệ mất nắn khớp của các phƣơng pháp .................................... 114
Bảng 4.6: Tỷ lệ mất nắn khớp của phƣơng pháp mô ghép gân theo các tác

giả .................................................................................................................. 115
Bảng 4.7: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả ............. 116


xi

Bảng 4.8: Tỷ lệ mất nắn khớp của các tác giả cùng tiêu chuẩn mất nắn
khớp với chúng tôi ........................................................................................ 117
Bảng 4.9: Biến chứng gãy xƣơng đòn của các tác giả .................................. 123
Bảng 4.10: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo
cáo trong điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn cấp tính ............................ 134
Bảng 4.11: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo
cáo cho các trƣờng hợp TKCĐ đã phẫu thuật thất bại .................................. 139
Bảng 4.12: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo
cáo của các tác giả trong nƣớc ...................................................................... 143


xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Tuổi trung vị ............................................................................... 75
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính................................................................. 76
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp .......................................................... 76
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân tai nạn ............................................. 78
Biểu đồ 3.5: Trung vị thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi đƣợc phẫu thuật ..... 78
Biểu đồ 3.6: Phân bố theo thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi đƣợc phẫu
thuật ................................................................................................................. 79
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ mức độ CS của bệnh nhân................................................. 81
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ kết quả biên độ vận động TAM ngón III .......................... 83

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân ........................................ 83


xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn. ............................... 4
Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang .............................. 5
Hình 1.3: Mặt dƣới xƣơng đòn bên trái. ........................................................... 6
Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dƣới xƣơng đòn trái ........ 6
Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ đòn trên mỏm quạ (bên phải) ............ 7
Hình 1.6: Hình chụp vai phải xác tƣơi cho thấy sự liên quan giữa mỏm
quạ và thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay và cơ quạ
cánh tay ............................................................................................................. 8
Hình 1.7: Kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên. Cắt đầu ngoài xƣơng đòn,
chuyển dây chằng quạ cùng chui và cố định vào ống tủy của đầu ngoài
xƣơng đòn, tăng cƣờng bằng vòng chỉ quạ đòn. ............................................. 10
Hình 1.8: Tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gân cơ bán gân 2 bó
gắn vào hốc xƣơng mỏm quạ .......................................................................... 10
Hình 1.9: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên ................................................... 11
Hình 1.10: Tái tạo giải phẫu cùng đòn ............................................................ 12
Hình 1.11: Tái tạo giải phẫu cùng đòn. Khoan 2 đƣờng hầm đƣờng kính
2,5mm tại mỏm cùng từ trong ra ngoài, giữa xƣơng đòn, khoảng cách
giữa 2 đƣờng hầm tối thiểu 1cm. .................................................................... 12
Hình 1.12: Tái tạo giải phẫu cùng đòn. Luồn gân ghép .................................. 13
Hình 1.13: Tái tạo giải phẫu cùng đòn. Nắn khớp cùng đòn .......................... 13
Hình 1.14: Vai phải của mẫu xác tƣơi với dây chằng quạ đòn bình thƣờng .. 14
Hình 1.15: Tái tạo dây chằng quạ đòn với gân ghép luồn dƣới mỏm quạ
và qua 2 đƣờng hầm xƣơng cho bó nón và bó thang tại 1/3 và đầu ngoài

xƣơng đòn........................................................................................................ 15


xiv

Hình 1.16: Tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh ghép luồn qua thêm
đƣờng hầm xƣơng ở mỏm quạ ........................................................................ 15
Hình 1.17: Tƣ thế chấn thƣơng điển hình ....................................................... 16
Hình 1.18: Phân loại tổn thƣơng khớp cùng đòn theo Rookwood ................. 18
Hình 1.19: X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên ............................................ 20
Hình 1.20: Cách chụp phim theo Zanca .......................................................... 20
Hình 1.21: Cách chụp phim nghiêng tƣ thế nách và Sơ đồ phim X quang
tƣ thế nách ....................................................................................................... 21
Hình 1.22: Tƣ thế chụp khe Stryker để thấy rõ mỏm quạ.............................. 22
Hình 1.23: Cố định khớp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner ............................. 26
Hình 1.24: X quang thẳng sau mổ kỹ thuật Bosworth .................................... 27
Hình 1.25: Phƣơng pháp vòng chỉ quạ đòn..................................................... 28
Hình 1.26: Biến chứng sau khi điều trị TCĐ bằng vòng chỉ hoặc vòng
mảnh ghép quạ đòn ......................................................................................... 28
Hình 1.27: Hình ảnh lâm sàng và X quang trật khớp cùng đòn độ V trên
phim thẳng của 1 bệnh nhân............................................................................ 29
Hình 1.28: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên. Dây chằng quạ cùng .............. 31
Hình 1.29: Phƣơng pháp Ko Adachi ............................................................... 32
Hình 1.30: Tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu theo Carofino. ............ 36
Hình 1.31: Hình minh hoạ vị trí điểm vào và điểm ra đƣờng hầm xƣơng
trên đáy mỏm quạ vai phải .............................................................................. 39
Hình 1.32: Đai Lerman ................................................................................... 43
Hình 1.33: Trƣợt bàn nghiêng tăng dần theo sau bởi trƣợt tƣờng trong mặt
phẳng xƣơng bả vai ......................................................................................... 43
Hình 1.34: Xoay trong vai với khăn................................................................ 44

Hình 1.35: Bài tập chèo thuyền thấp đẳng trƣờng đƣợc theo sau bởi bài
tập đẳng trƣờng. .............................................................................................. 44


xv

Hinh 1.36: Chèo thuyền đẳng trƣơng 3 mức độ.............................................. 45
Hình 1.37: Các cơ gấp nông các ngón và liên quan với thần kinh giữa ......... 46
Hình 1.38: Thiết đồ ngang 1/3 trên và 1/3 dƣới cẳng tay ............................... 46
Hình 1.39: Hệ thống ròng rọc ......................................................................... 47
Hình 1.40: Bao hoạt dịch gân gấp ................................................................... 47
Hình 1.41: Sƣ nuôi dƣỡng gân từ điểm nối gân cơ đến ròng rọc A1.............. 48
Hình 1.42: Sự nuôi dƣỡng gân trong bao gân. ................................................ 48
Hình 1.43: Phân lập vùng gân gấp .................................................................. 49
Hình 1.44: Cầm tinh vi và cầm đối chiếu. ..................................................... 50
Hình 1.45: Cầm chìa khoá và cầm và kẹp....................................................... 50
Hình 1.46: Cầm móc và cầm chặt. .................................................................. 51
Hình 1.47: Cầm và bóp. .................................................................................. 51
Hình 2.1: Dụng cụ lấy gân và dụng cụ đo gân ................................................ 56
Hình 2.2: Gân sau khi lấy và đƣợc may bện 2 đầu để đo chiều dài hữu
dụng và đƣờng kính gân .................................................................................. 56
Hình 2.3: Gân gắn vào giá kẹp để đo .............................................................. 56
Hình 2.4: Kết quả đo bằng máy Testometric, hiển thị kết quả theo đồ thị. .... 57
Hình 2.5: Các dụng cụ phẫu thuật thiết yếu .................................................... 61
Hình 2.6: Tƣ thế bệnh nhân............................................................................. 62
Hình 2.7: Lấy gân gấp nông ngón tay 3 từ vùng III cùng bên tổn thƣơng
và lấy gân gấp ngón tay 3 từ cổ tay bằng dụng cụ lấy gân ............................. 63
Hình 2.8: Gân gấp nông ngón tay 3 đƣợc may bện ở 2 đầu, kèm với 2 sợi
chỉ bện không tan Fiberwire số 2. ................................................................... 63
Hình 2.9: Đƣờng mổ theo đƣờng Langer bắt đầu ở bờ sau xƣơng đòn và

phía trong khớp cùng đòn khoảng 3,5 cm ....................................................... 64
Hình 2.10: Khoan 3 đƣờng hầm xƣơng tại vị trí giải phẫu 2 bó dây chằng
quạ đòn tại xƣơng đòn và mỏm quạ ................................................................ 65


xvi

Hình 2.11: Luồn dây chằng tái tạo và 2 sợi chỉ Fiber số 2 qua 3 đƣờng
hầm. ................................................................................................................. 65
Hình 2.12: Luồn dây chằng tái tạo và 2 hoặc 3 sợi chỉ Fiber số 2 qua 3
đƣờng hầm. ...................................................................................................... 66
Hình 2.13: Nắn, xuyên đinh, cột 2 sợi chỉ Fiber, cột và may dây chằng tái
tạo trên 1/3 ngoài xƣơng đòn .......................................................................... 67
Hình 2.14: Khâu lại cân thang-delta ............................................................... 67
Hình 2.15: Bệnh nhân mang đai vai chi trên sau mổ ...................................... 68
Hình 2.16: Bệnh nhân trƣớc mổ đƣợc chụp X quang khớp cùng đòn 2
bên và phim nghiêng tƣ thế nách 2 khớp cùng đòn ........................................ 70
Hình 2.17: Bệnh nhân ở lần thăm khám sau 6 tháng trở đi đƣợc chụp X
quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên có xách tạ 5kg ở mỗi tay .......................... 71
Hình 2.18: Hình X quang bệnh nhân khớp cùng đòn 2 bên và nghiêng tƣ
thế nách 2 bên .................................................................................................. 71
Hình 2.19: Bệnh nhân đƣợc đo sức cầm nắm bàn 2 tay tại lần khám cuối
cùng bằng thƣớc đo Jamar .............................................................................. 72
Hình 4.1: X quang sau 48 tháng, khớp cùng đòn đƣợc duy trì nắn tốt, có
hiện tƣợng vôi hóa dây chằng ....................................................................... 112
Hình 4.2: Hình ảnh X quang trƣớc mổ: Trật khớp cùng đòn trái độ V ........ 113
Hình 4.3: Hình ảnh X quang sau mổ ............................................................. 114
Hình 4.4: X quang sau mổ 60 tháng. Mất nắn khớp ..................................... 114
Hình 4.5: Kiểm tra lâm sàng mất vững theo hƣớng trƣớc sau KCĐ ............ 119
Hình 4.6: X quang sau mổ 11 tuần bị gãy xƣơng đòn ngay đƣờng hầm bó

thang và trật lại khớp cùng đòn. .................................................................... 121
Hình 4.7: X quang sau mổ nắn, xuyên kim, tái tạo lại dây chằng quạ đòn .. 121
Hình 4.8: X quang sau mổ 48 tháng, khớp duy trì nắn tốt, xƣơng lành ....... 121


xvii

Hình 4.9: X quang sau mổ 13 tháng bị gãy xƣơng đòn ngay đƣờng hầm bó
nón ................................................................................................................. 122
Hình 4.10: X quang 20 tháng sau gãy lần 1 lại bị gãy lại lần 2 cũng ngay
đƣờng hầm bó nón. ........................................................................................ 122
Hình 4.11: X quang sau 49 tháng khx lần 2 xƣơng lành và khớp duy trì
nắn tốt. ........................................................................................................... 123
Hình 4.12: CT tái tạo 3 chiều, chúng tôi khoan đƣờng hầm mỏm quạ từ
bên trong ra trung tâm đáy mỏm quạ ............................................................ 126
Hình 4.13: BN sau mổ 70 tháng có hình ảnh thoái hóa khớp cùng đòn ....... 127
Hình 4.14: Chức năng bàn tay phải sau mổ 85 tháng bình thƣờng............... 129
Hình 4.15: Chức năng bàn tay trái sau mổ 60 tháng: chỉ có khớp liên đốt
gần ngón III bàn tay trái bị gấp nhẹ .............................................................. 129


1

MỞ ĐẦU
Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với
cánh tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại
chấn thƣơng thƣờng gặp, đặc biệt ở ngƣời trẻ do va chạm trong thể thao
[32],[75],[156]. Tổn thƣơng khớp cùng đòn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn
bộ tổn thƣơng vai do thể thao [46],[156]. Hiện nay tại Việt Nam do tình hình
tai nạn giao thông tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai gây ra

nhiều tổn thƣơng khớp cùng đòn. Một thời gian dài trƣớc đây tổn thƣơng
khớp cùng đòn đƣợc phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự [159] và Allman
[12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 độ,
trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chằng
quạ đòn (QĐ) và dây chằng cùng đòn (CĐ) đƣợc xem nhƣ đúng nghĩa là
TKCĐ. TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngoài xƣơng đòn nhô
cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [75]. Chức năng của khớp
cùng đòn là treo vai lên xƣơng đòn và nâng đỡ trọng lƣợng của chi trên, vì
vậy khi dây chằng bị đứt, sự vững của khớp chỉ đƣợc duy trì bởi cơ [17],[86].
Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi
mất cấu trúc giải phẫu cùng đòn bình thƣờng.
Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thƣờng mang lại
cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thƣờng của vai. Điều trị bảo
tồn cũng đƣợc ủng hộ [60] tuy nhiên với trật cùng đòn độ III-VI thì kết quả
kém, thƣờng dẫn tới mất vững mãn tính.
Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn đƣợc báo cáo đầu tiên của
Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [36]. Đến nay có hơn 60
phƣơng pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phƣơng pháp ban đầu là nắn
và cố định bằng kim loại. Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn
bằng kim Kirschner [115]. Những năm sau đó Bosworth sử dụng phƣơng


2

pháp bắt vít quạ đòn qua da [22]. Thật không may là những kỹ thuật này
thƣờng có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết quả
chức năng không cao và tỷ lệ thất bại trên X quang cao.
Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật mô mềm đƣợc báo cáo với mục đích
tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị
đứt. Những phƣơng pháp này bao gồm tạo hình dây chằng [116],[167],

chuyển cơ [14],[46],[57],[81],[162] và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng
loại hoặc nhân tạo [25],[66],[80],[178]. Tạo hình dây chằng là chuyển vị trí
của một dây chằng phổ biến là phƣơng pháp Weaver-Dunn và những cải biên,
chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng tại mỏm cùng lên trên xƣơng đòn.
Sự khó khăn của các phƣơng pháp này là duy trì sự nắn khớp bởi vì dây
chằng đƣợc chuyển thì không mạnh bằng và không tái tạo giải phẫu bình
thƣờng nhƣ dây chằng quạ đòn tự nhiên. Điều này dẫn tới sự phát triển của
phƣơng pháp tái tạo dây chằng quạ đòn nhƣ giải phẫu với mục đích tái tạo
giải phẫu dây chằng quạ đòn sử dụng mô ghép đủ mạnh [25].
Tại Việt Nam điều trị trật cùng đòn thƣờng là xuyên kim và néo chỉ
thép, hoặc cố định quạ đòn bằng vít hoặc chỉ thép hoặc chỉ không tan và chƣa
có báo cáo nào về kết quả của các phƣơng pháp này. Tuy nhiên trong thực tế
tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình (CTCH) và các khoa
CTCH tại các bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh thì tỷ lệ thất bại rất cao. Năm
2009 Nguyễn Ngọc Tuấn [8] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng
tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng quạ cùng (phƣơng pháp Weaver-Dunn
cải biên), có tỷ lệ thất bại mất nắn khớp tới 30%. Chƣa có công trình nghiên
cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây
chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép. Vì vậy nghiên cứu này
đƣợc thực hiện về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn
2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép gân.


3

Các tác giả thƣờng lấy nguồn gân ghép tự thân cho tái tạo dây chằng
khớp cùng đòn là gân cơ bán gân hoặc gân gan tay dài. Mỗi gân ghép vẫn còn
tồn tại một số khuyết điểm. Gân cơ bán gân bị lấy đi sẽ làm yếu cơ chế gấp
gối [9]. Đối với những trƣờng hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc
hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng đƣợc (không đáp ứng về

kích thƣớc hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những
trƣờng hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trƣớc đó bị hỏng thì đòi hỏi
thêm nguồn lấy ghép [9]. Gân gan tay dài thì sức chịu tải tối đa không đủ làm
mảnh ghép [69].
Mảnh ghép lý tƣởng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn
cần đáp ứng các yêu cầu nhƣ phải đủ chiều dài, đƣờng kính không quá to
(<5mm) [48], sự tiện dụng và dễ dàng lấy mảnh ghép, đủ độ bền chắc, thƣơng
tổn tại vị trí lấy ghép không đáng kể. Gân gấp nông ngón tay 3,4 thƣờng đƣợc
lấy làm mảnh ghép trong chuyển gân và ghép gân và chức năng của gân gấp
nông ngón 3,4 có thể bù trừ bằng gân gấp sâu cùng ngón [23].
Với các lý do trên gân gấp nông ngón tay 3 đƣợc chọn làm nguồn mảnh
ghép trong nghiên cứu.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo
dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô
ghép là gân gấp nông ngón tay 3 với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học:
chiều dài, đƣờng kính và độ bền chắc của gân gấp nông ngón tay 3.
2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính; độ IV,
V và các trƣờng hợp đã phẫu thuật thất bại bằng mổ nắn trật, tái tạo dây chằng
quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông
ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, X quang, các biến chứng và các yếu tố
ảnh hƣởng đến kết quả X quang và phục hồi chức năng.


4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CƠ SINH HỌC KHỚP CÙNG ĐÕN VÀ CÁC CẤU
TRÚC LIÊN QUAN
Khớp cùng đòn là một khớp động giữa đầu ngoài xƣơng đòn và đầu

trong của mỏm cùng vai. Trong mặt phẳng trán, trục của khớp cùng đòn gần
nhƣ thẳng đứng hoặc nghiêng theo hƣớng xuống dƣới, vào trong; với góc
nghiêng có thay đổi, có thể lên đến 50° (hình 1.1) [96].

Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn.
“Nguồn: Leesa, 2010” [96]
Khớp cùng đòn có một đĩa sụn sợi và bắt đầu thoái hóa sau 40 tuổi
[42]. Khớp cùng đòn chi phối bởi thần kinh ngực ngoài, thần kinh nách và
thần kinh trên vai. Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng xƣơng đòn xoay khoảng
400-450 khi vai dạng hoặc đƣa ra trƣớc hoàn toàn [83]. Tuy nhiên xƣơng đòn
thực sự chỉ xoay 50-80 so với mỏm cùng bởi vì sự chuyển động đồng bộ của
xƣơng bả vai và xƣơng đòn [58].


5

1.1.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn
1.1.1.1. Dây chằng cùng đòn (bó trƣớc, sau, trên và dƣới) và bao khớp
Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang
(chuyển động trƣớc sau). Klimkiewicz và cộng sự khi thực nghiệm trên xác chứng
tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trò chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần
25% cho sự vững phía sau [87]. Sự mất vững trƣớc sau có thể gây ra sự va chạm
giữa xƣơng đòn và gai vai phía sau.
1.1.1.2. Dây chằng quạ đòn (hình 1.2)
Giải phẫu: dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài

Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang
“Nguồn: Simovitch, 2009” [137]
Katsumi Takase nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ đòn trên
40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau [149] (hình 1.3, 1.4, 1.5):

Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hƣớng
thẳng bám vào mặt dƣới xƣơng đòn và diện bám: 13-26mm x 13-15mm (chiều dọc
x chiều ngang).
Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hƣớng bám vào củ nón
xƣơng đòn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều ngang).
Harris cũng nghiên cứu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiều dài trung bình
lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây
chằng lần lƣợt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm [80].


6

Sau

Trƣớc

Hình 1.3: Mặt dƣới xƣơng đòn bên trái.
(mũi tên đen: đầu ngoài xƣơng đòn, mũi tên đen rời: diện bám bó
thang, mũi tên trắng rời: diện bám bó nón, mũi tên trắng: củ nón)
“Nguồn: Takase, 2010” [149]
Diện bám bó nón

Diện bám bó thang

Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dƣới xƣơng đòn trái
“Nguồn: Takase, 2010” [149].
A,B: chiều dọc và chiều ngang của bó thang
C,D: chiều dọc và chiều ngang của bó nón
i: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó nón (củ nón) tới bờ ngoài
xương đòn, 25-43mm, trung bình 38mm

g: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó thang tới bờ ngoài xương
đòn, 12-21mm, trung bình 17,4mm


7

Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ đòn trên mỏm quạ (bên phải)
“Nguồn: Takase, 2010” [149]
(a) Mặt trên mỏm quạ: mũi tên trắng: điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ, mũi tên
đen: dây chằng quạ cùng, mũi tên trắng rời: bó nón, mũi tên đen rời: bó thang.
(b) Biểu đồ của mỏm quạ: 1: diện bám của dây chằng quạ cùng; 2: khoảng cách
giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trƣớc của diện bám bó thang; 3: khoảng
cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trƣớc của diện bám bó nón; 4,5:
chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó thang; 6,7: chiều ngang và chiều dọc của
diện bám bó nón.

Cơ sinh học: dây chằng quạ đòn đóng vai trò chủ yếu trong việc giữ vững
trên dƣới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dƣới của phức hợp vai cánh
tay hoặc di chuyển lên trên của xƣơng đòn. Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này
[37]. Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trò giữ vững trƣớc sau. Debski và công sự
chứng tỏ rằng khi dây chằng cùng đòn bị tổn thƣơng, dây chằng quạ đòn tăng lực
giữ trên xƣơng khi đáp ứng với lực tác động trƣớc sau [42].
1.1.2. Các yếu tố giữ vững động khớp cùng đòn: Cơ thang và cơ Delta bám ở 1/3
ngoài, mặt trƣớc, mặt sau của xƣơng đòn và bờ trƣớc ngoài mỏm cùng vai [6]. Hai
cơ này có hƣớng tác dụng lực ngƣợc nhau, cùng với các dây chằng CĐ và QĐ giúp
củng cố thêm độ vững chắc cho khớp cùng đòn. Vai trò của các cơ này trong sự
vững khớp cùng đòn cần phải đƣợc lƣu ý trong bất cứ phẫu thuật tái tạo khớp cùng